Kännetecken för fysiologisk förlossning

Förlossning är en komplex fysiologisk process under vilken livmoderns innehåll (foster, fostervatten, placenta och fosterhinnor) stöts ut. Det kliniska förloppet av denna process kännetecknas av en ökning av frekvensen, styrkan och varaktigheten av livmoderkontraktioner, progressiv utjämning och öppning av livmoderhalsen och fostrets rörelse längs födelsekanalen. Vissa läkare anser att följande kriterium är korrekt: om den inre os fortfarande är palpabla, har förlossningen ännu inte börjat, sammandragningar, även om de känns ganska starka, bör betraktas som graviditetskontraktioner. Början av utjämning av livmoderhalsen (från sidan av den inre os-öppningen) är det första tecknet på förlossningens början.

Början av förlossningen anses vara regelbunden förlossningsaktivitet, när sammandragningar upprepas var 10-15 minut, dvs. med rätt periodicitet, och utan att stoppa, leder till förlossning.

Hela arbetscykeln delas vanligtvis in i tre perioder:

1. Öppettider.
2. Exilperiod.
3. Placentans födelseperiod.

Födelsekanalen består huvudsakligen av två delar: den mjuka förlossningsledaren och det beniga bäckenet.

E. Friedman gav en grafisk representation av förlossningen (partogram). Dessa data presenteras mest utförligt i hans monografi "Förlossning: klinisk bedömning och hantering" (1978). I de metodologiska rekommendationerna "Anomalier i förlossningsaktiviteten". Det anses lämpligt att skilja på latenta och aktiva faser under den första perioden av förlossningen.

Den latenta fasen är intervallet (förberedelseperioden enligt Friedman) från början av regelbundna sammandragningar till uppkomsten av strukturella förändringar i livmoderhalsen och öppningen av livmoderöppningen med 4 cm. Den latenta fasens längd hos förstföderskor är cirka 6 timmar, och hos flerföderskor - 5 timmar. Den latenta fasens längd beror på livmoderhalsens tillstånd, paritet, inverkan av farmakologiska medel och beror inte på fostrets vikt.

Efter den latenta fasen börjar den aktiva fasen av förlossningen, som kännetecknas av den snabba öppningen av livmoderhalsen (från 4 till 10 cm).

I den aktiva fasen av förlossningen skiljer man mellan följande: den initiala accelerationsfasen, den snabba (maximala) stigningsfasen och retardationsfasen.

Stigningen av partogramkurvan indikerar förlossningens effektivitet: ju brantare stigning, desto effektivare är förlossningen. Den avtagande fasen förklaras av att livmoderhalsen rör sig bakom huvudet i slutet av den första fasen av förlossningen.

Den normala hastigheten för fosterhuvudets framåtrörelse när livmoderhalsen är vidgad till 8-9 cm för förstföderskor är 1 cm/timme, för flerföderskor - 2 cm/timme. Huvudets sänkningshastighet beror på hur effektiva de utdrivande krafterna är.

För dynamisk bedömning av cervikal dilatation under förlossningen är det lämpligt att använda ett partogram (en grafisk metod för att bedöma hastigheten för cervikal dilatation under förlossningen). Hastigheten för cervikal dilatation i den latenta fasen är 0,35 cm/h, i den aktiva fasen - 1,5-2 cm/h hos förstföderskor och 2-2,5 cm/h hos flerföderskor. Hastigheten för cervikal dilatation beror på myometriets kontraktilitet, livmoderhalsens motstånd och en kombination av dessa faktorer. Dilatationen av cervikalöppningen från 8 till 10 cm (avtagande fas) sker i en långsammare takt - 1-1,5 cm/h. Den nedre gränsen för den normala dilatationshastigheten för cervikalöppningen i den aktiva fasen hos förstföderskor är 1,2 cm/h, och hos flerföderskor - 1,5 cm/h.

För närvarande observeras en förkortning av förlossningstiden jämfört med de siffror som angavs tidigare. Detta förklaras av många faktorer. Den genomsnittliga förlossningstiden för förstföderskor är 11–12 timmar, för återföderskor – 7–8 timmar.

Det är nödvändigt att skilja mellan utfälld och snabb förlossning, vilka klassificeras som patologiska, och enligt VA Strukov - som fysiologiska. Utfälld förlossning är en förlossning som varar mindre än 4 timmar hos förstföderskor och mindre än 2 timmar hos flerföderskor. Snabb förlossning anses vara en förlossning med en total varaktighet på 6 till 4 timmar hos förstföderskor och 4 till 2 timmar hos flerföderskor.

