Caesarean avsnitt med förtida graviditet

Som det är känt, är problemet med "födelsestrauma" i medicin för närvarande av stor betydelse. Därför underskattas den individuella risken för spontan leverans vid förtida graviditeter, trots att den är omfattande kunskap på grund av det, bara för att det är svårt och ovanligt att överväga denna komplexa process baserad på kategorin "trauma".

Tack vare moderna metoder som används i obstetrisk praxis (echography, computed tomography) visades det att även i förlossningsperioden före arbetets start är hjärnblödningar möjliga. Samtidigt var det möjligt att erhålla vetenskapligt bevis på ursprunget till intrakraniella blödningar som ett resultat av den direkta effekten av födelsemuskler på fosterskallen i födelsekretsens process. Således kan effekten av intrauterint tryck på fetthuvudet i II-fasen av arbetskraft nå 15 kg.

Vissa utländska Författarna tror att den patofysiologiska och neurokirurgiska passerar förlossning utan dolda traumatisk hjärnskada, t. E., Utan multipla förändringar i tryck i hjärnan och ansikts skalle, skallbasen och kranial-cervikal övergång till den axiella kroppen av ryggraden med tillhörande störningar makro - och mikrocirkulationen. Fetal hjärna sedan starten har utvecklats till fullo "differentierade nervceller och i varje fall inte är en formlös homogen massa. Därför kan bilda irreversibla cirkulationsrubbningar i hela traumatiska hjärnområden med omfattande subdural hematom och intraventrikulär och intraokulära blödningar.

Samtidigt blir omvandlingen av mikrocirkulatorisk acidos till ett livshotande cerebralt ödem. Den enorma arbetsbelastningen under födseln kan bara uppstå i form av en sjukdom flera år senare.

Beroende på anställningstid och erfarenhet läkarens arbetsfrekvens kejsarsnitt på sikt med stora svängningar. När man överväger en utvidgning av indikationer för kejsarsnitt i prematur graviditeten är det viktigt att tänka på dödligheten hos gravida och postpartum kvinnor i tidig förlossning, som enligt forskning var 26,8% av det totala antalet dödsfall i landet graviditet, förlossning och postpartum. De ledande dödsorsakerna var sena toxicosis (26,8%), ekstragenital'nye sjukdom (23,4%), blödning (21,9%), sepsis (12,4%).

41,4% av kvinnorna med sen toxicos levererades av en kejsarsnitt; Med extragenital patologi levereras 13,4% av en kejsarsnitt. Det bör noteras att den överväldigande majoriteten av kvinnor (61,8%) levererades genom operation av kejsarsnitt. Samtidigt visade analysen av dödliga resultat vid förtidigt arbete att 93,4% av kvinnorna dog efter födseln. Sålunda förblir operationen av kejsarsnitt med förtida graviditet, liksom med brådskande arbetskraft, ett högriskintervention vad gäller maternal mortalitet och sjuklighet.

Resultaten av vetenskaplig analys av perinatal dödlighet visar att de främsta orsakerna därav är placentofetal misslyckande när ett antal komplikationer under graviditet och zkstragenitalnyh sjukdomar (särskilt diabetes), födelse trauma och skada generisk kombination med andningsinsufficiens och pulmonell atelektas, och fetala missbildningar. Kunskap om dessa viktig orsak till perinatal dödlighet gör schema baserade metoder för att minska dem i före och intrapartal och postnatal perioder. I synnerhet, görs försök att studera effekten av den aktiva fasen av arbetskraft och metod för leverans till frekvensen för intrakraniell blödning. Flera studier har visat att den totala förekomsten av blödning, som utvecklades under de första 7 dagar i livet, var ungefär densamma som ett kejsarsnitt i tidiga och sena perioder förlossning, men tiden för deras förekomst varierade. I de flesta barn som extraherades av kejsarsnitt före den aktiva fasen av födseln utvecklades blödningar inom den första timmen av livet. Hos barn med aktiv förlossning leveransfasen, märkt progression av hemorragi till III-IV grad, oberoende av leveranssätt.

