Olika typer av förlossningsavvikelser

För en framgångsrik utveckling av vetenskaplig och praktisk obstetrik är det av grundläggande betydelse att klargöra orsakerna till avvikelser i förlossningen och den mest motiverade patogenetiska behandlingen.

Det allmänna begreppet anomalier i arbetsaktiviteten inkluderar följande typer av patologi för livmoderns kontraktila aktivitet och bukpressen under förlossningen:

• svaghet i livmoderkontraktiliteten - primär, sekundär, universell;
• svaghet i tryckaktivitet - primär, sekundär, universell;
• diskoordination av arbete;
• hyperdynamisk arbetskraft.

En av de kompletta systematiseringarna av primär och sekundär svaghet i arbetskraften ges i klassificeringen av S. M. Becker.

Klassificering av avvikelser i arbetsaktiviteten beroende på deras förekomstperiod:

• latent fas (förberedelseperiod enligt E. Friedman);
• aktiv fas (period av cervikal dilatation enligt Friedman);
• II-stadiet av förlossningen (bäckenperioden enligt Friedman).

Den latenta fasen, när livmoderhalsen förbereder sig för betydande anatomiska förändringar som kommer att inträffa senare, omfattar endast en typ av förlossningsavvikelse, nämligen en förlängd latent fas.

Anomalier i den aktiva fasen av förlossningen, kännetecknade av störningar i processerna för cervikal dilatation, inkluderar:

• förlängd aktiv fas av avslöjande;
• sekundärt stopp i cervikal dilatation;
• en långvarig avmattningsfas.

Anomalier i den andra fasen av förlossningen inkluderar:

• oförmåga att sänka den presenterande delen av fostret;
• långsam nedstigning av den presenterande delen av fostret;
• stoppa nedstigningen av den presenterande delen av fostret.

Slutligen finns det en anomali som kännetecknas av överdriven förlossningsaktivitet (snabb förlossning). Alla åtta typer av förlossningsavvikelser presenteras nedan.

Förlossningsperiod	Anomalier
Latent fas	Förlängd latent fas
Aktiv fas	Förlängd aktiv fas av cervikal dilatation
	Sekundärt stopp i cervikal dilatation
	Förlängd retardationsfas
II-stadiet av förlossningen	Oförmåga att sänka den presenterande delen av fostret
	Försenad nedstigning av den presenterande delen av fostret
	Stoppa nedstigningen av den presenterande delen av fostret
Alla perioder	Snabb förlossning

Det är inte svårt att identifiera ovanstående avvikelser om förlossningsläkaren använder en grafisk analys av förlossningen (partogram). För detta ändamål markeras förloppet av cervikal dilatation och nedstigning av den presenterande delen av fostret på ordinataaxeln, och tiden (i timmar) markeras på abskissaxeln. Att diagnostisera förlossningsavvikelser utan ett partogram är felaktigt och leder ofta till fel.

Merparten av den moderna kunskapen om förlossning och dess anomalier är förknippad med Emanuel A. Friedmans verk. Från och med 1954 publicerade han resultaten av kliniska studier rörande förlossning; därmed skapades gradvis ett vetenskapligt verk som förblir obestridligt värdefullt både för sin bredd och för de slutsatser som presenteras i det. Friedman gav en vetenskaplig grund för den kliniska utvärderingen av förlossning och gjorde förlossningsmekanismen och dess anomalier ganska begriplig. Den viktigaste informationen presenteras i monografin av E. Friedman: "Labor: Clinical Evaluation and Management" (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). I slutet av monografin citerar författaren mer än 20 böcker som återspeglar olika typer av förlossningsanomalier i litteraturen.

Klassificering av orsaker till svag arbetskraft

Orsaker till primär svaghet i arbetet.

A. Anatomisk och funktionell insufficiens i livmoderns neuromuskulära apparat:

1. översträckning av livmodern;
2. livmoderskada vid födseln;
3. kirurgiskt trauma i livmodern;
4. livmodertumörer;
5. kroniska inflammatoriska förändringar i livmoderns vävnader.

B. Hormonell insufficiens.

B. Akuta allmänna febersjukdomar.

G. Allmänna kroniska sjukdomar.

D. Andra skäl:

1. minskad excitabilitet hos nervcentra;
2. inverkan av psykogena faktorer;
3. reflexsvaghet i arbetet;
4. avitaminos.

Orsaker till sekundär svaghet i arbetet.

