Kväveförbränning: hjälp och behandling

Salpetersyra är ett mycket frätande oxidationsmedel. Vid kontakt med huden orsakar det koagulativ nekros; det karakteristiska symptomet är en gulbrun missfärgning av sårskorpan på grund av en xantoproteinreaktion med proteiner. Detta är varken en termisk brännskada eller en "kallbrännskada": skademekanismen är kemisk, och djupet ökar ofta under de första timmarna och dagarna efter exponering. Därför är tidig och långvarig bevattning med vatten nyckeln till att minska svårighetsgraden. [1]

Hudkontakt är inte den enda faran. Rykande salpetersyraångor innehåller kväveoxider (främst kvävedioxid), vilket kan orsaka luftvägsirritation och fördröjt lungödem, inklusive akut andnödssyndrom (ARDS) 6–48 timmar efter exponering. Förtäring av koncentrerad salpetersyra kan orsaka brännskador i mun, svalg, matstrupe och magsäck, samt blödning och perforation. [2]

Ett vanligt misstag i hushållet är att försöka "neutralisera syra med bikarbonat". Detta kan öka värmeutvecklingen och skador. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man sköljer drabbade områden med rinnande vatten (eller saltlösning om vatten inte finns tillgängligt) så tidigt och så länge som möjligt, följt av specialiserad behandling. Amfotära sköljlösningar (såsom difoterilin) är acceptabla där de är tillgängliga, men det finns få bevis för att de är bättre än vatten vid brännskador på huden. [3]

Slutligen, för att förtydliga terminologin: brännskador orsakade av flytande kväve är frysskador (kryogena, i huvudsak "frostskador"), inte kemiska brännskador. Deras första hjälpen och behandling skiljer sig åt (t.ex. kontrollerad uppvärmning), och de åtföljs inte av en gul sårskorpa från xantoproteinreaktionen. Denna artikel nämner kortfattat denna variant för tydlighetens skull, men huvudfokus ligger på brännskador orsakade av salpetersyra. [4]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I ICD-10 kodas kemiska brännskador på hud och slemhinnor som "frätskador" efter anatomisk region och djup: block T20-T25 (till exempel T23 för handen, med en sjättegradssymbol - från "första" till "tredje"). Om ett betydande område är påverkat läggs koderna T31-T32 till för procentandelen av ytan. För den toxiska effekten vid inandning/förtäring används T54.2 - toxisk effekt av frätande syror och syraliknande ämnen; externa orsaker - intervall X47 (andra gaser och ångor, inklusive kväveoxider) och X49 (andra och ospecificerade kemikalier). [5]

I ICD-11 kodas brännskador på yttre hud i avsnitt ND90-ND9Z (efter lokalisation), medan brännskador på ögon och inre organ kodas i avsnitt NE00-NE0Z. Skadliga effekter av substanser, främst icke-läkemedelsrelaterade, kodas som NE61 med efterkoordinering; den yttre orsaken är PE94 för avsiktlig exponering för frätande ämnen eller motsvarande koder för avsnittet om yttre orsaker vid olycka. För brännskador på matstrupe/magsäck efter förtäring används motsvarande koder för brännskador på inre organ. [6]

Tabell 1. Kodningsexempel

Klinisk situation	ICD-10	Kommentar (ICD-10)	ICD-11	Kommentar (ICD-11)
Andra gradens korrosion av handens hud	T23.6-…	Sidan, episoden och graden anges	ND95.Y	"Brännskada/frätskada på handen", grad efter koordination
Brännskada i ansiktet med salpetersyra, area 12%	T20.x + T32.11	T32.11 - kemisk korrosion 10–19 %	ND91 + XS…	Efterkoordinering av areaprocent och djup
Toxisk verkan av frätande syror (förtäring)	T54.2X1A	Med indikation på avsikt och episod	NE61 + XE…	"Skadliga effekter av frätande ämnen", yttre orsak
Inandning av ångor med lungskador	X47 + ytterligare koder för komplikationer	Extern orsak till exponering	NE61 (gaser) + extern orsak	Kväveoxidångor

Epidemiologi

Kemiska brännskador står för cirka 4 % av alla brännskador, men deras bidrag till dödligheten kan uppgå till 30 % på grund av allvarliga inandningsskador och skador i matstrupen från koncentrerade ämnen. I industriområden orsakas en del av dessa brännskador av mineralsyror, inklusive svavelsyra och salpetersyra. [7]

