Skapande av ett skyddssystem för sen toxicos hos gravida kvinnor

Patienten bör placeras i ett separat rum där förhållanden skapas som maximalt skyddar henne från olika irriterande ämnen (ljud, ljus, lukt, etc.). För att göra detta mörkläggs rummet, en gummimatta läggs på golvet, samtal utesluts (endast viskande tal är tillåtet), etc. Det bör finnas en separat sjuksköterskestation i rummet, vid stationen - allt som behövs för att förhindra eklampsiattacker och för att vårda patienten (mediciner, hjärtmonitor, intubator, artificiell lungventilationsapparat, etc.).

Vid symtom på preeklampsi sätts patienten under kortvarig anestesi med lustgas-aeote-fluorotan. Strikt sängläge är obligatoriskt, helst på sidan, för att utesluta nedre hålvens syndrom och förbättra uteroplacentarcirkulationen. Det är särskilt viktigt att bibehålla en horisontell position vid hypotoni; vid normalt och förhöjt blodtryck höjs sängens huvudända med 20-30, vilket minskar tidstrycket med 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) och skapar bättre fysiologiska förutsättningar för spontan andning. Sängläge främjar snabbare stabilisering av blodtrycket, förbättrar uteroplacentarcirkulationen och organens blodflöde samt minskar och ökar urinutsöndringen av natrium.

Alla manipulationer bör reduceras till ett minimum och endast utföras under anestesi (fluorotan och trikloretylen). För att förhindra att tungan bits under en attack används en munkväv och tungspatel. Om patienten är i koma eller djup läkemedelsinducerad sömn förs en tät gummiluftväg in i munnen och fixeras med ett band för att förhindra bitning och indragning av tungan. Det är lämpligt att genomföra syrgasbehandling (inhalation av 100 % syrgas, kortvarig, 10–15 minuter för att öka syrgastrycket i blodet, försvinnandet av bradykardi hos fostret efter en eklampsiattack hos modern). Om bradykardi inte elimineras genom detta, är det troligtvis antingen kompression av navelsträngen eller för tidig lossning av en normalt placerad placenta.

Munhygien och slemsugning är viktigt. Eklamptisk koma i sig är inte en indikation för artificiell ventilation, men om andningsrytmen störs, hypoxemi, Mendelsons syndrom eller andnödssyndrom utvecklas, är artificiell ventilation indicerad.

Vid eklampsi minskar glukostoleransen och insulinmetabolismen (i njurarna), så dosen bör minskas. För att förhindra kvävning hos den nyfödda är det lämpligt att administrera etimeol - 0,5 % lösning 1 mg/kg av moderns kroppsvikt 5–7 minuter före barnets födelse.

Vid behandling av svåra toxicoser bör ett begränsat antal läkemedel användas, förskrivna i minimala doser, med hänsyn till möjligheten till förstärkning av verkan och oönskade biverkningar. Behandlingen bör individualiseras beroende på kroppens egenskaper, dess tillväxt- och massaindikatorer, sjukdomsförloppet och läkemedlens effekt.

En mycket effektiv metod för smärtlindring under förlossningen vid allvarlig graviditetstoxikos är epidural analgesi.

Läkemedelsbehandling av sen toxicos

Schema 1. Den ledande läkemedelsbehandlingen för svåra former av sen toxicos är en kombination av magnesiumbehandling med lugnande medel, blodtryckssänkande medel och osmo-onkoterapi.

1. Magnesiumsulfat administreras intravenöst, långsamt (under 5 minuter) - 12 ml av en 25-procentig lösning. Samtidigt administreras 4,5-6 g magnesiumsulfat intramuskulärt, beroende på patientens vikt, i genomsnitt 0,1 g/kg, och sedan upprepas samma dos intramuskulärt var 6:e timme. Totalt får patienten 21 till 27 g per dag (beroende på kroppsvikt). Magnesiumsulfat kan administreras efter den initiala administreringen av 3 g intravenöst och 4 g intramuskulärt - var 4:e timme, 4,5-6 g, beroende på patientens vikt (med en hastighet av 0,1 g/kg, men inte mer än 24 g per dag; efter en 12-timmars paus kan kuren upprepas).

