För tidig avgång av fostervatten

För tidig hinnruptur är spontan hinnruptur före förlossningens början under graviditetsperioder från 22 till 42 veckor. Förekomsten av för tidig hinnruptur är från 10 till 15 % beroende på graviditetsåldern.

Fostervatten är en biologiskt aktiv miljö som omger fostret, mellan fostret och moderns kropp, och som utför olika funktioner under graviditeten och förlossningen. Normalt är mängden cirka 600 ml; fluktuationerna beror på graviditetsåldern - från 300 ml (vid vecka 20) till 1500 ml (vid vecka 40). Vid fullgången graviditet är fostervätska en produkt av utsöndring av fostervattenepitelet, transudation från decidualmembranets kärl och fostrets njurfunktion, utsöndrad via placenta och paraplacenta. På 1 timme ersätts 200-300 ml fostervätska, och fullständigt - inom 3-5 timmar. Dessutom är fostervätskan den viktigaste delen av försvarssystemet och förhindrar mekaniska, kemiska och infektiösa effekter. Vid fysiologisk graviditet förblir fostervätskan steril. Fostervatten har antimikrobiell aktivitet på grund av produktionen av interferon av fostermembranen, innehåller lysozym, antikroppar mot vissa typer av bakterier och virus samt immunoglobuliner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till för tidig membranruptur

Det finns flera orsaker till etiologin för för tidig membranruptur:

• infektion (amnionit, ervicit, vaginit av streptokocker eller annan etiologi);
• översträckning av livmodern (polyhydramnios och/eller flerbörd);
• smalt bäcken;
• förlängningsinsättning av huvudet;
• sätespresentation;
• felställning;
• fostermissbildningar;
• strukturella förändringar i vävnader (på grund av otillräcklig konsumtion av askorbinsyra och mikroelement, särskilt koppar);
• skada.

Den vanligaste faktorn är infektiös. Uppåtgående infektion i livmoderhalsen och vaginan leder till spridning av bakterier som utsöndrar kollagenas, vilket minskar fosterhinnornas styrka och elasticitet.

Ett direkt samband har fastställts mellan intag av C-vitamin och graden av kollagennedbrytning som leder till för tidig hinnruptur. Ett samband har funnits med nivån av insulinliknande faktor i vaginala sekret, med en ökning där risken för för tidig hinnruptur ökar kraftigt. Baserat på detta har rollen av askorbinsyra, α-tokoferol, retinol och betakaroten i förebyggandet av för tidig hinnruptur bekräftats. Dessutom har det bevisats att den mekaniska hållfastheten hos fosterblåsan beror på innehållet av ytaktiv fosfolipid (amniotiskt surfaktant).

Med början av förlossningen minskar fostervattnets bakteriedödande aktivitet; det kan fördröja utvecklingen av mikroorganismer i endast 3-12 timmar och blir därefter en grogrund för deras reproduktion.

Vid bristning av fosterhinnorna ökar risken för att mikroorganismer tränger in i fostervattnet avsevärt fram till förlossningsögonblicket. Om den vattenfria perioden varar i över 6 timmar föds 50 % av barnen infekterade; om den varar i över 18 timmar ökar kontamineringen av fostervattnet kraftigt. Utveckling av korioamnionit och postpartala infektionskomplikationer observeras i 10–15 % av fallen, trots de förebyggande åtgärder som vidtagits.

Den vanligaste komplikationen vid förlossning med för tidig hinnruptur är förlossningssvaghet. Primär förlossningssvaghet observeras 5,7 gånger oftare, och sekundär svaghet är 4 gånger oftare jämfört med fysiologisk förlossning. Detta förklaras av avsaknaden av ökning av prostaglandinkoncentrationen efter för tidig hinnruptur, hämning av lipidperoxidationsprocesser, otillräckligt oxytocin, låg produktion av prostaglandin av korionceller på grund av hög produktion av progesteron.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnos av för tidig membranruptur

Vid undersökning av livmoderhalsen i speglar upptäcks fostervatten visuellt som rinner från livmoderhalskanalen. Vid svårigheter att fastställa en diagnos differentiellt undersöks fostervatten och urin, ökad utsöndring av fostervatten och livmoderhalskörtlar före förlossningen med hjälp av ett eller flera av följande tester:

• nitrazin. Några droppar vätska från slidan appliceras på en remsa nitrazinpapper. Om fostervatten finns blir pappret mörkblått;
• ormbunketest - ett fenomen där ett ormbunkebladmönster bildas (arborisering). En bomullspinne används för att samla in material från livmoderhalskanalens yttre öppning, ett tunt lager appliceras på ett rent glas, varefter preparatet lufttorkas i 5-7 minuter. Preparatet undersöks i mikroskop vid låg förstoring. Bestämning av kristallisation i form av ett ormbunkeblad eller en trädliknande struktur bekräftar närvaron av fostervatten. "Ormbunkebladet" som bildas under arborisering av fostervätska har fler grenar än under arborisering av livmoderhalssekret. Ormbunketestet anses vara mer exakt än nitrazintestet;
• cytologisk. Detektion av fostervattenceller i ett vaginalt utstryk ger färre falska resultat än nitrazintestet och kan vara det mest exakta för att bekräfta diagnosen;
• pH-bestämning med hjälp av en testremsa. Fostervatten har en alkalisk reaktion (pH 7,0-7,5) och vaginalt innehåll är normalt surt (pH 4,0-4,4). En steril bomullspinne används för att samla in material från livmoderhalsens yttre öppning och applicera det på en testremsa. Om remsan blir blågrön (pH 6,5) eller blå (pH 7,0) indikerar detta att det finns fostervatten i det material som testas. Falskt positiva resultat är möjliga om blod, urin eller antiseptiska medel kommer in i det material som testas;
• Undersökning av vaginala utstryk med hjälp av LS Zeyvangs metod. 1-2 droppar vaginalt innehåll appliceras på ett objektglas och 1-2 droppar av en 1% vattenlösning av eosin tillsätts, följt av undersökning i ett ljusoptiskt mikroskop med låg förstoring. Vid fostervattenläckage bestäms kluster av ofärgade anukleära celler i fostrets epidermis bland de ljusrosa epitelcellerna i vaginalt innehåll och erytrocyter i den undersökta vätskan, vilka inte accepterar färgämnet på grund av att de är belagda med vernix caseosa;
• ultraljud. Om en tillräcklig mängd fostervatten detekteras är diagnosen för tidig hinnruptur tveksam. Vid detektion av oligohydramnios och minst ett positivt test för fostervatten ställs diagnosen för tidig hinnruptur.

Spontan förlossning (utan försök att framkalla den) under fullgången graviditet utvecklas hos 70% av gravida kvinnor under de första 24 timmarna från det att hinnruptur upptäcktes, och hos 90% - under de första 48 timmarna. Förvärkstaktiken i dessa fall, i avsaknad av kliniska manifestationer av infektion och snabb antibiotikaprofylax, ökar inte frekvensen av varig-inflammatoriska komplikationer hos modern och den nyfödda.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandling av gravida kvinnor med för tidig hinnruptur

Sjukhusvistelse på ett nivå III-förlossningssjukhus krävs från 22:a till 34:e graviditetsveckan. Innan en gravid kvinna överförs från nivå I-II-förlossningssjukhus till nivå III-institutioner utförs en extern obstetrisk undersökning, undersökning av livmoderhalsen i speglar och auskultation av fostrets hjärtslag. Om för tidig hinnruptur bekräftas är det nödvändigt att påbörja förebyggande av andnödssyndrom: dexametason administreras intramuskulärt med 6 mg var 12:e timme, under en kur på 24 mg (A) eller betametason med 12 mg var 24:e timme, under en kur på 24 mg (A).

Från och med den 35:e graviditetsveckan kan förlossning genomföras på nivå II-vårdinrättningar, vid behov genom att ringa en specialist från en vårdinrättning som tillhandahåller hälso- och sjukvård på högre nivå.

De viktigaste undersökningsstegen på sjukhus under sjukhusvistelse:

• fastställande av graviditetsålder;
• bestämning av den ungefärliga tiden för membranruptur baserat på anamnesdata;
• diagnostik av närvaron av arbete med hjälp av externa undersökningsmetoder;
• undersökning av livmoderhalsen med hjälp av spekulum (vaginal undersökning utförs inte i frånvaro av förlossning och kontraindikationer för förväntad hantering av den gravida kvinnan);
• bekräftelse av diagnos med laboratoriemetoder i tveksamma fall;
• Ultraljud med bestämning av volymen fostervätska;
• bakterioskopisk undersökning av vaginal flytning med gramfärgning av utstryk.

Behandling av gravida kvinnor med för tidig hinnruptur

Beroende på graviditetsålder, samtidig patologi, obstetrisk situation och obstetrisk-gynekologisk historia väljs en individuell behandlingstaktik.

I samtliga fall måste patienten och hennes familj få detaljerad information om den gravida kvinnans och fostrets tillstånd, fördelarna och eventuella risker med en eller annan metod för vidare graviditetshantering, samt inhämta patientens skriftliga samtycke.

Experimentell behandling (utan igångsättning av förlossning) kan väljas:

• hos gravida kvinnor med låg grad av förväntad perinatal och obstetrisk risk;
• om fostrets tillstånd är tillfredsställande;
• i avsaknad av kliniska och laboratoriemässiga tecken på korioamnionit (en ökning av kroppstemperaturen över 38 °C, en specifik lukt av fostervätska, fostrets hjärtfrekvens över 170 slag per minut; förekomsten av två eller flera symtom ger grund för att fastställa en diagnos av korioamnionit);
• i avsaknad av komplikationer efter fostervattenruptur (navelsträngsprolaps, placentabruption och förekomsten av andra indikationer för akut förlossning).

