Taktik för förberedelse för graviditet hos patienter med antifosfolipid syndrom

Om du misstänker att en primär antifosfolipidsyndrom med en historia: vanliga missfall episoder trombofila komplikationer före graviditeten med hämmad fostertillväxt, tidig debut toxicosis andra halvan av graviditeten, graviditetskomplikationer i form av lösgörande av normalt läge placenta under tidig graviditet när lossnar Chorion - genomfört en studie av blod - hemostasiogram och bestämning av lupus antikoagulant. Vid bestämning av lupus antikoagulant genomfört ett antal studier som bekräftar immun eller infektiösa natur lupus antikoagulant, eftersom det för närvarande vi inte har den tekniska kapacitet differentialdiagnos. Vi bedriver forskning i syfte att undvika infektion, för att identifiera smitt orsaker till antifosfolipidantikroppar:

• Bakteriologisk studie av slem i livmoderhalsen;
• PCR-diagnostik från livmoderhalsen - herpes simplexvirus, cytomegalovirus, klamydia, mykoplasma, ureaplasma;
• viruria;
• Utvärdering av immunstatus
• Utvärdering av interferonstatus.

Förutom dessa studier bestämning av antikroppar till fosfolipider spektrum: antikardiolipinantikroppar antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, antikroppar mot fosfatidinsyra. Det är möjligt att för diagnos är inte så viktigt, men att bestämma taktik kan hjälpa avsevärt. Det är känt att närvaron av graviditet förlust antikardiolipinantikroppar förekommer i senare skeden av graviditet och i komplikationer såsom intrauterin tillväxthämning, andra hälften av graviditeten toxemi. Och med förekomsten av antikroppar mot fosfotidilserinu och fosfatidylkolin, observeras ofta tidigt missfall.

Med tanke på att praktiskt taget alla patienter med antifosfolipidsyndrom har ihållande virusinfektion, är ett första steg i förberedelse för graviditet för att genomföra antibiotikum (om nödvändigt baserat på resultaten av bakteriologiska tester och PCR-data), antiviral och immunmodulerande terapi.

Börjar behandling med komplex av metabolisk terapi, systemisk enzymterapi åtminstone en månad (5 vobenzim tabletter 3 gånger per dag) utförs immunogram normalisering parameter (tillämpning av T-aktivin imunofana); normalisering av interferonstatus med användning av individuellt valda inducatorer av interferon. Det är lämpligt att använda enterosorbenter (enterosgel, ryacen RD, etc.).

Efter behandlingen kontrollerar vi hemostasen och bestämmer om lupus antikoagulant. Mycket ofta efter immunmodulerande terapi minskar AFA-aktiviteten.

Om hemostasiogrammet förändras efter terapin ska antiplatelet och / eller antikoagulantia användas , eller en behandling med plasmaferes bör utföras . Från trombocythämmande läkemedel som vanligtvis och mest framgångsrikt används aspirin - prostaglandin syntetas-inhibitor: irreversibelt inhiberar tromboxan-syntes, hämmar blodplättfrisättningsreaktionen, minskar trombocytadhesion.

Kontraindikerad aspirin för magsår, hypertoni, överkänslighet mot aspirin. Användningen av aspirin i I trimestern av graviditeten diskuteras, eftersom dess teratogenicitet inte kan tas bort från dagordningen, även om de flesta forskare tror att dess användning i små doser som möjligt. På grund av karaktären av aspirin ansamling i kroppen ska sluta ta det för 6-10 dagar före leverans, kan ibland vara blödningskomplikationer hos modern och fostret. Men om, mot bakgrund av hans inträde, börjar hotet om missfall börjar så kan en sådan patient ha hemorragiska komplikationer. Av biverkningarna av aspirin meddelande illamående, smärta i epigastriet regionen, erosiv och ulcerösa lesioner i magen, och allergiska reaktioner (vara försiktig med bronko-obstruktiva syndrom), blödning, trombocytopeni.

Den andra klassen av antiplatelet är adenylatcyklasaktivatorer och fosfodiesterashämmare : curantyl, trental, nikotinsyrapreparat, antispasmodik. Currantyl (dipyridamol) är ett av de vanligaste antiplatelet medel efter aspirin. Producerad i form av tabletter eller piller för 25 eller 75 mg. Kurantil N skiljer sig från den vanliga curantilen genom mer fullständig och snabb frisättning av den aktiva substansen från läkemedelsformeln genom att reducera innehållet av hydrofoba substanser i skalet, vilket accelererar upplösningen. Kärnan kompletteras också med tillsatser som förbättrar tablettens nedbrytning.