A. Orsaker som orsakar uppkomsten av primär svaghet.

B. Funktionell insufficiens av bukpressen.

B. Moderns trötthet under förlossningen.

G. Felaktig arbetshantering:

1. för tidig bristning av fostersäcken;
2. kränkning av livmoderhalsläppen;
3. underlåtenhet att identifiera ett smalt bäcken, felaktig positionering av huvudet eller fostrets position i tid;
4. otillräcklig smärtlindring under förlossningen.

D. Relativa hinder från bäckenet och mjukvävnaderna i födelsekanalen:

1. anatomisk förträngning av bäckenet;
2. styvhet i livmoderhalsvävnaden;
3. ärrförändringar i mjukvävnaderna i födelsekanalen.

E. Olika skäl:

1. kompression av tarmslingor;
2. olämplig användning av förlossningsframkallande medel.

Klassificering av anomalier i arbetsaktivitet (Yakovlev II, 1961)

Livmoderkontraktionernas natur.

Hypertonicitet: krampaktig sammandragning av livmodermusklerna:

• med fullständig spasm i livmodermusklerna - tetani (0,05%);
• partiell spasm i livmodermusklerna i området kring det yttre öppet ögonhålan i början av det första förlossningsstadiet; det nedre segmentet av livmodern i slutet av det första och början av det andra förlossningsstadiet (0,4 %).

Normotus:

• okoordinerade, asymmetriska sammandragningar av livmodern i dess olika delar, följt av upphörande av kontraktil aktivitet, de så kallade segmentala sammandragningarna (0,47%);
• rytmiska, koordinerade, symmetriska sammandragningar av livmodern (90%);
• normala sammandragningar i livmodern, följt av svaghet i förlossningen, den så kallade sekundära svagheten i sammandragningarna.

Hypotonicitet, eller livmoderns verkliga tröghet, den så kallade primära svagheten i sammandragningar:

• med en mycket långsam ökning av sammandragningarnas intensitet (1,84%);
• utan en uttalad tendens till en ökning av sammandragningarnas intensitet under hela förlossningsperioden (4,78 %).

Av de indikatorer som kännetecknar tillståndet hos den gravida och födande livmodern är de viktigaste tonus och excitabilitet. Hos de flesta kvinnor i förlossning är etiopatogenesen för livmoderkontraktil dysfunktion (försvagning eller fullständigt upphörande av sammandragningar eller desorganisering av den senares natur) inte trötthet i glatt muskulatur, utan störningar i nervsystemet. I vissa fall framträder vegetativt-dysfunktionella störningar, och i andra fall - neurotiska manifestationer som orsakar en störning i livmoderkontraktiliteten. Tonus är ett biofysiskt tillstånd hos livmoderns glatta muskulatur, ett av elementen i den kontraktila aktiviteten, som utför sin funktion på grund av de glatta muskulaturens elastiska egenskaper. Tonus kännetecknar organets arbetsberedskap för aktiv aktivitet. På grund av tonus har livmodern förmågan att upprätthålla ett tillstånd som är nödvändigt för att genomföra vissa av dess funktioner under lång tid. I praktiken skiljer man mellan normotus, hypo- och hypertonus. Öppningen av svalget, dvs. fenomenet retraktion, beror för det första på muskelfibrernas rörelse, vars lutningsvinkel blir brantare, vilket visades redan 1911 av NZ Ivanov.

I detta fall, om livmoderns allmänna vilotonus är låg, måste livmoderväggarna gradvis komma i ett spänt tillstånd innan sammandragningen inträffar. Om vilotonusen är hög, kommer den minsta sammandragningen av livmoderns motoriska del att reflekteras i livmoderhalsen, vars fibrer är spända och orsakar öppning.

Således ligger betydelsen av den initialt höga tonusen i livmodern i den snabba överföringen av kraften från livmoderkontraktionerna i livmoderns motoriska del till os, och öppningen av den senare sker snabbt. En annan betydelse av tonusen ligger i att bibehålla den uppnådda öppningsnivån för livmoderhalsen. Det kan antas att en måttligt hög tonus är ett gynnsamt ögonblick för snabb öppning och snabb förlossning.

Å andra sidan kan alltför hög livmodertonus leda till komplikationer som beskrivs av Phillips (1938) i form av värkar i frånvaro av sammandragningar och av Lorand (1938) under namnet "spastisk förlossningssvaghet". Det finns ett direkt samband mellan vilotonus och kontraktionsamplitud enligt Wolf - med en ökning av vilotonus sker en minskning av kontraktionsamplituden. Därför påverkar inte storleken på kontraktionsamplituden förlossningen om det finns tillräcklig tonus.

