Våldtäkt och STI (sexuellt överförbara infektioner)

Av alla sexualbrott har våldtäkt använts av feminister som ett exempel på manlig dominans och kontroll över kvinnor. Detta har gått till den yttersta delen att tro att våldtäkt inte är ett sexualbrott utan ett sätt att underkuva kvinnor i ett mansdominerat samhälle. Ett exempel på detta tänkande är påståendet att "vilken man som helst är kapabel till våldtäkt". Till viss del stöds denna uppfattning av användningen av våldtäkt i krigstid. Detta påstående stöds också av det faktum att sexuella våldtäktsmän vanligtvis har färre tidigare domar för sexualbrott men högre andel våldsbrott. Forskning om mäns attityder till våldtäkt tyder på utbredda våldtäktsmyter. Klassificeringar av sexuella våldtäktsmän har inte lyckats ge en tillfredsställande beskrivning av ens majoriteten av sexuella våldtäktsmän. Troligtvis beror detta på att våldtäktsmän skiljer sig mycket mer från varandra än till exempel pedofiler eller incestförbrytare. Ur ett förenklat perspektiv kan sexuella våldtäktsmän grovt delas in i de för vilka våldtäktshandlingen är en del av ett system av sexuella fantasier, som de i slutändan implementerar, och de för vilka våldtäktshandlingen är en våldshandling mot en kvinna, och samlag är en extrem form av förnedring av en kvinna och hennes underordning under sig själva.

Mellan 1973 och 1985 ökade antalet våldtäkter som anmäldes till polisen med 30 %. Från 1986 till 1996 ökade antalet anmälda våldtäkter mot kvinnor årligen från 2 288 till 6 337 år 1997. Våldtäkter står för 2 % av alla våldsbrott som anmäls till polisen, vilket i sin tur motsvarar 7 % av alla anmälda brott.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fallbeskrivning

En 30-årig man, som kände att han hade blivit förorättad av kvinnor i sitt privatliv, bestämde sig för att hämnas på dem genom att våldta dem. Han begick en serie våldtäkter på kvinnor som han slumpmässigt valde ut från gatan. Han dolde ansiktet under en mask och hotade offren med en kniv. Efter att ha begått åtta våldtäkter arresterades och dömdes han. Han dömdes till livstids fängelse. Under sin fängelsetid genomförde han framgångsrikt ett behandlingsprogram för sexualförbrytare inom fängelsesystemet.

En ung man hade i 25 år haft en fantasi om att kidnappa en främmande kvinna från gatan, binda henne och våldta henne. Han hade en historia av att ringa obscena telefonsamtal. Han onanerade medan han underhöll dessa fantasier och körde ofta runt i sin bil iklädd en mask och med ett rep och en kniv. En dag såg han en kvinna stå ensam vid en busshållplats och försökte kidnappa henne med knivhot. Hans försök misslyckades, och han arresterades och åtalades för försök till kidnappning. Trots att han förnekade sexuella motiv för sitt brott, fann domstolen, med hänsyn till hans tidigare historia och de föremål som hittades på honom, att han hade ett sexuellt motiv. Han dömdes till sex års fängelse. I fängelset bedömdes han för deltagande i ett behandlingsprogram för sexualförbrytare, och en penispletysmografi utfördes. Under testet chockades han av graden av sin egen upphetsning inför bilder av våld och våldtäkt. Som ett resultat kunde han medvetet acceptera det sanna motivet för sitt brott och genomförde framgångsrikt ett behandlingsprogram för sexualförbrytare. När han frigavs ombads han att fortsätta delta i ett samhällsbaserat behandlingsprogram som ett villkor för att få körkort.

