Taktik för hantering av gravida kvinnor vid förberedelser

Hittills finns det ingen enda taktik för hantering av gravida kvinnor med förberedelser. Många inhemska obstetrikare tror att under beredningsperioden anges användning av lugnande medel, analgetika, antispasmodik, östrogener. F. Arias (1989) visade att kvinnor med regelbundna sammandragningar, men utan strukturförändringar i livmoderhalsen arbete upphör utnämningen av 0,015 gram morfin eller 0,2 g sekobarbital, och i detta fall kan vi tala om en falsk arbetskraft. Förmodligen, vilket framgår av de senaste experimentella och kliniska data, det är hämning av opioid frisättning av oxytocin under graviditet och förlossning.

Under senare år har metoder för fysisk påverkan utvecklats - akupunktur.

En metod har utvecklats för behandling av förlängda förberedelser med elektroanalgesi. Elektroanalgeziya leder till det faktum att det i vissa gravida kvinnor sammandragningar upphör helt, och efter 3-7 dagar av vanliga arbete, som kulminerade i spontan arbetskraft. Författarna tror att detta beror på normalisering av självreglerande processer i centrala nervsystemet och vegetativ jämvikt. Ledande elektroanalgezii kontraktioner i närvaro och frånvaro av strukturella förändringar i livmoderhalsen jämfört möjliggör diagnos preliminär period och primär uterin tröghet, för att bestämma intresset hos de centrala nervsystemet abnormaliteter i uppkomsten av arbetskraft. I dessa observationer anger upphörandet av preliminära strider, övergången av latentfasen till den aktiva fasen, skapandet av optimala betingelser för spontan leverans.

För att välja den mest rationella hanteringen av gravida kvinnor studerades fyra grupper av gravida kvinnor med förberedelser:

1. kontrollgrupp - ingen intervention
2. skapande av hormon-vitamin-glukos-kalciumbakgrund
3. exciterande oxytocin;
4. central reglering av livmoderns motoriska aktivitet med diazepam (seduxen, sibazon).

En jämförande analys av arbetets längd med avseende på varaktigheten av förberedelserna i de ovan angivna grupperna visade följande. Barnfödelsens varaktighet ökade i alla grupper utom den sista. I grupp 2 var 34% av gravida kvinnor ineffektiva, dvs. Ledde inte till initiering av regelbunden arbetskraft. Samtidigt var utvecklingsfrekvensen för arbetets svaghet här max - 38,5%. I samma grupp noterades den högsta frekvensen av för tidig vattenåtervinning som i gruppen av gravida kvinnor, där läkemedelsinducerad viloläge användes.

De flesta var positiva grupp gravida kvinnor som använde diazepam, beta-agonister, en hämmare av bradykinin - parmidin, prostaglandinsynteshämmare.

Läget för central reglering av diazepam. Vid tillämpningen av diazepam (seduksena) vid doser av 10-40 mg intramuskulärt eller intravenöst är inte märkt negativ effekt på organismen av den gravida kvinnan, tillståndet hos fostret och det nyfödda, och utero-placenta hemodynamik. Det är viktigt att läkemedlet har en uttalad avslappnande effekt på myometrium.

Metod för administrering av diazepam. Diazepam (seduksen) rekommenderar användning av 10-20 mg av standardlösningen (en injektionsflaska innehåller 2 ml eller 10 mg diazepam). Administreras företrädesvis intravenöst isoton natriumkloridlösning i en mängd av 20 ml, utan blandningar av andra läkemedel bromsa hastighet av 1 ml (5 mg) för en minut för att undvika den möjliga uppkomsten dubbelseende yrsel eller uppstår vid snabbt införande av diazepam. Den totala dosen av läkemedlet under dagen hos gravida kvinnor får inte överstiga 40 mg. I frånvaro av effekten föreskrivs upprepad administrering tidigast 3 timmar efter den första injektionen.

Med denna teknik noterades den kortaste varaktigheten av arbetskraft jämfört med andra grupper -12,8 timmar för den första respektive 7,5 timmen för återfödseln respektive mot 15,7 respektive 10,3 timmar.

Svaghet i arbetet observerades hos gravida kvinnor i 31% av fallen i kontrollgruppen mot 3,4% i gruppen med diazepam.

