Augmentin för halsont: när det ordineras och behandlingsförloppet

Akut tonsillofaryngit är en inflammation i halsmandlarna och svalget. Den orsakas oftast av virus, vilka är ineffektiva mot antibiotika och ökar risken för biverkningar. Bakteriella orsaker är oftast förknippade med grupp A beta-hemolytisk streptokocker. Nyckeln är att skilja virusinfektion från streptokockinfektion och endast förskriva antibiotika om en bakteriell infektion bekräftas eller är starkt misstänkt. [1]

Diagnosen inkluderar kliniska sannolikhetspoäng, såsom modifierat Centor-index eller FeverPAIN, och laboratoriebekräftelse med ett snabbt streptokockantigentest eller halsodling. Ett positivt test indikerar behov av antibakteriell behandling, medan ett negativt test indikerar symtomatisk behandling. [2]

Även i fall av bekräftad streptokockinfektion förblir fenoximetylpenicillin eller amoxicillin de läkemedel man väljer eftersom de är mycket riktade, effektiva och säkra. Att bredda spektrumet ökar risken för biverkningar i onödan och minskar inte andelen behandlingsmisslyckanden. [3]

Antibiotika förkortar halsontens varaktighet med cirka 1 dag och minskar risken för tidiga variga komplikationer och sällsynta immunkomplikationer, såsom akut reumatisk feber. Detta gäller inte virusformer, där antibiotika inte är till någon nytta. [4]

Tabell 1. När är det motiverat att förskriva ett antibiotikum vid akut tonsillofaryngit?

Situation	Vad man ska göra
Positivt snabbt streptokockertest eller positiv odling	Förskriv ett antibiotikum
Hög klinisk sannolikhet enligt Centor eller FeverPAIN och oförmåga att testa	Överväg antibiotika eller uppskjuten förskrivning baserat på klinisk bedömning
Låg klinisk sannolikhet, negativt test	Endast symtomatisk behandling
Misstänkt komplikation, såsom peritonsillär abscess	Akut bedömning och antibiotikabehandling enligt protokoll

Källa: Kliniska riktlinjer för halsont och streptokockfaryngit. [5]

Plats för amoxicillin plus klavulansyra

Amoxicillin plus klavulansyra är en kombination av aminopenicillin och en beta-laktamashämmare. Det är aktivt mot beta-laktamasproducerande stammar och utökar täckningsspektrumet utöver vad som behövs för typisk okomplicerad streptokockhalsont. Därför förblir fenoximetylpenicillin eller amoxicillin förstahandsval vid isolerad streptokocktonsillofaryngit. [6]

Kombinationen är lämplig i kliniska situationer där blandflora med betalaktamaser sannolikt är involverad, såsom återkommande tonsillit, samtidig akut bakteriell sinusit, otit i media, stomatogena processer eller misslyckad preliminär amoxicillinkur trots följsamhet till behandlingen. Valet bör alltid vara förenligt med lokal epidemiologi och principerna för antimikrobiell vaksamhet. [7]

Bredare spektrumbehandling har inte visat sig minska andelen behandlingsmisslyckanden jämfört med smalt spektrumbehandling vid okomplicerad streptokockfaryngit, men ökar risken för diarré och candidiasis. Därför bör en breddad behandlingstäckning motiveras av specifika indikationer. [8]

Om man beslutar sig för att använda amoxicillin plus klavulansyra, bör dosering, behandlingstid samt njur- och leverfunktion följas noggrant för att minimera risken för biverkningar. [9]

Tabell 2. Förstahandsbehandling och platsen för amoxicillin plus klavulansyra

Kliniskt scenario	Valfritt läkemedel	Alternativ för intolerans	Kommentar
Bekräftad okomplicerad streptokockfaryngit	Fenoximetylpenicillin eller amoxicillin	Cefalexin eller cefadroxil vid intolerans utan anafylaxi; klindamycin eller en makrolid vid äkta allergi	Smalt spektrum är att föredra
Återkommande tonsillit eller samtidig akut bakteriell sinuit eller otit media	Amoxicillin plus klavulansyra	Enligt indikationer, alternativ enligt lokala protokoll	Utvidgningen av spektrumet är motiverad
Misslyckad amoxicillinbehandling med bekräftad följsamhet	Amoxicillin plus klavulansyra	Enligt avläsningarna	Uteslut andra orsaker