I tidigare studier som diskuteras produktion kejsarsnitt bakstyckes tidig förlossning och närvaron av tvillingar med frukt som väger mindre än 2500 g, om en av dem är i en slutstycksläge. Till exempel, om kejsarsnitt sätesbjudning foster och 32-36 veckors graviditet utfördes med en massa frukt 1501- 2500 g, antalet barn som dog efter operationen var 16 gånger mindre än i tidig förlossning vaginalt. Det är viktigt att notera att tillståndet för nyfödda födda av kejsarsnitt var betydligt bättre.

I detta fall var den svåra och måttliga graden av asfyxi 2,5 gånger mindre i gruppen av barn som levererades vid operation av kejsarsnitt. Därför rekommenderas att denna operation används mer i förtidig arbetskraft. Andra författare, trots den ökade frekvensen kejsarsnitt sätes foster och för tidig förlossning, fann ingen skillnad i delstaten barn som väger 1501-2500 g jämfört med barn som är födda via vaginal förlossning. Därför tror ett antal barnmorskor att minskningen av perinatal mortalitet ska uppstå på grund av förebyggande av för tidigt arbete, kontinuerlig övervakning av fostret.

Enligt modern data är frekvensen av kejsarsnitt med förtida graviditet cirka 12%. I nästan hälften av fallen utförs det på ett planerat sätt, var femte kvinna - i samband med blödning och bäckenspresentation av fostret eller dess hypotrofi. Vid hälften av kvinnorna används operationen under det generiska intyget. De flesta författare tenderar nu att överväga en mycket låg kroppsvikt (mindre än 1500 g) i en kejsarsnitt som meriterar ytterligare studier. Anmärkningsvärt är resultatet av kejsarsnitt upp till 32 veckors graviditet. De viktigaste indikationerna för kirurgi är: akut försämring av fostrets tillstånd, kronisk hypoxi, för tidig födsel själva, flerbörd och oundviklig tidig födsel, mors sjukdom, sochetannye avläsningar. Cirka 70 % av barn som föddes före 32 veckors gestation hade normal psykomotorisk utveckling när de observerades i upp till 5 år. Fördelarna med operativ abdominaltillförsel i händelse av existerande förekomst av bäckenfosterpresentation visas övertygande. Vissa författare menar att resultatet av verksamheten för nyfödda avsnittet effekter på livmodern, som vid 26-32 veckors graviditet och fostervikt 501-1500 g måste vara ytterst försiktig leverans. På samma gång, under dessa perioder observerade dålig utplacering av den lägre livmodersegmentet, och huvudomfång vid 28 veckor är cirka 25 cm och 30 cm vid 32: e graviditetsveckan, fetalt längd 23 cm respektive när 26 veckor och 28 cm vid 32: e graviditetsveckan.

Samtidigt tror vissa författare att för tidiga nyfödda, extraherade av kejsarsnitt, har ett antal egenskaper under neonatalperioden. Resultatet av operationen för fostret bestäms av graviditetens komplikationer, närvaron och tillståndet hos ärret i livmodern, moderns extragenitala sjukdomar och fostrets grad av mognad. Man tror att under moderna förhållanden bör kejsarsnittet i samband med för tidig graviditet, och i synnerhet i närvaro av ett ärr i livmodern, utföras endast på strikta indikationer från moderen.

Trots det faktum att många författare avstått från kejsarsnitt bakstyckes och mass fetalt mindre än 1500 g, men det bör noteras att frekvensen hos postnatal död av barn i en 2 gånger mindre med kejsarsnitt, och frekvens låga tittarsiffror Apgar och intrakraniell blödning är inte annorlunda i båda grupperna. Den största frekvensen av operationen var med en graviditetsperiod på 29-34 veckor. Samtidigt noteras att läkarna inte kan lära sig att leverera en baby i sätesbjudning, eftersom varje elev per år är nödvändigt, två födelse i sätesbjudning. Därför kan frekvensen av kejsarsnitt i bäckenpresentationen öka i framtiden och nå 100%. För närvarande, med breechpresentation, måste alla födda sluta med en kejsarsnitt operation. Det fanns emellertid ingen signifikant korrelation mellan graden av perinatal mortalitet och graden av kejsarsnitt. Därför fram till nu ett akut problem - att minska risken för kejsarsnitt om leverans i tidig förlossning foster i sätesbjudning.