Curantil inhibera fosfodiesterasaktivitet och adenosindeaminas, aktiveras adenylatcyklas, vilket bidrar till ackumulering av cAMP i adenosin och trombocyter och vaskulära glatta muskelceller, vilket förhindrar deras inaktivering. En ökning av innehållet i cAMP i de släta musklerna i kärlväggen orsakar deras avkoppling. Med ansamling av cAMP i trombocyter förhindras från aggregering, adhesionsbefrämjande medel och släpp aggregering, koagulationsfaktorer och vasokonstriktorer, medan kalcium hålls kvar i membranstrukturer. Dessutom Curantylum påverka metabolismen av arakidonsyra genom att öka syntesen av prostacyklin i kärlväggen och minskning av syntesen av tromboxan A2 i blodplättar genom att hämma tromboxan-syntetas. Detta leder också till en minskning i trombocytadhesion till vaskulärt endotel och subendotelet av skadade kollagenkärlväggen, vilket ökar varaktigheten av blodplättstiden genom att förhindra deras aggregering och blockering frisättning av bioaktiva substanser. Läkemedlet potentierar även effekten av trombocytaggregationshämmande och vazodilyatiruyuschy endotelial faktor, inhiberar aggregationen av röda blodkroppar och i mindre utsträckning, har fibrinolytisk verkan genom frisättning av plasminogen kärlväggar. Curantil inte öka tonen i livmodern, ökar det renala blodflödet, förbättrar koronar och cerebrala blodflödet, normaliserar CBS minskar perifert motstånd som ökar myokardial kontraktilitet. En viktig egenskap hos curantyl är frånvaro av embryotoxisk effekt.

Kurantil förbättrar blodkroppsblodflödet i blodet och blodet i blodet och har också en immunostimulerande effekt på grund av induktion av interferonbiosyntes.

Kontraindikationer för användning av curantyl - akut myokardinfarkt, instabil angina, hjärtsvikt, svår hypotension, hemorragisk syndrom. Biverkningar av curantyl - illamående, kräkningar, huvudvärk, takykardi, diarré, sänkning av blodtrycket, generell svaghet. När du använder läkemedlet måste du utesluta från tillförsel av kaffe, starkt te och xantininnehållande produkter.

Den tredje gruppen av trombocytaggregationshämmande läkemedel inkluderar Membran: reopoligljukin och andra lågmolekylära dextraner, vilka bildar ett monomolekylärt skikt på de bildade intima och blodkomponenter, minska elektrisk påkänning, trombocytaggregation efter 2 timmar efter administrering. Effekten varar en dag. Markant ökning av BCC, minskar viskositeten för blod, fibrin inaktiverades genom utfällning, är förbättrad fibrinolytisk aktivitet av blod. När graviditeten ökar blodflödet avsevärt i placentan.

Kontraindikationer - allergi, trombocytopeni, anuri.

Droger tränger inte in i placentan och är därför säkra under graviditeten. Biverkningar är mycket sällsynta, men allergi mot rheopolyglucin observeras ibland.

Antikoagulantia som kan användas i obstetrisk praxis är mestadels unfractionerade och heparin med låg molekylvikt.

Ofraktionerat heparin - antikoagulant direktverkande trombin blocken biosyntes, minskar trombocytaggregation aktivitet gialuranidazy hämmar till viss del aktiverar de fibrinolytiska egenskaperna hos blod. Efter administrering av läkemedlet subkutant observeras dess toppverkan efter 3-4 timmar. Heparin tränger inte in i placentan och har ingen effekt på embryot / fostret. Doser av läkemedlet bör väljas strikt individuellt. Eventuell intravenös och subkutan injektion. Kontroll av heparin effektivitet kan utföras genom att öka den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT) med 1,5-2,5 gånger jämfört med normen. Av biverkningarna av heparin bör noteras utvecklingen av osteoporos, vilket observeras vid långvarig användning av heparin, även i små doser och hos äldre personer. Enligt dessa författare var förekomsten av symtomatiska ryggradsfrakturer 2-3%. Enligt Monreal et al. (1994), i en liten studie var incidensen av ryggradsfrakturer 15% med heparin i en dos av 10.000 enheter i 3-6 månader.

