Behandling av graviditet med antifosfolipidsyndrom

Under första trimestern, den viktigaste perioden för autoimmun patologi, övervakas hemostasen varannan vecka. Från och med andra dagen efter ägglossningen i befruktningscykeln får patienten 1 t (5 mg) prednisolon eller metipre-alfa. Vitaminer för gravida kvinnor eller metaboliska komplex, folsyra och vid behov tillägg av trombocythämmande medel och/eller antikoagulantia. Av de trombocythämmande medlen är det att föredra att använda curantil N i en dos av 25 mg 3 gånger per dag under första trimestern. Om tecken på hyperkoagulation eller RKMF uppstår, läggs heparin till behandlingen med 5 000 IE 3 gånger subkutant eller LMWH (fraxiparin) 0,3 ml subkutant en gång per dag eller fragmin 0,2 ml (2 500 IE) 2 gånger subkutant tills hemostasparametrarna är normaliserade.

Ett alternativ till antikoagulantia och trombocythämmande behandling är användning av reopolyglucin 400,0 och 10 000 U heparin intravenöst via dropp varannan dag – 2–3 droppar. Detta behandlingsalternativ kan användas nästan under hela graviditeten för att undvika långvarig användning av en kombination av glukokortikoider och heparin.

Baserat på vår egen omfattande erfarenhet och goda kliniska resultat i behandlingen av denna patientkategori bör vi uppehålla oss vid några kontroversiella frågor om behandling av antifosfolipidsyndrom under graviditet.

Monoterapi med ofraktionerat heparin eller ens i kombination med aspirin ger inte den terapeutiska framgång som önskas. Monoterapi med LMWH (fraxiparin, fragmin) är att föredra framför heparin. Enligt Shehota H. et al. (2001), där den huvudsakliga typen av terapi för antifosfolipidsyndrom är aspirin och LMWH, är incidensen av preeklampsi 18 %, intrauterin tillväxthämning är 31 % och för tidig födsel är 43 %, perinatal dödlighet är 7 %.

Enligt forskningsdata skiljer sig frekvensen av komplikationer för fostret vid olika antikoagulantiabehandlingar. Således, vid användning av warfarin med eller utan heparin, var missfallet 33,6 % och fosterdefekter 6,4 %; heparin under hela graviditeten från vecka 6 - inga utvecklingsdefekter upptäcktes, frekvensen missfall var 26,5 %.

En annan diskutabel fråga är användningen av immunglobulin vid behandling av gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom. Alla patienter med antifosfolipidsyndrom har en kronisk virusinfektion. På grund av graviditetens särdrag kan användning av glukokortikoider, även i minimala doser, reaktivera virusinfektionen. Därför rekommenderas det under graviditet att genomföra 3 kurer av förebyggande behandling, som består av intravenös administrering av immunglobulin i en dos av 25 ml (1,25 g) varannan dag i totalt 3 doser, samtidigt som suppositorier förskrivs med Viferon. Små doser av immunglobulin hämmar inte kroppens egen produktion av immunglobuliner, utan stimulerar kroppens försvar.

Återinförande av immunglobulin utförs vid 24 veckors graviditet och före förlossningen. Detta är ena sidan av problemet - introduktionen av immunglobulin för att förhindra aktivering av en virusinfektion.

Det finns också en andra sida, användningen av stora doser immunoglobulin för att undertrycka produktionen av autoantikroppar.