Värkstarten anses vara regelbundna, smärtsamma sammandragningar som alternerar var 3-5 minut och leder till strukturella förändringar i livmoderhalsen. Författarna fastställde förlossningstiden hos förstföderskor och flerföderskor (totalt antal observationer - 6991 kvinnor i förlossning) med och utan epidural analgesi på ett stort kliniskt urval. Den totala förlossningstiden utan anestesi hos förstföderskor var 8,1 ± 4,3 timmar (maximalt - 16,6 timmar), och hos flerföderskor - 5,7 ± 3,4 timmar (maximalt - 12,5 timmar). Det andra steget av förlossningen var 54 + 39 minuter (maximalt - 132 minuter) respektive 19 ± 21 minuter (maximalt - 61,0 minuter).

Vid användning av epidural analgesi var förlossningstiden 10,2 ± 4,4 timmar (maximalt - 19,0 timmar) respektive 7,4 ± 3,8 timmar (maximalt - 14,9 timmar) och det andra steget - 79 ± 53 minuter (185 minuter) respektive 45 ± 43 minuter (131 minuter).

I februari 1988 rekommenderade kommittén för obstetrik och användning av obstetriska tänger, med beaktande av kardiotokografidata, att det andra förlossningsstadiet inte skulle vara längre än 2 timmar, den så kallade "2-timmarsregeln". Forskning av E. Friedman (1978) visade också att det andra förlossningsstadiet, som varar i 2 timmar, observeras hos 95 % av kvinnorna i förlossningen. Hos kvinnor med flera föderskor leder en varaktighet på över 2 timmar av det andra förlossningsstadiet till en ökning av perinatal dödlighet. I detta avseende används obstetriska tänger eller vakuumextraktorer när det andra förlossningsstadiet överstiger 2 timmar. Författarna stöder inte denna regel när det inte sker några framsteg i huvudets framryckning längs födelsekanalen och det inte finns någon fosterbelastning enligt kardiotokografidata. Epidural analgesi ökar den totala förlossningstiden avsevärt hos både förstföderskor och kvinnor med flera föderskor. Det första skedet av förlossningen förlängs med i genomsnitt 2 timmar och det andra skedet med 20–30 minuter, vilket överensstämmer med data från De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) studerade förlossningstiden hos 9 703 kvinnor i arbete och visade att den totala förlossningstiden hos förstföderskor var 8,2 timmar (4,0–15,0 timmar) och hos flerföderskor 5,3 timmar (2,5–10,8 timmar). Den igångsatta förlossningstiden var 6,3 timmar (3,1–12,4 timmar) respektive 3,9 timmar (1,8–8,1 timmar), dvs. i genomsnitt minskade den med 2 timmar respektive 1,5 timmar, medan den totala förlossningstiden hos förstföderskor var 3 timmar längre än hos flerföderskor.

Det är viktigt att betona att förlossningstiden har en positiv korrelation med fostrets vikt, graviditetens längd, den gravida kvinnans vikt under graviditeten och kvinnans vikt före graviditeten. En negativ korrelation med moderns längd konstaterades. Dessutom förlänger en viktökning med varje ytterligare 100 g förlossningen med 3 minuter, en ökning av moderns längd med 10 cm förkortar förlossningen med 36 minuter, varje graviditetsvecka förlänger förlossningen med 1 minut, varje kilogram kroppsvikt förlänger förlossningen med 2 minuter och varje kilogram kroppsvikt före graviditeten - med 1 minut.

Förlossningstiden med främre occipitalpresentation hos förstföderskor var 8,2 (4,0–15,0 timmar) och 5,3 (2,5–10,8 timmar) hos flerföderskor. Vid bakre occipitalpresentation var motsvarande siffror 9,5 (5,1–17,2 timmar) och 5,9 (2,9–11,4 timmar). Ett antal faktorer kan spela en roll i fostrets passage genom födelsekanalen (fostervikt och bakre occipitalpresentation), särskilt hos förstföderskor; hos flerföderskor är de av liten betydelse. Vid utsträckta huvudpresentationer (främre cefaliska, frontala, faciala) var förlossningstiden 10,0 (4,0–16,2 timmar) respektive 5,7 (3,3–12,0 timmar) hos förstföderskor respektive flerföderskor; 10,8 (4,9–19,1 timmar) och 4,3 (3,0–8,1 timmar); 10,8 (4,0–19,1 timmar) och 4,4 (3,0–8,1 timmar). Sätespresentationer förlänger inte förlossningen och är 8,0 (3,8–13,9 timmar) respektive 5,8 (2,7–10,8 timmar).

