Bakteriella orsaker till missfall

Förutom virusinfektion spelar bakterieinfektion och bakterie-virala föreningar en viktig roll vid avbrottet av graviditeten.

Under de senaste åren har det förekommit arbete som visar störningen av störningar i könsorganets normala mikroflora vid tidig uppsägning av graviditeten. Med sporadisk avbrott är infektion den ledande orsaken till förlust, särskilt under andra och tredje trimestern av graviditeten. Chorioamnionit är vanligtvis ett resultat av en stigande infektion, vilket är mer typiskt för graviditetens andra trimester. Infektion kan direkt påverka fostret, och möjligen genom aktivering av proinflammatoriska cytokiner som har en cytotoxisk effekt. Förlust av graviditet kan förknippas med hypertermi, en ökad nivå av prostaglandiner, för tidig blåsning av blåsan på grund av mikrobiella proteaser.

När det gäller det vanliga missfallet, ger infektionens roll många diskutabela frågor, och många tror att infektionen i det vanliga missfallet av en sådan roll som i sporadisk inte spelar. Ändå har många studier under de senaste åren visat den viktiga rollen av infektion i den vanliga aborten av graviditeten.

Bakteriell vaginos finns i nästan hälften av kvinnorna med vanligt missfall av infektiös genesis.

Chlamydiainfektion rapporterades av många forskare, hittades hos 57,1% respektive 51,6% hos kvinnor med missfall. En undersökning av kvinnor som planerar graviditet föreslås för förekomst av klamydia. Enligt vissa författare är effekten av klamydia genom inflammatoriska cytokiner. De flesta forskare tror emellertid att chlamydialinfektion är vanligare hos patienter med infertilitet och inte med missfall.

Streptococcus grupp B, enligt många författare, är ofta förknippad med en försening i fosterutveckling, bestäms periodiskt i livmoderhaltiga kulturer hos 15-40% av gravida kvinnor. När infektion är möjlig för tidig urladdning av vatten, för tidig födsel, chorioamnionit, bakteriell postpartum endometritis. Sjukdomar hos nyfödda förekommer hos 1-2% av infekterade mödrar. I det nyfödda, särskilt i förtid, finns det sjukdomar som orsakas av streptokockkroppen B - lunginflammation, meningit, sepsis, och går mycket hårt.

Enligt de flesta forskare kännetecknas missfall av en monoinfektion, men genom en kombinerad urogenital infektion, som ofta förekommer i en subklinisk form, vilket gör det svårt att identifiera det.

För att klargöra vilken roll opportunistiska patogener i uppkomsten av missfall av oss, tillsammans med laboratoriet för mikrobiologi, genomfört ett brett utbud av identifiering av mikroorganismer (företrädare för villkorligt patogena arter saprophytes, patogener) vaginal microcenosis, livmoderhalsen och livmoderslemhinnan utanför graviditet på tre grupper av kvinnor arter: den vanliga uppenbarligen missfall av smittsam uppkomst (korioamnionit, endometrit, infekterad frukt), samtidigt som man utvecklar graviditet utan några uppenbara tecken på infektion hos friska fertila kvinnor.

Mikrobiologisk undersökning av bältes avskrap i endometriet hos kvinnor tre grupper visade att asymtomatiska persistens av mikroorganismer i endometriet hittades i 67,7% av kvinnor med missfall av infektiös genes, 20% av kvinnor med en historia av att utveckla graviditet och detekteras inte i kontrollen. Mer än 20 typer av mikroorganismer av den villkorligt patogena gruppen hittades i endometrium. Totalt 129 stammar som isolerats, inklusive obligata anaerober uppgick till 61,4% (bakteroider, eubakterier, peptostreptokokki et al.), Microaerophiles - 31,8% (dominerade geni mykoplasma och difteroider), fakultativa anaerober - 6,8% (Streptococcus grupp D, B, epidermal stafylokocker). Endast 7 kvinnor har isolerade monokulturer, andra har föreningar av 2-6 arter av mikroorganismer. När kvantifiera mikrobiell tillväxt det visas att massiva sådd (10 ³ -10 ⁵ cfu / ml) av endometriet sker endast i 6 av 50 kvinnor med positiva resultat endometrial sådd. Alla dessa kvinnor såddes aerob-anaerob och Mycoplasma samband med förekomsten av koliforma bakterier och streptokocker grupp D. Dessa patienter hade en historia av de mest belastade med antalet spontana aborter. Det återstående antalet kvinnor mikroflora i endometriet var i intervallet 10 ² -5h10 ⁵ CFU / ml homogenat endometrium.

