Våldtäkt och sexuella överföringar (sexuellt överförbara infektioner)

Av alla brott av sexuell natur är våldtäkt har använts av feminister som ett exempel på dominans och diktat av män över kvinnor. Här kom till det yttersta synpunkt enligt vilken våldtäkt - inte ett kön brott, men hur kvinnors underordning i samhället, som leds av män. Ett exempel på sådant tänkande är uttalandet "någon man kan våldta". Till viss del är denna uppfattning stöds av användning av våldtäkt i krig. Till stöd för detta påstående bevisas av det faktum att vanligtvis har färre sexuella rovdjur tidigare fällande domar för sexualbrott, men höga våldsbrott. Forskning om våldtäkt män indikerar utbredda myter om våldtäkt. Klassificering av sexuella förövare har inte kunnat ge ett tillfredsställande beskrivning av åtminstone en majoritet av sexualbrottslingar. Mest troligt, beror detta på det faktum att missbrukare skiljer sig väsentligt större utsträckning än, t ex, pedofiler eller förövarna incest. Med förenklade positioner sexuella rovdjur kan grovt delas in i de för vilka handlingen att våldtäkt är en del av sexuella fantasier, och de så småningom inse, och dem för vilka handlingen att våldtäkt är en handling av våld mot kvinnor, och samlag är en form av förnedring av en kvinna och hennes inlämnande till sig själv.

Mellan 1973 och 1985 ökade antalet våldtäkter som registrerats hos polisen med 30%. Från 1986 till 1996 rapade antalet kvinnor varje år från 2 288 till 6 337 år 1997. Våldtäkt utgör 2% av det totala antalet våldsbrott som registrerats av polisen, vilket i sin tur står för 7% av alla registrerade brott.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Fallbeskrivning

En 30-årig man som ansåg sig skadad av sin misshandel av kvinnor i sitt personliga liv bestämde sig för att hämnas på dem genom våldtäkt. Han begår en serie våldtäkt av kvinnor som valts vederbörligen av honom på gatan. Samtidigt dolde han sitt ansikte under en mask och hotade offren med en kniv. Efter att ha begått åtta våldtäkt arresterades han och dömdes. Han dömdes till livslång fängelse. Under hans fängelse fullföljde han framgångsrikt ett program för behandling av en sexualbrottsling inom fängelsessystemet.

En ung man med 25 år hade en fantasi att kidnappa en okänd kvinna från gatan, knyta henne och sedan rapa. Tidigare hade han redan telefonsamtal av oanständigt innehåll. Mot bakgrund av dessa fantasier mastrade han sig och reste ofta i sin bil, täckte ansiktet med en mask och bära ett rep och en kniv. En dag såg han en ensam kvinna som stod vid en busshållplats och försökte kidnappa henne och hotade med en kniv. Hans försök misslyckades, och han greps och anklagades för försök till bortförande. Trots att han förnekade sitt sexuella motiv för hans brott, lät domstolen, med hänsyn till sin tidigare historia och de föremål som hittades med honom, luta sig för sexuella motiv. Han dömdes till sex års fängelse. I fängelse undersöktes han för deltagande i ett program för behandling av sexuella övergrepp, och i detta sammanhang utfördes pletysmografi av penis. Under provet blev han chockad över graden av sin egen spänning på bilderna av våld och våldtäkt. Som ett resultat kunde han medvetet acceptera det verkliga motivet för sitt brott och framgångsrikt slutfört ett behandlingsprogram för sexbrott. Efter hans frisläppande blev han ombedd att fortsätta att delta nu i ett community-baserat behandlingsprogram, och detta var ett villkor för att få rätten att köra bil.

De två beskrivna grupperna är emellertid en minoritet av sexuella övergrepp. Under de senaste åren har den så kallade "våldtäkten" (våldtäkt) blivit alltmer erkänd. En 30% ökning av domar för våldtäkt mellan 1973 och 1985 var förknippad med en ökning av antalet våldtäkter begåtts av personer som är kända för offren och ofta i offrets hem. Samtidigt fanns det en minskning av antalet "våldtäkter begåtts av främlingar" och gruppraps. Antalet brott mot barn och äldre kvinnor var oförändrat. Enligt en inrikesministeriets studie från 1989 berodde den uppenbara ökningen av våldtäkt av vänner och släktingar till offren under denna period inte så mycket för att brottsligheten ökade till uttalandet om våldtäktssaker till polisen. Anledningen till ökningen av registreringen av våldtäkt var förknippad med förbättringen av polisens och domstolarnas arbete med kvinnor som rapporterade våldtäkt. Sedan 1989 har antalet våldtäkter ökat med 170%, och detta faktum är fortfarande delvis hänförligt till deklarationerna och registreringen av dessa brott i polisen.