Ett antal moderna studier har studerat varaktigheten av det andra stadiet av förlossningen och de faktorer som påverkar dess varaktighet. Det är betydelsefullt att tidigare studier av detta problem har korrigerats avsevärt i moderna studier. Piper et al. (1991) visade att epidural analgesi påverkar varaktigheten av det andra stadiet och är 48,5 min, och utan analgesi - 27,0 min. Paritet har också en effekt: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min och 3-13,5 min. Varaktigheten av den aktiva fasen av förlossningen påverkar också varaktigheten av det andra stadiet - mindre än 1,54 timmar - 26 min; 1,5-2,9 timmar - 33,8 min; 3,0-5,4 timmar - 41,7 min; mer än 5,4 timmar - 49,3 min. Viktökning under graviditeten har också en effekt: mindre än 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; mer än 20 kg – 45,6 min. Nyföddvikt: mindre än 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; mer än 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) studerade i detalj effekten av epidural analgesi på varaktigheten av det andra stadiet i jämförelse med kvinnor i förlossning utan epidural analgesi på ett stort kliniskt urval (25 069 kvinnor i förlossning). Det visade sig att hos förstföderskor utan smärtlindring var varaktigheten av det andra stadiet 58 (46) minuter, med smärtlindring - 97 (68) minuter. Skillnaden var 39 minuter (37-41 minuter). Hos kvinnor med flera föderskor var motsvarande siffror 54 (55) och 19 (21) minuter. Skillnaden i varaktigheten av det andra stadiet var 35 minuter (33-37 minuter). Med hänsyn till paritet var varaktigheten av det andra stadiet följande (med epidural analgesi): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3–23 (12–53 min); 4 eller fler förlossningar – 9–30 min. Utan epidural smärtlindring: 45 (27–76 min); 15 (10–25 min); 11 (7–20 min); 10 (5–16 min); 10 (5–15 min).

En viktig fråga är också bestämningen av tidsintervallen för den andra perioden och dess samband med neonatal och moderns sjuklighet. Denna fråga är föremål för en studie av engelska författare baserad på en analys av material från 17 kliniker och som täcker 36 727 förlossningar i regionen år 1988. En detaljerad analys genomfördes på 25 069 gravida kvinnor och kvinnor i förlossning med en graviditetsperiod på minst 37 veckor. Det konstaterades att varaktigheten av den andra perioden är signifikant associerad med risken för obstetrisk blödning och infektion hos modern, och en liknande risk observeras vid operativa förlossningar och med en fostervikt över 4000 g. Samtidigt ger feber under förlossningen fler infektiösa komplikationer i postpartumperioden än varaktigheten av den andra perioden i sig. Det är mycket viktigt att notera att varaktigheten av den andra perioden inte är associerad med låga Apgar-poäng eller med användning av särskild vård för nyfödda. Den framstående förlossningsläkaren från 1800-talet Dennan (1817) rekommenderade en 6-timmars varaktighet av det andra förlossningsstadiet, innan användning av förlossningstång. Harper (1859) rekommenderade en mer aktiv hantering av förlossningen. De Lee (1920) föreslog profylaktisk episiotomi och användning av förlossningstång för att förhindra fosterskador. Hellman, Prystowsky (1952) var bland de första att påpeka den ökade dödligheten hos nyfödda, obstetrisk blödning och postpartuminfektion hos modern med en varaktighet av det andra förlossningsstadiet över 2 timmar. Dessutom noterade Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) uppkomsten av acidos hos fostret med en varaktighet av det andra förlossningsstadiet över 2 timmar.

Under de senaste 10–15 åren har dessa bestämmelser om risken för modern och fostret i förlossningens andra skede reviderats. Cohen (1977) studerade således över 4 000 kvinnor och fann ingen ökning av perinatal dödlighet eller låga Apgar-poäng för nyfödda med en förlossningsduration på upp till 3 timmar, och epidural analgesi har, trots förlängning av det andra skedet, ingen negativ effekt på pH-värdet hos fostret, och om moderns ställning på rygg under förlossningen undviks kan acidos hos fostret förebyggas.

Författarna drar en viktig slutsats att den andra menstruationens längd på upp till 3 timmar inte utgör någon risk för fostret.

Således, å ena sidan, tillåter hanteringen av förlossningen med reflektion över ett diagram (partogram) oss att identifiera gränserna för vakenhet och vidta åtgärder i tid. Den grafiska analysen av förlossningsaktivitet som föreslogs 1954 av E. A. Friedman återspeglar beroendet av livmoderhalsens öppning och fosterhuvudets framflyttning av förlossningens varaktighet, vilket gör att vi kan identifiera möjliga avvikelser från normen. Dessa inkluderar:

• förlängning av den latenta fasen;
• fördröjning i den aktiva fasen av cervikal dilatation;
• fördröjning i huvudsänkning;
• förlängning av fasen med fördröjd utvidgning av livmoderöppningen;
• stoppa processen att öppna cervikalöppningen;
• fördröjning i huvudets framsteg och dess stopp;
• snabb utvidgning av livmoderhalsen;
• snabb framåtrörelse av huvudet.

