Kejsarsnitt vid för tidig graviditet

Som bekant ges problemet med "förlossningstrauma" för närvarande stor betydelse inom medicinen. Trots omfattande kunskap inom detta område underskattas därför ofta den individuella risken för spontan förlossning vid för tidig graviditet, bara för att det är ganska svårt och ovanligt att betrakta denna komplexa process utifrån kategorin "trauma".

Tack vare moderna metoder som används inom obstetrisk praxis (ekhografi, datortomografi) har det visat sig att hjärnblödningar är möjliga även under förlossningsperioden, före förlossningens början. Samtidigt var det möjligt att få vetenskapliga bevis för ursprunget till intrakraniella blödningar som ett resultat av den direkta påverkan av förlossningsvärkar på fostrets skalle under förlossningen. Således kan effekten av intrauterint tryck på fostrets huvud under den andra förlossningsperioden uppgå till 15 kg.

Vissa utländska författare menar att patofysiologiskt och neurokirurgiskt sett sker en födsel inte utan dolt kraniocerebralt trauma, dvs. utan multipla förändringar under tryck i hjärn- och ansiktsskallen, skallbasen och den kraniocervikala övergången i ryggradens axiella organ med åtföljande störningar i makro- och mikrocirkulationen. Den embryonala hjärnan har från det ögonblick den uppstår fullt utvecklade differentierade neuroner och representerar under inga omständigheter en formlös homogen massa. Därför kan irreversibla cirkulationsstörningar bildas i hela kraniocerebrala regionen med omfattande subdurala och intraventrikulära hematom och intraokulära blödningar.

Samtidigt övergår den efterföljande mikrocirkulatoriska acidosen till livshotande hjärnödem. Den enorma belastningen på fostret under förlossningen kan manifestera sig som en sjukdom först många år senare.

Beroende på läkarens anställningstid och erfarenhet varierar frekvensen av kejsarsnitt vid fullgångna graviditeter avsevärt. När man överväger frågan om att utöka indikationerna för kejsarsnitt vid för tidiga graviditeter är det viktigt att ta hänsyn till dödligheten bland kvinnor i förlossning och kvinnor i barnsbörd vid för tidiga födslar, vilken enligt forskning uppgick till 26,8 % av det totala antalet gravida kvinnor, kvinnor i förlossning och kvinnor i barnsbörd som dog i landet. De främsta dödsorsakerna var sen toxikos (26,8 %), extragenitala sjukdomar (23,4 %), blödningar (21,9 %) och sepsis (12,4 %).

41,4 % av kvinnorna med sen toxicos förlöstes med kejsarsnitt; vid extragenital patologi förlöstes 13,4 % med kejsarsnitt. Det bör noteras att den överväldigande majoriteten av kvinnorna (61,8 %) förlöstes med kejsarsnitt. Samtidigt visade analysen av dödliga utgångar vid för tidiga födslar att 93,4 % av kvinnorna dog efter förlossningen. Kejsarsnitt vid för tidig graviditet, såväl som vid fullgångna födslar, är således fortfarande en högriskintervention när det gäller mödradödlighet och sjuklighet.

Resultaten av vetenskaplig analys av perinatal dödlighet visar att dess främsta orsaker är fetoplacental insufficiens vid ett antal graviditetskomplikationer och extragenitala sjukdomar (särskilt diabetes mellitus), förlossningstrauma och en kombination av förlossningstrauma med andningssvikt och lungatelektas, samt fostermissbildningar. Kunskap om dessa främsta orsaker till perinatal dödlighet gör det möjligt för oss att skissera rimliga sätt att minska dem både före, under och efter förlossningen. I synnerhet görs försök att studera effekten av den aktiva fasen av förlossningen och förlossningsmetoden på frekvensen av intrakraniella blödningar. Ett antal studier har visat att den totala frekvensen av blödningar som utvecklades under de första 7 dagarna av livet var ungefär densamma som de som förlöstes med kejsarsnitt i de tidiga och sena stadierna av förlossningen, men tidpunkten för deras uppkomst var annorlunda. Hos de flesta barn som förlöstes med kejsarsnitt före den aktiva fasen av förlossningen utvecklades blödningarna inom 1 timme efter födseln. Hos barn som förlöstes under den aktiva fasen av förlossningen utvecklades blödningen till grad III-IV oavsett förlossningsmetod.