Klassificering av anomalier i förlossningen [Caldeyro-Barcia, 1958]

Författaren urskiljer följande anomalier i arbetet.

1. Kvantitativa avvikelser i livmoderkontraktioner. Hos denna grupp kvinnor i förlossning har vågorna av livmoderkontraktioner en normal kvalitet, dvs. de har en normal koordination med en "trippel nedåtgående gradient".
   • Hyperaktivitet. Livmodern anses vara hyperaktiv när dess sammandragningar har en onormalt hög intensitet (över 50 mm Hg) eller en onormalt hög frekvens (över 5 sammandragningar på 10 min), dvs. när livmoderns aktivitet - produkten av intensitet och frekvens - är högre än 250 mm Hg på 10 min i Montevideo-enheter. Onormalt hög frekvens av sammandragningar i utländska författares verk kallas takysystoli, det leder till en speciell typ av hypertensiv livmoder.
   • Hypoaktivitet. Livmodern anses vara hypoaktiv när sammandragningarna har en onormalt låg intensitet (under 30 mm Hg) eller en onormalt låg frekvens (färre än 2 sammandragningar på 10 minuter). När livmoderns aktivitet är mindre än 100 Montevideoenheter fortskrider förlossningen långsammare än normalt. Läkare betraktar detta tillstånd som hypoton eller normoton förlossningssvaghet (livmodertröghet enligt utländska författares terminologi). Orsakerna till livmoderns hypoaktivitet är ännu inte välkända.
2. Kvalitativa anomalier av livmoderkontraktioner.
   • Inversion av gradienter kan vara generell och påverka alla tre komponenterna: intensitet, varaktighet och spridning av den tredubbla nedåtgående gradienten. I detta fall börjar kontraktionsvågen i den nedre delen av livmodern och sprider sig uppåt - uppåtgående vågor. De är starkare och varar längre i den nedre delen av livmodern än i den övre delen och är helt ineffektiva för att vidga livmoderhalsen. I vissa fall är endast en eller två av de tre komponenterna reversibla - partiell inversion.
   • Okoordinerade livmoderkontraktioner observeras hos kvinnor i förlossning där kontraktionsvågen inte sprider sig över hela livmodern (generaliserad form), utan förblir lokaliserad i ett visst område av livmodern. Caldeyro-Barcia skiljer mellan två grader av okoordinerade livmoderkontraktioner. Detta beror på att livmodern, enligt författaren, är funktionellt uppdelad i ett flertal zoner som kontraherar oberoende och asynkront.

Livmoderinskoordinationsproblem kännetecknas av ökad livmodertonus från 13 till 18 mm Hg, mot bakgrund av vilka små, ojämna sammandragningar med hög frekvens läggs över. Detta så kallade livmoderflimmer är också känt som "hypertoni med hyposystoli", "hyperton form av svag förlossningsaktivitet", "essentiell hypertoni". B. Hypertoni. Hypertoni i livmodern, när livmodertonusen är högre än 12 mm Hg. Denna anomali i förlossningsaktiviteten observeras oftare vid komplicerad förlossning och är mycket farlig för fostret. Den kvantitativa klassificeringen av hypertonicitet är följande - svag hypertonicitet - från 12 till 20 mm Hg, måttlig - från 20 till 30 mm Hg, stark - över 30 mm Hg. Även upp till 60 mm Hg noteras.

Hypertonicitet kan orsakas av fyra helt olika faktorer:

• överdriven sträckning av livmodern (polyhydramnios), vilket ökar dess tonus;
• okoordinerade livmoderkontraktioner;
• takysystoli i livmodern, när sammandragningsfrekvensen överstiger den övre gränsen - 5 sammandragningar inom 10 minuter, och livmoderns tonus stiger över 12 mm Hg. Vid en sammandragningsfrekvens på 7 på 10 minuter noteras en ökning av tonusen till 17 mm Hg. Takysystoli är mycket farligt för fostret, eftersom moderns blodflöde genom moderkakan minskar kraftigt, vilket orsakar kvävning hos fostret och en minskning av intensiteten hos livmodersammandragningarna;
• en ökning av den "grundtonus", den så kallade "essentiella hypertonin".

Hypotoni i livmodern, när livmoderns tonus är under 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia anser att hypotoni under förlossningen är mycket sällsynt och helt säkert. Hypotoni i livmodern är vanligtvis förknippad med hypoaktivitet i livmodern och leder till en långsam förlossning.