Dessa två grupper utgör dock en minoritet av sexualförbrytare. Under senare år har så kallad "dejtvåldtäkt" fått allt större uppmärksamhet. Den 30-procentiga ökningen av våldtäktsdomar mellan 1973 och 1985 berodde på en ökning av våldtäkter begångna av personer kända av offren, ofta i offrets hem. Under samma period skedde en minskning av "våldtäkt av främlingar" och gruppvåldtäkter. Antalet brott mot barn och äldre kvinnor förblev oförändrat. Enligt en studie från inrikesdepartementet från 1989 berodde den uppenbara ökningen av våldtäkter begångna av vänner och släktingar under denna period mindre på en ökning av själva brottet än på anmälningar av våldtäkter till polisen. Ökningen av anmälningar av våldtäkter tillskrevs förbättrade polis- och domstolsinsatser mot kvinnor som anmäler våldtäkter. Sedan 1989 har antalet våldtäkter ökat med 170 %, ett faktum som fortfarande delvis är kopplat till anmälan och registrering av dessa brott till polisen.

En studie av fängslade sexualförbrytare fann att de som tidigare dömts för sexbrott var mer benägna att bli serievåldtäktsmän eller att begå brott mot främlingar. Författaren klassificerade förövarna av dessa brott i fyra grupper:

1. Drogmissbrukare är impulsiva och har en hög andel sexuella brott tidigare.
2. Sexuella förövare som aktivt använder fysiskt våld mot sina offer – dessa individer är ofta serieförbrytare, använder våld utan anledning och har en hög nivå av parafili.
3. "Socialiserade misogynister", varav 20 % begick sexuellt motiverade mord. Deras brott inkluderar oftast analsex och fysisk förnedring av offer.
4. Osocialiserade sexuella förövare, som var mer benägna att ha beteendestörningar och aggression i barndomen. De var också mer benägna att vara serieförbrytare (den andra gruppen). En tredjedel av deras våldtäkter började som rån, och 42 % hade sexuell dysfunktion under våldtäkterna.

Särskilt oroande är sadistiska sexuella förövare och följaktligen den roll som sadistiska sexuella fantasier spelar i deras brott. Grubin menade att hos män med sadistiska sexuella fantasier är social och emotionell isolering prediktiva faktorer för att försöka förverkliga dem. Han framför ett övertygande argument: en empatistörning ligger till grund för denna isolering. En empatistörning involverar två komponenter: att känna igen andras känslor och en emotionell reaktion på denna igenkänning. En störning i en eller båda komponenterna kan leda till att man agerar ut sadistiska sexuella fantasier. Etiologin för denna störning kan vara antingen organisk eller utvecklingsmässig.

Rekommendationerna i den här artikeln är begränsade till upptäckt och behandling av sexuellt överförbara infektioner och tillstånd som vanligtvis förekommer vid hantering av dessa infektioner. Att behandla dataregistrering och insamling av rättsmedicinska prover, hantering av potentiell graviditet och hantering av trauma ligger utanför ramen för denna riktlinje. Hos sexuellt aktiva vuxna med befintliga infektioner är upptäckt av könssjukdomar efter våldtäkt vanligtvis viktigare för patientvård och medicinsk behandling än för rättsmedicinska ändamål.

Trikomonasinfektioner, klamydia, gonorré och bakteriell vaginos är de vanligaste infektionerna hos kvinnor efter våldtäkt. Eftersom dessa infektioner är ganska vanliga bland sexuellt aktiva kvinnor, betyder deras upptäckt efter våldtäkt inte alltid att de är en konsekvens av våldtäkt. Klamydia- och gonokockinfektioner kräver särskild uppmärksamhet, eftersom de kan orsaka uppåtgående infektion. Dessutom finns det en risk för infektion med viral hepatit B, vilket kan förebyggas genom vaccination efter våldtäkt.