Cirka 3% av patienterna (studier som utfördes utanför graviditeten), från dem som fick orakelation, dvs. Normalt hade heparin en immun, IgG-associerad trombocytopeni, som ibland kan åtföljas av extremt svåra heparininducerade tromboser. Diagnos av immun trombocytopeni är svår att placera, men kan misstänkas om trombocytantalet sjunker under> 100x10 ⁹ / eller <50% av baslinjen inom 5-15 dagar efter starten av heparinterapi. Denna komplikation uppstår på grund av det faktum att heparin är mottagligt för influensen av anti-heparinfaktorn för blodplättar - faktor 4 (PF4). Detta är fyllt med bildandet av antikroppar mot heparin + PF4-komplexet, vilket leder till immun trombocytopeni och utvecklingen av tromboser.

En av de oönskade biverkningarna av heparin, är antitrombin III utarmning kronisk administrering av heparin, vilket också kan förklara bristen på effekten av heparin, orsaka ett tillstånd av hyperkoagulerbarhet och trombos. En ökning av dosen av heparin ger ingen effekt, och fortsatt behandling kan vara farlig.

I en stor kohortstudie var frekvensen av volymblödning hos gravida kvinnor som fick heparin 2%. Författarna noterar att det kan finnas en förlängd effekt av heparin mer än 28 timmar efter den sista injektionen och mekanismen för detta är inte tydligt, eftersom det i regel är efter 6-12 timmar heparin där. I detta avseende rekommenderas att man slutar ta heparin en dag före födseln. Om leveransen kom samtidigt som han får heparin, är det nödvändigt att ha en 1% lösning av protaminsulfat, som långsamt injicerades intravenöst, varvid om halten av heparin i blodet inte kan fastställas, kan den inte omedelbart administreras mer än en dos, dvs. Mer än 1 ml. Det bör också komma ihåg att vid övervakning av effekten av heparin på den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT) vid graviditet, är svaret på heparin på APTT försvagades på grund av den ökade halten av faktor VIII och fibrinogen. Bristen på heparinverkan kan vilseleda läkaren, eftersom APTT-nivån kan ligga inom normala gränser med en signifikant ökad heparinnivå.

Många komplikationer kan undvikas genom att använda heparin med låg molekylvikt. Heparin med låg molekylvikt uppnås genom depolymerisation av heparin. Ändra molekylvikten för de förändrade farmakokinetik och farmakodynamik av läkemedlet, har de större biotillgänglighet (98% i stället för 30% som heparin), större halv-liv, men de kan administreras en gång per dag är graviditet. Emellertid har senare studier på farmakokinetiken för lågmolekylära hepariner visat att den skiljer sig väsentligt från de samma kvinnor utanför och under graviditeten, på grund av den ökade volymen av cirkulerande plasma, vilket ökar den glomerulära filtrationshastigheten, produktionen i moderkakan heparinas. Lågmolekylärt heparin har en hög elimineringshastighet och en större volym av utspädning, koncentrationen av lågmolekylärt heparin emellertid når topp minskar snabbt, särskilt observerats i slutet av graviditeten. Därför mer lämpligt lågmolekylärt heparin administrerades 2 gånger per dag, efter 12 timmar. Lågmolekylärt heparin har ett antal fördelar jämfört med heparin: antitrombin har ingen egendom och inte orsakar hypocoagulation, antitrombotisk effekt huvudsakligen förknippad med dess effekt på faktor Xa och på lipoprotein-associerad koagulationshämmare; främjar aktiveringen av fibrinolys; mindre känsliga för verkan av trombocytfaktor 4, och därför inte orsakar immunmedierad trombos och, förmodligen, heparininducerad osteoporos.

Kontrollen av effektiviteten hos lågmolekylärt heparin utförs på samma sätt som vid användningen av heparin för APTT, ABP, TEG, anti-Xa, blodplätträkning.

Utsidan av graviditet hos patienter med antifosfolipidsyndrom använder orala antikoagulantia och oftast warfarin - en antagonist av vitamin K. Detta läkemedel skall inte användas under graviditet, eftersom det ger missbildningar (warfarin syndrom, dvs korsar den placenta). Det farligaste warfarinet för embryot under perioden 6-12 veckor av graviditeten. Om en patient med en historia av episoder av tromboemboliska komplikationer tar warfarin, som blev gravid, är den stora faran för embryot inte under de första veckorna av graviditeten. Läkemedlet bör avbrytas när graviditet etablering och ersattes med heparin eller lågmolekylärt normalt.