3. Cervikal dystoki.
   • Passiv cervikal dystoki orsakad av cervikal fibros, cervikal atresi, etc.
   • Aktiv cervikal dystoki uppstår när den tredubbla nedåtgående gradienten störs (inversion av gradienter), vilket leder till spasm i det inre os. Det har visats att även under normal förlossning utövar sammandragningar i livmoderns nedre del ett stort tryck på den största omkretsen av fosterhuvudet, medan vid en "spastisk" livmoder är detta tryck betydligt högre och utvidgningen av livmoderhalsen är långsam.

Reynolds (1965) beskrev de mönster av livmoderkontraktil aktivitet (hysterogram) som är nödvändiga för framgångsrik cervikal dilatation och introducerade konceptet "triple descending uterine gradient" år 1948. Författaren lägger följande idé i detta koncept: en minskning av den fysiologiska aktiviteten hos sammandragningar med funktionella komponenter - intensiteten och varaktigheten av sammandragningar från fundus till livmoderns nedre segment. I sin monografi ger författaren exempel på hysterogram vid för tidig förlossning, när alla tre nivåer (fundus, kropp, livmoderns nedre segment) var aktiva, särskilt livmoderns nedre segment, och kroppen gav den största oregelbundna aktiviteten. Under den så kallade "falska förlossningen" (i vår terminologi - den patologiska förberedande perioden, enligt E. Friedman - den förberedande perioden) noterade författaren starka sammandragningar i livmodern, oavsett sensorernas placering på bukväggen. Det finns stark aktivitet i livmodern i området kring dess nedre segment. Det finns också en andra typ av sammandragningar i den angivna patologin, när det nedre segmentet inte var aktivt, men det fanns de starkaste sammandragningarna i livmoderns kropp och varaktigheten av dessa sammandragningar där var lika med eller översteg sammandragningarna i livmoderns fundus. Reynolds kallade detta tillstånd en "fysiologisk sammandragningsring". Enligt författaren är långvariga sammandragningar i livmoderns nedre segment den främsta orsaken till att förlossningen inte fortskrider, dvs. det finns ökad aktivitet och en längre varaktighet av livmodersammandragningar i livmoderns nedre segment.

Enligt Moslers (1968) klassificering, baserad inte bara på kliniska utan även på hydrodynamiska data, skiljer sig följande bland arbetskraftens anomalier:

1. hypertensiv dystoki (hypertensiv dystopi) i närvaro av en stel livmoderhals;
2. hypotensiv dystoki.

Senare studier visade att onormala livmoderkontraktioner kunde identifieras både vid spontan förlossning och under igångsättning och förlossningsstimulering med intravenöst oxytocin. Dessa avvikelser var vanligtvis förknippade med en minskning av frekvensen eller minskningen av pauserna mellan värkarna, följt av utveckling av fosteracidos.

Baserat på de hysterografiska kurvorna föreslås följande klassificering av förlossningsavvikelser:

• asymmetri av livmoderkontraktioner med förlängning av avslappningsfasen;
• mer än en topp i livmoderkontraktionen - polysyl (dessa sammandragningar liknar "tvåpuckeliga" sammandragningar);
• dubbla sammandragningar;
• takysystoli med korta eller inga intervall mellan sammandragningar;
• takysystoli med livmoderhypertension;
• stelkramp i livmodern.

Av de moderna utländska klassificeringarna är den mest kompletta klassificeringen av H. Jung (1974), som inte bara har en klinisk utan även en fysiologisk grund.

Författaren kallar alla former av förlossningssjukdomens patologi för uterusdystoki. Detta förklaras av det faktum att för normal typ av livmoderkontraktioner krävs optimala förhållanden för excitation av alla myometriumceller med maximal ledningshastighet vid en lika hög excitationströskel för samtidigt inkluderade refraktära perioder i alla livmodermuskler. Dessa optimala förhållanden ges inte särskilt i början av förlossningsperioden, och inte heller under förlossningen, enligt författarens observationer i 20-30% av fallen utan ersättningsbehandling med medel som reglerar livmoderaktiviteten.

Idealet vore att dela upp anomalier i förlossningsaktiviteten efter etiologiska orsaker. Denna erfarenhet låg till grund för tidigare publikationer angående uppdelningen av uterin dystopi.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) anser att förlossningspatologin (dystoki) etiologiskt sett beror mer på det fysiologiska excitationssystemet och i mindre utsträckning på energi- och arbetssystemet. II Yakovlev skrev om detta redan 1957, att "hos ett stort antal kvinnor i förlossning är etiopatogenesen för störningar i livmoderns kontraktila aktivitet inte trötthet i den glatta muskulaturen, utan störningar i nervsystemets funktion."