Det är viktigt att notera att i denna grupp i 63% av fallen ägde övergången av förberedelser till vanligt arbete inom 6 timmar efter administrering av läkemedlet. Hos 8% av de gravida kvinnorna upphörde preliminära sammandragningar och därefter inträffade 1-2 dagar senare vid normal leverans. Enligt hysterografi fastställdes i genomsnitt 8 timmar efter introduktionen av läkemedlet spontant arbete, vilket slutade i spontan arbete med en total varaktighet av födelseshandlingen om 10 timmar.

Alla barn föddes med ett Apgar-poäng på 8-10 poäng, innan de släpptes från sjukhuset utvecklades de utan några speciella egenskaper.

Enligt uppgifterna om flerkanalig extern hysterografi uppenbarades att efter intrång av diazepam om 20-30 minuter, fick livmoderkontraktionerna över en period på 3 timmar en mer sällsynt karaktär - 1-2 reduktion på 10 minuter; mer samordnade generiska aktiviteter noterades; Det fanns sammandragningar i området av livmoderns botten och kropp, och i området av det nedre segmentet av livmodern noterades inga abnormiteter. Intensiteten av livmoderkontraktioner ökade markant, trots att varaktigheten av pauser mellan dem ökade. Det var en minskning på 3-6 mm i livmoderns ökade basalton.

En möjlig mekanism för verkan av diazepam är, uppenbarligen för att minska psykisk stress och rädsla genom att normalisera de centrala strukturer belägna i limbiska regioner, vilka är kända för att verka diazepam reglerande livmoderaktivitet. I patologiska under inledande period verkar diffusa sjukdomar bioelektrisk aktivitet i hjärnbarken, t. E. Störningar i subkortikala hjärnstammen retikulära formationer. Huvudindikationen för användning av diazepam i förberedelser är brott mot den neuropsykologiska statusen hos en gravid kvinna.

Förändringar i excitabiliteten hos myometriumet detekterades före och 30 min efter administrering av diazepam (oxytocin testdata). Myometriumets excitabilitet ökade, vilket enligt oxytocintestet blev klart positivt vid 1-minuts, efter administrering av läkemedlet - från 3-4: e minuten. Hos gravida kvinnor med hög excitabilitet förändrade myometriumdiaepam inte funktionsegenskaperna hos myometriumet. Dessa data föreslog att det finns en annan mekanism för diazepamverkan - på grund av den ökade känsligheten hos oxytocinzoner som existerar i den limbiska regionen och i sin tur förändrar myometriumreaktiviteten.

Komplexa kliniska och fysiologiska studier i kombination med bestämning av östrogena organism mättnad genom fluorescerande mikroskopi fick utvecklas följande förfarande för behandling av ett patologiskt preliminär period diazepam gravid med avvikelser psykosomatisk status.

Vid fastställandet hos gravida kvinnor med onormal under inledande period av frånvaro av östrogen tillgänglighet och omogna eller mognande livmoder administreras: folliculin 10.000 IU intramuskulärt eter till 2 gånger per dag med ett intervall på 12 timmar; spasmolytika - gangleronlösning 1,5% - 2 ml intramuskulärt eller intravenöst på 40 ml 40% glukoslösning; diazepam i en dos av 10-20 mg av en standardlösning enligt den ovan beskrivna metoden med beaktande av gravida kvinnans kroppsvikt. I frånvaro av effekten föreskrivs upprepad administrering av läkemedlet i en dos av 10-20 mg inte tidigare än 3 timmar efter den första injektionen av läkemedlet.

Viktigt att notera att denna behandling är också viktigt när det gäller före och intrapartal skydda fostret och det nyfödda barnet, eftersom med ökningen i längd inledande period (speciellt 13 timmar eller mer) tydlig ökning av antalet hypoxiska förhållanden hos fostret på grund av onormala livmodersammandragningar, vilket leder till ett brott mot blodcirkulation i utero-placenta. Incidensen av asfyxi ökar till 18%. Det etablerat en tydlig ökning av antalet barn med låga Apgar poäng med ökande längd inledande perioden.

Användningen av inhibitor bradykinin - parmidin vid behandling av förberedelserna.