Källor: CDC, IDSA, nationella och regionala riktlinjer för antibiotikaförskrivning.[10]

Doseringsregimer för vuxna

För vuxna och ungdomar som väger 40 kg eller mer används vanligtvis en av två likvärdiga behandlingar: 875 mg plus 125 mg var 12:e timme eller 500 mg plus 125 mg var 8:e timme. Valet av behandling baseras på infektionens svårighetsgrad, tolerans och samtidiga faktorer. [11]

Beta-laktambehandling för streptokockfaryngit varar vanligtvis 10 dagar, vilket minskar risken för återfall och komplikationer. Kuren bör fullföljas även om symtomen förbättras tidigt. [12]

I svåra fall, täta återfall eller engagemang av bihålorna kan en tätare doseringsregim vara motiverad. Beslutet fattas av läkaren med hänsyn till lokala protokoll och tolerans. [13]

Vid nedsatt njurfunktion justeras dosen, och dosen 875 mg plus 125 mg undviks om den glomerulära filtrationshastigheten är under 30 ml per minut. Övervakning av njurfunktion och biverkningar är särskilt viktigt hos äldre. [14]

Tabell 3. Doser för vuxna vid val av amoxicillin plus klavulansyra

Schema	Dos	Mångfald	Typisk varaktighet
Standard	875 mg plus 125 mg	Var 12:e timme	10 dagar
Alternativ	500 mg plus 125 mg	Var 8:e timme	10 dagar
Njursvikt, glomerulär filtrationshastighet 10–30 ml per minut	500 mg eller 250 mg	Var 12:e timme	Efter svårighetsgrad
Njursvikt, glomerulär filtrationshastighet under 10 ml per minut	500 mg eller 250 mg	Var 24:e timme	Efter svårighetsgrad

Källa: officiella instruktioner och avsnitt om dosjusteringar hos patienter med njursvikt. [15]

Doseringar för barn

För barn från 3 månader beräknas dosen utifrån kroppsvikt. Standardintervallet är 25–45 mg/kg amoxicillin per dag, uppdelat på 2 doser var 12:e timme, eller 20–40 mg/kg per dag, uppdelat på 3 doser var 8:e timme. Den maximala dagliga dosen bör inte överstiga vuxendosen. [16]

För återkommande tonsillit är "låga" dosintervall acceptabla, medan för kombinerade övre luftvägsinfektioner, såsom otit media eller akut bakteriell bihåleinflammation, ofta används "höga" dosintervall, med fokus på pneumokocktäckning. Läkaren gör valet baserat på lokala känslighetsdata. [17]

För barn som väger 40 kg eller mer används vuxendoser. För formuleringar med fast förhållande bör lämplig doseringsform väljas, och det bör noteras att olika tabletter och tuggbara former inte är utbytbara. [18]

Behandlingstiden för streptokockfaryngit hos barn är också 10 dagar, om inte annat anges i lokalt protokoll. Genomförd behandling minskar risken för återfall och komplikationer. [19]

Tabell 4. Ungefärliga doser för barn efter kroppsvikt

Kroppsvikt	Daglig dos amoxicillin var 12:e timme	Ett exempel på uppdelning i mottagning
10 kg	250–450 mg per dag	125–225 mg två gånger
20 kg	500–900 mg per dag	250–450 mg två gånger
30 kg	750–1350 mg per dag	375–675 mg två gånger
40 kg och mer	Se doser för vuxna	Enligt vuxenplaner

Källor: officiella instruktioner och nationella data om pediatrisk dosering. [20]