För kliniska ändamål föreslår N. Jung följande uppdelning av patologiska former av livmoderkontraktil aktivitet:

1. Svaghet i arbetskraftens aktivitet.
2. Hyperaktiv förlossning - takysystoli i kombination med livmoderhypertonicitet.
3. Hypertensiv förlossning:
   • på grund av passiv stretching av livmodern;
   • essentiellt hypertoniskt arbete;
   • sekundär hyperton förlossningsaktivitet orsakad av takysystoli.
4. Nedsatt koordination:
   • störning av excitationsgradienten;
   • okoordinerade (okoordinerade) livmoderkontraktioner.

För närvarande är endast den primära formen av svaghet i arbetsaktiviteten av intresse, eftersom den sekundära svagheten i arbetsaktiviteten, som ofta beskrivits tidigare, helt enkelt förklarades av utarmningen av livmoderns motoriska aktivitet på grund av förlossningsobjektet, födelsekanalens tillstånd.

Vid långvarig förlossning kan man anta organutmattning baserat på utarmning av extracellulär energiförsörjning eller skada på transportfunktionen av elektrolyter i cellmembranet med utarmning av extracellulärt kalium. I sådana fall, enligt Jung, bör förlossningsläkaren under moderna förhållanden tillgripa förlossning med kejsarsnitt.

Av de primära formerna av svag förlossningsaktivitet, ofta betecknade i utländsk litteratur som "uterin hypoaktivitet" eller känd som "uterin tröghet", är det nödvändigt att, enligt författaren, utskilja den vanligaste typen av livmoderkontraktioner, fysiologiska, som Cietius kallade "falsk förlossning". I vår terminologi kallar vi detta tillstånd den normala eller patologiska förberedande perioden.

Vid denna dominerande patologiska variant av förlossningsdysfunktion, särskilt i början av förlossningen, handlar det huvudsakligen om koordinationsstörningar. Det är vidare viktigt att notera att varje kvinna i förlossning kan ha en övergående form av förlossningssvaghet i början av förlossningen. Emellertid bör förlossningssvaghet som kvarstår under en längre tid eller observeras under hela dilatationsperioden tillskrivas en störning av transportfunktionen för elektrolyter i membranet eller en förändring i cellmetabolismen. Detta förklarar också förekomsten i litteraturen av rapporter, med hänsyn till den etiologiska metoden, om framgångarna med behandling av förlossningssvaghet med intravenös infusion av kaliumlösning och, å andra sidan, framgångarna med behandling av förlossningssvaghet med spartein (synonym för pakykarpin-d-sparteinhydrojodid; Pushpa, Kishoien, 1968). Det bör betonas att spartein, liksom vissa andra ganglieblockerande medel, har en av de viktiga egenskaperna, nämligen förmågan att öka tonus och stärka livmoderns sammandragningar. I detta avseende användes spartein för att öka förlossningsaktiviteten vid svaga sammandragningar och för tidig vätskande bristning, såväl som vid svag tryckning. Läkemedlet är inte kontraindicerat för kvinnor i förlossning som lider av högt blodtryck, eftersom det inte ökar blodtrycket.

För närvarande är den föredragna metoden för behandling av svag förlossningsaktivitet långvariga intravenösa infusioner av oxytocin eller prostaglandiner. Det är viktigt att betona att ett antal författare anser att subkutana och intramuskulära injektioner av oxytocin inte ger önskad effekt, och att deras användning för närvarande inte är motiverad, även om många kliniker i OSS använder fraktionerad intramuskulär administrering av oxytocin, särskilt i kombination med kinin.

Hyperaktiv förlossning observeras enligt de flesta författare endast när individuella livmoderkontraktioner under förlossningen indikerar en onormalt hög amplitud av sammandragningar - mer än 50-70 mm Hg vid mätning av intrauterint tryck eller om frekvensen av sammandragningar under öppningsperioden når 4 eller mer inom 10minuter. I detta fall når livmoderns aktivitet på 10 minuter 200-250 Montevideo-enheter. I de flesta fall sker också en ökning av sammandragningsfrekvensen med en onormalt hög amplitud, vilket förklaras av det allmänna beroendet av båda parametrarna på myometriumcellens membranpotential.

Det är oerhört viktigt att betona att isolerad takysystoli observeras utan samtidig ökning av amplitud.