Kallikrein-kininsystem (CCS) ingår i regleringen av kroppens reproduktionssystems funktion. Det största värdet bland kinin är bradykinin. Bradykinin kan vara viktigt vid förlossningsprocessen. Vissa författare indikerar en kraftig minskning av nivån av kininogen med arbetets början och når maximalt under II-arbetstiden. Vissa läkare tror att kinins påverkan på livmoderns livmoder och livmoderns muskler under graviditeten är liten och dessa uppgifter är motsägelsefulla. Man tror att syntesen av kininer ökar under graviditeten och ökar speciellt kraftigt under arbetet (med normalt arbete). Därför kan vi anta det aktiva deltagandet av kininer i dynamiken i fysiologiska födelser. Det var en minskning av aktiviteten hos kininsystemet vid svaghet i arbetsaktiviteten (brist på tillräcklig muskelaktivitet i livmodern).

Aktiviteten hos CCS är en av de viktiga faktorerna för uppkomsten av kontraktil aktivitet i livmodern under förlossningen. Med några komplikationer av graviditet observeras en hög aktivitet av kininogenes. Denna omständighet ledde till sökandet efter ett farmakologiskt medel med antihypoxiska och anti-kinetiska egenskaper.

Parmidin tillhör gruppen av kininantagonister och är nu praktiskt taget det enda läkemedlet av anti-bradykininverkan som minskar eller eliminerar de huvudsakliga effekterna av endogena eller exogena kininer. Parmedin under hypoxi verkar selektivt på cellens mitokondrier, stabiliserar membranet, skyddar mot skadlig effekt av peroxidreaktioner och därmed stärker processerna för energidannande. Dessa data tillåter oss att bedöma sin skyddande roll i hypoxisk hypoxi hos celler.

Tillgänglighet antibradikininovogo och antihypoxisk verkan av denna beredning ger möjlighet att störa blodflödet genom hjärnans metabolism reglering och hjärnmikrokärl permeabilitet och ökad tolerans mot hypoxi. De listade egenskaperna hos parmidin kan ge återhämtning av cerebral hemodynamik och metaboliska processer och skapandet av stabil anabolism hos neurocyter, störd av hypoxi.

Som en aktiv antioxidant läkemedel minskar kroppens behov av syre, inhiberar lipidperoxidation, minskar mängden fria radikaler, ischemi av organ och vävnader.

Egenskap angioprotector, minskar parmidin vaskulär permeabilitet, ökar mikrocirkulationen i kärlen, inklusive hjärnan, lungorna, elasticitet och bidrar till normalisering av cerebral kärltonus, reducerar trombogenes processer, förhindrar blödning. Påverka processen för oxidativ fosforylering stabiliserar parmidin den alveolära väggen, reducerar produktionen av kininer.

Det föregående är grunden för att i komplexet av terapeutiska åtgärder inkludera en farmakologisk korrigering av aktiviteten hos detta system med användning av kininonegativa medel.

Däremot har frågorna om experimentell underbyggnad av användningen av läkemedel som hämmar kallikrein-kininsystemet i obstetrisk praxis varit extremt dåligutvecklade.

Metod för behandling med prostaglandinsynteshämmare.

Motivering av användningen av inhibitorer av prostaglandinsyntes. Prostaglandiner spelar en roll i uppkomsten och utbrott av arbetskraft, och prostaglandinsynteshämmare kan direkt justera frekvensen och amplituden av uteruskontraktioner grund av hämning av prostaglandinsyntesen.

Rekommenderas för att använda en av de mest effektiva och mest använda inom obstetrisk praxis indometacin, vilket är mest indikerat med en ökad koncentration av endogena prostaglandiner, som kliniskt oftast manifesteras i hög amplitud och frekvens av livmoderkontraktioner. Indometacin hämmar fullständigt livmoderkontraktioner inom 1-8 timmar.

Förfarandet för användning av indometacin. I avsaknad av biologisk beredskap släkten som tidigare administrerats intravenöst Sygethin lösning i en dos av 200 mg under 2-2,5 h, efter vilken börjar administrering av indometacin i en dos av 125 mg, varvid den första intas en kapsel (25 mg), och den andra dosen introduceras rektalt i form av ett suppositorium - 1 suppositorium (50-100 mg). I frånvaro av effekt, rekommendera efter 2 timmar igen utnämningen av 100 mg indometacin. Den totala dosen under dagen ska vara 200-250 mg.