Innan magnesiumsulfat ges är det nödvändigt att kontrollera knäreflexerna (närvaro av aktiva reflexer), andningsfrekvensen på minst 14 gånger per minut och diuresen på minst 30 ml per timme, samt intramuskulär injektion av 2-3 ml 0,5 % novokainlösning. Under den andra och tredje behandlingsdagen kan intramuskulär administrering av magnesiumsulfat minskas till 2-3 injektioner.

2. Vid eklampsi förskrivs onkoosmoterapi samtidigt med magnesiumsulfat (högst 1-1,5 l). Följande sekvens av alternerande administrerade lösningar är önskvärd: reopolyglucin 400 ml, koncentrerad plasma 200 ml, 20% albuminlösning 100-200 ml, polyamin 100 ml (polyamin administreras med 10% glukoslösning och insulin - 1 U per 4 g torrsubstans), vitamin B6 (1 ml 5% lösning) och vitamin C (5 ml 5% lösning).

För att hämma aggregeringen av röda blodkroppar och blodplättar, förbättra mikrocirkulationen, sänka blodtrycket och förbättra cerebralt och koronart blodflöde, förskrivs curantil (0,05 g 3-4 gånger om dagen oralt).

Infusionsbehandling i en volym av högst 20-30% av BCC utförs endast i fall av allvarlig toxicos, i närvaro av följande tillstånd (utan dem är dess implementering strikt kontraindicerad!):

• positiv diures, när den utsöndrade vätskevolymen är minst 600 ml per dag större än den injicerade vätskevolymen;
• arteriell hypertoni har eliminerats;
• det finns normalt ventryck, det finns inga symtom på hotande lungödem eller hjärnblödning.

3. Om magnesiumsulfat inte är tillräckligt effektivt för att stoppa eklampsiattacker, används intravenös administrering av seduxen (10 mg - 2 ml av en 0,5% lösning intravenöst långsamt i 20 ml av en 5% glukoslösning) utöver det.
4. För att förstärka den sederande effekten av behandlingen, om kliniska data kräver det, och för att minska förhöjt diastoliskt tryck, kan droperidol förskrivas intravenöst eller intramuskulärt med 5–10 mg 2–3 gånger per dag (0,25 % lösning – 1–2 ml).
5. För att sänka blodtrycket - vid systoliskt tryck över 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) och diastoliskt tryck på 100-110 mm Hg och högre (13,3-14,7 kPa), om magnesiumsulfatets effektivitet är otillräcklig, använd pentamin (5 % i en dos av 50-150 mg) i 5 % glukoslösning. Administrera långsamt, under kontroll av blodtrycket, utan att sänka det senare till under 20 % av det initiala. Pentamin kan också administreras intramuskulärt med 1 ml av en 5 % lösning var 4-6:e timme.
6. Mot bakgrund av droperidol, seduxen och promedol (2% lösning - 1 ml) ges en god hypotensiv effekt genom intravenös administrering av eufyllin (2,4% lösning - 10 ml) var 3-4:e timme (kan alterneras med administrering av papaverin 2% lösning - 2 ml eller no-shpa 2% lösning - 2-4 ml intravenöst).
7. Heparinbehandling är endast indicerad vid laboratoriebekräftad konsumtionskoagulopati. Det är bäst att använda en blandning av reopolyglucin och heparin med en dos av 5–6 ml reopolyglucin och 340 U heparin per 1 kg av patientens vikt (dvs. för en vikt på 60 kg administreras 300 ml reopolyglucin och 21 000 U heparin). Hälften av den beräknade mängden heparin administreras intravenöst via dropp (20 droppar/min) tillsammans med full dos reopolyglucin. Resterande mängd heparin administreras subkutant var 4–6:e timme (under dagen), i lika stora doser. Följande dag upprepas dessa åtgärder. Vid uppnådd klinisk effekt byts till daglig subkutan administrering av heparin var 4–6:e timme; reopolyglucin administreras inte varje dag, utan var 1–3:e dag. Efter normalisering av indexen bör heparindosen minskas gradvis, med samma intervall mellan administreringarna. Vid användning av en reopolyglucin-heparinblandning är det nödvändigt att övervaka innehållet av hematokrit, fibrinogen och indikatorer för blodkoagulationssystemet. Vid administrering av denna blandning är en minskning av blodkoagulationen med högst 2 gånger jämfört med normen tillåten.