Jung påpekar att hyperaktiv kontraktil aktivitet i livmodern observeras som "Wehenstuim" vid hotande livmoderruptur enligt äldre författare. Sådana situationer uppstår som ett resultat av endogen eller exogen överdosering av oxytocin. Baserat på sina fysiologiska experiment rekommenderar författaren inte att använda de begrepp som äldre författare känner till som "tetanus uteri", eftersom normal livmoderkontraktion redan är tetanisk. Det som idag förstås som "Wehenstuim" (tyska) eller "tetanus uteri" kan förklaras med en fysiologiskt exciterbar "Uterus-Kontraktur" genom depolarisering av cellmembranet.

På samma sätt kan cervikal dystopi (Dystokie) med otillräcklig vävnadselasticitet reflexmässigt leda till hyperaktiv förlossning.

Hypertensiv förlossning kännetecknas först och främst av en hög vilotonus. Denna anomali i förlossningen förlänger inte bara förlossningsförloppet, utan är också extremt farlig för fostrets tillstånd. H. Jung påpekar att det gamla namnet "hypertonisk svaghet i förlossningskontraktioner" bör undvikas, baserat på patofysiologiska orsaker. Förlossningsläkare har för närvarande en mer exakt uppfattning om orsaken till hypertensiv förlossning. Hypertensiv förlossning börjar med en vilotonus över 12 mm Hg. Studier av effekten av stretching på myometriets elektriska och kontraktila egenskaper har visat att stretching alltid orsakar en minskning av membranpotentialen hos cellerna i livmoderhalsen och livmoderkroppen, medan membranpotentialen hos cellerna i livmoderkroppen är större än membranpotentialen hos cellerna i livmoderhalsen under alla hormonella förhållanden och grader av stretching. Livmoderkontraktioner utförs i kroppen genom samspel mellan självregleringsmekanismer och det autonoma nervsystemets reglerande inflytande. Självreglerande mekanismer inkluderar att upprätthålla optimal excitabilitet, optimal polariseringsnivå av glatta muskelceller och deras optimala kontraktilitet. Deras huvudelement är nivån av hormonell mättnad och graden av utsträckning av livmodern. Membranet är en av de viktigaste länkarna i regleringskedjan: könshormoner - exciterbart membran - kontraktila element i myometriumcellerna. Dessutom visar fysiologiska studier att utsträckning av fibrer leder till en minskning av membranpotentialen och därmed störning av jonbytesprocessen under excitation.

Ofta, på grundval av en hög vilotonus, är olika sammandragningar med mindre amplituder förknippade med störningar i kontraktionsordningens rytm. Kontinuerlig sträckning av myometriet bidrar dessutom till en minskning av tröskeln och en ökning av excitabiliteten. Därför är det ingen slump att ett antal författare vid polyhydramnios under graviditeten utför behandling med fostervattensprov med avlägsnande av 1-2 liter fostervätska, mycket långsamt, under 6-12 timmar, och med efterföljande administrering av beta-adrenerga medel. Med denna terapeutiska åtgärd uppnådde författarna en märkbar minskning av vilotonus.

Studier har visat att det uttänjda mänskliga myometriets reaktion på impulsen av ytterligare sträckning är grunden för att synkronisera den kontraktila aktiviteten hos myometriets glatta muskelceller under förlossningen. Huvudrollen här spelas av de glatta muskelcellernas mekanoreceptoregenskaper, vilka reagerar på varje impuls av ytterligare sträckning genom att öka spänningen. Ökningen i spänning är proportionell mot sträckningskraften. Vid förlossningen utgör bindväven cirka 50 % av myometriets volym. Det visade sig att myometriets mekanoreceptoregenskaper inte bara beror på de glatta muskelcellernas reaktion på impulsen av ytterligare sträckning, utan i större utsträckning beror på de elastiska egenskaperna hos livmoderns bindvävsram.

Essentiell hyperton förlossning är en aktiv form av muskulär hypertonicitet i livmodern och en sådan förlossningsanomali kan snart leda till en minskad blodtillförsel till livmodern och representerar därmed en farlig form av förlossningsanomali för fostret. En annan slutsats från denna ståndpunkt är viktig. Långvarig ökad livmodertonus orsakar metaboliska störningar i myometriet, vilket leder till smärtsamma sammandragningar i livmodern hos gravida kvinnor och kvinnor i förlossning.

Resultatet av essentiell hypertensiv förlossning kan vara för tidig lossning av en normalt placerad placenta, vilket oftast observeras vid vegetativ dysfunktion. Dessutom kan essentiell hypertoni i livmodern orsakas av en reflexmässig frisättning av endogent oxytocin eller en reflexmässig ökning av livmodertonus baserat på "huvud-hals"-reflexen identifierad av Lindgren och Smyth. Enligt den beskrivna reflexen kan ökad stimulering för att sträcka livmoderhalsen genom neurogen afferentation och genom de paraventrikulära kärnorna och neurohypofysen leda till ökad frisättning av oxytocin.

