Användningen av klonidin i sen toxikos av gravida kvinnor

Clopheline är ett antihypertensivt läkemedel vars verkan är förknippad med en karakteristisk effekt på den neurogena reglering av vaskulär ton. Liknande naftizinu klonidin stimulerar perifera alfa-1-adrenerga receptorer och ger kortsiktiga pressoreffekter. Men, som tränger igenom blod-hjärnbarriären stimulerar det alfa2-adrenoceptorer vasomotoriska centra minskar flödes sympatiska impulser från CNS och minska frisättningen av noradrenalin från nervändar, vilket sålunda ger en viss grad sympatolytisk effekt.

I samband med detta är den huvudsakliga manifestationen av verkan av klonidin den hypotensiva effekten. Persistent hypotensiv verkan kan föregås av en kortvarig hypertensiv effekt - på grund av excitering av perifera alfa-adrenerga receptorer. Hypertensivfasen (varaktig flera minuter) observeras vanligen endast med snabb intravenös och saknas på andra sätt för administrering eller långsam introduktion i en ven. Den hypotensiva effekten utvecklas vanligen 1-2 timmar efter intag och fortsätter efter en enstaka dos av 6-8 timmar.

Upptäckten av en analgetisk effekt i klonidin markerade ett nytt steg i utvecklingen av problemet med obetalad läkemedelsanalgeti. En analgetisk effekt av klonidin vid olika, inklusive systemiska administrationsmetoder, hittades i djur- och humana experiment. Det har visat sig att alfa-adrenomimetiska föreningar signifikant ökar smärtgränserna i olika test och hämmar responsen hos neuroner i ryggmärgshornet mot nociceptiva stimuli.

Läkemedlet är effektivt i mycket små doser. Doserna bör väljas strikt individuellt. Vid administrering oralt som ett antihypertensivt medel föreskrivs, börjar vanligen med 0,075 mg (0.000075 g) 2-4 gånger om dagen. Om hypotensiv effekt inte är tillräcklig, öka singeldosen var 1-2 dagar med 0,0375 mg (Ug tabletter innehållande 0,075 mg) till 0,15-0,3 mg per mottagning upp till 3-4 gånger om dagen.

Dagliga doser är vanligtvis 0,3-0,45 mg, ibland 1,2-1,5 mg.

Vid högt tryck administreras klonidin intramuskulärt, subkutant eller intravenöst. För intravenös administrering, späd 0,5-1,5 ml 0,01% klonidinlösning i 10-20 ml isotonisk natriumkloridlösning och injicera långsamt - inom 3-5 minuter. Den hypotensiva effekten när den injiceras i en ven manifesterar sig i 3-5 minuter, når maximalt efter 15-20 minuter och kvarstår i 4-8 timmar.

Långtidsbehandling med klonidin (klonidin) vid doser av 0,3-1,5 mg / dag åtföljs av en minskning av blodtrycket hos patienter som befinner sig i både horisontellt och vertikalt läge.

Kliniska studier tyder på att klonidin orsakar en mild hypotensiv effekt, tillsatsen av diuretika ökar den. Läkemedlet minskar hjärtproduktionen på grund av en minskning av chockvolymen av blod och bradykardi. Dessutom minskar klonidin det totala yttre motståndet i patientens stående position. Blodflödet i musklerna varierar litet, med en antihypertensiv reaktion bibehålls blodflödet i njurarna på en tillräcklig nivå vilket är en fördel med läkemedlet över andra. Detta är viktigt för obstetrisk övning, eftersom enligt modern data, även vid den fysiologiska graden av graviditet, förvärras njurfunktionen. Med långvarig behandling utvecklas tolerans mot den hypotensiva effekten av klonidin.

Absorption, distribution och utsöndring. Läkemedlet är en fettlöslig substans, den absorberas väl från tarmen och har stor fördelning. Halveringstiden i blodplasma är cirka 12 timmar, så det är tillräckligt att ordinera drogen två gånger om dagen. Nästan hälften av den utsöndras i urinen oförändrad.

Klinisk och experimentell underbyggnad av användningen av klonidin vid förtidig arbetskraft

I experimentet visades att användningen av reducerade doser partusister (1,25 μg / kg) och klonidin (5 μg / kg) visade deras uttalade tokolytiska effekt. Undertryck av livmoderns kontraktil aktivitet fortsatte i minst 90 minuter.

