Taktik av graviditetshantering med antifosfolipid syndrom

Under första trimesterns process, den viktigaste perioden för autoimmun patologi kontrollerar vi hemostas varje 2 vecka. Från den 2: a dagen efter ägglossningen i uppfattningscykeln får patienten 1 t (5 mg) prednisolon eller metipreal. Prenatal vitaminer eller metaboliska komplex, folsyra, och om så är nödvändigt connect trombocytaggregationshämmande och / eller antikoagulant. Från antiplatelet i första trimestern är det att föredra att använda curantyl N i en dos av 25 mg 3 gånger om dagen. Om tecken på hyperkoagulabilitet eller RKMF foga till behandling Heparin 5000 lU subkutant tre gånger eller LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. En gång per dag, eller 0,2 ml Fragmin (2500 ME) subkutant två gånger innan normalisering hemostas parametrar.

Ett alternativ till antikoagulant och antiplatelet terapi är användning av rheopolyglukos 400,0 och 10 000 enheter heparin intravenöst varannan dag - 2-3 droppare. Detta behandlingsalternativ kan användas nästan under hela graviditeten för att undvika långvarig administrering av en kombination av glukokortikoider och heparin.

Baserat på egen erfarenhet och goda kliniska resultat vid behandling av denna kategori av patienter borde man dölja några av de diskutabela frågorna om behandling av antifosfolipid syndrom under graviditeten.

Monoterapi med unfractionerat heparin eller ens i kombination med aspirin ger inte sådan terapeutisk framgång som man skulle vilja. Monoterapi LMWH (Fraxiparin, Fragmin) är att föredra för heparin. Enligt Shehota H. Et al. (2001), där den viktigaste formen av terapi antifosfolipidsyndrom aspirin och LMWH 18% incidens av preeklampsi, intrauterin tillväxthämning 31% och 43% av prematuritet, perinatal dödlighet 7%.

Enligt forskning är frekvensen av komplikationer för fostret under olika former av antikoagulant terapi annorlunda. Således var förlusten av graviditet med användning av warfarin med eller utan heparin 33,6%, fostrets missbildningar 6,4%; heparin under hela graviditeten från 6 veckor - utvecklingsavvikelser var incidensen av graviditetsförlust 26,5%.

En annan diskutabel fråga om användningen av immunoglobulin vid behandling av gravida kvinnor med antifosfolipid syndrom. Alla patienter med antiphospholipidsyndrom har en kronisk virusinfektion. I samband med de särskilda egenskaperna i graviditeten är användningen av glukokortikoider, även i minimala doser, möjlig att reaktivera en virusinfektion. Därför är det rekommenderat under graviditet innehar 3 förebyggande terapibanor, som består av intravenöst immunglobulin i en dos av 25 ml (1,25g) i dag endast tre doser, samtidigt med viferonom tilldela suppositorium. Små doser immunoglobulin undertrycker inte produktionen av immunoglobuliner, utan stimulerar kroppens försvar.

Reinjektion av immunoglobulin utförs vid 24 veckors graviditet och före förlossning. Detta är en sida av problemet - införandet av immunoglobulin för att förhindra aktivering av en virusinfektion.

Det finns en annan sida, användningen av stora doser immunoglobulin för att undertrycka produktionen av autoantikroppar.

Det finns bevis för att stora doser immunoglobulin hämmar produktionen av autoantikroppar och denna metod kan användas istället för glukokortikoidbehandling. Det finns en hel rad verk på effektiviteten av användningen av immunoglobulin. Sålunda, enligt studier, kombinationen användning av låga doser av aspirin, heparin och intravenöst immunglobulin i en dos av 1 g / 1 kg kroppsvikt för 2 dagar varje månad av dräktigheten till 36 veckor, gav mycket goda resultat - alla patienter framgångsrikt genomförda graviditet. Intravenöst immunglobulin startade före 12 veckors graviditet, och i dessa grupper inkluderade patienter som hade samma utan immunoglobulin terapi i föregående graviditet som slutade ogynnsamt för fostret. Det finns emellertid många motståndare till immunoglobulinbehandling och deras huvudpunkter är att:

• immunoglobulin är ett mycket dyrt läkemedel, det är nödvändigt att använda stora doser och kostnaden för behandling är från 7000 till 14000 US-dollar;
• Det föreligger en möjlighet att överföra eventuella virus, om immunoglobulin inte bereds kvalitativt;
• Det finns komplikationer från introduktionen av immunoglobulin i form av huvudvärk, illamående, hypotension.
• Användningen av immunoglobulin förbättrar inte resultatet av behandling med heparin och aspirin signifikant.

