För tidigt utflöde av fostervätska

För tidig ruptur av membran - denna spontana paus före arbetets början under graviditeten från 22 till 42 veckor. Frekvensen för för tidig urladdning av fostervätska är från 10 till 15%, beroende på graviditetsperioden.

Fostervätskan är en biologiskt aktiv miljö som omger fostret, en mellanliggande mellan den och moderns kropp, som under hela graviditeten! Och vid förlossning utförs en rad olika funktioner. Normalt är deras mängd ca 600 ml; fluktuationer beror på graviditetsåldern - från 300 ml (20 veckor) till 1500 ml (40 veckor). På sikt fostervatten utsöndring är produkten av fostervatten epitel, extravasering ut ur kärlen decidua och fetal njure och moderkakan härstammar paraplatsentarnym sätt. För en h substitution inträffar 200-300 ml fostervatten, och den totala - i 3-5 h tillsats, fostervatten -. Den viktigaste delen av säkerhetssystemet som förhindrar mekaniska, kemiska och infektiösa effekter. Vid fysiologisk graviditet behåller fostervätska steriliteten. Fostervätskan har antimikrobiell aktivitet på grund av produktionen av interferon genom fostermembran, innehåller lysozym, antikroppar mot vissa typer av bakterier och virus, immunoglobuliner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Orsaker till för tidig urladdning av fostervätska

I etiologin av för tidig urladdning av fostervätska finns det flera anledningar:

• infektion (amnionit, iervicit, streptokockvaginit eller annan etiologi);
• livmoderöverväxt (polyhydramnios och / eller trånga graviditeter);
• smalt bäcken;
• utdragbar införing av huvudet;
• bäckenpresentation;
• felaktig position hos fostret;
• missbildningar av fostret;
• strukturella förändringar i vävnader (på grund av otillräckligt intag av askorbinsyra och spårämnen, i synnerhet koppar);
• skada.

Den vanligaste faktorn är smittsam. Stigande livmoderhals- och vaginalinfektion leder till sådd med bakterier som frigör kollagenas, vilket minskar membranets styrka och elasticitet.

Ett direkt förhållande har upprättats mellan intaget av vitamin C i kroppen och graden av kollagennedbrytning som leder till ett för tidigt utflöde av fostervätska. Ett förhållande hittades med nivån av insulinliknande faktor i den vaginala hemligheten, med en ökning i vilken risken för prematur ruptur av membran ökar dramatiskt. Resultatet av detta bekräftade rollen av askorbinsyra, a-tokoferol, retinol och betakaroten i förebyggandet av för tidig urladdning av fostervätska. Dessutom bevisas att den mekaniska styrkan hos fostretsblåsan beror på innehållet av ytaktivt fosfolipid (amniotiskt ytaktivt medel).

Med uppkomsten av arbetskraft antibakteriella effekten av fostervatten reduceras, kan de fördröja tillväxt av mikroorganismer bara 3-12 timmar, och därefter blir ett näringsmedium för förökning.

Med membranens bristning ökar möjligheten för penetrering av mikroorganismer i fostervätskan avsevärt fram till leveransstidpunkten. Om längden på vattenfri period överstiger 6 timmar, föds 50% av barnen, mer än 18 timmar - sådden av fostervätska ökar kraftigt. Utvecklingen av chorioamnionit och infektiösa komplikationer efter fostret observeras i 10-15% av fallen, trots det pågående förebyggandet.

Den vanligaste komplikationen av förlossning vid för tidig urladdning av fostervatten - uteruskontraktioner. Den primära svaghet arbetskraft observeras i 5,7 gånger, och de sekundära - 4 gånger oftare än den fysiologiska förlossning. Detta beror på avsaknaden av ökningen av koncentrationen av prostaglandin efter prematur hinnbristning, hämning av processer av peroxid oxidation av lipider, ett otillräckligt antal av oxytocin, låg produktion av prostaglandin chorionic celler på grund av den höga produktionen av progesteron.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnos av för tidig urladdning av fostervätska

När man undersöker livmoderhalsen i speglarna är utflödet av fostervätska från livmoderhalsen visuellt etablerad. I händelse av svårigheter vid diagnos, differentieras fostervätskan och urin, ökad utsöndring av fostervätska och livmoderhalscancer före leverans med hjälp av en eller flera av följande test:

• nitrazine. Några droppar vätska som tas från slidan appliceras på en remsa av nitrazinpapper. Om det finns en fostervätska målar papperet mörkblå;
• Fern test - fenomenet bildandet av fernbladet mönstret (arborization). En bomullspinne tas från det yttre livmoderhalsområdet i livmoderhalsen, ett tunt lager appliceras på en ren glida, varefter läkemedlet lufttorkas i 5-7 minuter. Läkemedlet ses under ett mikroskop vid låg förstoring. Bestämning av kristallisering i form av en lövfärg eller trädstruktur är en bekräftelse på närvaron av fostervätska. "Fern leaf", som bildas under aminosyralösningens arborisering, har fler grenar än i arboriseringen av livmoderhalsslem. Fernprovet anses vara mer exakt än nitrazin;
• cytologi. Att bestämma celler av fostervätska i ett vaginalt smärta ger mindre falska resultat än ett nitrazintest och kan vara mest exakta för bekräftelse av en diagnos.
• pH-bestämning med användning av en testremsa. Fostervätskan har en alkalisk reaktion (pH 7,0-7,5) och vaginalt innehåll är normalt - surt (pH 4,0-4,4). En steril bomullspinne tas från den del av den yttre halsen i livmoderhalsen, applicerad på testremsan. Stärkning av remsan i blågrön (pH 6,5) eller blå (pH 7,0) indikerar närvaron av fostervätska i testmaterialet. Falska positiva resultat är möjliga när de är förorenade med blod, urin eller antiseptika.
• smeta vlagsihischnogo innehåll genom metoden enligt LS Zeyvang. På en glasskiva belagd 1-2 droppar av innehållet i slidan och sattes 1-2 droppar av en 1% vattenhaltig lösning av eosin, följt av en ljus-optiskt mikroskop vy vid låg förstoring. I fallet med bristning av membranen i testvätskan bland ljust rosa innehåll vaginala epitelceller och erytrocyter bestämdes trängsel ofärgade enukleerade fetala epidermala celler, som inte accepterar bläck på grund vernix beläggning;
• ultrasopografii. Om en tillräcklig mängd amniotvätska bestäms är diagnosen för tidig bristning av membran osäker. När det gäller definitionen av undernäring och om det finns minst ett positivt test för fostervätska, fastställs en diagnos av för tidig urladdning av fostervätska.

Spontan arbetskraft (utan att försöka dess induktion) i fullgången graviditet förekommer i 70% av gravida kvinnor under de första 24 timmarna från den tidpunkt för detektering av ruptur av membran, och 90% -. I den första 48 timmarna förväntans ledning i dessa fall i avsaknad av kpinicheskih manifestationer av infektion och lägliga antibiotikaprofylax inte ökar frekvensen av inflammatoriska komplikationer av puerperal och nyfödda.

[15], [16]

Hantering av gravida kvinnor med för tidig frisättning av fostervätska

Det är nödvändigt att sjukhusvård i sjukvården sjukhus III nivå av sjukvård från 22 till 34 veckor av graviditeten. Före överföringen av en gravid förlossningssjukhus i nivå III institutioner Nivå III vård utförs externt obstetrisk undersökning, undersökning av livmoderhalsen i speglarna och auskultation av fostrets hjärta. När bekräftade prematura hinnbristning bör börja profylax av andnödssyndrom: intramuskulärt administrerad Dexametason 6 mg var 12: e timme för en kurs - 24 mg (A) eller betametason 12 mg varje 24 timmar för en kurs - 24 mg av (A).

Från den 35: e gravidveckan kan leverans utföras på nivå II-anläggningar, vid behov, med ett samtal från en hälsovårdspersonal på hög nivå.

Huvudstadierna vid sjukhusundersökning vid inträde:

• inrättandet av en gestationsålder;
• bestämning av den ungefärliga tiden för brott av membran enligt historien;
• diagnos av närvaro av arbetskraft genom metoder för extern undersökning
• undersökning av livmoderhalsen i speglarna (vaginal undersökning i avsaknad av arbete och kontraindikationer till förväntad hantering av graviditet utförs inte);
• Bekräftelse av diagnos genom laboratoriemetoder i tveksamma fall.
• Ultraljud med definitionen av fostervätska volymen;
• bakterioskopisk undersökning av vaginalt urladdning med gramfärgning.

Hantering av gravida kvinnor med för tidig bristning av membran

Beroende på graviditetstiden, samtidig patologi, obstetrisk situation och obstetrisk gynekologisk historia väljs individuella referensregler.

I alla fall borde patienten och hennes familj få detaljerad information om gravidens och fostrets tillstånd, fördelarna med den eventuella risken för någon form av ytterligare hantering av graviditet med mottagandet av skriftligt samtycke från patienten.

Förväntande taktik (utan induktion av arbetsaktivitet) kan väljas:

• hos gravida kvinnor med låg grad av förutsägbar perinatal och obstetrisk risk;
• med ett tillfredsställande tillstånd hos fostret
• i frånvaro av kliniska och laboratorietecken korioamnionit (ökning i kroppstemperatur över 38 ° C, den säregna lukten av fostervatten, fostrets hjärtfrekvens över 170 minuter vid en, närvaron av två eller flera av symptomen ger anledning för inställning korioamnionit diagnos);
• i avsaknad av komplikationer efter utflödet av fostervätska (prolaps av navelsträngen, placentaavbrott och närvaron av andra indikationer för brådskande leverans).