Vid uppenbara symtom på disseminerad intravaskulär koagulation, dvs. när det finns en låg koncentration av fibrinogen - under 2 g/l, trombocyter - under 150 000, bör reopolyglucin-heparinblandningen administreras med plasma som innehåller antitrombin III, vilket är nödvändigt för att heparins antikoagulerande egenskaper ska manifestera sig (med DIC hämmas antitrombin III i patientens plasma).

8. Vid laboratoriebekräftad dekompenserad metabolisk acidos administreras en S%-lösning av natriumbikarbonat (trisbuffert, trisamin, laktasol) - 100-200 ml under kontroll av syra-basbalansen.
9. Dehydreringsbehandling förskrivs endast efter normalisering av osmotiskt och onkotiskt tryck och mikrocirkulation för att eliminera vattenintoxikation, intrakraniell hypertoni och hjärnödem. Diuretika är kontraindicerade vid nedsatt njurfiltrationskapacitet, anuri och högt blodtryck (över 150 mm Hg eller över 20 kPa). En engångsdos av Lasix 0,04 g intravenöst vid en gång kan upprepas (vid behov) efter 4-6 timmar; den totala mängden Lasix är högst 0,1-0,12 g.

Administrering av mannitol rekommenderas inte på grund av fenomenet "rebound". Vid förskrivning av en blandning av reopolyglucin och heparin är 0,04 g lasix tillräckligt för att återställa diuresen.

Infusion, dehydrering och diuretisk behandling kan utföras under kontroll av hematokrit och diures. En minskning av hematokrit under 30 % indikerar överdriven utspädning av blodet, dess syrebrist och anemi. En ökning av hematokrit över 45 % indikerar hemokoncentration - ökad viskositet, försämrad mikrocirkulation, ökat perifert motstånd och blodtryck. Överdriven diures leder till hypovolemi och spasmer i perifera kärl. Vid tillräcklig diures bör den administrerade mängden vätska inte överstiga 80 ml (maximalt 1 l) per dag.

10. Vid oliguri administreras först eufyllin, hjärtglykosider och en glukos-novokainblandning för att förbättra glomerulär filtration och lindra spasmer i små perifera kärl. Därefter administreras 0,02 g lasix. När tillräcklig diures uppnåtts inom 2 timmar – minst 700–800 ml – kan administrering av mannitol (30 g) fortsätta. Om diuresen är mindre än 100 ml under 2 timmar bör eufyllin, hjärtglykosider och en glukos-novokainblandning administreras igen; mannitol bör endast administreras efter att tillräcklig diures har etablerats. Infusionsbehandling för oliguri bör inte utföras (eller förskrivas med extrem försiktighet under kontroll av diures, puls och arteriellt tryck).