Om man väljer en avvaktande metod måste följande utföras på förlossningsmottagningen:

• mäta en gravid kvinnas kroppstemperatur två gånger om dagen;
• bestämning av antalet leukocyter i perifert blod beroende på det kliniska förloppet, men inte mindre än en gång om dagen;
• bakterioskopisk undersökning av vaginal urladdning en gång var tredje dag (med räkning av antalet leukocyter i smetet);
• övervakning av fostrets tillstånd genom auskultation två gånger om dagen och, vid behov, registrering av CTG minst en gång om dagen från och med den 32:a graviditetsveckan;
• varna den gravida kvinnan om behovet av att självständigt genomföra ett fosterrörelsetest och kontakta jourhavande läkare vid förändringar i fostrets motoriska aktivitet (för långsam eller för kraftig);
• profylaktisk administrering av semisyntetiska penicilliner eller andra generationens cefalosporiner i genomsnittliga terapeutiska doser från sjukhusvistelse i 5-7 dagar i avsaknad av tecken på infektion hos den gravida kvinnan.

Vid graviditetsvecka 22-25:

• övervakning av den gravida kvinnans och fostrets tillstånd utan att genomföra en intern obstetrisk undersökning utförs under förhållandena på ett obstetriskt sjukhus på tredje nivån av medicinsk vård;
• Antibakteriell behandling från sjukhusvistelsen på förlossningssjukhuset.

Vid graviditetsvecka 26-34:

• övervakning av den gravida kvinnans och fostrets tillstånd utan att genomföra en intern obstetrisk undersökning utförs under förhållandena på ett obstetriskt sjukhus på tredje nivån av medicinsk vård;
• antibakteriell behandling från sjukhusvistelsen på förlossningssjukhuset;
• förebyggande av fosterets andnödssyndrom genom intramuskulär administrering av dexametason 6 mg var 12:e timme (vid en kur på 24 mg) eller betametason 12 mg var 24:e timme (vid en kur på 24 mg). Upprepade förebyggande kurer utförs inte.

Vid graviditetsvecka 35-36:

• avvaktande eller aktiv taktik är möjlig;
• Om den gravida kvinnans och fostrets tillstånd är tillfredsställande och det inte finns några indikationer för operativ förlossning, utförs observation utan intern obstetrisk undersökning på vårdinrättningar av II-III-nivå av medicinsk vård;
• Antibakteriell behandling påbörjas efter 18 timmar av den vattenfria perioden;
• om spontan förlossning inte utvecklas inom 24 timmar utförs en intern obstetrisk undersökning;
• med en mogen livmoderhals börjar induktionen av förlossningen på morgonen (tidigast klockan 6:00) med oxytocin eller irostaglandiner;
• vid en omogen livmoderhals utförs förberedelser för förlossning genom intravaginal administrering av prostaglandin E2;
• Om det anges utförs förlossningen med kejsarsnitt.

Vid graviditetsvecka 37-42:

• om spontan förlossning inte utvecklas inom 24 timmar utförs en intern obstetrisk undersökning;
• med en mogen livmoderhals induceras förlossningen på morgonen (tidigast klockan 6:00) med oxytopan eller prostaglandin E2;
• vid en omogen livmoderhals utförs förberedelser för förlossning genom intravaginal administrering av prostaglandin E2;
• Om det finns indikationer utförs förlossningen med kejsarsnitt.

Taktik för att hantera gravida kvinnor med infektiösa komplikationer

Vid utveckling av korioamnionit indikeras avbrytande av graviditeten.

I behandlingsregimen förskrivs cefalosporiner av II-III generationen och metronidazol (eller ornidazol) 30 minuter före administrering av cefalosporiner.

Förlossningsmetoden bestäms av graviditetsåldern, den gravida kvinnans och fostrets tillstånd samt den obstetriska situationen.

Vid operativ förlossning administreras intensiv antibakteriell behandling i en terapeutisk regim i minst 7 dagar.

Således åtföljs för tidig hinnruptur av ett antal allvarliga komplikationer, vilket kräver förbättring av taktiken för förlossningshantering och fostrets skydd före förlossningen vid denna patologi, förebyggande av purulent-inflammatoriska sjukdomar hos modern och den nyfödda, samt särskild uppmärksamhet vid hanteringen av den tidiga nyfödda perioden.

ICD-10-kod

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar, 10:e revisionen (ICD-10), är koden för för tidig hinnruptur 042:

• 042.0 För tidig hinnruptur inom 24 timmar före förlossningens början;
• 042 1 För tidig hinnruptur, förlossningsstart efter 24 timmars vattenfri period;
• 042.2 För tidig hinnruptur, försenad förlossning i samband med behandling;
• 042.9 För tidig hinnruptur, ospecificerad.