[ 4 ], [ 5 ]

Undersökning av sexuellt överförbara infektioner

[ 6 ], [ 7 ]

Inledande undersökning

Den inledande undersökningen bör omfatta följande procedurer:

• Odling för N. gonorrhoeae och C. trachomatis av prover insamlade från alla penetrationsställen eller potentiella penetrationsställen.
• Om odlingstester för klamydia inte är tillgängliga bör icke-odlingstester utföras, särskilt DNA-amplifieringstester, som är ett acceptabelt alternativ. DNA-amplifieringstester har fördelen att de är mycket känsliga. Vid användning av icke-odlingstester bör ett positivt resultat bekräftas med ett andra test baserat på en annan diagnostisk princip. ELISA och PIF rekommenderas inte, eftersom dessa tester ofta ger falskt negativa och ibland falskt positiva resultat.
• Att ta en våt mount och odla för T. vaginalis. Om vaginal flytning eller lukt förekommer bör den våta mounten också undersökas för tecken på BV eller svampinfektion.
• Omedelbar serumtestning för HIV, HSV och syfilis (se Förebyggande åtgärder, Risk för HIV-infektion och Uppföljande tester 12 veckor efter våldtäkt).

Uppföljningsundersökning

Även om det ofta är svårt för en våldtäktsöverlevande att söka vård under den första veckan efter våldtäkten, är en sådan utvärdering avgörande för att (a) upptäcka könssjukdomar, antingen under eller efter våldtäkten; (b) ge hepatit B-vaccination om det är indicerat; och (c) ge fullständig rådgivning och behandling för andra könssjukdomar. Av dessa skäl rekommenderas utvärdering och uppföljning för våldtäktsöverlevande.

[ 8 ]

Uppföljningsundersökning efter våldtäkt

Upprepade tester för sexuellt överförbara infektioner bör göras två veckor efter våldtäkten. Eftersom sexuellt överförbara patogener kanske inte har förökat sig i tillräckligt antal för att ge positiva laboratorietester vid den initiala utvärderingen, bör upprepade odlingar, våta mounts och andra tester göras två veckor senare om inte profylaktisk behandling har givits.

Serologisk testning för syfilis och HIV-infektion bör utföras vid 6, 12 och 24 veckor efter våldtäkt om de första testerna var negativa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Förebyggande

Många experter rekommenderar rutinmässig profylaktisk behandling efter våldtäkt. De flesta patienter skulle förmodligen dra nytta av detta, eftersom uppföljning av patienter som blivit våldtagna kan vara svår, och behandling eller profylax kan skydda patienten från att utveckla en infektion. Följande profylaktiska åtgärder riktar sig mot de vanligaste mikroorganismerna:

• HBV-vaccination efter våldtäkt (utan användning av HBVIG) bör ge tillräckligt skydd mot HBV-sjukdom. Hepatit B-vaccination bör ges till våldtäktsoffer vid tidpunkten för deras första undersökning. Efterföljande doser av vaccinet bör ges 1–2 och 4–6 månader efter den första dosen.
• Antimikrobiell behandling: empirisk behandling för klamydia, gonorré, trikomonas och BV.

Rekommenderade system

Ceftriaxon 125 mg intramuskulärt en gång

Plus metronidazol 2 g oralt en gång

Plus azitromycin 1 g oralt i en engångsdos

Eller Doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.

OBS: För patienter som behöver alternativa behandlingar, vänligen se relevanta avsnitt i denna riktlinje för specifika infektiösa agenser.

Effektiviteten av dessa behandlingar för att förebygga gonorré, bakteriell vaginos eller klamydia efter våldtäkt har inte studerats. Läkaren kan informera patienten om de möjliga fördelarna såväl som den eventuella toxiciteten hos de rekommenderade läkemedlen, eftersom gastrointestinala biverkningar är möjliga.

Andra överväganden för patienthantering

Vid den första undersökningen och, om det behövs, vid uppföljning bör patienterna få rådgivning om följande frågor:

• Symtom på könssjukdomar och behovet av omedelbar undersökning när de upptäcks, och
• Avstå från samlag tills den förebyggande behandlingen är avslutad.

Risk att få HIV-infektion

Även om fall av HIV-antikroppsserokonversion har rapporterats hos individer för vilka våldtäkt var den enda kända riskfaktorn, är risken att få HIV från våldtäkt i de flesta fall låg. I genomsnitt beror andelen HIV-smitta från en HIV-infekterad person under ett enda sexuellt möte på många faktorer. Dessa faktorer kan inkludera typen av sexuell kontakt (oral, vaginal, anal); förekomst eller frånvaro av oralt, vaginalt eller analt trauma; platsen för utlösning; och mängden virus i ejakulatet.