Kontraindikationer, varningar och dosjusteringar

Kontraindicerat vid allvarliga överkänslighetsreaktioner mot penicilliner och andra betalaktamantibiotika, samt hos patienter med tidigare kolestatisk gulsot eller leverdysfunktion i samband med användning av en kombination av amoxicillin och klavulansyra. Om tecken på en omedelbar allergisk reaktion uppstår, avbryt läkemedlet och ge akutvård. [21]

Dosjustering är nödvändig vid svår njursvikt. Patienter med en glomerulär filtrationshastighet under 30 ml/min bör inte förskrivas dosen 875 mg plus 125 mg. Använd med försiktighet och övervaka parametrarna för patienter med leverdysfunktion. [22]

Sällsynta men allvarliga hudreaktioner, såsom Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska manifestationer, och akut generaliserad exantematös pustulos, bör övervägas. Om utslag med systemiska manifestationer uppstår, bör läkemedlet sättas ut. [23]

Det finns risk för läkemedelsinducerad leverskada, vanligare hos äldre män och vid långvarig användning. Skadan är vanligtvis reversibel, men allvarliga fall med långvarig gulsot har rapporterats. Det är viktigt att utvärdera nytta-riskförhållandet, särskilt i avsaknad av tydliga indikationer för en behandling med utökat spektrum. [24]

Tabell 5. Vem är kontraindicerad för läkemedlet och när är dosjustering nödvändig?

Situation	Handling
Verklig allergi mot penicilliner eller allvarlig reaktion mot andra betalaktamer	Förskriv inte
Befintlig kolestatisk gulsot sekundärt till kombinationsbehandling med amoxicillin/klavulansyra	Förskriv inte
Glomerulär filtrationshastighet under 30 ml per minut	Undvik dosen 875 mg plus 125 mg, justera dosen
Leverdysfunktion	Använd med försiktighet, övervaka

Källa: Officiella instruktioner och databas om läkemedelsinducerad leverskada. [25]

Läkemedelsinteraktioner

Kombinationen kan förlänga protrombintiden vid samtidig användning med orala antikoagulantia. Övervakning av den internationella normaliserade kvoten och, om nödvändigt, justering av antikoagulantiadosen krävs. [26]

Samtidig användning med allopurinol ökar risken för hudutslag. Kombination med probenecid rekommenderas inte på grund av ökade amoxicillinkoncentrationer. [27]

De omfattande uppgifterna om effekten av orala hormonella preventivmedel på effekten är blandade. En randomiserad studie visade ingen signifikant effekt på den internationella normaliserade kvoten hos patienter som står på warfarin utan infektion, och det finns otillräckliga bevis för en minskning av preventiveffekten med de flesta antibiotika, inklusive denna kombination. I praktiken rekommenderas ytterligare preventivmedel vid svår diarré eller kräkningar. [28]

Vid laboratorietester är falskt positiva resultat för vissa immunologiska tester möjliga. Denna punkt beaktas vid tolkning av testerna. [29]

Tabell 6. Viktiga interaktioner och taktiker

Drog eller situation	Möjlig effekt	Vad man ska göra
Orala antikoagulantia	Förlängning av protrombintiden	Övervakning och dosjustering av antikoagulantia
Allopurinol	Ökad risk för utslag	Undvik kombinationer eller observera noggrant
Probenecid	Ökad koncentration av amoxicillin	Kombinera inte
Orala preventivmedel	Teoretiskt sett minskad effektivitet vid tarmsjukdomar	Ytterligare preventivmedel mot kräkningar eller diarré

Källa: Officiell läkemedelsetikett och interaktionsgranskningar.[30]

Biverkningar och säkerhet

De vanligaste biverkningarna är diarré, illamående, buksmärtor, utslag och candidiasis. I sällsynta fall utvecklas svår diarré i samband med klostridioider, vilket kräver omedelbart utsättande av läkemedlet och specifik behandling. [31]

