Metoder för att förbereda gravida kvinnor för förlossning

Beredskapsläget för förlossning uppenbaras tydligt av förändringar som finns i kvinnornas reproduktionssystem. 

Bestämning av livmoderhalsmognad

För att diagnostisera de förändringar som uppstår under bildandet av beredskap för förlossning i en kvinnas kropp, användes följande test mest:

• definition av livmoderhalsens löptid
• Studie av de fysikaliska och kemiska egenskaperna hos cervikal slem
• förfining av parametrar av livmoderns kontraktil aktivitet, dess känslighet för oxytocin;
• cytologisk undersökning av vaginala smuts och andra. Men av alla ovan angivna tester är den mest tillförlitliga och lätt genomförbara metoden palpationsbestämning av livmoderhalsens mognad. När uppmärksamma denna textur (grad av mjukgöring) i livmoderhalsen, den vaginala del av längden, graden av hiatus cervikalkanalen, positionen av halsen i förhållande till axeln av bäckenet. Om gapande cervikalkanalen bestämma dess grad av permeabilitet, och dess längd, genom att jämföra detta index med längden på den vaginala cervix: ju mindre skillnaden mellan de markerade indikatorer, desto mer uttalad cervikal mognad.

Alla dessa egenskaper är grunden för den klassificering som utvecklats av prof. G. G. Khechinashvili. Enligt denna klassificering bör följande fyra typer av livmoderhalsbesvär beaktas.

1. Omogna livmoderhalsen - mjuknat endast vid periferin och plotnovata längs cervikalkanalen, och i vissa fall ganska kompakt helhet; Den vaginala delen hålls eller förkortas något. Den yttre ömmen är stängd eller passerar fingertoppen. Vaginal del visas "köttig", dess väggtjocklek ungefär 2 cm. Halsen är belägen i bäckenhålan, bort från den trådbundna bäcken axel och mitten av sin linje, den yttre munnen det bestäms i den nivå som motsvarar mittavståndet mellan de övre och nedre kanterna av symfysis pubis eller ännu närmare sin övre kant.
2. Den livliga livmoderhalsen i livmodern är inte helt mjukad, området för den täta vävnaden längs nackkanalen är fortfarande bestämd, och speciellt vid nivån av inre svampen. Vaginal del av livmoderhalsen är något förkortad, i fått ungar yttre munnen passerar fingertopp eller mindre cervikalkanalen går genom fingret till den interna os eller svårt för den inre os. Uppmärksamhet dras mot den signifikanta skillnaden (mer än 1 cm) mellan längden på livmoderns vaginaldel och längden på livmoderhalsen. Det finns en skarp övergång av livmoderhalsen till det nedre segmentet i den inre svalget.

Nuvarande del är palpated genom bågarna inte tillräckligt nog. Vaginala livmoderns vägg är fortfarande ganska tjock (upp till 1,5 cm), den vaginala delen av livmoderhalsen ligger bort från bäckens trådaxel. Den yttre tröskeln bestäms vid nivån på symfysens nedre kant eller något högre.

3. Inte fullt mogna livmoderhalsen - nästan helt mjuknat bara när det gäller den interna os har fastställt plotnovata vävnaden, i samtliga fall kanalen tveksam för ett finger av de interna os, unga djur utan avkomma med svårighet. Det finns ingen smidig övergång av livmoderhalsen till det nedre segmentet. Nuvarande del palperas genom bågarna ganska tydligt.

Vaginaldelen av livmoderhalsen är markant tunnad (upp till 1 cm), och själva vaginaldelen ligger närmare bäckens trådaxel. Den yttre tröskeln bestäms vid nivån på symfysens nedre kant, och ibland ännu lägre, men når inte nivån på sciatic fossa.

4. Den mogna livmoderhalsen är helt mjukad; är förkortad eller kraftigt förkortad, den livmoderhinniga kanalen passerar fritt ett finger och mer, böjer inte, går smidigt till det nedre segmentet av livmodern i området av den inre svalget. Genom valarna är den presenterande delen av fostret tydligt tillräckligt palpabel.

Vaginaldelen av livmoderhalsen är väsentligt tunn (upp till 4-5 mm), den vaginala delen ligger strikt längs bäckens trådaxel; Externa sår bestäms på nivå av sciatic lobes.

Om det finns en dålig eller otillräcklig uttryckt mognad av livmoderhalsen (speciellt i den första och andra av dess sorter) är arbetets spontana inkomster i den närmaste framtiden orealistiskt. Hos kvinnor som har en okomplicerad graviditet, vid tidpunkten för arbetets början, förekommer endast en fattig eller otillräcklig uttrycklig mognad i livmoderhalsen i 10% av fallen. I alla dessa kvinnor förvärvar spontant initierade födslar en patologisk utdragen kurs på grund av utvecklingen av diskoordinerat arbete med manifestationer av cervikal dystopi.