Postexponeringsprofylax med zidovudin (ZDV) minskar risken för HIV-infektion i små studier av vårdpersonal som exponerats för blodet från HIV-infekterade patienter. I stora prospektiva studier av gravida kvinnor som behandlats med ZDV var den direkta skyddande effekten av ZDV på fostret och/eller spädbarnet en minskning med två tredjedelar av incidensen av perinatal HIV-infektion, oberoende av läkemedlets terapeutiska effekt på moderns virusutbyte (kvantitet). Det är ännu inte känt om dessa fynd kan generaliseras till andra HIV-överföringssituationer, inklusive våldtäkt.

I många våldtäktsfall är det inte alltid möjligt att fastställa förövarens hiv-status i tid. Beslutet att administrera PEP kan bero på våldtäktens art, tillgänglig information om graden av hiv-risk i förövarens beteende (injektionsdroger eller crackanvändning, riskabelt sexuellt beteende) och lokal hiv/aids-epidemiologi.

Om förövaren av en våldtäkt är känd för att vara HIV-smittad, våldtäkten anses ha en betydande risk för HIV-överföring (t.ex. vaginalt eller analt samlag utan kondom), och patienten infinner sig inom 24 till 36 timmar efter våldtäkten, bör antiretroviral profylax erbjudas och information om den okända effekten och kända toxiciteten hos antiretrovirala läkemedel som används i denna situation bör lämnas. I andra fall bör läkaren diskutera situationens detaljer med patienten och utveckla en individuell lösning. I samtliga fall bör diskussionen innehålla information om:

• om behovet av frekvent medicinintag,
• genomföra kontrollstudier,
• noggrann övervakning för eventuella komplikationer, och
• om behovet av att omedelbart påbörja behandling.

Profylaxregimen bör utarbetas i enlighet med riktlinjerna för yrkesmässig exponering för slemhinnor.

Sexuella övergrepp och våldtäkt mot barn

Rekommendationerna i denna guide är begränsade till upptäckt och behandling av könssjukdomar. Den psykologiska vården och de juridiska aspekterna av våldtäkt eller barnmisshandel är viktiga men är inte fokus för denna guide.

Upptäckt av könssjukdomar hos barn efter nyföddhetsperioden tyder på sexuella övergrepp. Det finns dock undantag; till exempel kan rektal eller genital klamydialinfektion hos små barn bero på perinatal infektion med C. trachomatis, som kan kvarstå hos barnet i cirka 3 år. Dessutom har genitala vårtor, bakteriell vaginos och genitala mykoplasmer hittats hos både våldtagna och icke-våldtagna barn. Det finns flera smittvägar för hepatit B hos barn, den vanligaste är kontakt i hemmet med en person med kronisk hepatit B. Sexuella övergrepp bör övervägas om ingen uppenbar riskfaktor för infektion identifieras. Om det enda beviset på våldtäkt är isolering av organismer eller förekomst av antikroppar mot könssjukdomar, måste testresultaten bekräftas och tolkas med försiktighet. För att avgöra om ett barn som har diagnostiserats med en sexuellt överförbar infektion har utsatts för sexuella övergrepp måste barnet undersökas av en läkare med erfarenhet av att undersöka barn som har blivit våldtagna.

Undersökning av sexuellt överförbara infektioner

Undersökning av barn som utsatts för våldtäkt eller sexuella övergrepp bör utföras på ett sätt som orsakar minimal trauma för barnet. Beslutet att undersöka ett barn för könssjukdomar fattas från fall till fall. Situationer som är förknippade med hög risk för infektion med könssjukdomspatogener och obligatoriska indikationer för testning inkluderar följande:

• Den påstådda våldtäktsförövaren är känd för att ha en könssjukdom eller löper hög risk att drabbas av en könssjukdom (flera partners, tidigare könssjukdomar)
• Barnet har symtom eller tecken på en könssjukdom
• Hög förekomst av könssjukdomar i samhället.