Klonidin vid doser på 0,05-0,5 mg / kg har en deprimerande effekt på uterin kontraktil aktivitet intakgnyh råttor och har en uttalad och långvarig tokolytisk effekt i olika skeden av graviditeten, som yttrar sig i en minskning med 70-80% frekvens och amplitud myometriala sammandragningar. Den adrenerga naturen hos klonidins tokolytiska effekt visas. I det tokolytiska dosintervallet har klonidin en uttalad smärtstillande effekt, hämmar blodtrycksförskjutningar i smärta och påverkar inte andningen negativt.

Tekniken för att använda klonidin vid förtidigt arbete:

A) vid höga och måttliga hot om missfall klonidin rimliga att administrera intravenöst metod microperfusion i en dos av 0,01 ml 1% lösning i 50 ml isoton lösning av natriumklorid med en medelhastighet på 17-24 ml / h. Efter avslutad kamp är läkemedlet ordinerat i en dos av 0,05-0,075 mg 3 gånger om dagen. Klonidin administreras omedelbart i en dos av 0,05-0,075 mg 3 gånger om dagen i 10-14 dagar med gradvis minskning av dosen med låg risk för att graviditeten avslutas.

Clopheline är det valfria läkemedlet för att behandla hotet om att graviditeten avslutas hos kvinnor med hypertonisk form av sen toxikos.

• med en hög grad av hot om avbrott av graviditet är en effektiv metod för att förhindra för tidig födsel den kombinerade användningen av klonidin och beta-adrenomimetiska - partusister. Den maximala kliniska effekten uppnås genom intravenös administrering av hälften av den terapeutiska dosen av klonidin med en mikroperfusion med samtidig utnämning av partusister. Denna kombination av ämnen är mest effektiv vid tidigare termer av hotet om abort (34-36 veckor);
• med måttlig hotad abort och dålig tolererbarhet partusistena eller kontraindikationer till dess tillämpning för att rekommendera en kombination av klonidin doser ovan med en kalciumantagonist - nifedipin 30 mg oralt (beredning administreras vid 10 mg oralt med ett intervall på 15-30 minuter 3 gånger under styrning av blodtrycket och hjärtfrekvens hos mamman). Uttryckt tokolytisk effekt observerades i 65% av gravida kvinnor vid graviditets åldrarna 32-35 veckor eller mindre uttalad (60%) vid en graviditet - 36-37 veckor.

Negativa effekter av dessa kombinationer av substanser på moderens kropp, fostrets tillstånd och den efterföljande födelseshändelsen förekommer inte. Denna kombination av ämnen är lämplig att använda för att förlänga graviditeten med prenatalt urladdning av fostervätska.

[1], [2], [3], [4]

Anestesi av arbetskraft med klonidin hos kvinnor i arbete med hypertensiva former av latex gift hos gravida kvinnor

Begreppet adrenerg reglering av smärtkänslighet och cirkulation i smärta formuleras, som har definierat nya anvisningar för obetalad medicinsk behandling av smärtssyndrom:

• som ett medel för anestesi
• för att förbättra den analgetiska effekten av narkotiska anapgetik och säkerställa ett stabilt tillstånd av det kardiovaskulära systemet vid tillstånd av opiatanalgesi (klonidin, levodopa).

1. Metoden för enteral administrering. Clo-fenol rekommenderas att administreras i en dos av 0,00015 g en gång. Således efter 30-60 minuter det börjar visa en hypotensiv effekt och når maximal expression efter 2-3 timmar, och kvarstår under åtminstone 6-8 timmar. På bakgrund av de maximala effekt srednedinash skoe arteriella trycket sjunker med cirka 15 mm Hg. En signifikant bradykardi observeras (en minskning av pulsfrekvensen med 8-15 slag / min) och en tendens till en liten minskning av hjärtens chockvolym. Man måste komma ihåg att en kvinna i arbete bör aktivt involverade i II stadiet av arbetskraft (utvisning period), därför att öka dosen av klonidin över 0.00015 opraktisk både på grund av möjligt i vissa fall, en avsevärd sänkning av blodtrycket, och för att undvika alltför uttalad psihougnetayuschego och obschesedativnogo effekter av läkemedlet.

