Kliniska och biofysiska bevis på samordningen av livmoderns sammandragningar under förlossningen

Det är mycket svårt att identifiera de första symtomen på livmodermotorisk dysfunktion under förlossningen, jämförande bedömning av effektiviteten av behandlingen av förlossningsavvikelser baserat enbart på kliniska observationer, därför blir metoder för övervakning under graviditet, även hemma, under förlossningen allt viktigare - extern och intern hysterografi, kardiotokografi.

Under senare år har metoder för att registrera livmoderkontraktioner med extern flerkanalshysterografi, såväl som intern hysterografi (tokografi) med hjälp av radiotelemetri-apparaten i Capsule-systemet, transcervikal metod för att registrera intrauterint tryck med öppen polyetylenkateterteknik och transabdominal metod för att studera intrauterint tryck blivit utbredda inom obstetrisk praxis. Steer et al. utvecklade en mer avancerad kateter för att registrera intrauterint tryck med hjälp av transduktortyp, som saknar nackdelarna med en öppen kateter. År 1986 utvecklade Svenningsen och Jensen en fiberoptisk kateter för att mäta intrauterint tryck. För närvarande har företaget Utah Medical Systems utvecklat Intran 2-katetern.

Stor uppmärksamhet åt detta problem och dess lösning beror på den allvarliga vikten av att studera livmoderns kontraktila aktivitet för diagnos och prognos av förlossning i komplicerade fall.

Den första personen som försökte mäta styrkan i livmoderkontraktioner under förlossningen var den ryske vetenskapsmannen N.F. Tolotsjinov (1870), som föreslog en fjädermanometer monterad i ett cylindriskt vaginalspekulum. Manometern fördes till fostrets urinblåsa och mätte dess tryckkraft. Åren 1913-1914 genomförde den franske förlossningsläkaren Fabre för första gången en parallell registrering av livmoderkontraktioner med hjälp av extern och intern hysterografi och drog slutsatsen att kurvorna som erhölls vid registrering av sammandragningar med båda metoderna motsvarade varandra. År 1872 använde Schatz intern hysterografi, som fortfarande används flitigt idag.

Det är viktigt att notera att data som erhölls under samtidig registrering av fostervattentryck med en kateter införd genom bukväggen och transcervikalt visade fullständig identitet hos de erhållna kurvorna. Enligt Mosler är basaltonusen 15 mm Hg, värdet på det intrauterina trycket under den första förlossningsperioden är 60 mm Hg, under den andra perioden - 105 mm Hg. Enligt Alvarez, Caldeyro-Barcia var dessa indikatorer 8 mm, 35-100 mm Hg respektive 100-180 mm Hg. Enligt Williams, Stallworthy var indikatorerna för livmoderkontraktilitet 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams och Stallworthy påpekar att intern hysterografi har fördelen att den återspeglar trycket i den hydrostatiska kaviteten, så att indikatorer baserade på hydrodynamiska beräkningar återspeglar den verkliga aktiviteten hos livmoderns kontraktila funktion.

Vissa författare använder slutna polyetenrör med en sensor och en trycksensor, som är placerad mellan livmoderväggen och fosterhuvudet längs fosterhuvudets största omkrets, för att mäta intrauterint tryck. Det finns dock många exempel inom obstetrisk praxis som visar att det ofta inte finns någon överensstämmelse mellan förlossningens kliniska förlopp och hysterografiindikatorer.

Under de senaste 50 åren har ett stort antal faktorer (hormoner) och olika farmakologiska substanser på livmodern studerats. Mekaniska faktorer har också en ganska lång historia. Redan 1872 visade Schatz att en plötslig ökning av livmoderns volym leder till uppkomsten av livmoderkontraktioner. Reynolds föreslog 1936 en teori om livmoderspänning ("en uterusdistentionsteori"), 1963 Csapo - teorin om "progesteronblockad", som författaren betraktar som en mekanisk faktor vid graviditet.

Samtidigt kan och bör hydrodynamikens fysikaliska lagar utan tvekan tillämpas på studiet av livmoderns kontraktila aktivitet. För första gången 1913 gjorde Sellheim i sin monografi "Childbirth in Man" ett antal beräkningar på hydrodynamisk basis; dessa studier återspeglades i många läroböcker av inhemska och utländska obstetriker. I monografin Reynolds (1965), som ägnas åt livmoderns fysiologi, ges detaljerade beräkningar som visar de fysiska faktorernas roll i livmoderns aktivitet med en hydrodynamisk motivering enligt Laplace och Hookes lagar. Med hänvisning till Haughtons forskning från 1873, som visade att andelen krökningsradie i livmoderns fundus och livmoderns nedre segment är lika med 7:4, dvs. skillnaden i livmoderns spänning i dess övre och nedre sektioner har ett förhållande på 2:1 och därför finns det under normal förlossning en tydlig skillnad i muskelfibrernas spänning i området kring fundus och livmoderns nedre segment. Detta gäller även myometriets tjocklek i de angivna sektionerna, vilket är relaterat till 2:1. Därför är kraften proportionell mot livmodervävnadens tjocklek enligt Haughton. Baserat på Haughtons beräkningar och idéer och hans egna data baserade på metoden med trekanalig extern hysterografi som utvecklades av Reynolds 1948, anser författaren att livmoderhalsens öppning endast observeras när rytmisk aktivitet i livmoderns fundus dominerar över dess andra områden. I detta fall, i livmoderns mittzon (kropp) i förhållande till dess fundus, är sammandragningarna mindre intensiva och de är vanligtvis kortare i varaktighet, och deras frekvens minskar allt eftersom förlossningen fortskrider. Livmoderns nedre segment förblir inaktivt under hela förlossningsstadiet. Således är öppningen av livmoderhalsen under förlossningen resultatet av en minskning av gradienten av fysiologisk aktivitet från fundus till livmoderns nedre segment. De funktionella komponenterna i denna aktivitet är intensiteten och varaktigheten av livmoderkontraktionerna. I detta fall är livmoderkontraktionerna i fundusområdet 30 sekunder längre än i livmoderns kropp, dvs. den så kallade "trippel nedåtgående gradienten" observeras. Dessa författares bedömningar bekräftades av Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), som mätte och bedömde intrauterint och intramuskulärt tryck i livmodern i olika stadier av graviditet och förlossning med hjälp av komplex mikroballongutrustning. Med hjälp av denna metod var det möjligt att bekräfta konceptet med den "trippel nedåtgående gradienten" som är karakteristisk för förlossningens normala förlopp. Dessutom visades det att sammandragningsvågen började i en av livmoderns tubala vinklar, och teorin om livmoderns fundus dominerande roll och närvaron av en trippel nedåtgående gradient bekräftades.