Som studien av fångar av sexuella övergrepp visar bland de som tidigare dömts för sexuella brott, möjligheten till seriella överträdelser eller att begå brott mot främlingar ökar. Författaren reducerade ämnena av dessa brott i fyra grupper:

1. Sexuella övergrepp som missbrukar psykoaktiva ämnen är impulsiva och har höga sexuella brott tidigare.
2. Sexuella övergreppare som aktivt använder fysiskt våld mot ett offer - dessa personer är ofta seriella brottslingar, använder våld utan orsak, och bland dem blir parafiliivån ökad.
3. "Socialiserade misogynister", 20 procent av dem begick sexuella övergrepp. Bland de brott som begås av dem är analsex och fysiskt missbruk av offer oftare.
4. Uninitialized sexual abusers, som var mer benägna att utveckla beteendestörningar och aggression i sin barndom. De var också mer benägna att vara bland de seriella brottslingarna (andra gruppen). En tredjedel av rapsen började som rån och 42 procent av våldtäkterna hade sexuell dysfunktion.

Av särskilt intresse är sexuella övergrepp - sadister och följaktligen rollen av sadistiska sexuella fantasier i de brott de begår. Grubin föreslog att män med sadistiska sexuella fantasier, de prediktiva faktorerna för försök att genomföra dem är faktorer av social och emotionell isolering. Han gör ett övertygande argument: i hjärtat av denna isolering ligger frustrationen av empati. Dispergen av empati innefattar två komponenter: erkännandet av andras känslor och det emotionella svaret på detta erkännande. Störningen hos en eller båda komponenterna kan leda till reaktion av sadistiska sexuella fantasier. Etiologin hos denna sjukdom kan vara både organisk och relaterad till utveckling.

Rekommendationerna i denna artikel är begränsade endast till identifiering och behandling av sexuellt överförbara infektioner, liksom de villkor som vanligen observeras vid hanteringen av fall av dessa infektioner. Omfattningen av registrering av erhållna data och erhållande av prov för rättsmedicinsk undersökning, hantering av fall av potentiell graviditet samt psykisk och fysisk trauma ingår inte i uppgifterna i denna handbok. Hos sexuellt aktiva vuxna med en befintlig infektion är detektion av STD efter våldtäkt vanligtvis viktigare för psykologisk och medicinsk vård till patienter, snarare än för rättsliga ändamål.

Trichomoniasis, klamydia, gonorré och bakteriell vaginos diagnostiseras oftast hos kvinnor efter våldtäkt. Eftersom förekomsten av dessa infektioner är hög bland sexuellt aktiva kvinnor, betyder deras identifiering efter våldtäkt inte alltid att de är ett resultat av våldtäkt. Klamydia och gonokockinfektioner kräver särskild uppmärksamhet, eftersom de kan orsaka en uppåtgående infektion. Dessutom finns det risk för infektion med viral hepatit B, som kan förebyggas genom vaccination efter våldtäkt.

[9], [10]

Undersökning av sexuellt överförbara infektioner

[11], [12]

Primär undersökning

Den primära undersökningen ska innehålla följande förfaranden:

• Kulturundersökning på N. Gonorrhoeae och C. Trachomatis prov som samlats in från alla penetrationsställen eller platser med möjlig penetration.
• Om kulturtester för detektering av klamydia inte är tillgängliga krävs icke-kulturella test, speciellt DNA-amplifieringstest, som tjänar som ett acceptabelt substitut. DNA-amplifieringstester har fördelar på grund av deras höga känslighet. Om icke-kulturella test används ska det positiva testresultatet bekräftas med ett andra test baserat på en annan diagnostisk princip. IFA och UIF rekommenderas inte, t. Vid användning av dessa test erhålls ofta falskt negativa och ibland falskt positiva resultat.
• Framställning av ett fuktigt preparat och odlingstest på T. Vaginalis. Om det finns vaginalt urladdning eller en obehaglig lukt, bör den fuktiga beredningen också undersökas för tecken på BV eller infektion orsakad av jästliknande svampar.
• Omedelbar serumtest för HIV, HSV och syfilis (se Förebyggande, HIV-risk och uppföljningsundersökning 12 veckor efter våldtäkt).

Uppföljningsundersökning

Även om det ofta är mycket svårt för en person som har våldts att klaga på ett klagomål inom den första veckan efter våldtäkten, är en sådan undersökning väsentlig att a) identifiera STD-infektion, när eller efter våldtäkt, b) för immunisering mot hepatit B, om det anges och c) fullständig rådgivning och behandling av andra sjukdomstillstånd. Av dessa skäl rekommenderas att offer för våldtäkt undersöks och följas upp.