Indometacin är en effektiv behandling för de patologiska förberedelserna, väl tolererade av gravida kvinnor. Negativ effekt av läkemedlet på den efterföljande arbetskursen, fostrets tillstånd och nyfödda var inte noterat. Behandlingsförloppet är 3-5 dagar.

Det andra effektiva läkemedlet är ibuprofen. Läkemedlet absorberas väl från mag-tarmkanalen. Den mest kompletta och snabba absorptionen är i tunntarmen. Efter en enda dos av 200 mg av den maximala koncentrationen läkemedel i humanblodplasma är 15-30 ug / ml i 1% h. Ibuprofen intensivt (upp till 99%) är bundet till plasmaproteiner. Eliminering av ibuprofen sker snabbt: 24 timmar efter administrering detekteras varken läkemedlet eller dess metaboliter i blodet. Ibuprofen administreras oralt i form av tabletter av 0,2 g 3-4 gånger per dag, beroende på hysterografi. Behandlingsförloppet upp till 3 dagar.

De mest kända biverkningarna från mag-tarmkanalen. Utvecklingen av gastropatier kan åtföljas av blödning och utseendet av sår. Andra biverkningar observeras också: förändringar i njurfunktion, lever, centrala nervsystemet, hematopoetiska störningar, hudsyndrom, utveckling av allergiska reaktioner.

Metod för behandling med beta-adrenomimetika. I litteraturen finns det få rapporter om tillämpningen av den patologiska inledande period av beta-agonister partusistena i form av stolpiller. Man tror att hämningen av uteruskontraktioner hos gravida kvinnor genom beta-adrenoceptor hämmande mekanism, det vill säga. E. På grund av interaktionen av endogen beta-adrenerg agonist med en beta-adrenoceptorer myometrium, så det finns ett behov av diagnos av hans tillstånd. Vi erbjöds partusistenovy testet, vilket återspeglar den grad av inhibering av livmoderaktivitet genom exogena beta-agonister och obzidanovy test, vilket förmodligen skulle kunna användas för detektion av överskjutande endogena beta-agonister, såväl som för att diagnostisera driven respons hos modern till den endogena beta-adrenergisk agonist.

Vi utvecklade en teknik för att behandla de patologiska förberedelserna med beta-adrenomimetika: partusister, bricanil (terbutalin) och alupent (orciprenalin sulfat).

Metod för att tillämpa partusister. 10 ml av beredningen innehållande 0,5 mg partusysten löses i 500 ml 5% glukoslösning eller isotonisk natriumkloridlösning. Partusisten injiceras intravenöst med en hastighet av 15-20-30 droppar per minut. Längden av administrering av läkemedlet i genomsnitt 4-5 timmar. Senare, omedelbart efter att den intravenösa infusionen av läkemedlet upphört, föreskrivs senare i tabletter 5 mg en gång om dagen. För att minska takykardi, fick gravida kvinnor finctin 40 mg 2-3 gånger om dagen.

En liknande metod bereddes för 180 gravida kvinnor med en preliminär period. Av dessa var 129 primipara (71,7%) och 51 var moth-råttor (28,3%).

Brikanil och alupent användes hos 208 gravida kvinnor i åldern 18-39 år med en gestationsålder på 39-41 veckor. Brikanil applicerar 5 mg oralt och alupent - i en dos av 0,5 mg intramuskulärt. Brikanil orsakar en minskning av livmoderkontraktioner och en minskning av sammandragningen av sammandragningar efter 30-40 minuter och efter 2-3 h upphör sammandragningarna helt. Förändringar i hjärt-kärlsystemet är obetydliga. Pulsen ökar med 15-20 slag per minut, men inte mer än 20 minuter. Systoliskt blodtryck förändras inte och det diastoliska blodtrycket minskar med 10 mm Hg. Art.