En tydlig koppling upprättades mellan närvaron av mikroorganismer i endometrium och de morfologiska förändringarna i endometriumstrukturen. Histologisk diagnos "kronisk endometrit" utförs vid detektering av endometrial stroma, vilket resulterar i en fas I av menstruationscykeln, infiltrerar bestående huvudsakligen av lymfocyter, plasmaceller och neutrofiler och gistotsitov, vilket överensstämmer med litteraturdata. Histologiska tecken på kronisk inflammation satt till 73,1% av kvinnorna tillfrågade huvudgruppen och 30,8% av kvinnorna jämförande grupp och inte detekteras i kontroll kvinnor.

När man jämför resultaten av parallella histologiska och mikrobiologisk undersökning av endometriet, vilket resulterar i I fasen av menstruationscykeln, visade det sig att i fall av endometrial isolera mikroorganismer histologiska tecken på inflammation hittades i 86,7% av fallen. Samtidigt, med en histologisk diagnos av kronisk endometrit, var sterila endometriska kulturer närvarande hos 31,6% av kvinnorna. Indikerar dessa resultat, å ena sidan, den ledande rollen av opportunistiska patogener i persistens av den inflammatoriska processen i endometriet och å andra sidan - ofullständig kontakt detektion av patogener av kronisk endometrit i första hand, till synes på grund av en viral eller klamydiainfektion, så eftersom cirka 1/3 av de verifierade histologiska diagnoserna av kronisk endometrit inte bekräftades genom utsöndring av patogenen.

Dessutom visade sig att 70% av kvinnorna med persistens av mikroorganismer i endometrium visade dysbios i vaginens mikrocenos. Samtidigt uppfyllde kompositionen för vaginalt mikrocenos i gruppen av kvinnor med sterila endometriala grödor i överväldigande majoriteten av patienterna (73,3%) normens kriterier.

Disbiotic manifestationer microcenosis slidan består i dramatiska minskningar i lactoflora, dominansen av den typ av mikroorganismer gardnerellas, Bacteroides, fuzobakterii, Vibrio, dvs, i denna grupp av kvinnor i de vaginala mikrofloran förhärskande obligata anaeroba komponent, under det att i den grupp kvinnor med endometriala sterila grödor Den ledande komponenten i kompositionen för den vaginala mikrocenosen var laktobaciller.

Med avseende på mikrofloran i cervikalkanalen, urladdnings sterila grödor var relativt sällsynt i båda grupperna (8% och 37,8% av kvinnorna och huvudjämförelsegruppen, men var signifikant mindre vid den nationella kvinnogrupp). I de fall där tillväxten av mikroorganismer i cervikal slem upptäcks är associeringen av flera bakteriearter mycket vanligare hos kvinnor i huvudgruppen. Sådana större patogener av inflammatoriska processer, såsom Escherichia, Enterococcus, genital mykoplasma och obligata anaerober (bakteroider, peptostreptokokki) inträffar 4 gånger oftare hos cervikalkanalen av kvinnor med ihållande mikroorganismer i endometriet. Gardnerelli, mobilnuncus, clostridia hittades endast i livmoderhinnan i patienter med persistens av mikroorganismer i endometrium.

Utvecklingen av dysbiotiska processer i mikrocenosen i den nedre delen av könsorganet är den ledande patogenetiska länken i mekanismen för stigande infektion i endometrium, särskilt hos patienter med ischemisk-cervikal insufficiens. Med tanke på att kompositionen för den vaginala mikrocenosen är ett hormonellt beroende tillstånd, kan en minskning av nivån av vaginal koloniseringsresistens bero på hormonell brist som har inträffat hos de flesta av våra patienter.