Tidigare studier har diskuterat frågan om att utföra kejsarsnitt vid sätesläge vid för tidig födsel och vid tvillingar med foster som väger mindre än 2500 g, om ett av dem ligger i sätesläge. Om till exempel ett kejsarsnitt vid sätesläge utfördes under en graviditetsperiod på 32–36 veckor med ett foster som vägde 1501–2500 g, var antalet nyfödda som dog efter operationen 16 gånger färre än vid för tidiga födslar via den naturliga födelsekanalen. Det är viktigt att notera att tillståndet hos nyfödda födda med kejsarsnitt var betydligt bättre.

I detta fall var svår och måttlig kvävning 2,5 gånger mindre förekommande i gruppen barn som föddes med kejsarsnitt. Därför rekommenderas att använda denna operation i större utsträckning vid för tidiga födslar. Andra författare, trots ökningen av frekvensen av kejsarsnitt vid sätesbjudning och för tidiga födslar, fann inga skillnader i tillståndet hos barn som vägde mellan 1501 och 2500 g jämfört med barn födda genom den naturliga förlossningskanalen. Därför anser ett antal förlossningsläkare att perinatal dödlighet bör minskas genom att förhindra för tidiga födslar och kontinuerlig övervakning av fostret.

Enligt moderna data är frekvensen av kejsarsnitt vid för tidig graviditet cirka 12 %. I nästan hälften av fallen utförs det planerat, hos var femte kvinna - på grund av blödning och fostrets sätespresentation eller dess hypotrofi. Hos hälften av kvinnorna utförs operationen under förlossningen. De flesta författare är för närvarande benägna att anse att mycket låg kroppsvikt (mindre än 1500 g) under kejsarsnitt förtjänar ytterligare studier. Resultaten av kejsarsnitt före 32 veckors graviditet förtjänar uppmärksamhet. I detta fall är de viktigaste indikationerna för kirurgi: akut fosteransträngning, kronisk hypoxi, för tidig födsel i sig, flerbörd och oundviklig för tidig födsel, moderns sjukdomar, kombinerade indikationer. Cirka 70 % av barnen som föddes före 32 veckors graviditet hade normal psykomotorisk utveckling vid observation i upp till 5 år. Fördelarna med operativ bukförlossning vid för tidig födsel med fostrets sätespresentation är övertygande påvisade. Vissa författare anser att resultatet av operationen för den nyfödda påverkas av snittet i livmodern, eftersom en extremt noggrann förlossning är nödvändig vid graviditetsperioder på 26-32 veckor och fostrets vikt från 501 till 1500 g. Samtidigt observeras dålig utveckling av livmoderns nedre segment under dessa perioder, och huvudets omkrets vid 28 veckor är 25 cm och cirka 30 cm vid 32 veckors graviditet, fostrets längd är 23 cm vid 26 veckor respektive 28 cm vid 32 veckors graviditet.

Samtidigt anser vissa författare att för tidigt födda barn som förlöses med kejsarsnitt har ett antal särdrag under nyföddhetsperioden. Resultatet av operationen för fostret bestäms av graviditetskomplikationer, närvaron och tillståndet hos livmoderärret, extragenitala sjukdomar hos modern och fostrets mognadsgrad. Man tror att kejsarsnitt vid för tidig graviditet, och särskilt vid närvaro av ett livmoderärr, under moderna förhållanden endast bör utföras enligt strikta indikationer från modern.

Trots att många författare avstår från kejsarsnitt vid sätespresentation och fostervikt under 1500 g, bör det ändå noteras att frekvensen av postnatal död hos barn är dubbelt så låg vid kejsarsnitt, och frekvensen av låga Apgar-poäng och intrakraniella blödningar skiljer sig inte åt i båda grupperna. Den högsta frekvensen av operationen var vid en graviditetstid på 29-34 veckor. Samtidigt noterades det att läkare inte har möjlighet att lära sig att förlösa barn i sätespresentation, eftersom det sker två sätesförlossningar per år för varje elev. Därför kan frekvensen av kejsarsnitt vid sätespresentation öka i framtiden och nå 100 %. För närvarande bör alla förlossningar i sätespresentation sluta med kejsarsnitt. Emellertid noterades inget signifikant samband mellan perinatal dödlighet och frekvensen av kejsarsnitt. Därför är frågan fortfarande akut idag: minskar ett kejsarsnitt risken för förlossning vid för tidiga födslar med ett foster i sätespresentation?