Beräkning av elektrolyter under infusionsbehandling. Katjon- (anjon-) underskott = (A1 - A2) • M - 0,2, där A är patientens normala anjon- (katjon-) innehåll; M är patientens vikt; 0,2 är korrektionsfaktorn (mängden extracellulär vätska som utgör 20 % av patientens vikt). Normen för kalium är 5 mmol/l, natrium - 145 mmol/l, klorid - 105 mmol/l, kalcium - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Enligt indikationer kan intensiv behandling för sen graviditetstoxikos kompletteras med administrering av kokarboxylas (ökad syreförbrukning, normalisering av syra-basbalansen), cytokrom C (förbättring av oxidations-reduktionsprocesser), glutaminsyra (stimulering av metaboliska processer), tokoferolacetat (syntes av prekursorn till prostaglandiner - arakidonsyra), antioxidantvitaminer (A, E, P).
12. Hyperbarisk syrebehandling kan endast användas vid måttlig sen graviditetstoxikos och avsaknad av kontraindikationer. De senare inkluderar högt blodtryck, kroniska processer i öra, hals, näsa, ökad syrekänslighet, förekomst av hålrum i de inre organen (i lungorna etc.), rädsla för trånga utrymmen. Ett obligatoriskt villkor för användning av hyperbarisk syresättning är laboratoriebevis på hypoxi i kroppen. Om det inte finns någon hypoxi kan hyperbarisk syrebehandling endast orsaka skada (toxisk och ospecifik hämmande effekt).
13. Hjärtbehandling ordineras enligt indikationer. Vid takykardi - intravenös strofantin (0,5-1 ml 0,05 % lösning), korglykon (1 ml 0,06 % lösning), kokarboxylas (0,05-0,1 g), panangin (10 ml), kaliumklorid (1 % lösning i 10 % glukoslösning).

Schema II.

1. Skapande av neurolepsi (droperidol intravenöst - 5-10 mg (2-4 ml 0,25 % lösning) vid nefropati, 4-5 ml - vid eklampsi plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5 % lösning) - bakgrund för effekten av hypotensiva diuretika. Kan administreras upprepade gånger (inom 24 timmar), varvid dosen droperidol minskas i upp till 3 dagar.
2. Neurolepsi kan intensifieras och effekten förlängas genom att administrera 0,01-0,02 g promedol (samtidigt kan difenhydramin eller suprastin, eller pipolfen administreras - upp till 0,02-0,03 g). Om droperidol inte tolereras (tremor, ångest, depression) ersätts det med magnesiumsulfat (25 % lösning - 10 ml intramuskulärt var fjärde timme), men i kombination med seduxen (2 ml intravenöst). Allt eftersom patientens tillstånd förbättras ökas intervallen mellan injektionerna och doserna minskas.
3. Se punkt 6 i diagram 1.
4. Se punkt 5 i diagram 1.
5. Om hypotensiv behandling (punkt 3 och 4) är otillräcklig för att uppnå effekt, förstärks den antingen med rauwolfiapreparat (depression - 0,02-0,04 g oralt eller 10-15 mg intramuskulärt), som börjar verka tidigast efter 3-6 timmar, eller med betablockerare (obzidan, anaprilin) och beta-adrenerga agonister (partusisten, etc.).

Istället kan klormetiazol (blodtryckssänkande, antikonvulsiv och lugnande verkan) användas intravenöst med 2 g per dag.

6. Se punkterna 2, 7, 8, 10, 12, 14 från diagram 1.

Indikationer för kejsarsnitt. Utöver de som nämns ovan:

• ihållande anfall som inte kontrolleras med behandling;
• amauros;
• näthinneavlossning;
• anuri;
• risk för hjärnblödning;
• långvarigt komatöst tillstånd;
• svår toxikos som inte svarar på konservativ behandling (om födelsekanalen är oförberedd);
• eklampsi i närvaro av obstetrisk (sätesbjudning, smalt bäcken, stort foster, akut gul leveratrofi, komplikationer under förlossningen, tecken på DIC, komplicerad obstetrisk historia) eller extragenital patologi.

Vid kejsarsnitt rekommenderas skrapning för att avlägsna vävnad – källan till krampframkallande ämnen. Full kompensation för blodförlust är obligatorisk, vilket vid kejsarsnitt inte är mindre än 1 liter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]