Tecken på mognad i livmodern kan uttryckas i poäng och beräkna prognosindexet

sign	poäng
	1	2	3
Behandlingen av livmoderhalsen med avseende på bäckens axel	Till rumpan	Sredinnoe	I trådlinjen
Livmoderhalslängd	2 cm och mer	1 cm	Sglažena
Konsistens av livmoderhalsen	tjock	mjuknat	klädd
Öppning av den externa svalget	stängt	1-2 centimeter	3 cm
Fostrets platser	Ovanför ingången	Mellan den övre och nedre delen av livmodern	Nedre kanten av hjärtat och nedanför

Vid bedömning av 0-5 poäng anses livmoderhalsen omogen om summan av poängen är mer än 10 - livmoderhalsen är mogen (redo för förlossning) och du kan ansöka rhodiumspänning.

[1]

Utvärdering av livmoderns ton och kontraktilitet

För att registrera livmoderns ton och dess kontraktiva aktivitet hos gravida kvinnor och avgränsade kvinnor har många metoder som kallas externa och interna hysterografiska metoder föreslagits.

Metoder för intern hysterografi gör det möjligt för oss att bedöma kontraktiliteten hos livmodern enligt indexen av intrauterint tryck.

Mindre svår att applicera och helt ofarliga metoder för extern hysterografi (tocographies), baserat på användningen av olika sensorer applicerade på bukväggen.

De allra flesta av dessa metoder ger inte en exakt uppfattning om livmoderns ton och kontraktil aktivitet. Metoderna för extern hysterografi gör det möjligt för oss att döma endast kämpfrekvensen och dels om deras varaktighet och med flerkanaliga ledningar - om samordning av sammandragningar av olika delar av livmodern. Nyligen är den vanligaste metoden kardiotokografi.

[2], [3], [4], [5], [6]

Bestämning av livmoderns känslighet mot oxytocin

Det är känt att livmoderns reaktivitet mot oxytocin som graviditeten fortskrider gradvis ökar och når maximalt omedelbart före födseln. I 19S4 var Smith den första som använde detta fenomen, med att ha utvecklat ett speciellt test för att bestämma myometriumreaktiviteten för intravenös administrering av en tröskeldos oxytocin, vilket kan orsaka livmoderkontraktion. Därefter benämndes denna dos av oxytocintest eller test av livmoderns känslighet mot oxytocin, vars teknik är enligt följande.

Innan testet används i 15 minuter borde kvinnan vara i ett horisontellt läge, i ett tillstånd av fullständig känslomässig och fysisk vila för att utesluta möjligheten att uterus sammandragningar påverkas av olika faktorer. Omedelbart före testet framställs en lösning av oxytocin baserat på 0,01 verkningsenheter (ED) av preparatet per 1 ml isotonisk natriumkloridlösning, 10 ml av denna lösning injiceras i sprutan och intravenös injektion startas. Författaren rekommenderar inte att en lösning av oxytocin införs omedelbart efter venepunkturen, eftersom det kan leda till minskning av livmodern genom att utföra sistnämnda i sig. Författaren rekommenderar att lösningen injiceras "jerkily" vid 1 ml åt gången, med intervaller mellan varje sådan injektion på 1 min. I allmänhet kan du inte ange mer än 5 ml av lösningen. Administreringen av lösningen bör stoppas med uterinreaktionens utseende (dess sammandragning).

Testet anses positivt om den oxytocininducerade uterinkontraktionen uppträder inom de första 3 min från teststart, d.v.s. Genom administrering av 1, 2 eller 3 ml av lösningen. Förkortningar av livmodern registreras antingen med palpation av buken eller med hjälp av en av metoderna för hysterografi.

Enligt Smith indikerar ett positivt oxytocintest möjligheten till en spontan start av arbetskraft hos en kvinna inom de närmaste 1-2 dagarna. Författaren rekommenderar användningen av oxytocintestet även för att bestämma kvinnans beredskap för leverans innan man använder arbetskänslan i syfte att förebygga leverans för olika indikationer. Reaktiviteten av livmodern mot oxytocin vid användningen av detta test beror inte på kvinnans ålder som studeras och om den är den första eller den reproduktiva.

Oxytocintest har funnit bred tillämpning både i klinisk praxis och i vetenskaplig forskning.