Användning av kejsarsnitt minskar således inte incidensen av hypoxi, förlossningstrauma, encefalopati eller neonatal dödlighet. Därför dras slutsatsen att vid för tidiga födslar med ett foster i sätespresentation har användning av kejsarsnitt vid vecka 29-36 inga fördelar jämfört med vaginal förlossning. Kirurgi före vecka 29 kan vara motiverat i de flesta fall. Det har också fastställts att fostermissbildningar och andnöd hos fostret observeras oftare vid sätespresentation.

Frågan om morbiditet och mortalitet bland för tidigt födda barn i sätespresentation med en födelsevikt på 1500 g eller mindre, beroende på förlossningsmetod (vaginal eller abdominal förlossning), förtjänar stor uppmärksamhet. Ett fåtal studier baserade på ett litet antal observationer drar slutsatsen att förlossningsmetodens effekt på spädbarnsdödlighet inte har identifierats. Orsakerna till spädbarnsdödlighet i båda grupperna var intrakraniell blödning och extrem omognad. Objektiva forskningsmetoder (pH-värde i navelsträngsblod, bedömning enligt Apgarskalan, etc.) visar att nyfödda som extraherats kirurgiskt hade bättre anpassningsparametrar jämfört med barn som förlöstes vaginalt. Dessa studier indikerar en gynnsam effekt av snabb och skonsam förlossning med kejsarsnitt på morbiditeten hos barn med låg födelsevikt som föds i sätespresentation. Kejsarsnitt kan i synnerhet minska perinatal mortalitet vid sätespresentation och barn med låg födelsevikt med 50 %. Dessutom hade barn som förlöstes med kejsarsnitt lägre morbiditet jämfört med de som förlöstes vaginalt. Därför dras till och med slutsatser om att utöka indikationerna för abdominal förlossning hos barn med låg födelsevikt.

Frågor relaterade till graviditet och förlossningshantering vid flergraviditeter förtjänar stor uppmärksamhet. Ett antal moderna studier ifrågasätter huruvida en ökning av frekvensen av kejsarsnitt skulle förbättra barns levnadsförhållanden vid födseln. Det är nödvändigt att betona att efter 35 veckors graviditet beror det neonatala resultatet för det andra fostret inte på förlossningsmetoden. Andra författare anser att om det andra fostret inte är i huvudpresentation, måste ett kejsarsnitt utföras, även om det första fostret föddes genom den naturliga födelsekanalen. Ett antal forskare anser att med ett barns vikt över 1500 g är en förlossning via den naturliga födelsekanalen lika säker som med ett kejsarsnitt. Samtidigt anser vissa författare att fosterutdragning via bäckenänden på det andra fostret som väger över 1500 g är det lämpligaste alternativet till kejsarsnitt och extern version. Därför är det optimala valet av förlossningsmetod för det andra fostret hos tvillingar fortfarande en kontroversiell fråga inom modern obstetrik. Extern version av det andra fostret vid sätespresentation av tvillingar är en relativt ny prestation inom hanteringen av flergraviditeter. Ett antal studier har dock visat att extern version är förknippad med en högre misslyckandefrekvens än extraktion av fostret via sätesänden. Emellertid hittades inga skillnader i neonatal mortalitet mellan dessa förlossningsmetoder. Således är extraktion av fostret via sätesänden på det andra fostret hos tvillingar som väger över 1500 g ett alternativ till kejsarsnitt eller extern version. Det finns dock få jämförande studier i denna fråga. Detta beror förmodligen på det otillräckliga antalet studier om fosterutveckling vid tvillinggraviditeter. Fosterutvecklingen vid tvillinggraviditeter påverkas av parametrar som chorionens tillstånd och förekomsten av interfetala anastomoser i moderkakan hos monozygota tvillingar. Det noteras att vid tvillinggraviditeter börjar fostrets tillväxthämning vid vecka 32-34. Således är kroppsvikten hos nyfödda tvillingar 10 % lägre än fostrets vikt vid en enlingsgraviditet. En minskning av tillväxttakten kan påverka båda tvillingarna eller en av dem, och denna skillnad kan vara 25 %. En avmattning av fosterutvecklingen påverkar främst barnets längd och vikt. När man studerar statusen hos nyfödda som förlösts med kejsarsnitt är det nödvändigt att ta hänsyn till effekten av anestesi och intervallets längd: livmodersnitt - förlossning på den nyföddes tillstånd. Dessutom, om intervallets längd var kortare än 90 sekunder, var acidosen mer uttalad under epidural analgesi. Med en ökning av detta intervall under generell anestesi noterades också en ökning av acidosen. För att minska traumat hos nyfödda, särskilt de med låg vikt, används för närvarande kejsarsnittstekniken,Stor vikt läggs vid det vertikala snittet i livmodern i området kring dess nedre segment, särskilt i tvärläge, placenta previa, under hysterektomi och förekomsten av livmodermyom i dess nedre segment. Denna fråga är särskilt relevant vid extraktion av ett foster som väger 1000-1500 g (istmisk-korporal med ett longitudinellt snitt i livmodern).

