Zygomykos

Zygomykos är en invasiv mykos orsakad av nedre zygomycet-svampar, som tillhör klassen Zygomycetes. Zygomykos kännetecknas av ett extremt allvarligt förlopp. Utan tidig kirurgisk behandling och aktiv svampdödande behandling leder det vanligtvis till döden.

Det vanligaste orsakande medlet för zygomykos är Rhizopus oryzae; mindre vanliga är R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.

Zygomykospatogener är resistenta mot kliniskt använda azoler och echinocandiner, men är vanligtvis känsliga för amfotericin B in vitro. Vissa zygomyceter, såsom C. bertholletiae, kan vara resistenta mot amfotericin B.

Riskfaktorer för zygomykos

Dekompenserad diabetes mellitus, långvarig användning av höga doser glukokortikoider och immunsuppressiva medel, långvarig agranulocytos, organ- och vävnadstransplantation, prematuritet vid födseln, AIDS, hudtrauma och invasiva ingrepp, utbredda djupa brännskador, långvarig intravenös läkemedelsadministrering, behandling med deferoxamin. Den vanligaste riskfaktorn för utveckling av zygomykos är diabetisk ketoacidos, som upptäcks hos 40-50% av patienterna. Zygomykos kan uppstå mot bakgrund av profylaktisk eller empirisk användning av flukonazol, itrakonazol, vorikonazol och amfotericin B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på zygomykos

Zygomykos kännetecknas av ett extremt aggressivt förlopp med mycket snabb förstörelse av alla vävnadsbarriärer, skador på blodkärl, hematogen spridning med efterföljande utveckling av trombos, infarkter och vävnadsnekros. Infektion sker vanligtvis när patogenen inandas eller implanteras genom skadad hud, mer sällan - genom mag-tarmkanalen vid intag av förorenad mat. Vid zygomykos kan alla organ påverkas, men oftast är bihålorna, lungorna, huden och subkutant fett samt mag-tarmkanalen involverade i processen.

Diagnos av zygomykos

Diagnos av zygomykos är svår, och sjukdomen upptäcks ofta vid obduktion. Zygomykos bör uteslutas hos patienter med atypisk bihåleinflammation, lunginflammation eller feber av okänd genes mot bakgrund av dekompenserad diabetes mellitus, svår neutropeni och immunsuppression. Diagnosen baseras på identifiering av patogenen i material från lesioner; serologiska diagnostiska metoder har inte utvecklats. Zygomyceter identifieras oftare genom mikroskopi av de studerade substraten än genom sådd. I detta fall detekteras ett karakteristiskt brett, icke-septat eller glest septat mycel, förgrenande i rät vinkel. Mycelstorleken är 10-50 μm. På grund av den låga diagnostiska känsligheten för mikroskopi och sådd av nasalt aspirat, sputum och BAL är en upprepad undersökning ofta nödvändig. Även vid disseminerad zygomykos isoleras patogenen mycket sällan genom blodsådd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av zygomykos

Behandling bör påbörjas så tidigt som möjligt. Svampdödande behandling begränsas av zygomyceters polyresistens. Det föredragna läkemedlet är lipidamfotericin B [3,0–5,0 mg/(kg x dag) intravenöst], användning av standardamfotericin B [1,0–1,5 mg/(kg x dag) intravenöst] är vanligtvis otillräckligt effektivt och åtföljs av allvarlig toxicitet. Maximalt tolererade doser av läkemedlet används.

Utöver svampdödande behandling är det viktigaste villkoret för framgång aktivt kirurgiskt avlägsnande av alla drabbade vävnader, men detta kan vara svårt på grund av patientens allvarliga tillstånd, svår trombocytopeni och processens prevalens. Effektiv behandling är vanligtvis omöjlig utan att eliminera eller minska svårighetsgraden av riskfaktorer (kompensation för diabetes mellitus, utsättning eller minskning av dosen av glukokortikoider, etc.).

Empirisk svampdödande behandling

Empirisk svampdödande behandling administreras till patienter med misstänkta kliniska tecken på invasiv mykos tills laboratoriebekräftelse. Grunden för empirisk användning av svampdödande medel är den mycket höga hänförbara dödligheten, den relativt låga effekten och den betydande diagnostiska tiden.

För närvarande förskrivs empirisk svampdödande behandling till patienter med antibiotikaresistent neutropen feber, med hög risk att utveckla invasiv candidiasis hos vissa patientkategorier utan neutropeni.

Oberättigad empirisk användning av svampdödande medel i grupper med låg risk för invasiv candidiasis åtföljs av biverkningar och läkemedelsinteraktioner, bidrar till valet av patogener som är refraktära mot svampdödande läkemedel och ökar behandlingskostnaden.

Hos icke-neutropena IVA-patienter har effekten av empirisk svampdödande behandling inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar. Svampdödande medel förskrivs dock ofta till patienter med riskfaktorer och misstänkta kliniska tecken på invasiv candidiasis. Valet av läkemedel beror på typen av patogen och patientens tillstånd. Behandlingstiden är minst 5 dagar efter normalisering av kroppstemperaturen och försvinnandet av andra möjliga tecken på invasiv candidiasis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikationer för terapi

En kombination av följande symtom:

• feber av okänd etiologi som varar i mer än 4–6 dagar, resistent mot adekvat behandling med bredspektrumantibakteriella läkemedel,
• utbredd (från 2 lokaliseringar) kolonisering av Candida spp.,
• förekomsten av två eller flera riskfaktorer för utveckling av invasiv candidiasis (intravenös kateter, bukoperation, svår mukosit, total parenteral nutrition, användning av glukokortikoider eller immunsuppressiva medel).

Val av svampdödande läkemedel:

• flukonazol 6,0 mg/(kgxdag) intravenöst,
• caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, på efterföljande dagar 50 mg/dag intravenöst,
• amfotericin B 0,6–0,7 m/(kg x dag) intravenöst.