Inhalationsexponering för kväveoxider är välkänt inom jordbruket som "silofyllarens sjukdom" och inom industrin på grund av olyckor med rykande salpetersyra. Den kännetecknas av en latent fas och fördröjd lungödem, vilket kräver observation även när symtomen initialt är milda. [8]

Kemiska ögonbrännskador är en betydande orsak till oftalmologiska trauman. Enligt undersökningar står kemiska ögonskador för 10–22 % av alla ögonskador; den årliga incidensen världen över uppskattas till 0,02 till 50 per 100 000 invånare, med en hög andel yrkesrelaterade fall bland unga män. [9]

Förekomsten av frätande intag varierar beroende på region. Vissa studier ger uppskattningar från 1 till 16 fall per 100 000 invånare per år; hos vuxna är vissa episoder förknippade med avsiktlig självförgiftning, vilket ökar risken för negativa utfall. [10]

Skäl

Den huvudsakliga etiologiska faktorn är kontakt mellan hud, ögon eller slemhinnor och salpetersyralösningar i varierande koncentrationer (inklusive "rykande" salpetersyra). Industriella risker inkluderar metallurgi, galvanisering, etsning, gödselproduktion, laboratoriearbete samt lagring och transport av reagenset. Hushållsrisker inkluderar överfyllning av syran i otillåtna behållare och hemgjorda rengöringsblandningar. [11]

Inandningsskada uppstår när kväveoxider och ångor som bildas från salpetersyra inandas. Detta kan inträffa antingen som en akut episod med höga koncentrationer eller som ett resultat av upprepad, mindre exponering i dåligt ventilerade utrymmen. [12]

Förtäring sker oftast av misstag hos barn eller avsiktligt hos vuxna. Koncentration och volym avgör risken för djup nekros och komplikationer, inklusive perforationer, blödningar och sena esofagusstrikturer. [13]

Det är viktigt att skilja mellan kemiska brännskador orsakade av salpetersyra och köldskador orsakade av flytande kväve. Det senare är förknippat med omedelbar vävnadsfrysning vid temperaturer runt -196 °C och leder till mikrovaskulär trombos och reperfusionsskada – en annan mekanism och en annan första hjälpen-strategi. [14]

Riskfaktorer

I industriella miljöer ökar riskerna vid arbete med koncentrat, aerosoler och "rökande" lösningar, såväl som i avsaknad av lokal ventilation, ögon- och hudskydd samt vid lagrings- och märkningsfel. Närvaron av nödduschar och ögonsköljstationer minskar allvarlighetsgraden av konsekvenserna avsevärt. [15]

I vardagen – att hälla på flaskor utan märkning, förvara på en plats där barn kan nå, använda syra för att rengöra VVS och metallytor utan handskar och glasögon. [16]

För ögonen - inga skyddsglasögon vid hällning och blandning av lösningar; för lungorna - arbeta i slutna utrymmen utan ventilation och utan ångkontroll. [17]

Försvårande faktorer för utfallet: hög koncentration, långvarig exponering utan sköljning, stort område, sen presentation, samtidiga sjukdomar och avsiktlig inandning/förtäring av stora volymer. [18]

Tabell 2. Viktiga riskfaktorer och påverkan på utfall

Faktor	Risk för allvarligt förlopp	Kommentar
Hög koncentration av syra	↑↑	Snabb djup nekros
Lång exponering utan sköljning	↑↑	Djupet ökar med tiden
Brist på ögon-/hudskyddsutrustning	↑	Frekventa ögon- och hudskador
Dålig ventilation	↑	Inandningsskada, fördröjd lungödem
Barndoms-/avsiktlig injektion	↑↑	Svåra brännskador i matstrupen och magsäcken

Patogenes

Salpetersyra orsakar koagulativ nekros i hud och slemhinnor: proteindenaturering bildar en "barriärskorpor", som ibland begränsar ytterligare penetration – därav den vanliga men farliga myten att syrabrännskador är "ytliga". I praktiken ökar djupet ofta under de första 24–48 timmarna på grund av pågående kemiska reaktioner i vävnaderna. [19]

