Invasiva metoder för prenatal diagnostik

Invasiva metoder för prenatal diagnostik används ofta för att identifiera ett stort antal fostersjukdomar, inklusive genetiska sjukdomar och kromosomavvikelser (trisomier av 18 och 21 kromosompar, Cri-du-Chat-syndrom, Duchennes muskeldystrofi, neuralrörsdefekter, medfödda ämnesomsättningsrubbningar, etc.), samt för att upptäcka fosteravvikelser.

[ 1 ], [ 2 ]

Fostervattensprov

Insamling av fostervatten för biokemiska, hormonella, immunologiska, cytologiska och genetiska studier, vilket möjliggör bedömning av fostrets tillstånd. Indikationer för fostervattensprov är: isoserologisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod, kronisk fosterhypoxi (posttermin graviditet, OPG-gestos, extragenitala sjukdomar hos modern, etc.), bestämning av fostermognadsgrad, könsdiagnostik före födseln, kardiologisk undersökning vid fostermissbildningar, mikrobiologisk undersökning.

Beroende på punkteringsstället skiljer man mellan transvaginal och transabdominal fostervattensprov. Transvaginal fostervattensprov rekommenderas för graviditet upp till vecka 16-20, transabdominal - efter vecka 20. Operationen utförs alltid under ultraljudskontroll, varvid det lämpligaste punkteringsstället väljs beroende på placentans placering och små delar av fostret.

Vid transabdominellt fostervattensprov, efter behandling av den främre bukväggen med en antiseptisk lösning, bedövas huden, den subkutana vävnaden och det subgaleala utrymmet med en 0,5% lösning av novokain. Minst 40 ml fostervatten behövs för undersökningen. Punktionsstället på den främre bukväggen behandlas med ett antiseptiskt medel och ett aseptiskt klistermärke appliceras. Transvaginalt fostervattensprov utförs genom den främre vaginalfornix, livmoderhalskanalen eller den bakre vaginalfornix. Valet av insticksställe för punkteringsnålen beror på placentans placering. Efter preliminär sanering av vaginan fixeras livmoderhalsen med en kultång, förskjuts uppåt eller nedåt, beroende på vald metod, och vaginalväggen punkteras i en vinkel mot livmoderväggen. När nålen penetrerar livmoderhålan frigörs fostervatten från dess öppning.

Fostervattnets biokemiska sammansättning är relativt konstant. Det finns mindre fluktuationer i koncentrationen av mineral- och organiska ämnen beroende på graviditetsåldern och fostrets tillstånd. Fostervattnets pH korrelerar med fosterblodets pH som tas från hårbotten. Vid fullgången graviditet är fostervattnets pH 6,98-7,23. De mest informativa värdena för att diagnostisera fosterhypoxi är pH (mindre än 7,02), pCO2 (över 7,33 kPa), p02 (mindre än 10,66 kPa), kaliumkoncentration (över 5,5 mmol/l), urea (7,5 mmol/l) och klorider (över 100 mmol/l). En av de viktiga indikatorerna på metabolismen i fostervattnet är kreatinin, vars koncentration ökar allt eftersom graviditeten fortskrider och i slutet av den är 0,18-0,28 mmol/l. Kreatinin återspeglar fostrets njurars mognad, en ökning av dess nivå i fostervattnet observeras vid fosterhypotrofi och sen graviditetstoxikos. En ökning av proteinhalten i fostervattnet kan tyda på hemolytisk sjukdom, intrauterin fosterdöd, anencefali och andra fosterutvecklingsavvikelser. En glukosnivå i fostervattnet på 15 mg/100 ml och högre är ett tecken på fostermognad, under 5 mg/100 ml - dess omognad. Vid graviditet efter amning minskar glukoskoncentrationen med 40 % på grund av en minskning av glykogenhalten i moderkakan på grund av dystrofiska förändringar.

För att diagnostisera hemolytisk sjukdom hos fostret bestäms den optiska densiteten av bilirubin (ODB) i fostervattnet. ODB-värdet bestäms med hjälp av en spektrofotometer vid en våglängd på 450 nm. Om ODB är under 0,1 bedöms den spektrofotometriska kurvan som fysiologisk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologisk undersökning av fostervätska

För att diagnostisera fostrets mognadsgrad utförs en cytologisk undersökning av fostervattnet. Den huvudsakliga källan till fostervattnets cellsammansättning är huden och epitelet i fostrets urinvägar. Det inkluderar epitelet i amnion, navelsträngen och fostrets munhåla. För att erhålla och undersöka sedimentet centrifugeras fostervattnet vid 3000 rpm i 5 minuter, utstryk fixeras med en blandning av eter och alkohol, och färgas sedan med Harras-Shore, Papanicolaou-metoden eller 0,1% lösning av Nilblått sulfat, som färgar de anukleära lipidinnehållande cellerna (en produkt av talgkörtlarna i fostrets hud) orange (de så kallade orangea cellerna). Andelen orangea celler i utstryket motsvarar fostrets mognad: upp till 38 veckors graviditet överstiger deras antal inte 10%, över 38 veckor - når 50%. För att bedöma fostrets lungors mognad mäts koncentrationen av fosfolipider i fostervätskan, särskilt förhållandet lecitin/sfingomyelin (L/S). Lecitin, en mättad fosfatidylkolin, är den huvudsakliga aktiva substansen i surfaktant. L/S-förhållandets värden tolkas enligt följande:

• L/S = 2:1 eller mer - lungorna är mogna; endast 2 % av nyfödda riskerar att utveckla andnödssyndrom;
• L/S = 1,5–1,9:1 – sannolikheten för att utveckla andnödssyndrom är 50 %;
• L/S = mindre än 1,5:1 - i 73 % av observationerna är utveckling av andnödssyndrom möjlig.