Vissa författare har modifierat Smiths metod att genomföra oxytocintestet något. Sålunda, Baumgarten och Hofhansl (1961) anser att det är ändamålsenligt att producera intravenös oxytocin inte "ryckig" lösning, och gradvis till 0,01 enheter i en ml isoton natriumkloridlösning för en minut. Från ståndpunkten av dessa författare, denna metod för administrering av oxytocin mer fysiologisk lösning och förhindrar uppkomsten av tetanic sammandragningar. Klimek (1961), baserat på den ursprungliga metoden för Smith, som föreslagits av antalet ml administrerad oxytocin lösning (kan orsaka livmoderns sammandragningar) att bedöma hur många dagar, räknat från dagen för testet, bör vi förvänta oss den spontana uppkomsten av arbetskraft. Så, om sammandragningen av livmodern inträffar efter intravenös injektion av 2 ml oxytocinlösning (0,02 U), ska leveransen ske efter 2 dagar.

I enlighet med ovanstående studier är oxytocintestet värdefullt för att diagnostisera en kvinnas beredskap för förlossning och bestämma förutsättningarna för att utföra arbetsspänning när tidig avslutning av graviditeten är nödvändig.

Nyligen har det allmänt accepterats före induktion att utföra ett så kallat stressoxytocintest, vilket gör det möjligt att utvärdera inte bara livmoderns beredskap för kontraktil aktivitet utan också för att bestämma fostrets tillstånd.

[7], [8], [9], [10], [11]

Cytologisk undersökning av vaginala smuts

Det är nu allmänt accepterat att metoden för cytologisk undersökning av vaginala utstrykningar kan användas för att bestämma de kvalitativa förändringarna i den kvinnliga kroppens hormonbalans under graviditeten och speciellt före arbetets början. Omfattande litteratur ägnas åt detta ämne.

För fullständig behövs bedömningar om kvalitativa förändringar i kvinnans vagina innehåll av celler i samband med graviditeten att använda polykrom målade penseldrag, gör det möjligt att skilja tsianofilnye av eosinofila celler. Det anses generellt att detekteringen av en övervägande cyanofil cell i smeten indikerar en övervägande av progesteronaktivitet över östrogener. Omvänt indikerar ökningen av innehållet av zosinofila celler en ökning av östrogenernas aktivitet.

Under de senaste åren har metoden för luminescensmikroskopi av vaginala smuts applicerats. Emellertid, trots den relativa lättheten och hastigheten för dess genomförande, den negativa sidan av denna metod, såväl som en metod som använder ett konventionellt (monokromatiska) färgfläckar, är att båda av dem inte tillåter domaren att ändra de kvantitativa innehåll tsianofilnyh och eosinofila celler.

Under graviditeten, speciellt som börjar med andra trimestern, prolifererar epitelets basala skikt och epitelens tillväxt ökar, medan antalet celler i ytskiktet minskar. Alla dessa förändringar är förknippade med den ökande aktiviteten hos placenta steroider och speciellt progesteron. Vid denna tid framträder navikulära (navikulära) celler, som är karakteristiska för graviditet, från mellankiktet i det vaginala epitelet. En särskiljande egenskap hos scaphoidceller är vakuoliseringen av cytoplasman på grund av ackumuleringen av glykogen i den, såväl som uttalad cyanofili. En signifikant övervägande av scaphoid, cyanofilfärgning och närliggande celler observeras i en fysiologiskt förekommande graviditet före 38-39 veckorsperiod.

Från och med 38-39 graviditetsveckor (ca 10 dagar före den kommande förlossningen) visas och sedan mer och mer att plocka upp förändringar i cytologiska bild av vaginal cellprov hänföras till en ökad aktivitet av östrogena hormoner och samtidigt minska progesteron aktivitet. Som närmar leveransmängden typisk för pågående graviditet båtformade celler minskar med ökande antal av yt- cellskikt, i allt större eosinofil färgning pyknotiska kärnor och innehållande. I detta fall finns det också en vakuumcell element minskar i förmågan att uppfatta de epitelceller och utseendet av färgen ökar antalet leukocyter.

Utvärdering av dessa cellulära element gör det möjligt att bestämma medlemskap var och en av de studerade smear en av de fyra tsitotipov drivna klassificering Yid (1964), och för att bedöma graden av biologiska tillgängligheten för kvinnor att lämna.

Nedan är en kort beskrivning av data för mikroskopi av vaginala smuts, typiska för varje cytotyp; Samtidigt indikeras också de förväntade termerna av arbetets start, vilka är karakteristiska för varje cytotyp.

• Jag cytotyp: "sen graviditet" eller "navicular typ av smuts" är typisk för en normalt graviditet, som börjar med sin II-trimester. I utrymmet dominerar navikulära och mellanliggande celler i ett förhållande av 3: 1 i form av karakteristiska kluster. Cytoplasman hos sådana celler är skarpt cyanofil. Det finns nästan inga ytceller i smeten. Leukocyter och slem är i regel frånvarande.