Andra indikatorer som rekommenderas av experter inkluderar: a) tecken på genital eller oral penetration eller ejakulation, b) förekomst av könssjukdomar hos barnets syskon eller andra barn eller vuxna i hemmet. Om barnet har symtom, tecken eller tecken på en infektion som kan vara sexuellt överförbar, bör barnet testas för andra vanliga könssjukdomar. Att erhålla nödvändiga prover kräver skicklighet från vårdgivarens sida och måste göras på ett sätt som inte orsakar psykiskt eller fysiskt trauma för barnet. De kliniska manifestationerna av vissa könssjukdomar hos barn skiljer sig från de hos vuxna. Undersökning och insamling av prover bör utföras av en vårdgivare som har särskild utbildning och erfarenhet av att utföra sådana undersökningar av barn som har blivit våldtagna.

Huvudsyftet med undersökningen är att få bekräftelse på förekomsten av en infektion hos barnet, som han/hon kan ha smittats sexuellt. På grund av de juridiska och psykologiska konsekvenserna av att få falskt positiva resultat är det dock nödvändigt att använda tester med hög specificitet. I sådana situationer är användningen av dyrare och mer tidskrävande tester motiverad.

Testschemat beror på tidigare våldtäkt eller sexuella övergrepp. Om det är nyligen inträffat är koncentrationen av smittämnen eventuellt inte tillräcklig för att ge positiva resultat. Vid ett uppföljningsbesök om 2 veckor bör barnet undersökas igen och ytterligare prover tas. Ytterligare ett besök, under vilket serumprover tas, är nödvändigt cirka 12 veckor senare; detta är tillräckligt med tid för att antikroppar ska utvecklas. Ett enda test kan vara tillräckligt om barnet har utsatts för övergrepp under en längre tid eller om den senaste episoden av misstänkt övergrepp inträffade någon gång före läkarundersökningen.

Allmänna riktlinjer för genomförandet av undersökningen ges nedan. Tidpunkt och sätt för vidare kontakt med patienten bestäms individuellt med hänsyn till psykologiska och sociala förhållanden. Uppföljning kan genomföras mer effektivt om representanter för rättsliga myndigheter och barnskyddspersonal är involverade.

[ 13 ]

Första undersökning och undersökning efter 2 veckor

Den första undersökningen och, om nödvändigt, undersökningen efter 2 veckor bör genomföras enligt följande:

Undersökning av perianala och orala områden för genitala vårtor och ulcerösa lesioner.

Odling av prover från svalg och anus (hos pojkar och flickor), vagina (hos flickor) och urinrör (hos pojkar) för N. gonorrhoeae. Cervixprover rekommenderas inte för prepubertala flickor. Hos pojkar, om urinrörssekret förekommer, kan ett prov från urinrörspinnen användas istället för ett prov från en intrauretral pinne. Endast standardodlingsmedier bör användas för att isolera N. gonorrhoeae. Alla N. gonorrhoeae-isolat bör identifieras med minst två metoder baserade på olika principer (t.ex. biokemisk, serologisk eller enzymdetektion). Isolaten bör sparas eftersom ytterligare eller upprepade tester kan krävas.

Odling av prover från anus (hos pojkar och flickor) och vagina (hos flickor) för C. trachomatis. Det finns begränsad information om att sannolikheten för att isolera klamydia från urinröret hos prepubertala pojkar är låg, så ett uretraprov bör tas om flytningar förekommer. Att ta ett faryngealt prov för C. trachomatis rekommenderas inte för vare sig pojkar eller flickor eftersom klamydia sällan detekteras i detta område. Perinatalt förvärvad infektion kan kvarstå hos barn, och odlingssystem som används i vissa laboratorier kan inte skilja C. trachomatis från C. pneumoniae.