Undersökningar under senare år har visat att bakgrunden till kronisk endometrit förändrar lokal immunitet. Om endometriet av friska kvinnor är graviditet, B, T, NK-celler, makrofager presenteras i små mängder, sedan i kronisk endometrit är en skarp aktivering av cellulära och humorala inflammatoriska svar på lokal nivå. Detta återspeglas i ökningen av leukocytinfiltration av endometriet, antalet T-lymfocyter, NK-celler, makrofager, en kraftig ökning av titrar av IgM, IgA, IgG. Aktivering av lokala immunreaktioner kan leda till ett brott mot placentation process invasion och chorionic och i slutändan till abort i händelse av angrepp på bakgrunden av kronisk endometrit.

Persistiruya lång tid, virus- och bakterieinfektion kan leda till en förändring av antigena struktur infekterade celler genom att faktiskt infekterade antigener som ingår i strukturen av membranytan, och bildandet av nya cellulära antigener, bestämt genom cellgenomet. Utvecklar sålunda ett immunsvar mot autoantigener geterogenezirovannye leder till uppkomsten av autoantikroppar, som å ena sidan har en destruktiv effekt på kroppens egna celler, men, å andra sidan, är en skyddande reaktion syftar till att upprätthålla homeostas. Autoimmuna reaktioner, virus-bakteriell kolonisering av endometriumet är bland de vanligaste etiologiska faktorerna som orsakar utvecklingen av den kroniska formen av DIC-syndrom.

I händelse av graviditet autoimmuna svar och aktivering av infektion kan leda till utveckling av disseminerad intravaskulär koagulation, att förekomsten av lokal mikrotrombozov i placentation bilda infarkt med efterföljande lösgöring av moderkakan.

Sålunda, en blandad kroniska virala och bakteriella infektioner hos patienter med återkommande missfall, persistiruya en lång tid i kroppen, och samtidigt som den är asymtomatiska, vilket leder till aktivering av det hemostatiska systemet och immunsystemet på lokal nivå, som är direkt involverade i processerna för död och avstötning av ägget.

Vid tillstånd av kronisk endometrit under gestationsprocessen kan immunsystemet, evolutionärt bestämt att känna igen och eliminera främmande antigener, orsaka ett otillräckligt svar från moderns kropp till graviditetens utveckling.

Studier på senare år har visat chtou mer än 60% av kvinnor med återkommande missfall blodceller (monocyter och lymfokiner) efter inkubation med trofoblastiska celler in vitro producerar lösliga faktorer som har en toxisk effekt på processerna för utvecklingen av embryot och trofoblasten. Hos kvinnor med ostörd reproduktiv funktion och hos vilka missfall orsakades av genetiska eller anatomiska skäl, detekteras inte detta fenomen. När biokemisk studie hade visat att embryotoxiska egenskaper som ägs av cytokiner som produceras av CD4 + -celler typ 1 och i synnerhet interferon.

Systemet med interferon bildades i fylogeni samtidigt med immunet, men det skiljer sig från det senare. Om immunsystemet syftar till att bevara beständigheten protein miljö organismen och dess funktion - identifiering och eliminering av att tränga in i kroppen av utländska substrat, inklusive virus, bakterier, skyddar det interferon kroppen från spridningen av främmande genetisk information och dess egen genetiskt material från de skadliga effekterna. Till skillnad från immunsystemet har interferonsystemet inte specialiserade organ och celler. Det finns i varje cell, eftersom varje cell kan infekteras och måste ha ett system för att identifiera och eliminera utländsk genetisk information, inklusive virala nukleinsyror.

Beroende på produktionskällan är interferoner uppdelade i

• Jag skriver - icke-immun (här bär a-IFN och beta-IFN). Denna typ av interferon produceras av alla nukleära celler inklusive icke-immunokompetenta sådana;
• II-typ - immun-y-IFN - dess produktion är en funktion av immunkompetenta celler och realiseras i processen med immunsvar.