Således minskar användningen av kejsarsnitt inte incidensen av hypoxi, födelsetrauma, encefalopati eller neonatal mortalitet. Därför dras slutsatsen att med en prematur leverans i en bäckenpresentation har kejsarsnittet vid 29-36 veckor inte fördelar över leverans genom naturliga födelsekanaler. Drift upp till 29 veckor i de flesta fall kan motiveras. Det har också fastställts att fostrets missbildningar och respiratorisk nödbehov hos fostrarna oftare noteras i bäckenpresentationen av fostret.

Han förtjänar en hel del uppmärksamhet åt frågan om sjuklighet och dödlighet hos för tidigt födda barn födda i sätesbjudning, med födelsevikt 1500 g eller mindre, beroende på leveranssätt (vaginal eller abdominal leveranssätt). I de få studier baserade på ett litet antal observationer, dras slutsatsen att effekten av leveranssätt på barnadödligheten inte avslöjas. Orsakerna till spädbarnsdödlighet i båda grupperna var intrakraniella blödningar och extrem omotid. Objektiva forskningsmetoder (pH-värde i blodet hos navelsträngen, Apgar score et al.) Visa att spädbarn extraherade kirurgiskt hade bättre parametrar anpassning jämfört med barn, genom vaginal förlossning. Dessa studier tyder på en gynnsam effekt i tid och skonsam kejsarsnitt på förekomsten av barn med låg födelsevikt, födda i sätesbjudning. I synnerhet, kan den kejsarsnitt operationen minskas med 50% av perinatal dödlighet hos nyfödda slutstycket och låg kroppsvikt av frukten. Dessutom har barn som återvunnits genom kejsarsnitt haft en lägre förekomst jämfört med barn födda genom naturliga födelsemärken. Därför dras slutsatser även om expansionen av indikationer för abdominaltillförsel hos barn med låg födelsevikt.

Stor uppmärksamhet ägnas åt frågor som rör hantering av graviditet och förlossning vid flera graviditeter. I ett antal samtida verk ifrågasätts att den ökade frekvensen av kejsarsnitt skulle förbättra förutsättningarna för förekomsten av barn vid födseln. Det är nödvändigt att understryka att efter 35 veckors graviditet neonatal utfall för det andra fostret inte är beroende av leveranssätt. Andra författare tror att om det andra fostret inte är i ett HUVUD presentation, är det nödvändigt att ta fram ett kejsarsnitt, även i ansiktet, om det första fostret föddes vaginalt. Vissa forskare tror att barn i vikt över 1500 g födelse vaginalt också säkra, som i kejsarsnitt. Emellertid vissa författare anser att utvinning av fostret för bäcken ände med en andra fostervikt över 1500 g mest ändamåls alternativ kejsarsnitt och extern rotation. Därför förblir det optimala valet av leveransmetoden för den andra av fostrets tvilling en kontroversiell fråga om moderna barnmorskor. Den andra fostrets utvändiga vändning i bäckenpresentationen från tvillingar är en relativt ny prestation vid hanteringen av en multipelgraviditet. Emellertid, har flera studier visat att den yttre tur är associerad med ett stort antal misslyckanden än extraktionen av fostret för bäcken änden. Samtidigt var det ingen skillnad i neonatal mortalitet med dessa leveransmetoder. Således är extraktion av fostret för bäcken andra ände av tvillingar med fostervikt över 1500 g en alternativ kejsarsnitt eller extern rotation. Men hittills är det lite jämförande forskning om denna fråga. Detta beror förmodligen på brist på arbete på fostrets utveckling vid tvillinggraviditeter. Fosterutveckling under en tvillinggraviditet påverkas av parametrar såsom staten och närvaron av chorionic mezhplodnyh anastomoser i moderkakan i fallet med monozygota tvillingar. Det noterades att med en tvillinggraviditet vid 32-34 veckor sänks fostrets tillväxt. Således är kroppsvikten hos nyfödda tvillingar 10% mindre än fostrets vikt vid en enda graviditet. Minskade tillväxttalter kan påverka både tvillingarna och en av dem, och denna skillnad kan vara 25%. Minskningen av fostrets utveckling påverkar primärt längden och massan av barnets kropp. I studien av statusen av nyfödda som återvunnits genom kejsarsnitt, är det nödvändigt att ta hänsyn till effekten av anestesi och varaktigheten av intervallet: livmoder snitt - leverans är statusen hos nyfödda. Samtidigt, om varaktigheten av detta intervall var mindre än 90 s, var acidos mer uttalad under tillstånd av epidural analgesi. Med förlängningen av detta intervall under allmänna anestesiförhållanden var det också en ökning av acidos. Att minimera traumatisering spädbarn, särskilt med liten massa, är för närvarande inom tekniken kejsarsnitt stor vikt är fäst vid den vertikala sektionen av livmodern i dess nedre segment, särskilt i tvärgående läge, placenta förhandsgranskning, vid tillverkning av en hysterektomi, och närvaron av myom i den nedre segment därav. Av särskild betydelse är frågan vid extrahering fostret vägande 1000-1500 g (istmisk korporeala livmoder längdsektionsvy).