Endast standardiserade odlingssystem bör användas för att isolera C. trachomatis. Alla C. trachomatis-isolat bör bekräftas genom mikroskopisk identifiering av inklusionskroppar med hjälp av monoklonala antikroppar mot C. trachomatis. Isolat bör förvaras. Odlingsfria tester för klamydia är inte tillräckligt specifika för att vara användbara för diagnos i situationer med eventuell våldtäkt eller övergrepp mot barn. Det finns otillräckliga data för att utvärdera prestandan hos DNA-amplifieringstester hos barn som kan ha blivit våldtagna, men dessa tester kan vara ett alternativ i situationer där odling för klamydia inte är tillgänglig.

Odlings- och våtmonsterstudier av vaginala pinnprover för T. vaginalis. Förekomsten av ledtrådsceller i våtmonster bekräftar bakteriell vaginos hos barn med vaginal flytning. Den kliniska betydelsen av att hitta ledtrådsceller eller andra indikatorer på bakteriell vaginos i frånvaro av flytning är också oklar.

Erhållna serumprover bör testas omedelbart och förvaras för ytterligare jämförande tester, vilket kan vara nödvändigt om efterföljande serologiska tester är positiva. Om mer än 8 veckor har gått sedan det senaste avsnittet av sexuella övergrepp före den initiala utvärderingen, bör serum testas omedelbart för antikroppar mot sexuellt överförbara agens (T. pallidum, HIV, HbsAg). Serologiska tester bör utföras från fall till fall (se Utvärdering 12 veckor efter våldtäkt). HIV-antikroppar har rapporterats hos barn där sexuella övergrepp var den enda riskfaktorn för infektion. HIV-serologiska tester hos våldtagna barn bör utföras beroende på sannolikheten för infektion hos förövaren/förövarna. Det finns inga data om effekten eller säkerheten av profylax efter våldtäkt hos barn. Hepatit B-vaccination bör övervägas om anamnes eller serologiska tester tyder på att den inte har givits i tid (se Hepatit B).

Undersökning 12 veckor efter våldtäkt

Det rekommenderas att genomföra en undersökning cirka 12 veckor efter den sista misstänkta våldtäktsepisoden för att upptäcka antikroppar mot patogener, eftersom denna tidsperiod är tillräcklig för deras bildning. Serologiska tester för T. pallidum, HIV, HBsAg rekommenderas.

Förekomsten av dessa infektioner varierar avsevärt i olika samhällen, och detta påverkar risken för att våldtäktsmannen ska smittas. Dessutom bör HBsAg-resultat tolkas med försiktighet, eftersom hepatit B-virus kan överföras både sexuellt och icke-sexuellt. Valet av test bör göras från fall till fall.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Förebyggande behandling

Det finns få data för att fastställa risken för sexuellt överförbara sjukdomar hos barn till följd av våldtäkt. Man tror att risken i de flesta fall inte är särskilt hög, även om detta inte är väl dokumenterat.

Rutinmässig profylaktisk behandling av barn som blivit våldtagna rekommenderas inte eftersom risken för ökande smitta hos flickor är lägre än hos ungdomar eller vuxna kvinnor och regelbunden övervakning är vanligtvis tillräcklig. Vissa barn eller deras föräldrar och vårdgivare kan dock ha ökad oro för könssjukdomar även när vårdgivaren anser att risken är minimal. Med tanke på detta kan vissa vårdinrättningar överväga profylaktisk behandling i dessa fall efter provtagning.

Varsel

Alla stater, District of Columbia, Puerto Rico, Guam, Jungfruöarna och Samoa har lagar som kräver att alla fall av våldtäkt mot barn rapporteras. Varje stat kan ha något olika rapporteringskrav, men generellt sett bör lämpliga myndigheter underrättas om det finns en rimlig misstanke om våldtäkt. Vårdgivare bör upprätthålla nära kontakt med lokala barnskyddsmyndigheter och vara bekanta med rutinerna för att rapportera våldtäkt.