Regelbunden arbetsaktivitet uppträder 17,8 ± 1,58 timmar och den genomsnittliga arbetstiden i primipara är 11,24 ± 0,8 h jämfört med 13,9 ± 0,8 h i kontrollgruppen utan medicinering. Skillnaden är statistiskt pålitlig. Vid missfall är arbetets varaktighet 6,1 ± 0,6 h jämfört med 9,08 ± 0,93 i kontrollgruppen. Arbetet komplicerades av arbetskraftens svaghet i 12,8 ± 4,9% och i kontrollgruppen - i 33,0 ± 4,7%.

När man studerade fostrets tillstånd och nyfödda fann man att användningen av briikanil minskade antalet barn som föddes i asfyxi (10,6%), medan i kontrollgruppen var detta signifikant (36%). Den genomsnittliga bedömningen av nyfödda enligt Angar-skalan var 8,51 ± 0,095.

Alupent användes i en dos av 0,5 mg intramuskulärt. Efter administrering av läkemedlet upphörde sammandragningarna av livmodern på 40-60 minuter, men efter 2-3 timmar hade de flesta av de gravida kvinnorna återigen svaga, korta, oregelbundna sammandragningar. Förändringar i hjärt-kärlsystemet var desamma som hos bricanil.

Spontan regelbunden arbetstid uppträdde 10,16 ± 1,12 timmar efter administrering av alupent. Arbetstidens längd i primipara var 11,3 ± 0,77 h jämfört med 13,9 ± 0,8 h i kontrollgruppen. Svaghet i arbetet noterades i 18 ± 4,9%, i kontrollgruppen - 33 ± 4,7%.

När beta-adrenomimetika användes för att behandla förberedelserna noterades en statistiskt signifikant minskning av mängden sen toxikos vid arbete. Med introduktionen av alupent noterades sen toxicos i 16,4 ± 4,7%. Detta kan troligen förklaras å ena sidan, förändringen i hemodynamik, speciellt minskning av det diastoliska blodtrycket, som är nära korrelerad med blodflödet i intervillösa rummet, förbättring av oxidations-reduktionsprocesser i myometrium och moderkakan. Förhållandet mellan placenta insufficiens och anomalier av de ankestriska krafterna har avslöjats. Å andra sidan finns det ett nära samband mellan det adrenerga systemet och endogena prostaglandiner, vilket kan påverkas av de beta-agonister förbättrar prostaglandinsyntesen i placentan (speciellt typ prostacyklin) och därigenom bidra till att förebygga uppkomsten av sena toxicitet i barnsäng.

Kontraindikationer mot användning av beta-adrenomimetika: högt blodtryck hos gravida kvinnor, hypertoni med artärtryck 150/90 mm Hg. Art. Och över, hjärtfel, insulinberoende diabetes mellitus, sköldkörtelhyperfunktion, fostrets missbildningar, dödfoster, korionamnionit.

Medicin sömn vila under preliminär perioden. På natten, om efter läkemedelsadministrering som nämnts ovan (tsiazepam, beta-agonister, parmidin et al.) Sammandragningar stoppas inte, är det möjligt att återinföra 20 mg diazepam i kombination med 50 mg och 40 mg Pipolphenum promedola lösning. Om under ytterligare en timme sömn inte är gravid, hon tilldelas en steroidläkemedel - viadril "G" i form av en 2,5% -ig lösning intravenöst snabbt i en mängd av 1000 mg per 20 ml av 40% glukoslösning. För att förhindra eventuell irritation av den punkterade venen injiceras 5 ml 0,5% novokainlösning före injektion av Viadryl.

Efter applicering av denna dos Viadryl kommer en kvinna snabbt, bokstavligen inom de första 3-5 minuterna och utan excitationssteget, en dröm som fortsätter mot bakgrund av den preliminära introduktionen av diazepam, pipolfen och promedol.

Viadril (predion för injektion) slappnar av musklerna väl, ingen signifikant effekt på andning och hjärt-kärlsystemet, i samband med Just märkbar påverkan på kolhydratmetabolism kan användas vid diabetes.

Istället för viadril kan natriumoxibutyrat användas intravenöst i en dos av 10-20 ml av en 20% lösning. Läkemedlet tolereras vanligtvis väl; påverkar inte kardiovaskulärsystemet, andning, lever, njurar signifikant. Med snabb intravenös injektion är motorns excitering, konvulsiv rubbning av extremiteter och tunga möjliga.