Den största debatten i litteraturen kräver användning av glukokortikoider hos patienter med antiphospholipidsyndrom. Otvetydigt bör de inte användas utanför graviditeten, eftersom cykeln och ägglossningen ofta störs. Den första erfarenheten av användningen av glukokorticider publicerades 1983 (Lubbe, W., et al.), 1985 (Branch D. Et al.). Användningen av prednisolon i en dos av 40-60 mg / dag och aspirin i en dos av 70-80 mg / dag gav goda resultat - ett gynnsamt resultat av 20 kvinnor var 60-80%. Enligt Pattison och Lubbe (1991) var behandling i en större grupp kvinnor med prednisolon framgångsrik hos 87% av patienterna. Biverkningarna av prednisolon var emellertid hos alla kvinnor i form av ett cushingoid-syndrom, utseendet på akne, vissa hade infektiösa, milda komplikationer. Denna terapeutiska behandling användes av många forskare och alla noterade biverkningen av prednisolonoterapi, inklusive graviditetsdiabetes, hypertoni, smittsamma komplikationer. För att orsaka sådana komplikationer bör doserna av glukokortikoider vara mer än 30 mg per dag, som används under lång tid. Samtidigt finns det data om frånvaron av glukokortikoids biverkningar på moderen och nyfödda vid användning av små doser av 5-10 mg prednisolon. Under graviditeten, ställs ökade förmågan att binda glukokortikoid maternellt plasma, vilket begränsar deras transport över moderkakan, på grund av den höga enzymaktiviteten placentabarriären och aktivt i lever förstörelse effekt på små frukter.

Glukokortikoider har ett antal användbara åtgärder: antiinflammatorisk, antiallergisk, antishock, etc.

Antifosfolipidantikroppar är globuliner IgG, korsar moderkakan och har på embryot / fostret / placenta till samma effekt som i moderns kropp - vyzyvayuttrombozy, placen infarkter, etc. Terapi med antikoagulanter skyddar moderen från tromboembolism, men inte fostret, eftersom de inte tränger in i placentan. Antiaggreganter penetrerar placentan, men de kan inte alltid förhindra hyperkoagulering av hemostasplasman.

Det anses därför fördelaktigt att använda steroider i låga doser, kombinera dem med antiplatelets och antikoagulantia, och när effekten av deras kombinerade användning i optimala och säkra doser otillräckliga för att avlägsna antifosfolipidantikroppar, är det tillrådligt att använda plasmaferes. Antikroppar mot fosfolipider ackumuleras långsamt, och en kurs av plasmaferes tillräckligt för att avlägsna patogena effekten av antifosfolipidantikroppar i nästan tre månader.

Plasmaferes

För närvarande metoder efferent terapi, i synnerhet plasmaferes har använts i stor utsträckning vid behandling av akuta och kroniska sjukdomar i kirurgisk och medicinsk sjukhus, och mer nyligen i förlossnings praktiken.

Plasmaferes slogs för första gången 1914 av två av varandra oberoende grupper av författarna: Yurevich och Abel Rosenberg et al. (US), men i början av dess kliniska ansökan avser endast mitten av 20-talet på grund av utvecklingen av ny teknik - centrifugering, plastpåsar, koffertar, apparater för kontinuerlig plasmaferes. I hjärtat av "plasmaferes" är den term aferes grekiska rot som betyder "ta bort", "ta bort". Närvarande, är terapeutiskt plasmautbyte den selektiva operationen för avlägsnande av plasma från det perifera blodet hos en patient för ändamålet att terapeutiskt protein eller korrigera dess cellulära sammansättning. Första terapeutiska plasmaferes användes som ett medel för att avlägsna den Y-globulinav för att behandla hyperviskositet Waldenströms sjukdom. Närvarande plasmaferes används i olika patologiska tillstånd - sepsissyndrom razmozhzheniya massiv vävnad, disseminerad intravaskulär koagulation-syndrom, exogen toxicosis, autoimmuna sjukdomar, allergiska tillstånd, atopiska och infektionsberoende bronkialastma, astmatisk status.