Det finns bevis för att stora doser immunglobulin hämmar produktionen av autoantikroppar och denna metod kan användas istället för glukokortikoidbehandling. Det finns en hel rad arbeten om effektiviteten av att använda immunglobulin. Enligt forskningsdata gav kombinationen av att använda små doser aspirin, heparin och intravenös administrering av immunglobulin i en dos på 1 g/1 kg vikt under 2 dagar i varje graviditetsmånad upp till vecka 36 mycket goda resultat - alla patienter avslutade sin graviditet framgångsrikt. Introduktionen av immunglobulin började före 12 veckors graviditet, och dessa grupper inkluderade patienter som hade haft samma behandling utan immunglobulin i tidigare graviditeter, vilket slutade ogynnsamt för fostret. Det finns dock många motståndare till immunglobulinbehandling och deras huvudsakliga bestämmelser är att:

• Immunglobulin är ett mycket dyrt läkemedel, det är nödvändigt att använda stora doser, och behandlingskostnaden varierar från 7 000 till 14 000 amerikanska dollar;
• det finns en risk för överföring av vissa virus om immunglobulinet inte framställs korrekt;
• det finns komplikationer från administrering av immunglobulin i form av huvudvärk, illamående, hypotoni;
• Användning av immunglobulin förbättrar inte signifikant resultatet av behandling med heparin och aspirin.

Trots invändningarna är intresset för immunglobulinbehandling extremt stort. Endast den alltför höga kostnaden för detta läkemedel för våra patienter och omöjligheten att använda inhemskt producerat immunglobulin i stora doser på grund av möjliga anafylaktiska komplikationer begränsar användningen av denna extremt effektiva behandlingsmetod. Vid administrering av immunglobulin kan det uppstå komplikationer i form av allergiska reaktioner, huvudvärk och ofta mindre symtom på akut luftvägssjukdom. För att förhindra dessa komplikationer är det nödvändigt att analysera de totala nivåerna av immunglobuliner i blodet av klasserna IgG, IgM och IgA. Vid en låg IgA-nivå är det farligt att administrera immunglobulin på grund av möjliga anafylaktiska reaktioner. Det är möjligt att rekommendera administrering av antihistaminer före och efter administrering av immunglobuliner, förskriva rikligt med vätska, te, kaffe, juice och febernedsättande läkemedel för akuta luftvägsinfektioner. Som regel försvinner alla komplikationer inom en dag eller två. En integrerad del av graviditetshanteringen hos patienter med antifosfolipidsyndrom är att förebygga placentainsufficiens.

Tillståndet för det fetoplacenta systemet vid antifosfolipidsyndrom

Den patogenetiska effekten av antifosfolipidantikroppar är associerad med trombos i placentans kärl med bildandet av infarkter i placentan och nedsatt blodmikrocirkulation. Konsekvensen av dessa störningar är utvecklingen av placentainsufficiens. Enligt ultraljudsundersökning diagnostiseras placentainsufficiens när tecken på fosterhypotrofi uppträder. En noggrann undersökning av placentan gör det dock möjligt att identifiera förekomsten av infarkter, cystor, förtunning, reduktion av placentan, placentit och andra förändringar som indikerar en kränkning av placentans normala funktion. Kardiotokografidata är också informativa för att bedöma fostrets tillstånd hos patienter med antifosfolipidsyndrom. Hos 70 % av gravida kvinnor upptäcks, trots behandling, en eller annan grad av kronisk fosterhypoxi. CTG-data är dock informativa först efter 34 veckors graviditet. Ultraljudsdoppler av fosterplacentariskt blodflöde har ett stort prognostiskt värde för att bedöma fostrets tillstånd. Ultraljudsdoppler i olika delar av det fetoplacenta systemet är en värdefull diagnostisk metod för att bedöma fostrets tillstånd, kan fungera som ett kriterium för behandlingens effektivitet och vara en av indikatorerna som bestämmer tidpunkt och metoder för förlossningen. Studien genomförs från vecka 16-20 med intervaller på 3-4 veckor före förlossningen. Om hemostasiogramindikatorerna försämras utförs doppler varje vecka för att bedöma behandlingens effektivitet.