Eosinofila celler förekommer i genomsnitt i 1% av kvinnorna, och celler med pyknos av kärnor - upp till 3%.

Uppkomsten av arbete med denna cytotyp av smuts bör förväntas tidigast 10 dagar efter den dag de togs.

• II-cytotyp: "inte långt före leverans." I ett smet av denna typ minskar antalet scaphoidceller med en samtidig ökning av antalet faktiskt mellanliggande celler, och deras förhållande är 1: 1. Celler börjar vara isolerade, och inte i form av kluster, vilket observeras i smeten, typiskt för den första cytotypen.

Antalet ytceller ökar, och bland dem ökar antalet eosinofila celler och celler med pyknos av kärnor något (upp till 2% respektive upp till 6%).

Arbetet med arbete med denna typ av smuts bör förväntas inom 4-8 dagar.

• III-cytotyp: "leveransperiod". I smet av denna typ dominerar den faktiska mellanprodukten (upp till 60-80%) och ytliga (upp till 25-40%) celler som har bubbelformade eller pyknotiska kärnor. Scaphoidceller finns endast i 3-10 %. Det finns inga ackumuleringar av celler, och sistnämnda är isolerade. Innehållet av eosinofila celler ökar till 8% och celler med pyknos av kärnor - upp till 15-20%. Mängden slem och leukocyter ökar också. Färgbarheten hos cellerna reduceras, och deras konturer är mindre kontrasterande.

Arbetet med arbete med denna typ av smuts bör förväntas efter 1-5 dagar.

• IV cytotyp: "den obestridliga födelsetiden *. Smears visar de mest uttalade regressiva förändringarna: ytceller dominerar (upp till 80%), scaphoidceller är nästan frånvarande och ett litet antal proprietära celler är faktiskt närvarande. Ytans eosinofila celler förlorar ibland sina kärnor och ser ut som "röda skuggor". Cytoplasmen är oftast dåligt färgad, cellernas kanter är låga kontraster, och smetet förvärvar utseendet "raderat" eller "smutsigt". Antalet eosinofila celler ökar till 20% och celler med pyknos av kärnor - upp till 20-40%. Märkbart ökar antalet leukocyter och slem i form av kluster.

Födseln med denna typ av smuts bör ske samma dag eller som en sista utväg inom de närmaste tre dagarna.

Förändring av vissa fysikaliska och biokemiska egenskaper hos utsöndringen av körtlarna i livmoderhalsen vid slutet av graviditeten som en indikation på beredskapen hos kvinnans organism för leverans

Hos gravida kvinnor, i motsats till icke-gravida kvinnor, finns det några särdrag i utsöndringen av livmoderhalscirkulationen. K. Kogan (1976) visade att vid 32-36 graviditetsveckor i närvaro av cervixmognad, t. E. I avsaknad av hennes vilja att lämna, slem i cervikalkanalen är liten ( "torr" hals), och hon suger med svårigheter. Slemmen i sådana fall är ogenomskinlig och kristalliserar inte vid torkning, det vill säga symtom på "ormbunke" är frånvarande. Dessutom, under dessa perioder av graviditet, jämfört med senare innehåller slem en relativt liten mängd totalt protein. I närvaro av mogna livmoderhalsen i 32-36 veckors graviditet detekteras proteinfraktioner: albumin, transferrin, immunoglobulin.

När vi närmar oss de kommande födelserna och livmoderhalsens mognad ökar, observeras en tydlig förändring i de fysiska och biokemiska egenskaperna hos slem: dess kvantitet ökar och insynen växer. Varje tredje kvinna, 1-2 dagar före födseln, har funnit att ha kristalliserat livmoderhalsslem.

Med nästan full graviditet och upptäckten av den mogna livmoderhalsen, från och med 38-39: e veckan, ökar det totala proteininnehållet i livmoderhalsslemmen och ett rikt proteinspektrum hittas. Så, om under graviditeten detekteras 32-36 veckor i slem 1-3 proteinfraktioner, innehåller de 8-10 sådana fraktioner före födseln.

Sålunda, under cervikala mognads betydande förändringar sker i den cervikala körtlar funktion, manifesterade en signifikant ökning av det totala antalet löstagbara slem, ökning av dess transparens, uppkomsten av symptom på kristallisation, vilket ökar dess halt av totalt protein och expansionen av dess spektrum. Dessa förändringar i den sekretoriska funktion av livmoderhalscancer körtlar kan vara, verkar det kan användas som ett ytterligare test för att bedöma graden av beredskap av kvinnans kropp för förlossning.

[12], [13], [14]