Det finns en gen för varje typ av interferon. Interferongen ligger på 21: a och 5: e kromosomerna. Normalt är de i avskiljda tillstånd och för deras aktivering är induktion nödvändig. Utsöndras som ett resultat av induktion, utsöndras IFN av celler in i blodet eller omgivande intercellulär vätska. Från början var det tänkt att den viktigaste biologiska roll interferon reduceras till dess förmåga att skapa ett tillstånd av resistens mot virusinfektion. Hittills har det fastställts att interferonernas verkan är mycket bredare. De aktiverar cellulär immunitet genom att öka cytotoxiciteten hos naturliga mördarceller, fagocytos, antigenprezentatsii och expression av histokompatibilitetsantigener, aktiverande monocyter och makrofager, etc. Den antivirala effekten av interferon-induktion i samband med deras syntes inom celler av två enzymer -. Proteinkinas och 2-5 'oligoadenylatsyntetas. Dessa två enzymer är ansvariga för att inducera och bibehålla ett tillstånd av immunitet mot virusinfektion.

Interferonsystemet, även om det inte hindrar penetrationen av viruspartikeln i kroppen, men begränsar dess spridning kraftigt. Samtidigt kan antiproliferativa och immunmodulerande åtgärder av interferon göra ett signifikant bidrag till genomförandet av interferonens antivirala effekt. Interferonsystemet kan blockera proliferationen av virusinfekterade celler och samtidigt justera nästan alla länkar av immunitet för att eliminera patogenen. Detta är länken mellan interaktionen mellan immunitetssystemet och interferonsystemet. I detta fall är interferon den första försvarskanalen "mot viruset, lite senare kopplad immunitet. Beroende på dosen påverkar interferon produktionen av antikroppar med B-celler. Processen med antikroppsbildning regleras av T-hjälpare. T-hjälpare, beroende på de huvudsakliga histokompatibilitetskomplexa antigenerna som uttrycks på dem, är uppdelade i två undertyper Th1 och Th2. Cytokiner, där u-IFN tillhör, undertrycker antikroppsbildning. Formerna av interferoner stimulerar nästan alla funktioner av makrofager och främjar den funktionella aktiviteten hos NK-celler, vilka utför den icke-specifika och antigenberoende lysen av virusinfekterade celler.

I processen med fysiologisk graviditet är det en komplex omorganisation av interferonsystemet, beroende på graviditeten. I första trimestern noterar ett antal författare aktiveringen av interferonenenes och dess efterföljande minskning i II och III trimestern. Under graviditeten produceras interferon inte bara av moderkroppens blodkroppar utan även av celler och vävnader av frukt. Enligt dess fysiska och biologiska egenskaper refererar trofoblastisk interferon till IFN-a och bestäms i moder- och fostrets blod. I trimestern producerar trofoblast 5-6 gånger mer interferon än i III-trimestern och under virusens verkan utsöndrar trofoblast en blandning av interferoner.

En av funktionerna av interferon under graviditeten är att förhindra transplacental spridning av virusinfektionen. Med en virusinfektion ökar innehållet av interferon både i moderns blod och i fostrets blod.

En annan patogen mekanism för interferonantiviral aktivitet trofoblasten associerad med dess förmåga att inducera expression av trofoblast antigen klass I större histokompatibilitetskomplex. Detta leder till ökad aktivitet av celler som är involverade i interaktionen med virus: cytotoxiska T-celler, makrofager, NK och därigenom, till den lokala aktiveringen av inflammatoriska förändringar, genom vilken förhindras spridningen av virusinfektion från moder till foster. Emellertid överdriven aktivering av inflammatoriska cytokiner, innefattande interferoner, kan hög dos av infektion leda till utveckling av ett immunsvar riktat mot eliminering av patogenen med samtidig störning av normal utveckling och funktion av trofoblast placenta.

Nyligen betraktas interferon-y som en cytotoxisk faktor hos kvinnor med vanligt missfall. Det är känt att interferonstatus normalt kännetecknas av ett lågt seruminnehåll (> 4 U / ml) och en uttalad förmåga hos leukocyter och lymfocyter att producera dessa proteiner som svar på inducerare. Under normala förhållanden syntetiseras alla typer av interferon i en viss proportionell relation. Disproportionen av produktion av olika typer av interferon kan leda till utvecklingen av en patologisk process. Akuta virusinfektioner leder till en kraftig ökning av seruminterferonnivå samtidigt som aktivering av interferonberoende intracellulära antivirala mekanismer uppträder. I den initiala episoden av genitalherpes är insatsintervallet för interferonsystemet i antiviralt skydd inte tillräckligt hög för att sakta spridningen av viruset. Detta kan tydligen vara en av anledningarna till kroniseringen och denna sjukdom.