Samtidigt med den hypotensiva effekten leder användningen av klonidin i denna dos till utvecklingen av en klar analgesi. Vid utvärdering till special individualiserade skalor av de olika komponenterna i smärta visade sig att på 30 minuter efter administrering av klonidin minskar utvärderades subjektivt gravida kvinnor graden av smärta (utvärdering utförs i poäng: 0 - ingen smärta, 1 - lätt, 2 - måttlig, 3 - allvarlig, 4 - mycket stark, 5 - oacceptabelt; av naturen: 1 - tyngdkänsla, 2 - pressning, 3 - komprimering, 4 - sömnad, 5 - bränna).

Den analgetiska effekten utvecklas i tid och når maximalt 90 minuter efter att ha tagit klonidin. Mot denna bakgrund läggs en signifikant försämring av prevalensen av smärta och dess motoriska manifestationer till. För att bedöma tillförlitligheten och signifikansen av den analgetiska effekten av klonidin användes särskilda matematiska metoder för databehandling - matrisen av tillstånd och villkorliga övergångar.

Det är viktigt att understryka att den smärtstillande effekten av klonidin och vissa psykotropa effekt i praktiken inte ändrar karaktären av arbetskraft, och enligt hysterography minskade även basal (före utspädning) tonen i livmodern, är anmärkningsvärt eftersom förmågan hos klonidin att hämma inte bara den känslomässiga och motoriska manifestationer av smärta. Mot bakgrund av läkemedlet är märkt stabil, utan typiskt för perioder med ökad livmoder aktivitet "hypertoni ljus", staten centrala hemodynamiken. Klonidin har uppenbarligen inte bara en anti-smärta och känslor-normaliserande, men också vegetabiliserande inflytande.

Den senare skiljer i princip klonidin från narkotiska analgetika såsom promedola, fentanyl, som utgör grunden för anestesi vid arbete. Detta gör klonidin betraktas inte bara som ett medel för behandling av högt blodtryck stater i barnsäng, men också som ett slags verktyg för "sedering" leverans, har en oberoende uppsättning positiva effekter. Dessutom verkar kombination av klonidin med analgetika av narkotiska serier mycket lovande. Det är möjligt att uppnå uttalad analgetisk effekt med reducerad nästan dubbel dosering av analgetika, vilket minskar deras hastighet och svårighetsgraden av biverkningar (kräkningar, andningsdepression moderns och fostrets tillstånd etc.) och ger stabilisering av central hemodynamik som sällan observeras när den används ensam morfinliknande föreningar.

2. Tekniken för intravenös mikrocirkulation. Denna teknik rekommenderas vid födseln för att stoppa höga blodtrycksfigurer och ge en bedövningsmedel samtidigt. Erbjuder sina två alternativ, som skiljer sig i svårighetsgraden av den hypotensiva effekten.

• för att minska blodtrycket med 15-20 mm Hg. Art. Införandet hastighet av medelvärden klonidin 0,0005-0,001 mg / (kg - h) så att vid en varaktighet av 90-120 min microperfusion ger administrering till mödrar till klonidin vid doser som inte överstiger terapeutiskt. Reduktion av blodtryck sker i genomsnitt till 15-17: e minut från början av mikroperfusion. Effekten varar microperfusion, liksom under de närmaste 180-240 minuter för att slutföra utrotning i 280-320 minuter från början av administrationen av klonidin, varefter det finns ett behov av omställning av klonidin (vid tidpunkten för utgången av den första microperfusion) eller flytta till en annan metoder för antihypertensiv behandling. Mot bakgrund av maximal arteriell hypotension finns inga signifikanta förändringar i huvudvolymen för centrala hemodynamik. Endast den systemiska arterietonen minskas statistiskt sett med hjälp av CIT-data med i genomsnitt 1,5 enheter. Det fanns ingen negativ effekt av läkemedlet på fostrets status enligt kardiotokografi och direkt elektrokardiografi hos fostret.
• för att minska blodtrycket till normalt (dvs värden nära artärtrycket i denna kvinna i arbete före graviditet). Perfusionshastigheten är från 0,003 till 0,005 mg / kg-tim, vilket på samma sätt som beskrivits ovan resulterar i ett litet överskott av enskilda terapeutiska doser av klonidin. Dynamiken för den hypotensiva effekten av klonidin är densamma som vid mikroperfusion av läkemedlet i mindre doser. Samtidigt minskar volymindexen för hemodynamik - chock- och hjärtindexen vid slutet av perfusion av klonidin minskar med 50-55 respektive 35-40%. Minskning av minutvolymen av blodcirkulationen beror huvudsakligen på en minskning av hjärtutgången och kompenseras inte av en kraftig ökning av hjärtfrekvensen (i genomsnitt 67% av den ursprungliga nivån). Förändringen i hjärtproduktionen är uppenbarligen associerad med en signifikant minskning av systemisk kärlkärlton (enligt KIT-data, mer än 6 enheter).