Sekundär hypertonicitet i livmodern orsakas av takysystoli. Livmodern, på grund av den tidiga debuten av en ny sammandragning med hög frekvens, hinner inte slappna av helt för att säkerställa normal vilotonus. En liknande bild kan observeras vid okoordinerade sammandragningar, eftersom ju tidigare avslappningsfasen av en separat sammandragning avbryts från efterföljande sammandragningar, desto högre blir den forcerade sekundära tonnivån. Detta betyder inte att tonens höjd bestäms av sammandragningarnas frekvens. Fysiologiska experiment av Jung, kliniska och hysterografiska data från våra studier talar mot den exklusiva föreningen av sekundär hypertonicitet genom beroende av sammandragningarnas frekvens.

Koordinationsstörningar. För effektiv öppning av livmoderhalsen och ett framgångsrikt slutförande av förlossningen krävs en sammandragningsvåg med fullständig samordning av olika delar av livmodern i förhållande till tidpunkten för dess sammandragning och kontraktil deltagande av alla myometriumfibrer. Normal förlossning utförs med maximal intensitet och varaktighet av sammandragningarna i livmoderns botten, den så kallade "triple descending gradienten" av livmoderkontraktioner enligt Reynolds, Caldeyro-Baicia. Störningar i den allmänna koordinationen eller enskilda element i den "triple descending gradienten" kan leda till flera patologiska former av sammandragningar, vilket kan bromsa förlossningen i större eller mindre utsträckning.

Det finns två typer av störningar i upphetsningsgradienten som avviker från det fysiologiska förloppet av livmoderkontraktioner. Den första typen av störning i upphetsningsgradienten manifesteras av att sammandragningarna i livmoderns nedre segment är starkare och längre än i dess nedre del. Den andra typen är när sammandragningsvågorna har en ökande eller bredare spridning. Det finns påståenden i litteraturen om att båda dessa typer av störningar i upphetsningsgradienten leder till en långsam öppning av livmoderhalsen under förlossningen, eftersom den normala retraceringen av musklerna i livmoderns nedre del störs.

Vissa kliniker noterar den så kallade sekundära svagheten i förlossningsaktiviteten när livmoderhalsen öppnas till 6-8 cm, vilket associerar den med den ganska frekventa bildandet av ett "lås" i livmoderhalsen under denna öppning samtidigt med sammandragningar. De anser att förlusten av livmoderhalsmusklernas låsfunktion är en av de viktiga länkarna i den prenatala omstruktureringen av myometriet. Funktionen hos denna del av livmodern är av stor betydelse för att upprätthålla graviditeten och förlossningens fysiologiska förlopp. Många förlossningsläkare kallar processen att förlora livmoderhalsmuskelns låsfunktion för "livmoderhalsmognad". N.S. Baksheev anser att denna term är olämplig och inte återspeglar den fysiologiska essensen av denna process. Lindgrens studier har visat att sådan hypertonicitet i livmodern i dess nedre segment ("lås") observeras hos 1-2% av kvinnorna i förlossning och kan elimineras vid ett långsamt förlossningsförlopp genom att använda inhalationsmedel från den halogenhaltiga gruppen (fluorotan). Vissa författare rekommenderar, i en sådan obstetrisk situation och vidgning av livmoderöppningen med 8 cm eller mer, digital vidgning av livmoderöppningen med efterföljande kirurgisk förlossning - vakuumextraktion av fostret mot bakgrund av barbiturat-fluorotan (halotan) anestesi. Det är lika viktigt att betona den stora svårigheten att ställa en korrekt diagnos av en förlossningsläkare när man fastställer en kränkning av kontraktionsgradienten, eftersom även användningen av intern hysterografi med bestämning av storleken på det intrauterina trycket i denna obstetriska situation inte är indikativ.

Utan tvekan, i patologiska former av förlossningskontraktioner, särskilt i början av dilatationsperioden, är kränkningen av sammandragningskoordinationen av särskild betydelse.

Under normal förlossning sprider sig vågen av sammandragningar och täcker alla delar av livmodern från "pacemakern", som huvudsakligen är belägen i livmoderbottens vänstra tubalvinkel ner genom hela livmodern. Det finns dock typiska störningar i excitationsförhållandena och lokala skillnader i excitabilitet, vars konsekvens är sammandragningar oberoende av varandra i olika delar av livmodern, både i plats och tidpunkt för deras uppkomst. I detta fall kan vissa sammandragningar härröra från "pacemakern", som dominerar i vänster tubalvinkel. De kan dock detekteras på grund av många potentiellt exciterbara foci av myometriet i andra delar av myometriet.