Det finns beskrivningar av läkemedelsinducerad leverskada med kolestatisk gulsot. Förändringarna är vanligtvis reversibla, men återhämtningen kan vara förlängd. Risken är högre hos äldre och vid långvarig användning. [32]

Allvarliga hudreaktioner, såsom Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, är extremt sällsynta men potentiellt farliga. Utvecklingen av progressiva utslag, feber och slemhinneskador är en anledning att omedelbart avbryta läkemedlet och söka läkarvård. [33]

Hos patienter med infektiös mononukleos orsakar användning av aminopenicilliner ofta ett generaliserat utslag, så läkemedlet rekommenderas inte i sådana fall. [34]

Tabell 7. Biverkningar och patientåtgärder

Reaktion	Typiskhet	Vad man ska göra
Mild diarré	Ofta	Drickningsregim, observation
Svår diarré med blod eller feber	Sällan	Kontakta omedelbart läkare och sluta ta läkemedlet.
Kliande utslag, svullna läppar, andningssvårigheter	Sällan	Sluta ta medicinen omedelbart och ring akutmottagningen.
Mörkning av urinen, gulfärgning av huden	Sällan	Sluta ta det och ta ett levertest.

Källa: Officiell etikett och säkerhetsprofil.[35]

Effektivitet, varaktighet, förebyggande av komplikationer

Vid bekräftade streptokockinfektioner minskar betalaktamer symtomen och risken för komplikationer, inklusive reumatisk feber. Emellertid är ett smalt spektrum att föredra, eftersom bredspektrumbehandlingar inte minskar risken för misslyckande men är mer benägna att orsaka biverkningar. [36]

Den rekommenderade behandlingstiden med orala betalaktamer är 10 dagar för både barn och vuxna. Behandlingen bör inte avbrytas utan samråd, även om symtomen försvinner tidigare. [37]

Vid frekventa återfall och misslyckad behandling är det viktigt att utvärdera följsamheten till behandlingen, utesluta bärarskap, överväga samtidiga infektionsplatser i bihålorna och munhålan, och ompröva taktiken med hänsyn till lokal känslighet. [38]

Förebyggande av komplikationer inkluderar snabb behandlingsstart vid bekräftad diagnos och en fullständig behandlingskur, vilket minskar risken för peritonsillär abscess och inflammatoriska poststreptokockkomplikationer. [39]

Tabell 8.

Steg	Handling
1	Bedöm den kliniska sannolikheten för en virusinfektion med hjälp av en skala och symtom
2	Gör ett snabbt streptokockstest och odling om det behövs.
3	Om det bekräftas, förskriv en smal betalaktam i 10 dagar; om intolerans föreligger, överväg alternativ.
4	Överväg amoxicillin plus klavulansyra endast när det är tydligt indicerat.
5	Övervaka symtom och tolerans, slutför kursen

Källor: CDC, NICE, IDSA. [40]

Vanliga frågor

Är det säkert att starta en kombinationsbehandling "för säkerhets skull" mot halsont utan att testa?
Nej. De flesta fall är virala. Antibiotika påskyndar inte återhämtningen från en viral orsak och ökar risken för biverkningar. Diagnosen bör bekräftas genom testning eller odling. [41]

Hur många dagar ska jag ta det?
För betalaktamer för streptokockfaryngit är den rekommenderade kuren 10 dagar för både barn och vuxna. Om man inte fullföljer hela kuren ökar risken för återfall och smittspridning. [42]

Vad kan användas istället vid penicillinallergier?
Vid frånvaro av anafylaxi kan cefalexin eller cefadroxil övervägas. Vid verkliga allergier rekommenderas klindamycin eller en makrolid, med tanke på den ökande resistensen mot makrolider. [43]

Bör en makrolid användas "bara för att vara på den säkra sidan"?
Nej. Att kombinera klasser utan indikationer ökar riskerna och förbättrar inte resultaten vid vanlig tonsillit. Läkemedelsvalet bör vara målinriktat och välgrundat. [44]