Trots invändningar är intresset för terapi med immunoglobulin extremt högt. Endast den stora kostnaden för detta läkemedel för våra patienter och oförmågan att använda inhemsk produktion av immunoglobulin i stora doser på grund av möjliga anafylaktiska komplikationer begränsar användningen av denna extremt effektiva behandlingsmetod. Med införandet av immunoglobulin kan det finnas komplikationer i form av allergiska reaktioner, huvudvärk, ofta små effekter av akut respiratorisk sjukdom. För att förhindra dessa komplikationer är det nödvändigt att göra en analys av de totala nivåerna av immunoglobuliner i blodet i klass IgG, IgM och IgA. Med en låg nivå av IgA är administrering av immunoglobulin farligt på grund av möjliga anafylaktiska reaktioner. Du kan rekommendera administrering av antihistaminer före och efter införandet av immunoglobuliner, utse riklig dryck, te, kaffe, juice, med fenomenen ARI-antipyretika. I regel utförs alla komplikationer om en dag eller två. En integrerad del av hanteringen av graviditet hos patienter med antifosfolipid syndrom är att förebygga placentainsufficiens.

Fostoplacentsystemets tillstånd med antifosfolipidsyndrom

Den patogenetiska effekten av antifosfolipidantikroppar är associerad med trombos i placentans kärl med bildandet av infarkter i moderkakan och en kränkning av blodmikrocirkulationen. Konsekvensen av dessa störningar är utvecklingen av placentainsufficiens. Enligt ultraljud diagnostiseras placentainsufficiens när det finns tecken på fostrets hypotrofi. Men en noggrann undersökning av moderkakan avslöjar förekomsten av infarkter, cystor, gallring, reduktion av moderkakan, fenomenet platsentita och andra förändringar som modell indikerar brott mot normal funktion av moderkakan. Kardiotokografiska data är också informativa vid bedömning av fostrets status hos patienter med antifosfolipid syndrom. I 70% av de gravida kvinnor, trots den pågående behandlingen, avslöjas denna eller den grad av kronisk fosterhypoxi. CTG-data är dock informativa först efter 34 veckors graviditet. Ultraljudsdopplerometrin för blodflödet från fostret-placenta har stor prognostisk betydelse vid utvärderingen av fostrets tillstånd. Doppler ultraljud i olika bassänger placenta-systemet är en värdefull diagnostisk metod för att bedöma tillståndet hos fostret kan vara ett kriterium av terapin effektivitet och är en av parametrar som definierar tidpunkten och sättet för leverans. Studien utförs från 16-20 veckor med intervall på 3-4 veckor före leverans. Med en försämring av parametrarna för hemostasiogram, utförs dopplerometri varje vecka för att utvärdera effektiviteten av behandlingen.

Studier Doppler blodflödet i navelartären i dynamiken för missfall visade att "noll" och "negativ" blodflödet i någon gestationsålder är extremt ogynnsamma funktioner i den fetala bedömning, som utförs av effekten av terapi inte, vilket motsvarar litteraturdata. I sådana fall, om graviditet tillåter, är brådskande leverans nödvändig. Mismatch blodflödesindex gestationsålder (som "förskott" och "eftersläpning") är också ogynnsamma funktioner som kräver mer intensiv terapi att normalisera blodflödet, förbättra funktionen av moderkakan och bekämpa kronisk fetal hypoxi. Ett "förskott" anses vara signifikant med en skillnad på 8 eller flera veckor.

Således gör dopplerometri för det fetoplacentala blodflödet, som utförs i graviditetens dynamik, att du kan utvärdera effektiviteten av behandlingen och bestämmer tidpunkten för leverans mer exakt.

Förebyggande och behandling av placentainsufficiens hos patienter med antiphospholipidsyndrom ska genomföras från graviditetens första trimester. Komplexet av förebyggande åtgärder, förutom anti-blockering och, om nödvändigt, antikoagulant terapi, inkluderar kurser av metabolisk terapi, som regelbundet genomföras under graviditeten med två veckors raster.

För behandling av placenta insufficiens hos patienter med antifosfolipidsyndrom lämpligt att använda sådana medel som intravenös administrering i en dos av 5 aktovegina ml 250,0 ml fysiologisk natriumkloridlösning (rate - 5 dag genom intravenös), omväxlande med instenon i en dos av 2,0 ml per 200 , 0 ml fysiologisk natriumkloridlösning, såväl som 5 droppare. Det är tillrådligt att använda essensen-forte intravenöst dropp eller jet långsamt, eller i kapslar, troxevasin intravenöst eller i kapslar.

Behandling av placenta-insufficiens utförs med fördel under övervakning av Doppler-frukt-placenta-blodflödet, till hemostasiogram bedöma effektiviteten av terapin, valet av den optimala tidpunkten för leverans och för att undvika iatrogena komplikationer.

Med placentainsufficiens och frånvaron av effekten av läkemedelsbehandling, är plasmaferes rådande.

Sådan hanterings- och behandlingsstrategi före och under graviditeten tillåter oss utan allvarliga komplikationer att slutföra graviditeten hos 95-96,7% av kvinnorna med en vanlig förlust av graviditet på grund av antifosfosfolidsyndrom.

Sålunda gör kombinationen av flera olika riktade läkemedel i en minimal men effektiv dos det möjligt att erhålla en bättre effekt med mindre iatrogena komplikationer.