Kalciumantagonister. Erkännande av vikten av den roll som kalciumjoner spelar i minskningen av myometrium, tillät dem att ansöka om beredning av gravida kvinnor och behandling av de patologiska förberedelserna.

Vi använde nifedipin enligt följande förfarande: 3 tabletter av nifedipin 10 mg var var föreskrivna växelvis med ett intervall på 15 minuter (totaldos på 30 mg). 160 gravida kvinnor undersöktes. Varaktigheten av förberedelserna var mer än 12 timmar.

I gruppen primiparas var den totala andelen somatiska sjukdomar 27%, komplicerad under graviditeten hos 65,5% av gravida kvinnor. I gruppen av återkommande somatiska sjukdomar upptäcktes 34,2%, komplicerat under graviditeten vid 31,5%.

Hos 63,7% av kvinnorna efter applicering av nifedipin mottas den starka tokolytiska effekten. Den genomsnittliga arbetstiden i primipara var 15,4 ± 0,8 h, vid återfödsel - 11,3 ± 0,77 h. Arbetet komplicerades av arbetets svaghet i 10,6% av fallen. Snabba och snabba födelser observerades vid 4,3 ± 0,85%. Det fanns ingen negativ effekt av nifedipin på moder, foster, nyfödd bebis.

De viktigaste kliniska indikationerna för användning av kalciumantagonister vid behandling av gravida kvinnor i förberedelserna är:

• närvaro av frekventa livmoderkontraktioner med obehagsfel, sömnstörning och vila
• kombination av livmoderkontraktioner med symtom på nedsatt fostret, konditionerat av en lång preliminär period
• närvaron av en ökad ton i livmodern och symtom på nedsatt fostret;
• kontraindikationer mot användningen av andra droger (beta-adrenomimetika, hämmare av prostaglandinsyntes, etc.);
• förekomst av kardiovaskulär patologi hos gravida kvinnor.

Kombinerad behandling med kalciumantagonister, beta-adrenomammetamin och glukokortikoider. I gravida kvinnor med hög risk för livmoder tröghet, med låg tolerans av beta-agonister, ett system för kombinerad användning av kalciumantagonist - nifedipin, beta-agonister - partusistena och glukokortikoider - i halv dos dexametason.

Kombinerade tokolys med kalciumantagonister och beta-adrenomimetika gör det möjligt att använda signifikant lägre doser av dessa läkemedel; färre EKG-förändringar i moder och hjärtfrekvens i fostret; frekvensen av uttalade biverkningar är högre vid användning av endast partusister.

Glukokortikoider (tseksametazon vid en dos av 12 mg / dag) i 2 dagar inhiberar syntesen av prostacyklin, minska graden av postnatal hypoxi på grund av ökad lungsurfaktant förbättrar övergången av syre genom den alveolära membranet, öka syntesen av njur PG och arakidonsyra, och i kliniska förhållanden leder till en förkortning av arbetstidens varaktighet och frigöring av arbetskraft.

Att utveckla taktiken för att hantera gravida kvinnor i den patologiska förloppet av förberedelserna, måste man börja från ett antal överväganden. För det första, i patogenesen av denna komplikation stor vikt fäster vid olika psykogena faktorer, särskilt hos kvinnor med symptom på underutveckling av genital apparater och otillräckligt uttryckt beredskap att lämna. För det andra är det uppenbart att en gravid kvinna upplever en ovanligt smärtsamma livmodersammandragningar, samt ihållande smärta i buken och korsbenet, behöver ordentlig vila och upphörande av invalidiserande smärta. Därför, vid behandling av patologisk preliminär period bredare tillämpning måste motta antispasmodika, spazmoanalgetiki och adrenerga medel (brikanil, yutopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil et al.). Dessa ämnen möjliggör hög effektivitet för att minska icke-produktiva livmodersammandragningar, för att skapa en fullfjädrad fred, för att förhindra kränkningar av frukten av livet, orsakar livmoder avslappning och förbättra utero-placental blodflöde, vilket leder till en minskning i brott indikatorer för perinatal sjuklighet och dödlighet.