Parallellt med ökningen av arteriell hypodynamik är det en förändring i fostrets livsindex. Med oförändrad medelfetal hjärtfrekvens minskar myokardreflexen och svängningsgraden hos oscillationerna på det integrerade direkta EKG hos fostret. Perfusionen av klonidin påverkar inte signifikans frekvens och amplitud och leder till en minskning av livmoderns basalton. Utvärdering av smärtstillande effekten av klonidin i poäng på skalan NN Rastrigin visade inga signifikanta skillnader i manifestationerna av den smärtstillande effekten av klonidin i olika doser. Därför klonidin i dess användning som en intravenös perfusion med en hastighet 0,0005-0,001 mg / (kg * h) det är ett sätt att ge ett komplex av positiva effekter för mamman - hypotensiva och analgetikum. Samtidigt kan programmet microperfusion högre hastighet rekommenderas endast i undantagsfall, för hälsa genom parturient och med obligatorisk kontroll Cardiotocographic kontraktila aktiviteten i livmodern och foster tillstånd.

[10], [11], [12], [13]

Clopheline i postpartum praktiken

Med användning av klonidin i puerperas med nefropati sjönk blodtrycket (systoliskt) i genomsnitt med 25 mm Hg. Art. På den tredje dagen från början av behandlingen och vid 15 mm Hg. Art. - diastolisk Behandlingen varade i 7-14 dagar. Med gradvis avskaffande av klonidin förblev blodtrycket normalt de närmaste dagarna efter födseln. Antalet postpartumkomplikationer i studiegruppen var signifikant mindre än i kontrollgruppen. Amning i alla kvinnor som fick klonidin var tillräcklig, trots att nefropati är en faktor som bryter mot laktation. Den genomsnittliga bädddagen efter födseln i puerperas behandlad med klonidin är signifikant lägre än i kontrollgruppen. Innehållet av katekolaminer i blodet efter behandling med klonidin efter 5-8 dagar kommer normalt, men frisättningen av noradrenalin är fortsatt låg. Genomfört kliniska och laboratorieforskning på användningen av klonidin för behandling av sena toxicosis visade en gynnsam effekt på sjukdomsförloppet, vilket tillåter oss att mer utbredd användning av läkemedlet hos gravida och postpartum kvinnor med högt blodtryck former av toxicitet.

Peridural mikroinjektion av klonidin i syfte att bedöma anestesi

Under de senaste åren alltmer diskuteras utsikterna för klinisk anestesi genom direkt leverans av läkemedel till hjärnan ämnet, spinal (intratekalt) eller cerebrospinalvätskan tvättar ryggmärgen (peridural). Den peridurala administrationsvägen för ämnen är tekniskt enklare än intratekal och därmed mer tillgänglig för klinisk praxis. Observationer av effekterna av morfin, som huvudsakligen används för mikroinjektion, fick fastställa de positiva och negativa sidorna av epiduralanestesi. De noterar en snabb och långvarig bedövning, en signifikant minskning av drogerna. Samtidigt kan några av de biverkningar som är karakteristiska för analgetika och först och främst av andningsdepression inte undvikas. Förklara den sista morfin lipoidotropnostyu otillräcklig, varigenom läkemedlet långsamt diffunderade in i ryggmärgen ämnet, och därmed skapar förutsättningar för dess spridning med en vattenhaltig fas i cerebrospinalvätskan till strukturerna för rostralt riktning andning "center".

Klinisk anestesiologi har endast några observationer som visar effekten och säkerheten vid användning av klonidin (klonidin) för ryggradsbedövning.