När man förklarar olika kliniska och hysterografiska bilder är det nödvändigt att veta att störningar i koordinationen av livmoderkontraktioner kan uppstå med deltagande av två olika excitationscentra. Alla andra varianter av störningar i koordinationen bör beaktas mellan den ovan beskrivna formen och oberoende multipla excitations- och kontraktionscentra. I detta fall åtföljs den framkallade bioelektriska aktiviteten i 60 % av fallen av lokal kontraktion, och i 40 % sprider den sig beroende på pacemakertyp.

Denna form manifesteras kliniskt som mycket frekventa sammandragningar med små lokala amplituder. I de flesta av dessa okoordinerade centra kallas förlossningskontraktioner av vissa författare för "muskelflimrande" ("muscle-flimraern"). Det är känt att den normala förlossningen störs avsevärt när koordinationen försämras. Kliniker är dock väl medvetna om fall där en kvinna ofta förlöser spontant utan reglerad terapi. Jungs arbete ger ett hysterogram som visar en bild mellan huvudrytmen för sammandragningar och en underordnad, sekundär rytm från ett annat excitationscentrum. I detta fall övergår excitationen från den primära huvudrytmen till den refraktära fasen av den sekundära rytmen. Vid detaljerad granskning av de hysterografiska bilderna kan man se att huvudrytmen löper parallellt med kontraktionsintervallen för den sekundära rytmen. Det är tydligt att ett sådant förlossningsförlopp med en optimal sammandragningsfrekvens och deras amplituder, även trots förekomsten av mindre rytmstörningar, kan ge en bild av en "normal" dilatationsperiod. Det är därför frågan om att införa hjärtövervakning och hysterografisk övervakning i klinisk obstetrisk praxis under normal och särskilt komplicerad förlossning har diskuterats flitigt under senare år.

Orsakerna till störningar i livmoderns kontraktila aktivitet kan vara:

• överdriven nervös och mental stress, negativa känslor;
• misslyckande av neurohumorala mekanismer som reglerar arbetsaktiviteten på grund av akuta och kroniska infektionssjukdomar, sjukdomar i nervsystemet och störningar i lipidmetabolismen;
• utvecklingsanomalier och tumörer i livmodern (sadelformad, enhörningsformad, septum i livmodern, livmodermyom, etc.);
• patologiska förändringar i livmoderhalsen och livmoderkroppen;
• närvaron av ett mekaniskt hinder för fostrets utveckling (smalt bäcken, tumörer, etc.);
• polyhydramnios, flerbörd, oligohydramnios;
• graviditet efter fullgången tid;
• irrationell användning av uterotoniska läkemedel.

Gruppen av gravida kvinnor med "hög risk" att utveckla förlossningsavvikelser bör inkludera patienter med:

• frekventa akuta infektionssjukdomar i barndomen och vuxenlivet;
• kroniska infektions- och allergiska sjukdomar (kronisk tonsillit, pyelonefrit, etc.);
• sen och tidig debut av menarche;
• menstruationsdysfunktion;
• allmän och genital infantilism;
• störningar i reproduktionsfunktionen (historia av infertilitet);
• historia av aborter;
• inflammatoriska sjukdomar i könsorganen;
• endokrinopatier, störningar i lipidmetabolismen (särskilt fetma av III-IV grad);
• komplicerat förlopp av tidigare födslar (avvikelser i förlossningen etc.);
• komplicerat förlopp av den nuvarande graviditeten (hot om missfall, toxicos, frekventa interkurrenta sjukdomar);
• moderkakans nedre placering;
• förstföderskan är upp till 19 år och över 30 år;
• avsaknad av tecken på att den gravida kvinnans kropp är redo för förlossning (omognad i livmoderhalsen, negativt oxytocintest, etc.).

Klassificering av anomalier i arbetsaktivitet [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patologisk preliminär period.
2. Svaghet i förlossningsaktiviteten (hypoaktivitet eller tröghet i livmodern):
   • primär;
   • sekundär;
   • svaghet i att trycka (primär, sekundär).
3. Överdrivet stark arbetsaktivitet (hyperaktivitet i livmodern).
4. Samordnat arbete:
   • diskoordination;
   • hypertonicitet i livmoderns nedre segment (omvänd gradient);
   • cirkulär dystoki (kontraktionsring);
   • konvulsiva sammandragningar (uterin tetani).