I huvudsak att inse att en ökad frekvens av kejsarsnitt i prematura graviditet alltmer bygger på neonatala indikatorer - omognad, perinatal infektion, risken för foster trauma till modern, fostret och det nyfödda barnet. Därför uttrycks röster för att försvara bestämmelsen om att kejsarsnitt inte ska utföras före 32 veckors graviditet.

När den prediktiva utvärdering tidig frukt och frukt med hypotrofi (kraftig fördröjd tillväxt av fostret) är överlevnaden av hämmad fostertillväxt av barn på kejsarsnitt för närvarande nästan 40%, och hos prematura - 75%. De främsta orsakerna till döden var placenta previa (30%), missbildningar av fostret, polyhydramnios, rhesus-konflikten. I allmänhet är risken för dödlighet för foster som väger mindre än 1500 g signifikant högre vid vaginaltillförsel än i kejsarsnitt. Prognos för fostret dräktighet mindre än 28 veckor brukar osäker på 28-32 graviditetsveckor - är mer gynnsamma. Det är viktigt att understryka att risken för neonatal andnödssyndrom är proportionell mot varaktigheten av dräktigheten och eventuellt högre hos spädbarn, kejsarsnitt, än för vaginal förlossning kanalen.

I litteraturen finns indikationer på en ökad risk att utveckla andnödssyndrom, beroende på indikationerna för kejsarsnitt, inklusive prenatal blödning, diabetes, onormal kardiotokogrammu fostret, graviditetsillamående på gravida kvinnor. Andningssyndromet ökar när barnets vikt minskar: vid 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Sålunda förekommer behovet av snabb leverans med förtidig födelse i nästan 75% av fallen före arbetets början.

Huvudindikationerna för kejsarsnitt från fostrets sida är:

• Fosterhypoxi, främst på grund av fetoplacental insufficiens på grund av sen toxos, särskilt i kombination med diabetes mellitus;
• bäckenpresentation av fostret med utseende av symtom på livsförbrott.

Nästan 50% av kejsarsnitt med förtida graviditet utförs med början av arbetet. De vanligaste indikationerna för honom är:

• fosterets tvärgående och sneda position
• försämring av fostret mot extragenital patologi (främst diabetes) hos födande kvinnor;
• hotande rygg i livmodern;
• ineffektivitet av induktion vid urladdning av fostervätska.

Avslutningsvis bör det noteras att den perinatala dödligheten i kejsarsnitt hos kvinnor med prematura graviditeter endast 1,3 gånger den perinatal dödlighet vaginal förlossning (vid term perinatal dödlighet 3-6 gånger högre vid kejsarsnitt än vaginala förlossningskanalen).

Högsta perinatal förlust observeras hos spädbarn som väger 1500 g eller mindre som i den operativa leverans, under leverans och vaginal förlossning, och perinatal dödlighet i båda fallen huvudsakligen lika och större än 75% i alla år av observation. Detta innebär att i avsaknad av högt utvecklade tjänster neonatal barnet vikt och mindre än 1500 g är en relativ kontraindikation för buken leverans till förmån foster kejsarsnitt under sådana omständigheter måste göras främst för moderns hälsa.

Sålunda bör kvinnor med förtidigt arbete hänvisas till en högriskgrupp. De har en historia av missfall, artificiell uppsägning av graviditeten, avvikelser hos könsorganen, extragenitala sjukdomar. I gruppen av kvinnor med olika obstetriska komplikationer är därför frekvensen av förtida arbetskraft högre. Arbeten bör utföras på ett specialiserat obstetriskt sjukhus där det finns möjligheter att förebygga eventuella komplikationer från moder och foster.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]