I detta hänseende är lovande för epidural analgesi klonidin, som skiljer sig från morfinliknande föreningar i ett antal positiva egenskaper:

• större analgetisk aktivitet;
• högre lipidotropicitet;
• frånvaro av deprimerande effekt på andning
• närvaro av vegetativ normaliserande effekt i smärta;
• frånvaro av tillståndet av "sympatisk brist", som är karakteristisk för morfin och manifesteras av retention av urin och andra symtom.

Den befintliga erfarenheten gör det möjligt att rekommendera mikroinjektion av klonidin för att lindra smärtssyndromet av en annan art hos gravida och överlevande kvinnor.

Epidural administrering av klonidin i området 100-50 ml dos en gång åtföljs av snabb utveckling av smärtlindrande effekt (5-10 min) och fortsatte vid denna nivå under minst 4-8 timmar. Under denna period finns det stabiliseringssystem hemodynamiska index åtminmedelvärdena för före mikroinjektion, utan några oönskade reaktioner från både gravida och intrauterina foster. För mikroinjektion ampull lämpligt att använda en standardlösning (0,01%), som administreras i en mängd av inte mer än 0,05 ml för att uppnå ovanstående dosering (50 mikrogram). Svag upprepas nu mikroinjektion erfarenhet visar att det är möjligt för åtminstone en tvåfaldig administrering av klonidin i en dos av 50 mg, som ger förlängning av den terapeutiska effekten och tillfredsställande smärtlindring under hela dagen.

Således utvidgar användningen av klonidin under graviditeten signifikant arsenalen av läkemedel vid behandling av hypertensiva tillstånd i obstetrisk övning samt vid anestesi vid arbete och postoperativ period.

Behandlingsplaner med klonidin under graviditeten

1. I gravida högriskgrupper för utveckling av sen toxos rekommenderas att man börjar profylaktisk användning av kalciumantagonister (finaptin 40 mg x 2 gånger om dagen) från 24 veckors graviditet.
2. Kombinationen av klonidin i en dos av 0,075 mg 1-2 gånger om dagen med finoptinum 40 mg x 2 gånger dagligen är optimal för behandling av hypertensiva tillstånd av graviditet, med början från 20 veckors graviditet hos gravida kvinnor med vegetativ dystoni av högt blodtryck och typ och hypertoni. Doser av droger ska väljas individuellt för varje patient. Behandlingen bör genomföras utan avbrott fram till leverans.

I detta avseende är det viktigt att ta hänsyn till den farmakodynamiska interaktionen mellan klonidin och kalciumantagonister, särskilt nifedipin. Det har fastställts att den hypotensiva effekten av klonidin (klonidin) reduceras signifikant under påverkan av små doser av kalciumantagonister - nifedipin med sekventiell intravenös administrering av dessa läkemedel till djur. Man tror att inhibering av den intracellulära strömmen av Ca2 ⁺ under inverkan av ämnen som blockerar långsamma kalciumkanaler är orsaken till att den hypotensive effekten av klonidin elimineras. Författarna använde läkemedlen enligt ordningen: den första dagen klonidin en gång i en dos av 0,075 mg oralt följt av 60 minuter med nifedipin i en dos av 20 mg; på andra dagen - nifedipin i samma dos, sedan efter 60 minuter - klonidin.

Den hypotensiva effekten av nifedipin i en dos av 20 mg oralt uttrycks maximalt efter 50-60 minuter och minskar gradvis efter 4 timmars observation. Den hypotensiva effekten av klonidin vid oral administrering i en dos av 0,075 mg manifesterar sig fullständigt efter 60 minuter och minskar gradvis efter en 2-3-timmars stabil hypotensiv effekt. Det visade sig att efter 60 minuter efter att ha tagit klonidin, minskade ADP med ett genomsnitt på 27 mm Hg. St., ADD - i genomsnitt 15 mm Hg. Art.

Nifedipin har ingen antihypertensiv effekt när den används mot bakgrund av den hypotensiva effekten av klonidin. Efter 60 min efter en enda intag av nifedipin minskade ADP med ett genomsnitt på 35 mm Hg. Art. Efterföljande tilldelnings klonidin graderad hypotensiva effekten av nifedipin så att minsknings BPs om två läkemedel i samma sekvens vid 120:e minut av observation var 10 mm Hg. Art. Mindre än den hypotensiva effekten av en enda nifedipin.