Totalt finns cirka 200 nosologiska former, där plasmaferes är effektiv. Beroende på den morfologiska sammansättningen av substratet som skall avlägsnas, kan efferenta terapier vara uppdelad i plasmaferes - avlägsnande av plasma från perifert blod cytaferes och - selektivt avlägsnande av olika perifera blodcellelement. Sålunda, i vissa fall korrigering blodcellkompositionen i hematologiska maligniteter, trombocytos används granulotsitaferez (leykotsitaferez) - avlägsnande av granulocyter limfotsitaferez - lymfocyt blastotsitaferez - avlägsnande av blastceller, mielokariotsitaferez - separation av benmärgssuspension i cellulära element.

Förmåga att avlägsna och minska hastigheten för bildning av immunkomplex cirkulerande antikroppar av terapeutisk plasmaferes var en förutsättning för tillämpning av förfarandet i ett antal patologiska tillstånd som kännetecknas av immunstörningar. För detta ändamål, den terapeutiska plasmaferes genomföres för att minska halten izoantitel hos patienter med benmärgstransplantation, medan inkompatibilitet ABO och Rh-systemet, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh antikroppar, antikroppar mot njurtransplantat. I gynekologisk praktiken har plasmaferes funnit tillämpning vid behandling av patienter med pelvioperitonitami efter septisk abort, gynekologiska operationer. Studier av Abubakirova AM, Baranova II (1993) visade effektiviteten av plasmaferesen vid behandling av gravida kvinnor med gestos. Fedorova TA, tillämpade framgångsrikt plasmaferes för behandling av patienter med kronisk återkommande salpingo-okhorit. Tsagilova S.G. {1999) användes plasmaferes vid behandling av patienter med återkommande virusinfektion under graviditeten. Enda citeras i utländska litteraturdata för användning av plasmaferes under graviditet avser huvudsakligen behandling av akut fettlever, HELLP-syndrom, trombotisk trombocytopen purpura.

Det första arbetet med korrigering av immunsjukdomar hos gravida kvinnor avser användning av plasmaferes vid behandling av Rh sensibilisering för förebyggande och behandling av hemolytisk sjukdom hos fostret och det nyfödda barnet. Baserat på resultaten erhållna av olika författare kan man bedöma den positiva rollen att genomföra plasmaferesprocedurer för att korrigera hyperimmuna störningar hos kvinnor med hög grad av Rh-sensibilisering. Klinisk erfarenhet visar att antalet operationser av plasmaferes, deras systematiska natur samt den totala volymen av plasmaexfusion är av viss betydelse. Det kan antas att detta resulterar i en viss temporär utarmning av produktionen av Rh-antikroppar. Plasmaferes kan signifikant minska titret av Rh-antikroppar i gravida kvinnor, vilket leder till att fostret minskar svårighetsgraden av hemolytisk process. Prognosen för fostret är mest gynnsam när det finns manifestationer av Rh-sensibilisering efter 30 veckors graviditet. Emellertid under den efterföljande Rh-konflikt graviditet produktion av antigenberoende antikroppar kan stiga igen, så det är lämpligt i dessa fall systematiska plasmaferes under graviditet, för att korrigera titern av Rh-antikroppar. Till skillnad från den Rh sensibilisering hastigheten för antikroppsbildning är signifikant lägre i autoimmuna processer, vilket skapar förutsättningar för användning i terapeutisk plasmaferes graviditet med antifosfolipidsyndrom mer effektivt än när Rh sensibilisering.

Användningen av plasmaferes kan normalisera blodets reologiska egenskaper, minska hyperkoagulering, minska dosen av kortikosteroider och heparin, vilket är särskilt viktigt när toleransen är dålig.

Följande terapeutiska effekter av plasmaferes utses: specifika, icke-specifika och ytterligare.

De specifika effekterna av plasmaferes är:

• avgiftning (eliminering av giftiga ämnen, "deblocking" - naturliga avgiftnings system, antioxidant effekt - extrakorporeal biotransformering av giftiga ämnen);
• reokorrering (minskning av blodviskositeten, ökning av deformerbarhet av blodkroppar, minskning av aggregatets aggregationsegenskaper, minskning av total perifer resistens);
• immunokorrektion (eliminering av antigener, antikroppar, CEC, immunkompetenta celler, "deblocking" av immunsystemet, förändring i riktning mot immunsvaret);
• ökad känslighet mot exogena och medicinska substanser;
• diffusion - diffusion av metaboliter från organ och vävnader. Nonspecifika effekter av plasmaferes inkluderar:
  • hemodynamiska reaktioner;
  • omfördelning av blodceller;
  • aktivering av det endokrina systemet;
  • stressreaktion.