Vid val av förväntad taktik »i obstetrisk sjukhus är det nödvändigt att utföra:

• mäta kroppstemperaturen hos en gravid kvinna två gånger om dagen
• bestämning av antalet leukocyter i perifert blod, beroende på klinisk kurs men inte mindre än en gång om dagen;
• bakterioskopisk undersökning av vaginalt urladdning en gång i tre dagar (med räkning av antalet vita blodkroppar i smeten);
• observation av fostret genom auskultation två gånger om dagen och vid behov registrering av CTG minst en gång om dagen från den 32: e veckan av graviditeten;
• varna den gravida kvinnan om behovet av ett oberoende test av fostrets rörelser och kontakt med doktorn i tjänst vid förändringar i fostrets motoriska aktivitet (för långsam eller våldsam)
• förebyggande administrering av semisyntetiska penicilliner eller cephalosporer av den 2: e generationen i genomsnittliga terapeutiska doser från sjukhusstillfället i 5-7 dagar i avsaknad av tecken på infektion hos den gravida kvinnan.

Under graviditeten 22-25 veckor:

• övervakning av gravidens och fostrets tillstånd utan intern obstetrisk undersökning utförs på sjukvårdssjukhusnivå III-nivå av sjukvård
• antibiotikabehandling från tidpunkten för tillträde till ett obstetriskt sjukhus.

Under graviditeten 26-34 veckor:

• övervakning av gravidens och fostrets tillstånd utan intern obstetrisk undersökning utförs på sjukvårdssjukhusnivå III-nivå av sjukvård
• antibiotikabehandling från tidpunkten för tillträde till det obstetriska sjukhuset;
• förebyggande av fetalt andnödssyndrom genom intramuskulär injektion av dexametason på 12 mg var 6 timmar (vid en hastighet av 24 mg) eller betametason 12 mg var 24 timmar (24 mg hastighet). Upprepade förebyggande kurser är inte tillgängliga.

Under graviditeten 35-36 veckor:

• möjlig förväntad eller aktiv taktik;
• med ett tillfredsställande tillstånd hos gravida och foster och avsaknaden av indikationer för operativ leverans, övervakning utförs utan intern obstetrisk undersökning i hälsofaciliteter av II-III nivå av sjukvård;
• antibakteriell terapi startas efter 18 timmar vattenfri period;
• i avsaknad av spontan arbetsaktivitet utvecklas en intern obstetrisk undersökning 24 timmar senare;
• med livmoderns mogna livmoder börjar inlärningen av arbetet på morgonen (inte tidigare än 6:00) med oxytocin eller irostagl andndiner;
• med den livliga livmoderhalsen i livmodern som förbereder sig på förlossning genom intravaginal injektion av prostaglandin E2;
• i närvaro av indikationer utförs rhinorré genom kejsarsnitt.

Under graviditeten 37-42 veckor:

• i avsaknad av spontan arbetsaktivitet utvecklas en intern obstetrisk undersökning 24 timmar senare;
• med livmoderns mogna livmoderhals, induktion av arbetskraft på morgonen (inte tidigare än 6:00) oxytopin eller prostaglandin E2;
• med livmoderns omogena livmoderhalsen som förbereder sig på förlossning utförs genom intravaginal injektion av prostaglandin E2;
• I närvaro av indikationer är leveransen ordinerad av kejsarsnitt.

Taktik för hantering av gravida kvinnor i närvaro av smittsamma komplikationer

Vid utveckling av chorioamnionit indikeras abort.

I behandlingsregimen ordineras cefalosporiner II-III-generationen och metronidazol (eller ornidazol) 30 minuter före administrering av cefalosporiner.

Leveransmetoden bestäms av graviditeten, gravidens och fostrets tillstånd, den obstetriska situationen.

Vid operativ leverans utförs intensiv antibiotikabehandling i behandlingsregimen i minst 7 dagar.

Således är prematur hinnbristning åtföljs av ett antal allvarliga komplikationer som kräver förbättring taktik födelse och prenatal skydd av fostret i detta tillstånd, förebyggande av inflammatorisk sjukdom i barnsängs och nyfödda, samt särskild uppmärksamhet åt hanteringen av den tidiga neonatala perioden.

ICD-10-kod

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen (ICD-10) är koden för prematur bristning av membran 042:

• 042.0 Prematurbristning av membran inom 24 timmar före arbetets start;
• 042 1 För tidig bristning av membran, arbetsstart efter 24 timmars vattenfri period;
• 042.2 För tidig bristning av membran, fördröjning i arbetet i samband med terapi;
• 042.9 Tidig bristning av membran, ej specificerad.