Xantoproteinreaktionen mellan aromatiska aminosyror och nitreringsmedel ger skorpan en gulbrun nyans – en diagnostisk ledtråd specifikt för salpetersyra. [20]

Vid inandning löses kvävedioxid upp i vattnet i slemhinnorna, vilket bildar syror och fria radikaler, vilket skadar det alveolära-kapillära membranet. Bifasiska lesioner är karakteristiska: tidig irritation och sent icke-kardiogent lungödem; en bronkiolitisk obliterativ form är möjlig efter 1–4 veckor. [21]

Om det sväljs kan det orsaka kemiska brännskador på orofarynx, matstrupe och magsäck, djup nekros och risk för perforation. Den inflammatoriska fasen följs av granulation, sedan ärrbildning och strikturer; på lång sikt ökar risken för esofaguscancer. [22]

Symtom

Hud: sveda, smärta, erytem, följt av bildandet av en torr, gulbrun skorpa, ibland med tydliga gränser; svullnad av omgivande vävnader. Djup frätning orsakar minskad känslighet. Skadans djup underskattas ofta under de första timmarna. [23]

Ögon: svår smärta, tårflöde, blefarospasm, fotofobi, nedsatt syn; i svåra fall - limbal ischemi, korneal opacitet, ökat intraokulärt tryck. Detta är en oftalmologisk nödsituation. [24]

Luftvägar: hosta, andnöd, bröstsmärta, heshet, irritation; en latent fas med "skenbart välbefinnande" och efterföljande progression till lungödem är möjlig. Medicinsk bedömning och övervakning är nödvändig. [25]

Förtäring: smärta och sveda i mun och svalg, dysfagi, hypersalivation, kräkningar, eventuellt med blod; i svåra fall tecken på perforation och mediastinit. [26]

Klassificering, former och stadier

För hud och slemhinnor används korrosionsgrader baserade på djup, liknande brännskador: ytlig (första graden), delhudsgrad (andra graden) och fullhudsgrad (tredje graden). Kemiska brännskador kan öka i djup efter den första bedömningen, så uppföljande undersökningar är viktiga. [27]

För ögonen används prognosskalorna Roper-Hall och Dua (de bedömer graden av hornhinnegrumling och omfattningen av limbal ischemi/konjunktivalskada). Större limbal och konjunktival ischemi innebär en sämre prognos och en högre risk för stamcellsförlust och hornhinnegrumling. [28]

Inhalationsskador klassificeras efter den kliniska presentationen och svårighetsgraden av andningssvikt; en tidig form med lungödem under de första 24 timmarna och en sen bronkiolitisk form efter 1–4 veckor har beskrivits. [29]

Vid förtäring används den endoskopiska klassificeringen av Zargar (0-3b) under de första 12-24 timmarna för riskstratifiering, samt datortomografidata om perforation misstänks. [30]

Tabell 3. Klassificering av kemiska ögonbrännskador (jämförelse)

System	Kriterier	Nyanser	Prognos
Roper Hall	Hornhinnegrumling, limbal ischemi	I–IV	Från bra (I) till dålig (IV)
Dua	Timmar av limbal ischemi + % konjunktivalskada	I–VI	>6 timmars ischemi och >50 % konjunktiva - ogynnsamt

Komplikationer och konsekvenser

Hud: infektion, försenad läkning, hypo-/hyperpigmentering, ärrbildning och kontrakturer; vid djupa lesioner - behov av hudtransplantation. [31]

Ögon: ihållande korneal opacifiering, neovaskularisering, torra ögon-syndrom, ökat intraokulärt tryck, ärrbildning i konjunktivalvävnaden och symblepharon, brist på korneala stamceller.[32]

Luftvägar: fördröjt lungödem, bronkiolit obliterans, kroniskt obstruktiva symtom vid upprepad exponering. [33]

Matstrupe/magsäck: strikturer, dysfagi, kronisk smärta, risk för sen malignitet hos vissa patienter år senare. [34]

Tabell 4. Vanliga komplikationer per organ

Organ/system	Komplikationer
Läder	Infektioner, ärr, kontrakturer, pigmentering
Ögon	Hornhinnegrumling, stamcellsbrist, torra ögon, glaukom
Lungor	Lungödem, utplånande bronkiolit
Mag-tarmkanalen	Esofagusstrikturer, perforationer, blödningar