Ytterligare effekter bestäms av effekterna av infusionstransfusion och medicinering som krävs för förfarandet för plasmaferes. Användningen av transfusions- och läkemedelsprogram gör det möjligt att förstärka den terapeutiska effekten av plasmaferes tillsammans med att utjämna de negativa effekterna av denna procedur.

Olika modifieringar plasmaferes - cascading plasmabyte, vars princip består i separation av plasmat i primärfiltret från vilket det sekundära filtret avlägsnades högmolekylära substanser (proteiner, lipoproteiner, cirkulerande immunkomplex - CEC). Hos patienter med neuroendokrina störningar, diencephalic syndrom är fetma av särskilt värde utvecklats under senare år, specifika sorption metoder, särskilt LDL-aferes, kan du ta bort den aterogena low-density lipoprotein kolesterol, triglycerider. Till skillnad från plasmaferes genom plasmabyte är nödvändigt enkelhet av hårdvara, relativa billighet, bristen på behovet av noggranna heparinisering patienter kateterisering stora huvud ådror.

Att utföra diskontinuerliga diskreta plasmaferes med användning av kyld centrifug «R-70" ,«R-80»,«Juan»- Frankrike, plastpåsar och behållare 'blodpåsar 500', 'blodpåsar-500/300' med citrat konserveringsmedel - glyugitsir, apparater fast "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, baserad på användning av gravitationskrafter.

Förfarande för utförande av plasmaferes

Plasmaferes kan utföras med en diskontinuerlig (diskret) eller gravitationsflödes-kontinuerlig metod.

Tekniken för intermittent plasmaferes är följande:

1. Punktering av ulnar venen;
2. Introduktion av plasmasubstitutande kristalloid och kolloidala lösningar. Förhållandet mellan volymen av det avlägsna plasman och volymen av plasmasubstitutlösningar bör vara minst 1: 1,2- utanför graviditeten vid graviditet 1: 2. Det är tillrådligt i programmet för plasmautbyte i II och III trimestern av graviditeten att införa proteinberedningar - 100 ml av en 10% lösning av albumin.
3. Exfusion av blod (400-500 ml) i plastbehållare av typen "Hemakon-500/300".
4. Separering av blodelement från plasma, utförd i en kylcentrifug i mjuk centrifugering med en hastighet av 3500-5000 rpm.
5. Separation av plasma i en satellitpåse;
6. Reinfusion av blodcellerna utspädd med fysiologisk lösning.

Det är lämpligt att upprepa proceduren 2-3 gånger, vilket gör att 600-900 ml plasma kan avlägsnas under en session (utan att ta hänsyn till hemokonvanten). Behandlingsförloppet är 3 sessioner av plasmaferes. Indikationer för en andra kurs av plasmaferes är resultatet av kliniska och laboratorieundersökningar av varje patient.

Till skillnad från intermittent kräver kontinuerlig plasmaferese kateterisering av två vener. En venös tillgång är nödvändig för infusionsmedia, den andra för anslutning till en blodseparator. Patientens blod kommer in i centrifugrotorn i vilket det är åtskilda av en huvudkedjor avlägsnas plasma, andra - visningsbildande element, som är blandade med de plasma substituera lösningar som returneras genom den andra venen in i blodströmmen hos patienten. Procedurens kontinuitet säkerställs genom rotorns konstanta drift. Under förfarandet för förebyggande av trombos injiceras 5-10 000 heparin intravenöst. Med kontinuerlig plasmaferes-systemet använder en speciell motorvägar uppsamlingspåsar (behållare), en antikoagulant lösning innehållande natriumcitrat och dextros, kristalloid, kolloid och proteinlösningar. För att kompensera för underskott av BCC, infusionsmedia med olika riktningsförmåga införs individuellt i varje enskilt fall med beaktande av indikationerna.