Under senare år har det förekommit rapporter om användning för behandling av patienter med antifosfolipidsyndrom fiskoljekapslar i en dos ekvivalent med 5,1 g eykozapentoevoy syra (EPA) och dekozagekzoenovoy syra (DHA) i ett förhållande av 1: 1,5. EPA och DHA är omättade fettsyror härledda från marina plankton. De kan konkurrenskraftigt undertrycka mättnaden och förlängningen av alfakedjan hos prekursorn av arakidonsyra-minolat. På grund av dess förmåga att hämma bildandet av tromboxan A och aggregeringen av blodplättar har dessa syror antitrombotisk aktivitet.

En liten erfarenhet av användning tillåter oss inte att bedöma förebyggande värdet av denna behandlingsmetod.

Det är oerhört viktigt i behandling av patienter med antifosfolipidsyndrom att få inte bara lever utan också ett friskt barn, för utan en terapi dödar nästan 90% eller fler graviditeter, och endast 10% föds levande. Därför är en viktig aspekt för att bedöma den nuvarande perioden av nyfödda i mödrar med antifosfolipidsyndrom. Mödrar med antifosfolipidsyndrom med moderna medicinska och diagnostiska tekniker för 90,8% av barn födda fullgångna och har inga grova kränkningar i funktion av vitala organ och system. Identifierade avvikelser under den tidiga neonatala perioden, de spänningsanpassningsmekanismer på grund av egenheter i fetal utveckling period, som kan hänföras till dessa barn med hög risk för misslyckande av anpassning. Dragen av endokrin status som gipokortizolemii vid födseln (46%) och sköldkörtelfunktion (24%) är övergående, i regel inte kräver hormonbehandling och försvinner under den första levnadsmånaden. Förändringar i immunstatus, såsom i blodet öka innehållet av T-lymfocyter (CD3 +), T Hel perovskit (CD4 +), B-lymfocyter (CD19 +), den andel av celler som uttrycker adhesionsmolekylen {CD11 p +), ökade nivåer av seruminterferon vid interferonprodutsiruyuschey minskad aktivitet av cellerna, är kompensations-adaptiva natur och visar en intensiv immunsystemstatus under perioden för tidig neonatal anpassning, vilket är förenligt med tendensen till utveckling av infektiösa och inflammatoriska sjukdomar.

Hos nyfödda födda till mödrar med antifosfolipidsyndrom, är det lämpligt att utföra kontrollerade studier för att bedöma hypofys-sköldkörtel-binjure-axeln i komplicerad period av tidig neonatal anpassning för korrigerande terapi. De förändringar i immunförsvaret som avslöjades under den nyfödda perioden gör det möjligt att rekommendera dispensarobservation av dessa barn för att förebygga infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i tid.

Förebyggande av tromboemboliska komplikationer efter förlossning

Postpartumperioden är den farligaste för hälsotillståndet för en kvinna med ett antifosfolipid syndrom, eftersom oftare än i graviditeten observeras tromboemboliska komplikationer. I vår praxis hade vi alla fall av trombofila komplikationer i postpartumperioden.

För att förhindra tromboemboliska komplikationer är det nödvändigt att fortsätta ta prednisolon i två veckor i en dos av 5-10 mg. Utvärdering av hemostasystemet genomförs 3-5 dagar efter leverans. När det uttrycks hypercoagulable tillrådligt att kort kur av heparin vid en dos av 10: e eller 20 tusen enheter per dag subkutant i 10-12 dagar (fraksiparin, företrädesvis Fragmin) och föreskriva aspirin 100 mg inom en månad.

Det är nödvändigt att rekommendera en faderrelaterad diet med en begränsning av produkter som ökar blodkoagulationspotentialen och en hemostasistudie en gång var sjätte månad.

Om du har ont i lederna, feber, proteinuri och andra symptom på autoimmun sjukdom bör informeras granskats av specialister, reumatologer, så ofta subkliniska autoimmuna sjukdomar före uppenbara former av autoimmuna sjukdomar.

"Katastrofalt" antifosfolipid syndrom

För närvarande utmärks kliniska och serologiska varianter av antifosfolipid syndrom tillsammans med det vanliga och sekundära antifosfolipidsyndromet (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofalt" antifosfolipid syndrom.
• Andra mikroangiopatiska syndrom:
  • trombotisk trombocytopenisk purpura;
  • hemolyticcouremic syndrome;
  • HELLP-syndrom (hemolys, ökade leverenzymer, trombocytopeni)
• Syndrom av hypotrombinemi
• Disseminerad intravaskulär koagulering;
• Antifosfolipid syndrom i kombination med vaskulit.

"Catastrophic" antifosfolipidsyndrom - en term som myntades 1992 Asherman RA, vid tidigare känd som "icke-inflammatoriska vaskulopati förhärjande» (Ingram S. Et al, 1987.), Kännetecknas av utveckling av multipel organsvikt på grund av återkommande trombos i olika organ i en kort tidsperiod .

Kombinationen av detta syndrom med utvecklingen av ICE förvärrar prognosen. Genesis av det "katastrofala" antifosfolipid-syndromet är mer komplext än det som uppstår i antifosfolipid-syndromet. Man tror att olika cellulära mediatorer (cytokiner) är ansvariga för sin utveckling, ansvarig för "explosionen" av ett kliniskt manifesterat inflammatoriskt svar med utvecklingen av multipel organsvikt.