När man ska träffa en läkare

Omedelbart - vid kemisk brännskada på ögat; om koncentrerad salpetersyra kommer i kontakt med huden över ett område större än handflatan; om blåsor, svår smärta, minskad känslighet eller tecken på djup frätning uppstår. [35]

Efter inandning av ångor med eller utan irritationssymtom – på grund av risken för fördröjd försämring av andningen i 6–48 timmar. [36]

Efter att ha svalt syror - alltid; framkalla inte kräkning eller ge aktivt kol; det är tillåtet att ge vatten eller mjölk i små mängder om offret är medvetet och kan svälja. [37]

Barn, gravida kvinnor, äldre och patienter med samsjuklighet har en lägre tröskel för att söka behandling; de behöver bedömning och observation. [38]

Diagnostik

Steg 1. Dekompression och initial bedömning. I en nödsituation bedöms luftvägar, andning och cirkulation parallellt med pågående irrigation. Under inandning övervakas syremättnad och respiration, och lungröntgen/CT-skanning utförs vid behov. [39]

Steg 2. Hud. Inspektion av det drabbade området för att bedöma djup och area; det är viktigt att komma ihåg att lesionen tenderar att fördjupas under de första timmarna. Instrumentell bedömning av perfusion (laser-Doppler-avbildning) hjälper till att förutsäga djup och planera behandling (tidig vs. fördröjd nekrektomi och hudtransplantation). [40]

Steg 3. Ögon. Omedelbart efter bevattning, mät tårfilmens pH, fortsätt bevattningen tills neutralisering, undersök sedan med en spaltlampa, kontrollera det intraokulära trycket, graden av limbal ischemi och epitelskador. Klassificera enligt Roper-Hall eller Dua för prognos och behandlingsplanering. [41]

Steg 4. Esofagus och magsäck. Vid injektion utförs esofagogastroduodenoskopi inom de första 12–24 timmarna för stratifiering enligt Zargar (0–3b). Datortomografi är indicerat vid misstanke om perforation eller allvarlig väggskada. Upprepad bedömning baseras på kliniska fynd. [42]

Tabell 5. Instrumentella och laboratoriemetoder

Situation	Metod	För vad
Läder	Laserdoppleravbildning	Djupprognos, plastplan
Ögon	pH-mätning, tonometri, spaltlampa	Neutralisering, skadegrad
Lungor	Röntgen/CT-skanning	Lungödem, bronkiolit
Mag-tarmkanalen	Endoskopi inom 12–24 timmar	Zargar-gradering, nutrition/stenttaktik

Differentialdiagnos

Kemisk brännskada med syra kontra alkalibrännskada: syra producerar oftare koagulativ nekros med en skorpa och ibland mindre djup; alkali orsakar flytande nekros med djup penetration. [43]

Kemisk brännskada orsakad av salpetersyra kontra termisk brännskada: Det allmänna utseendet kan vara likartat, men xantoproteinets gulbruna färgning tyder på salpetersyra.[44]

Kemisk brännskada kontra kryogen skada med flytande kväve: vid kryotrauma finns ingen kemisk skorpa; frostskadorliknande blåsor är typiska, smärta vid återuppvärmning och det finns en hög risk för mikrotrombos. [45]

Inandningsskador orsakade av kväveoxider kontra irritation orsakad av klor/ammoniak: kväveoxider kännetecknas av en fördröjd utveckling av allvarlig andningssvikt. [46]

Behandling

Den första och viktigaste åtgärden är omedelbar och långvarig sköljning av den drabbade huden eller ögat med vatten. Detta bör påbörjas omedelbart, på plats, utan att vänta på läkarvård. Rinnande vatten i rumstempererat tillstånd bör tillåtas på hud och ögon i minst 15–30 minuter, ofta längre, tills irritationen avtar och, för ögonen, tills pH-värdet når nära 7. Genomblöta kläder och smycken bör tas av omedelbart; gnuggning är förbjuden. Neutraliserande medel (t.ex. soda) bör inte användas på grund av den genererade värmen. Där en amfotär lösning (difotär) finns tillgänglig kan den användas som tillägg, även om det inte finns några övertygande bevis för att den är bättre än vatten för huden; för ögonen är bevisen starkare. [47]