3. Att normalisera de huvudsakliga hemodynamiska parametrar i gravida kvinnor med hypertensive syndrom sent toxikos visad mikroperfusionskammarens klonidin intravenös dos av 1 ml av 0,01% lösning (1 ml per 50 ml isoton natriumkloridlösning) eller intravenös infusion (1 ml per 200 ml isoton natriumkloridlösning) .
4. Användningen av klonidin som visas i gravida kvinnor med hypertensiva syndrom hos högrisk för missfall profylaktiskt i en dos av 0,05 mg tre gånger per dag med gradvis minskning av dosen. Effekten av klonidin på myometriumkontraktiliteten kan minska antalet för tidiga avslutade graviditeter i denna kategori av patienter.
5. Hypotensiv terapi med klonidin är tillrådligt att utföra under kontroll av centrala hemodynamik, vilket inte tillåter en kraftig blodtryckssänkning hos patienter.

Förutom kliniska tecken rekommenderas kriterier som nivån av norepinefrin, kortisol, beta-endorfin som en utvärdering av effektiviteten av behandlingen och förebyggandet av sen toxikos.

Biverkningar av klonidin under graviditeten

Läkemedlet orsakar dåsighet (central sedation) och torr mun, på grund av inhibering av salivation, och även genom centrala mekanismer. Det finns dessutom yrsel, förstoppning, parotidkörtlar ömhet, kränkningar av funktionen i mag-tarmkanalen och allergiska reaktioner, ibland hallucinationer. Ortostatiska fenomen är ofta noterade. Clopheline förstärker insulininducerad hypoglykemi hos människor. I giftiga doser orsakar det uttalad bradykardi, mios och hypotoni.

I kombination med betablockerare orsakar klonidin allvarlig sömnighet. Med ett kraftigt tillbakadragande av läkemedlet, irritabilitet och ett farligt, ofta dödligt utfall, ökar blodtrycket. Behandling av abstinenssyndrom utförs med en klonidin eller i kombination med alfa- och beta-blockerare. Om det är nödvändigt att avbryta behandlingen med klonidin, ska det ske gradvis. Om operativ intervention antas, rekommenderas att byta till andra droger. Clopheline orsakar en beständig natriumretention i kroppen och därför utvecklas tolerans snabbt som ett hypotensivt medel om det behandlas utan användning av diuretika.

Man har funnit att användningen av klonidin för behandling toxemia sen graviditet (PTB) leder till en minskning av noradrenalin nivåer av kortisol ökar och minskar nivån av beta-endorfin i plasma av gravida kvinnor med nefropati II-III grad. Det finns ett positivt samband mellan halten av katekolaminer och beta-endorfin nivåer hos gravida kvinnor med hypertoni former av sent toxicosis gravid.

Hos gravida kvinnor med svår nefropati, utvecklade på en bakgrund av hypertoni, hypokinetiskt bildas övervägande cirkulation, som kännetecknas av en signifikant ökning av det genomsnittliga arteriella trycket, den totala perifera kärlmotståndet, sänkning av hjärtindex och stroke, ökad gral koefficient tonicitet.

Kombinationsterapi av hypertensiv syndrom, som syftar till en normalisering av de centrala och autonoma system alfa-adrenergisk antagonist läkemedels klonidin och kalcium finoptinum, avslappnande den glatta muskulaturen i arterioler, vilket leder till en förbättring av mikrocirkulationen, vilket minskar det totala perifera motståndet, koefficient integrerad tonicitet medelartärtryck. Förebyggande av sena toxicosis gravida kvinnor som använder den kombinerade klonidin och finoptin i högrisk kvinnor minskar förekomsten av denna graviditetskomplikationer.

Förändringar i nivån av katekolaminer, kortisol och beta-endorfin nivåer hos kvinnor med graviditets kompliceras av sena toxicosis, beroende av varandra och reflekterar processen med missanpassning av organismen i denna sjukdom. Positiva förändringar i nivån av hormoner, signalsubstanser och neuropeptider vid behandling visar vikten av dessa mekanismer för att anpassa regleringen av potentiella resurser för de biologiska system i kroppen, bestämma återställande av fysiologiska parametrar för rationell behandling för sent toxicosis.

[5], [6], [7], [8], [9]