Det är viktigt att inse att ökningen av frekvensen av kejsarsnitt vid för tidigt födda graviditeter i allt högre grad baseras på neonatologiska indikatorer - omognad, perinatal infektion, risk för förlossningstrauma för modern, fostret och det nyfödda barnet. Därför finns det röster som försvarar ståndpunkten att kejsarsnitt inte bör utföras tidigare än 32 veckor av graviditeten.

Vid prognostisk bedömning av för tidigt födda foster och foster med hypotrofi (allvarlig fostertillväxthämning): vid fostertillväxthämning är överlevnaden för barn efter kejsarsnitt för närvarande nästan 40 %, och vid för tidig födsel - 75 %. De främsta dödsorsakerna var placenta previa (30 %), fostermissbildningar, polyhydramnios, Rhesus-inkompatibilitet. Generellt sett är risken för dödlighet för foster som väger mindre än 1500 g betydligt högre vid vaginal förlossning än vid kejsarsnitt. Prognosen för ett foster med en graviditetsperiod på mindre än 28 veckor är vanligtvis tveksam, vid en graviditetsperiod på 28-32 veckor - mer gynnsam. Det är viktigt att betona att risken för att utveckla andnödssyndrom hos nyfödda är proportionell mot graviditetsåldern och är möjligen högre hos nyfödda som förlösts med kejsarsnitt än hos de som förlösts vaginalt.

Det finns indikationer i litteraturen på en ökad risk för andnödssyndrom beroende på indikationerna för kejsarsnitt, inklusive blödning före förlossningen, diabetes mellitus, onormalt kardiotokogram hos fostret och graviditetstoxikos. Andnödssyndromet ökar när barnets vikt minskar: vid 1000-1499 g - 25 %; 1500-1999 g - 14 %; 2000-2499 g - 7,1 %.

Således uppstår behovet av kirurgisk förlossning vid för tidig graviditet i nästan 75% av fallen före förlossningens början.

De viktigaste indikationerna för kejsarsnitt från fostersidan är:

• fosterhypoxi, orsakad huvudsakligen av fetoplacental insufficiens på grund av sen toxicos, särskilt i kombination med diabetes mellitus;
• fostrets sätespresentation när symtom på störningar i vitala funktioner uppträder.

Nästan 50 % av kejsarsnitten vid för tidig graviditet utförs när förlossningen har börjat. De vanligaste indikationerna för det är:

• fostrets tvärgående och sneda position;
• försämring av fostrets tillstånd mot bakgrund av extragenital patologi (främst diabetes mellitus) hos kvinnor i förlossning;
• hotande bristning av livmodern längs ärret;
• ineffektivitet av förlossningsinduktion när fostervätskan har brustit.

Sammanfattningsvis bör det noteras att perinatal dödlighet hos kvinnor med för tidig graviditet genom kejsarsnitt endast är 1,3 gånger högre än perinatal dödlighet vid vaginal förlossning (vid fullgången graviditet är perinatal dödlighet 3–6 gånger högre vid kejsarsnitt än vid vaginal förlossning).

De högsta perinatala förlusterna observeras bland nyfödda som väger 1500 g eller mindre, både vid operativ förlossning och vaginal förlossning, med en perinatal dödlighet i båda fallen som är praktiskt taget identisk och överstiger 75 % under alla observationsår. Detta innebär att i avsaknad av en utvecklad, högkvalificerad neonatologisk vård är ett barn som väger 1500 g eller mindre en relativ kontraindikation för abdominal förlossning i fostrets intresse; kejsarsnitt under sådana förhållanden bör utföras primärt vid vitala indikationer från moderns sida.

Därför bör kvinnor med för tidigt födslar klassificeras som en högriskgrupp. De har en relativt frekvent historia av missfall, abort, onormal utveckling av könsorganen och extragenitala sjukdomar. Därför är frekvensen av för tidigt födslar högre i gruppen kvinnor med olika obstetriska komplikationer. Förlossningen bör utföras på ett specialiserat förlossningssjukhus, där det finns möjligheter att förebygga eventuella komplikationer för modern och fostret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]