Vid ögonskada utförs bevattning med hjälp av en bevattningsanordning (Morgan-lins) eller manuellt; samtidigt övervakas tårfilmens pH-värde och undersökning utförs med spaltlampa. Efter bevattning förskrivs antibiotikadroppar (för att förhindra infektion), ett cykloplegikum mot smärta, artificiella tårar utan konserveringsmedel och, vid måttlig skada, topikala kortikosteroider under en kort kur under överinseende av en ögonläkare, citrat-/askorbatdroppar för stromalt stöd; vid stamcellsbrist övervägs fosterhinnskirurgi och rekonstruktiv kirurgi. [48]

Efter bevattning behandlas hudlesioner med ett milt antiseptiskt medel, icke-viabel vävnad avlägsnas (enligt anvisningar) och moderna atraumatiska förband appliceras för att stödja fuktig läkning. Antimikrobiella medel väljs individuellt: silverinnehållande beläggningar används, men deras begränsningar för ytliga sår har diskuterats under senare år; alternativ inkluderar nanokristallint silver eller jodinnehållande förband, enligt anvisningar. Systemiska antibiotika förskrivs inte profylaktiskt, utan endast om tecken på infektion föreligger. Smärtlindring administreras stegvis. [49]

Djup kemisk hudkorrosion kräver planering för nekrektomi och hudtransplantation efter avgränsning. I vissa fall används laserdoppleravbildning för att klargöra perfusion, och för komplexa sår används en kombination av negativt tryck och dermala matriser för att förbereda sårbädden för hudtransplantation. [50]

Behandling av inhalationsskador orsakade av kväveoxider är stödjande: syrgas, inhalerade bronkdilaterare och observation i minst 24–48 timmar på grund av risken för fördröjt lungödem. Om symtomen förvärras, överför till intensivvårdsavdelning och understödd ventilation. Glukokortikosteroider används selektivt vid inhalationsskador; högnivådata är otillräckliga; läkarens beslut baseras på den kliniska presentationen. [51]

Efter syraintag prioriteras luftvägsskydd, vätskebehandling och smärtlindring. Kräkningar framkallas inte och aktivt kol används inte. Esofagogastroduodenoskopi utförs under de första 12–24 timmarna för att fastställa svårighetsgraden och hanteringen av nutrition (sond-/enteral eller parenteral nutrition), samt för att förebygga och behandla strikturer på lång sikt (ballongvidgning, stentning). Systemiska kortikosteroiders roll i förebyggandet av strikturer är fortfarande kontroversiell och avgörs individuellt. [52]

Lokala botemedel ”från folkmedicinen” (potatis, te etc.) som nämns i originalartikeln rekommenderas inte: de späder inte ut reagenset, kan orsaka en infektion och distrahera från det viktigaste – långvarig sköljning med vatten och att omedelbart söka hjälp. [53]

Under rehabiliteringsfasen används ärrförebyggande åtgärder (kompressionshandskar/kläder, silikongeler), sjukgymnastik, stretchövningar för att förebygga kontrakturer och ögonläkemedel mot torra ögon. Planerad ärrkorrigering och rekonstruktion är möjlig efter stabilisering. [54]

En separat taktik för brännskador orsakade av flytande kväve (för differentiering): efter avslutad exponering - passiv uppvärmning till 37-39 °C, smärtlindring med ibuprofen (som tromboxanblockerare), perfusionsbedömning; i svåra fall - vaskulära ingrepp (iloprost, trombolys under strikta indikationer). Detta gäller inte salpetersyra, men det är viktigt att förstå skillnaden i termer. [55]

Tabell 6. Vad man ska göra/vad man inte ska göra vid kemiska brännskador från salpetersyra

Handling	Inte riktigt	Förklaring
Omedelbar långvarig sköljning med vatten	Ja	Nyckeln till att minska svårighetsgraden
Ta bort genomblöta kläder/smycken	Ja	Förhindrar fortsatt exponering
Neutralisering med soda/alkali	Inga	Risk för värmeutveckling och ökad skada
"Folk"-applikationer (potatis, te)	Inga	Orimligt och osäkert
Difoterinlösning	Frivillig	Där det är tillgängligt; det finns inga ytterligare bevis för hud
Framkalla kräkning/ge kol om det injicerats	Inga	Kontraindicerat
Skölj ögonen till pH≈7	Ja	Med pH-kontroll