De studier som genomförts av Doppler-blodflöde i navelsträngsartären i dynamik vid missfall har visat att "noll" och "negativt" blodflöde vid vilken graviditetsålder som helst är extremt ogynnsamma tecken vid bedömningen av fostrets tillstånd, terapin ger inte någon effekt, vilket motsvarar litteraturdata. I sådana fall, om graviditetsåldern tillåter, är akut förlossning nödvändig. Skillnaden mellan blodflödesindikatorerna och graviditetsåldern (både "framskridande" och "fördröjning") är också ogynnsamma tecken som kräver mer intensiv behandling för att normalisera blodflödet, förbättra placentans funktion och bekämpa kronisk fosterhypoxi. "Framskridande" anses vara signifikant vid en skillnad på 8 veckor eller mer.

Således tillåter Doppler-ultraljud av foster-placenta blodflöde, utfört under graviditetsdynamiken, oss att utvärdera behandlingens effektivitet och mer exakt bestämma tidpunkten för förlossningen.

Förebyggande och behandling av placentainsufficiens hos patienter med antifosfolipidsyndrom bör utföras från och med graviditetens första trimester. Komplexet av förebyggande åtgärder, utöver trombocythämmande och vid behov antikoagulantiabehandling, inkluderar metabolisk terapi som utförs regelbundet under hela graviditeten med två veckors uppehåll.

För behandling av placentainsufficiens hos patienter med antifosfolipidsyndrom är det lämpligt att använda sådana medel som intravenös administrering av Actovegin i en dos av 5 ml i 250,0 ml fysiologisk natriumkloridlösning (kur - 5 droppar varannan dag), alternerande med Instenon i en dos av 2,0 ml i 200,0 ml fysiologisk natriumkloridlösning, även 5 droppar. Det är lämpligt att använda Essentiale-Forte intravenöst genom dropp eller långsam stråle, eller i kapslar, troxevasin intravenöst eller i kapslar.

Behandling av placentainsufficiens bör utföras under kontroll av Doppler-ultraljud av foster-placenta-blodflöde, hemostasiogram för att bedöma behandlingens effektivitet, välja optimal tidpunkt för förlossningen och undvika iatrogena komplikationer.

Vid placentainsufficiens och utebliven effekt av läkemedelsbehandling är det lämpligt att utföra plasmaferes.

Denna behandlingstaktik före och under graviditeten gör det möjligt för oss att genomföra graviditeten utan allvarliga komplikationer hos 95–96,7 % av kvinnor med vanemässig missfall på grund av antifosfolipidsyndrom.

Kombinationen av flera läkemedel med olika effekter i en minimal men effektiv dos möjliggör således en bättre effekt med färre iatrogena komplikationer.

Under senare år har det rapporterats om användning av fiskoljekapslar vid behandling av patienter med antifosfolipidsyndrom i en dos motsvarande 5,1 g eikosapentaensyra (EPA) och dekosahexaensyra (DHA) i förhållandet 1:1,5. EPA och DHA är omättade fettsyror som utvinns från marin plankton. De kan kompetitivt undertrycka mättnaden och förlängningen av alfakedjan i prekursorn till arakidonsyra - minoleat. På grund av deras förmåga att hämma bildandet av tromboxan A och trombocytaggregation har dessa syror antitrombotisk aktivitet.

Liten erfarenhet av dess användning tillåter oss inte att bedöma den förebyggande betydelsen av denna behandlingsmetod.

Det är oerhört viktigt vid behandling av patienter med antifosfolipidsyndrom att inte bara få ett levande utan också ett friskt barn, eftersom nästan 90 % eller fler graviditeter dör utan behandling och endast 10 % föds levande. Därför är en viktig aspekt bedömningen av förloppet under den nyfödda perioden hos barn hos mödrar med antifosfolipidsyndrom. Hos mödrar med antifosfolipidsyndrom, med modern behandlings- och diagnostikteknik, föds 90,8 % av barnen fullgångna och har inga allvarliga störningar i vitala organs och systems funktion. Avvikelser som upptäcks under den tidiga nyfödda perioden bedöms som en belastning på anpassningsmekanismerna orsakad av särdragen i den intrauterina utvecklingsperioden, vilket gör att vi kan klassificera dessa barn som en högriskkategori för anpassningsstörning. Funktioner i endokrin status i form av hypokortisolemi vid födseln (46 %) och sköldkörtelinsufficiens (24 %) är övergående, kräver som regel inte hormonersättningsterapi och försvinner under den första levnadsmånaden. Förändringar i immunstatusen, såsom en ökning av blodets innehåll av T-lymfocyter (CD3+), T-hjälpare (CD4+), B-lymfocyter (CD19+), andelen celler som uttrycker adhesionsmolekyler (CD11 p+), en ökning av seruminterferonnivån med minskad interferonproducerande aktivitet hos cellerna, är kompensatoriska och adaptiva till sin natur och indikerar ett spänt tillstånd i immunsystemet under tidig neonatal anpassning, vilket överensstämmer med tendensen att utveckla infektiös och inflammatorisk patologi.