I den dagliga praktiken används en kvalitativ bedömning av förhållandet lecitin och sfingomyelin (skumtest). För detta ändamål tillsätts 3 ml etylalkohol till ett provrör med 1 ml fostervatten och provröret skakas i 3 minuter. Den resulterande skumringen indikerar fostermognad (positivt test), avsaknad av skum (negativt test) indikerar omognad i lungvävnaden.

Fostervattenprov för att diagnostisera medfödda missbildningar utförs vanligtvis i graviditetsvecka 14–16. Fosterceller som finns i fostervattnet och används för genetisk forskning odlas i vävnadskultur. Indikationer för fostervattenprov i detta fall är:

• kvinnan är över 35 år gammal (med hänsyn till den höga risken att utveckla trisomi 21 kromosompar);
• förekomst av kromosomala sjukdomar hos barn födda tidigare;
• misstänkt X-länkad sjukdom hos modern.

Komplikationer av fostervattensprov: för tidig hinnruptur (vanligare vid transcervikal åtkomst), skada på fostrets kärl, skada på moderns urinblåsa och tarmar, korioamnionit; mindre vanligt - för tidig födsel, moderkaksavlossning, fosterskada och navelsträngsskada. På grund av den utbredda användningen av ultraljudsövervakning är komplikationer av fostervattensprov dock extremt sällsynta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Provtagning av korionvillus

En operation som syftar till att erhålla villikorionceller för karyotypning av fostret och bestämning av kromosomavvikelser och genavvikelser (inklusive bestämning av ärftliga metabola sjukdomar). Prover tas transcervikalt eller transabdominalt mellan 8 och 12 veckor av graviditeten under ultraljudskontroll. Komplikationer av korionvillusbiopsi kan inkludera intrauterin infektion, blödning, spontana aborter och hematom. Senare komplikationer inkluderar för tidig födsel, låg födelsevikt (<2500 g) och fostermissbildningar. Perinatal dödlighet uppgår till 0,2–0,9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentes

Kordocentes (att ta fosterblodprover genom att punktera navelvenen) utförs för karyotypning av fostret och immunologiska studier. Relativa kontraindikationer för kordocentes är oligohydramnios, polyhydramnios och dålig fosterpositionering. Potentiella komplikationer (1-2%): korioamnionit, hinnruptur, Rh-immunisering, fosterblödning, navelsträngsvaskulärt hematom, intrauterin tillväxthämning hos fostret.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fosterkirurgi

Med förbättringen av ultraljud och invasiva prenataldiagnostiska metoder har möjligheten öppnats för utveckling av en ny riktning inom perinatologi - fosterkirurgi. Vissa patologiska tillstånd hos fostret kan korrigeras före födseln, vilket förhindrar födelse av barn i ett allvarligt tillstånd. Den första intrauterina kirurgiska operationen - ersättningsblodtransfusion hos fostret - utfördes vid en allvarlig form av hemolytisk sjukdom hos fostret genom kordocentes. Den höga frekvensen av intrauterin fosterdöd tillåter dock inte att denna metod används i stor utsträckning.

Ett annat område inom fosterkirurgi är förknippat med punktering och tömning av patologiska vätskeansamlingar i fostrets hålrum (hydrothorax, ascites, hydroperikardium), vilket uppstår vid immun och icke-immun fosterhydrops.

Det har också gjorts försök med intrauterin behandling av foster med hydrocefalus, vilket bestod av att implantera en ventrikuloamniotisk shunt för att minska det intrakraniella trycket. Trots uppmuntrande resultat från experimentella studier har värdet av metodens kliniska tillämpning inte slutgiltigt fastställts: perinatal dödlighet bland behandlade foster var 18 %; 66 % av de överlevande befanns ha måttliga till svåra fysiska och psykiska utvecklingsstörningar.

Lovande är kirurgiska ingrepp för omvänd arteriell perfusion hos tvillingar (en specifik patologi vid flergraviditeter som kännetecknas av vaskulär kommunikation mellan fostren, vilket kan orsaka den ena eller den andra tvillingens död). Omvänd arteriell perfusion förekommer endast hos tvillingar med sammanväxta placentor. Vid hjärtsvikt (uppkomst av perikardiell effusion) utförs en hydroperikardiell punktering; vid polyhydramnios utförs terapeutisk fostervattensprov. Dessutom är det möjligt att utföra ligering av kommunicerande kärl i navelsträngen eller deras laserkoagulation, utfört under endoskopisk kontroll.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]