Förebyggande

I produktion: tekniska åtgärder (lokal avgas, slutna system), personalutbildning, personlig skyddsutrustning (skyddsglasögon, skyddsglasögon, handskar, förkläden), nödduschar och ögonspolningsstationer, tydlig märkning och förvaring. [56]

I vardagen: förvara kemikalier i sina originalbehållare, märkta, utom räckhåll för barn; häll aldrig i dryckesflaskor; använd skyddsglasögon och handskar vid rengöring med aggressiva rengöringsmedel. [57]

För att förhindra inandningsskador – ventilation, gassensorer där sådana finns, arbeta utanför slutna utrymmen, undvik uppvärmning och kontakt med metaller som kan öka avdunstning och reaktivitet. [58]

Oftalmoprofylax: använd slutna glasögon vid hällning/blandning av lösningar, ha ögonsköljning redo. [59]

Prognos

För ytliga hudkorrosioner med tidig irrigation - gynnsamt; djup och risk för ärrbildning beror direkt på tiden före irrigationens början och koncentrationen. [60]

Okulär prognos bestäms av graden av limbal ischemi och djupet av hornhinneskadan enligt Roper-Hall/Dua-skalorna; tidig bevattning och korrekt antiinflammatorisk behandling förbättrar resultaten. [61]

Inandningsskador är smygande på grund av fördröjda komplikationer; även minimala initiala symtom kräver observation. Resultaten varierar från fullständig återhämtning till allvarlig andningssvikt. [62]

Efter intag är tidig endoskopisk stratifiering och korrekt näringshantering avgörande; allvarliga fall är förknippade med risk för strikturer och långsiktiga komplikationer. [63]

Vanliga frågor

Ska jag neutralisera syran med bikarbonat? Nej. Detta kan förvärra skadorna på grund av värmeutveckling. Det viktigaste är att skölja med vatten så snart som möjligt och så länge som möjligt. [64]

Hur länge ska man skölja huden eller ögonen? Minst 15–30 minuter; för ögonen, tills pH-värdet återgår till det normala; om irritationen kvarstår, längre. [65]

Betyder en gul skorpa att brännskadan är ytlig? Inte nödvändigtvis. En gulbrun färg är ett tecken på en xantoproteinreaktion med salpetersyra, men djupet kan vara betydande och "fördjupas" under den första dagen. [66]

Vad ska man göra om man andas in ångorna och för närvarande mår "bra"? Sök läkarundersökning och observation i 24–48 timmar på grund av risken för fördröjt lungödem. [67]

Vilken behandling finns för ögonirritation efter bevattning? Antibiotikadroppar, cykloplegika, tårsubstitut; om indicerat, en kort kur med steroider, citrat/askorbat, fosterhinna eller kirurgisk rekonstruktion. Beslutet fattas av en ögonläkare. [68]

Kan speciallösningar användas istället för vatten? Om amfotära lösningar (difotära/Previn) finns tillgängliga kan de användas, särskilt för ögonen. Vid brännskador på huden har dock övertygande överlägsenhet jämfört med vatten i kliniska resultat ännu inte visats; vattenbehandling bör påbörjas omedelbart. [69]

Vad är skillnaden mellan en "kvävebränna" och en "flytande kvävebränna"? Salpetersyra är en kemiskt frätande brännskada med en gul skorpa; flytande kväve är en kryogen frostskadliknande skada, utan xantoproteinfärgning, med en annan behandlingsalgoritm (uppvärmning, inte bevattning med vatten). [70]

Ytterligare tabeller för övning

Tabell 7. Första hjälpen per kontext

Sammanhang	Vad man ska göra omedelbart	Vad man inte ska göra
Läder	Rinnande vatten ≥15-30 minuter, ta av kläderna	Neutralisering med soda, gnidning
Ögon	Kontinuerlig sköljning till pH≈7	Droppar utan läkarundersökning, fördröjning
Inandning	Frisk luft, observation i 24–48 timmar	Ignorera "latensperioden"
Svälja	Framkalla inte kräkning; om det går att svälja - 100-200 ml vatten/mjölk; uppsök sjukhus	Aktivt kol, syra-alkali "neutralisering"