Å andra sidan finns det motstridiga åsikter om effekten av moderns position under förlossningen på fostrets tillstånd. Mizuta studerade effekten av moderns position under förlossningen (sittande eller liggande på rygg) på fostrets tillstånd. Fostrets tillstånd, och sedan den nyföddes, bedömdes baserat på analys av hjärtfrekvens, förlossningens längd, Apgar-poängdata, navelsträngsblodets syra-basbalans, katekolaminnivåer i navelsträngsblodet och den nyföddes hjärtfrekvens. Det visade sig att förstföderskor använde fetal vakuumextraktion och neonatal depression signifikant mindre frekvent i sittande position. Hos flerföderskor var blodgassammansättningen i navelsträngsartärerna signifikant bättre i liggande position.

En analys av de presenterade uppgifterna visar att ingen av kvinnans födande positioner kan anses vara mer gynnsamma i jämförelse med andra.

Livmoderns kliniska förlopp och kontraktila aktivitet under normal förlossning har studerats. En av de viktigaste indikatorerna på förlossningsförloppet är förlossningstaktens längd per menstruation och den totala förlossningstiden. Man tror för närvarande att en normal förlossningslängd är 12–14 timmar för förstföderskor och 7–8 timmar för flerföderskor.

Enligt vår studie var den totala förlossningstiden hos förstföderskor 10,86 ± 21,4 min. I genomsnitt föregås den i 37 % av fallen av en normal förlossningsperiod som varar 10,45 ± 1,77 min. Varaktigheten av det första förlossningsstadiet är 10,32 + 1,77 min, det andra stadiet - 23,8 + 0,69 min, det tredje stadiet - 8,7 ± 1,09 min.

Den totala förlossningstiden hos kvinnor som har genomgått flera födselår är 7 timmar och 18 minuter ± 28,0 minuter. I 32 % av fallen föregås den av en normal förberedande period som varar 8,2 ± 1,60 minuter. Förlossningstidens första skede är 6 timmar och 53 minuter ± 28,2 minuter, den andra - 16,9 + 0,78 minuter och den tredje - 8,1 ± 0,94 minuter.

En annan viktig indikator på det kliniska förloppet av förlossningen är graden av cervikal dilatation.

I förlossningsstadiet ser utbredningshastigheten för cervikal ut följande. Utbredningshastigheten för cervikal utvidgning i början av förlossningen tills cervikalöppningen öppnar sig till 2,5 cm är 0,35 ± 0,20 cm/timme (latent fas av förlossningen); vid utvidgning från 2,5 till 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/timme hos flerföderskor och 3,0 + 0,08 cm/timme hos förstföderskor (aktiv fas av förlossningen); vid utvidgning från 8,5 till 10 cm inträffar en avtagande fas av förlossningen.

För närvarande är dynamiken och hastigheten för cervikal dilatation något annorlunda, vilket beror på användningen av olika läkemedel som reglerar förlossningen (antispasmodika, beta-adrenerga agonister, etc.). Således är hastigheten för cervikal dilatation från förlossningens början till 4 cm cervikal dilatation hos förstföderskor 0,78 cm/h, under perioden från 4 till 7 cm - 1,5 cm/h, och från 7 till 10 cm - 2,1 cm/h. Hos flerföderskor respektive: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Livmoderns kontraktila aktivitet under normal förlossning har följande egenskaper. Sammandragningsfrekvensen förändras inte signifikant under förlossningen och är 4,35 ± 1,15 sammandragningar per 10 min med en förkortad livmoderhals, och vid förlossningens slut med en livmoderhalsöppning på 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 sammandragningar per 10 min. Konfidensintervallen ligger inom intervallet 2,05-4-6,65 till 3,82-4-3,98 sammandragningar per 10 min.

Allt eftersom förlossningen fortskrider observeras fenomenet med en "trippel nedåtgående gradient", som bibehålls under normal förlossning med en utvidgning av livmoderhalsen från 2 till 10 cm i 100% och med en förkortad livmoderhals i 33%.

Tidsindexen för livmoderkontraktionsaktivitet (livmoderkontraktionernas och avslappningens varaktighet, sammandragningarnas varaktighet, intervall mellan sammandragningarna, livmodercykeln) ökar allt eftersom förlossningen fortskrider och minskar från fundus till kroppen och sedan till livmoderns nedre segment, med undantag för intervallet mellan sammandragningarna, vilket ökar från fundus till det nedre segmentet. Livmoderkontraktionernas varaktighet är kortare än avslappningens varaktighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]