Med återkommande virala infektioner observerade undertryckandet av interferon processer, är det uttrycks i termer av utgångsnivå av seruminterferon i kombination med dramatiskt undertryckt förmåga lymfocyter och vita blodkroppar för att producera alfa-, beta- och gamma-interferon. Ett sådant tillstånd av interferonsystemet kallas interferonbrist.

Med en blandad kronisk virusinfektion kännetecknas IFN-statusen av en nästan fullständig brist på leukocytproducerande IFN-y.

I autoimmuna störningar kännetecknas immunitetssystemet och interferonens tillstånd oftast av närvaron av inversa korrelationslänkar: vid normala eller till och med förhöjda nivåer, immunsystemets funktion, undertryckande av interferonogenes noteras.

Både för autoimmuna patologier och för kroniska sjukdomar av viral natur är således en djup undertryckning av interferon-enas-interferonbrist karakteristisk. Skillnaden mellan dem är bara i motsatt dynamik från sidan av seruminterferon: i autoimmuna tillstånd är den senare förhöjd, med kroniska blandade virusinfektioner - förblir inom bakgrundsvärdena.

Graden av hämning av interferonproduktion indikerar svårighetsgraden av den kroniska processen och behovet av adekvat terapi, med hänsyn till de detekterade förändringarna i parametrarna för IFN-statusen.

Såsom redan nämnts ovan är T-hjälpare uppdelade i två typer beroende på de uttryckta antigenerna i huvudhistokompatibilitetskomplexet och även på typen av utsöndrade cytokiner: Th1 och Th2. TM-celler utsöndrar IL-2, TNF-beta, IFN-y, vilket stimulerar cellulära immunitetsprocesser. Th2-celler isolerar il-4, il-5, il-10, vilka inhiberar cellulära immunitetsreaktioner och främjar induktionen av antikroppssyntes. Med en normalt utvecklande graviditet, från tidiga termer, dominerar cytokiner Th2-regulatoriska i blodet från cytokiner. De utmärks av fetoplacentalkomplexet under alla tre trimestern och bestäms samtidigt i avvikande vävnad och i placenta celler. Th1-cytokiner (IFN-y och il-2) syntetiseras i små mängder jämfört med mängden cytokiner under första trimestern och definieras knappast i II- och III-trimestern. Th1- och Th2-cytokinerna är i antagonistiska relationer. Detta förklarar närvaron av en hög nivå av Th2 vid normal graviditet. Man tror att Th2-cytokiner blockerar reaktionerna av cellulär immunitet, främjar utvecklingen och invasionen av trofoblast och stimulerar också stoiogenesen (progesteron, hCG). Samtidig närvaro av små mängder IFN-y är nödvändig för att begränsa invasionen av trofoblasten.

Med ett kliniskt hot om avbrott i graviditeten förändras cytokinprofilen mot övervägande av y-IFN och il-2, med en minsta halt av H-4 och il-10. De flesta T-hjälpare i endometrium hos kvinnor med vanligt missfall är av typen Th1. Denna variant av cytokinreaktionen åtföljs av produktionen av il-2, y-IFN, och detta svar beror inte på åldern, antalet tidigare graviditeter.

Proinflammatoriska cytokiner aktivera cytotoxiska egenskaper NK- celler och fagocytisk aktivitet av makrofager, som finns i stora mängder i endometriet och decidual vävnad hos patienter med kronisk endometrit och kan ha en direkt skadlig effekt på trofoblast. Det är känt att Th1-cytokiner inhiberar syntesen av choriongonadotropin. Sammanfattningsvis kan de processer som inducerar proinflammatoriska cytokiner, hämmar och slutligen stoppa utvecklingen av graviditeten i de tidiga stadierna av sin deltar därmed i patogenesen av återkommande missfall.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]