Kontraindikationer mot plasmaferes

1. Uttryckta organiska förändringar i hjärt-kärlsystemet;
2. Anemi (hemoglobin under 100 g / l);
3. Hypoproteinemi (proteinhalt under 55 g / l);
4. Gipokoagulyatsiya;
5. Immunbristbetingelser;
6. Allergiska reaktioner mot antikoagulantia, kolloidala och proteinpreparat.

Relativa kontraindikationer är frånvaro av venös tillgång, flebit hos perifera ådror i scenen för förvärring.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Komplikationer associerade med plasmaferes

1. Collaptoid-tillstånd är i regel en följd av otillräcklig plasmautbyte av volymen av det borttagna plasman hos patienter med hypotension. I händelse av kollaps ska avlägsnandet av plasma stoppas och infusionsbehandling ska utföras med kristalloid, kolloidal och proteinpreparat.
2. Allergiska reaktioner på införandet av infusionsmedia. I sådana fall avbryts administreringen av lösningar, användningen av antihistaminer och kortikosteroider indikeras.
3. Anemi och symptom på angina pectoris. Det är nödvändigt att noggrant överväga kontraindikationer för att genomföra plasmaferes hos patienter med anemi, vid allvarlig anemi - införandet av en nyberedd erythromass och utnämningen av antianemiska läkemedel.
4. Överträdelser av elektrolytblodkomposition (hypokalemi, hypokalemi), som kan uppstå hjärtarytmi. Det är obligatoriskt att kontrollera elektrolytnivåerna och korrigera överträdelserna.

Litteraturen beskriver också sådana komplikationer som lungödem och akut hjärtsvikt som svar på införandet av stora volymer lösningar med låg molekylvikt hos patienter med extragenital patologi. Ovanstående komplikationer dikterar behovet av en noggrann undersökning av kvinnor före förfarandet - bestämning av indikationerna för utnämningen, strikt övervakning av rättigheter, genomförande av plasmaferes, närvaro av utbildad och högkvalificerad personal

Upplev vår användning av intermittent plasmaferes hos patienter med antifosfolipidsyndrom indikerar normalisering av hemostas, immunologi, biokemiska parametrar, avgiftande effekt, vilket ger anledning att användas för optimering av terapi hos kvinnor med återkommande missfall. Forskning i denna riktning kommer att genomföras i framtiden, vilket kanske kommer att möjliggöra att studera och expandera möjligheterna att använda efferenta terapimetoder i obstetrisk praxis.

Således utförs vid behandlingsstadiet för graviditet antibakteriell, antiviral, immunmodulerande terapi och normalisering av parametrarna för hemostasiogrammet, varefter graviditet löses. Från fas II av den föreslagna fertilitetscykeln förskriver vi 5 mg prednisolon eller 1 tablett metipred tas på morgonen efter frukost för att minska påverkan av prednisolon på binjurarna.

2 dagar före förväntad menstruation, vänligen gör ett graviditetstest och, om testet är positivt, genomföra en studie av hemostasiogrammet och bestäm nivån av lupus antikoagulant.

Grunden för att bestämma autosensitization att koriongonadotropin är vanliga missfall, en historia av aborter, användning av gonadotropinpreparat att stimulera ägglossning; infektiösa och allergiska sjukdomar och komplikationer.

Förberedelser för graviditet utförs på samma sätt som det genomförs med sensibilisering mot fosfolipider. En särskiljande egenskap är behovet av att korrigera insufficiensen av lutealfasen, vilket observeras oftare med anti-HC-sensibilisering. Det rekommenderas att utföra kurser för systemisk enzymbehandling. Störningar i systemet med hemostas hos patienter i denna kategori utanför graviditeten är mycket sällsynta, men om de är det är det lämpligt att ordinera antagonister och / eller antikoagulantia. Glukokortikoider (prednisolon, metipred) tilldelas cykelns andra fas efter ägglossningen. Bestämd av det rektala temperaturschemat. Dosen väljs individuellt, med hänsyn tagen till antikroppsnivåerna, anamnesisbörden, individuell tolerans. Vanligen 5 eller 10 mg prednisolon på morgonen efter frukost. Doser på 15 mg administrerades extremt sällan med mycket höga halter av antikroppar.

Förberedelser för graviditet kan minska andelen komplikationer under första trimestern: hotet om avbrott, utvecklingen av en kronisk form av ICE, antitrombotisk behandlingstiden, minska dosen av glukokortikoider.

[8], [9], [10], [11], [12]