Hos nyfödda barn till mödrar med antifosfolipidsyndrom är det lämpligt att genomföra kontrollstudier för att utvärdera hypofys-sköldkörtel-binjuresystemet under den komplicerade tidiga neonatala anpassningsperioden för att i tid korrigerande behandling ska kunna utföras. Förändringar i immunstatus som upptäcks under neonatalperioden gör det möjligt att rekommendera dispensärobservation av dessa barn för att i tid förebygga infektions- och inflammatoriska sjukdomar.

Förebyggande av tromboemboliska komplikationer efter förlossning

Postpartumperioden är den farligaste för hälsan hos en kvinna i födseln med antifosfolipidsyndrom, eftersom tromboemboliska komplikationer observeras oftare än under graviditeten. I vår praktik har vi haft alla fall av trombofila komplikationer under postpartumperioden.

För att förhindra tromboemboliska komplikationer är det nödvändigt att fortsätta ta prednisolon i två veckor med en dos på 5–10 mg. Hemostassystemet utvärderas 3–5 dagen efter förlossningen. Vid svår hyperkoagulation är det lämpligt att genomföra en kort heparinbehandling med en dos på 10 000 eller 20 000 enheter per dag subkutant i 10–12 dagar (fraxiparin, fragmin är att föredra) och förskriva aspirin med 100 mg i en månad.

Det är nödvändigt att rekommendera modern en kost med begränsningar av livsmedel som ökar blodets koaguleringsförmåga, och ett hemostastest en gång var sjätte månad.

Om ledvärk, feber, proteinuri och andra symtom på autoimmuna sjukdomar uppstår rekommenderas det att genomgå undersökning av reumatolog, eftersom subkliniska autoimmuna sjukdomar ofta föregår manifesta former av autoimmuna sjukdomar.

"Katastrofalt" antifosfolipidsyndrom

För närvarande, tillsammans med det vanliga och sekundära antifosfolipidsyndromet, särskiljs kliniska och serologiska varianter av antifosfolipidsyndrom (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofalt" antifosfolipidsyndrom.
• Andra mikroangiopatiska syndrom:
  • trombotisk trombocytopen purpura;
  • hemolytiskt uremiskt syndrom;
  • HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymer, trombocytopeni)
• Hypotrombinemi syndrom;
• Disseminerad intravaskulär koagulation;
• Antifosfolipidsyndrom i kombination med vaskulit.

"Katastrofal" antifosfolipidsyndrom - en term som föreslogs av Asherman RA år 1992, tidigare känd som "förödande icke-inflammatorisk vaskulopati" (Ingram S. et al., 1987), kännetecknas av utvecklingen av multipel organsvikt på grund av återkommande tromboser i olika organ under en kort tidsperiod.

Kombinationen av detta syndrom med utvecklingen av DIC försämrar prognosen. Uppkomsten av det "katastrofala" antifosfolipidsyndromet är mer komplex jämfört med vad som sker vid antifosfolipidsyndrom. Man tror att olika cellulära mediatorer (cytokiner) som är ansvariga för "explosionen" av det kliniskt manifesterade inflammatoriska svaret med utvecklingen av multipel organsvikt deltar i dess utveckling.