Liknande bedömningar av tillämpningen av hydrodynamikens lagar i studiet av livmoderdynamik ges också i monografin av Mosier (1968). Enligt författarens koncept styr och fullbordar två motsatta krafter förlossningsprocessen: spänningskraften och elasticitetskraften. Författaren betonar dock att det är omöjligt att överföra resultaten av studier av livmoderkontraktioner till djur och till den mänskliga livmodern utan reservationer, vilket ges i Csapo et al.s arbete (1964), eftersom djur har en bihornad livmoder och människor har en simplex. Därför behövs både studier av den mänskliga livmodern och beaktande av vissa skillnader mellan hydrodynamikens lagar och kliniska observationer. Således, med maximal spänning av livmoderväggarna, observeras samtidigt en minskning av motståndet hos livmoderhalsväggarna. I detta fall sker livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen inte på grund av en ökning av det intrauterina trycket, utan på grund av ökad spänning av livmoderväggarna, vilket sker som en reaktion på en ökning av livmoderhålans totala volym (diameter). Det bör här noteras att ökningen av livmoderns volym som sker under graviditeten sker utan en märkbar tryckökning i livmodern, där trycket varierar från 0 till 20 mm Hg och en tryckökning noteras först i slutet av graviditeten. Bengtson (1962) registrerade medelvärden för intrauterint tryck i vila, under graviditeten, lika med 6-10 mm Hg. Naturen hos detta "vilotryck" - residual- eller basaltryck enligt Mosler - är inte helt klar i detalj, men är uppenbarligen kausalt delvis relaterad till själva intrauterina trycket och intraabdominellt tryck, vilket Sellheim påpekade redan 1913.

Mosler betonar att mätning av intrauterint tryck är en indirekt bestämning av livmoderväggens spänning, orsakad av sammandragningar av livmodermusklerna och även beroende av livmoderhålans radie. Livmoderväggens spänning kan beskrivas med Laplace-ekvationen. Samtidigt kan man inte undgå att notera det faktum att vid användning av mikroballongteknik (från 1 till 15 mm i volym) ger gummiballongen, med långtidsregistrering, relativt felaktiga tryckdata baserade på förändringar i elasticitet.

En viktig punkt för att erhålla identiska data är, ur vår synvinkel, den exakta bestämningen av kateterns insättningsdjup i livmoderhålan, vilket tyvärr inte beaktas vid intern hysterografi, eftersom författarna utgår från den felaktiga uppfattningen om samma tryck i livmoderhålan under förlossningen, om vi utgår från Pascals lag. Endast i Hartmanns arbete, när man studerar intrauterint tryck utanför graviditeten, indikeras det att alla katetrar har en ring fäst på ett avstånd av 5 cm, som visar djupet på vilket katetern befinner sig i livmoderhålan. Men som kommer att visas nedan är det vid bestämning av intrauterina tryckindikatorer nödvändigt att ta hänsyn till höjden på den hydrodynamiska kolonnen - livmoderns höjd och livmoderns lutningsvinkel i förhållande till den horisontella linjen och, beroende på livmoderns lutningsvinkel, kommer trycket i livmoderns nedre delar att vara högre än i livmoderns övre delar (fundus).

Studien av livmoderns kontraktila aktivitet med hjälp av femkanalig extern hysterografi under normal förlossning, även åtföljd av smärtsamma sammandragningar, gjorde det möjligt för oss att avslöja avsaknaden av diskoordination under förlossningen. Dessa mindre skillnader i varaktighet och intensitet hos sammandragningarna i båda livmoderhalvorna på en nivå (i ett segment) är utan betydelse, eftersom sammandragningarna förblir koordinerade och amplituden av sammandragningarna når sin högsta punkt samtidigt i alla registrerade segment av livmodern, vilket gjorde det möjligt för oss att gå vidare till trekanalig extern hysterografi, där sensorerna placeras i området kring fundus, kropp och nedre segment av livmodern.

Analysen av de erhållna uppgifterna utfördes genom kvantitativ bearbetning av hysterogram var 10:e minut. De viktigaste parametrarna för livmoderns kontraktila aktivitet studerades (kontraktionernas varaktighet och intensitet, frekvens och varaktighet av pauser mellan dem, samordning av olika delar av livmodern med varandra, etc.). För närvarande används elektroniska integratorer för detta ändamål när arean av aktivt tryck under kurvan för intrauterint tryck mäts, särskilt vid användning av intern hysterografi.

För att rationalisera beräkningar och spara tid har vi föreslagit en speciell linjal för analys av hysterogram.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]