[13], [14], [15]

Efterföljande undersökning efter våldtäkt

Det är nödvändigt att upprepa undersökningen för sexuellt överförbara infektioner 2 veckor efter våldtaget. Eftersom våldtäkt instängd i kroppen av smittämnen inte kan föröka sig i tillräckliga mängder för att ge de positiva resultaten från laboratorietester vid den första undersökningen, sedan efter 2 veckor bör upprepas kulturforskning, studier av våt sammanställning och andra tester, om bara det hade funnits någon förebyggande behandling.

Serologiska tester för syfilis och HIV-infektion bör genomföras 6,12 och 24 veckor efter våldtäkten, om initialtesterna var negativa.

[16], [17], [18], [19]

Förebyggande

Många experter rekommenderar regelbundet förebyggande behandling efter våldtäkt. De flesta patienter skulle förmodligen dra nytta av detta, eftersom ytterligare övervakning av patienter som har våldtagits kan vara svårt, och behandling eller förebyggande åtgärder kan försäkra patienten mot eventuell infektion. Följande förebyggande åtgärder riktas mot de vanligaste mikroorganismerna:

• Vaccination mot GB, utförd efter våldtäkt (utan användning av GVIG) bör ge adekvat skydd mot HBV. Vaccination mot hepatit B bör utföras till offer för våldtäkt under sin första undersökning. Efterföljande doser av vaccinet ska ges 1-2 och 4-6 månader efter den första dosen.
• Antimikrobiell terapi: ett empiriskt schema för klamydia, gonorré, trichomoniasis och BV.

Rekommenderade system

Ceftriaxon 125 mg IM en gång

Plus metronidazol 2 g oralt en gång

Plus azitromycin 1 g oralt i en enstaka dos

Eller Doxycyklin 100 mg 2 gånger om dagen i 7 dagar.

OBS! För patienter som behöver alternativa behandlingar, se relevanta avsnitt i denna handbok för specifika infektionsmedel.

Effektiviteten av dessa system för att förhindra gonorré, bakteriell vaginos av klamydios efter våldtäkt har inte studerats. Läkaren kan ge patienten råd om de möjliga fördelarna, liksom eventuella toxiciteter hos de rekommenderade läkemedlen, eftersom biverkningar från mag-tarmkanalen är möjliga.

Andra observationer om patienthantering

Vid den första undersökningen och, om det visas, under uppföljningen, bör patienter konsulteras om följande frågor:

• Symtom på STD och behovet av omedelbar undersökning när de detekteras, och
• Avslag på sexuella kontakter till och med förebyggande behandling är över.

Risken att förvärva HIV-infektion

Trots det faktum att serokonversion av HIV-antikroppar rapporterades hos personer för vilka endast en riskfaktor var känd - våldtäkt är det i de flesta fall låg risk att förvärva HIV under våldtäkt. I genomsnitt beror frekvensen av HIV-överföring från en HIV-infekterad person med enskild sexuell kontakt av många faktorer. Dessa faktorer kan inkludera typen av sexuell kontakt (oral, vaginal, anala); närvaro eller frånvaro av oralt, vaginalt eller analt trauma, platsen för ejakulation och antalet virus i ejakulatet.

HIV med zidovudin (ZDV) efter infektion bidrar till att minska risken för HIV-infektion, som har visats i mindre studier av vårdpersonal som hade perkutan exponering för blod av HIV-infekterade patienter. I en stor prospektiva studier på gravida kvinnor som behandlats med zidovudin, en direkt skyddande effekt av zidovudin hos fostret och / eller spädbarn i termer av minskade 2/3 gånger frekvensen av perinatal överföring av HIV, oavsett om en terapeutisk effekt läkemedlet har på virusskörd (det mängd) i moderns blod. Det är ännu inte känt om dessa fynd kan användas för andra hiv-överföringssituationer, inklusive våldtäkt.

I många fall av våldtäkt är det omöjligt att bestämma hiv-statusen för en person som har begått våldtäkt i tid. Beslutet att hålla sonderna kan bero på vilken typ av våldtäkt, tillgänglig information om omfattningen av risken för HIV i beteendet hos förövaren (injektionsmissbruk eller spricka, riskfyllt sexuellt beteende) och lokala hiv / aids epidemiologiska data.

Om det är känt att en person har begått våldtäkt, infekterade med HIV, antas det att vid en sådan våldtäkt det finns betydande risk för HIV-smitta (t.ex. Vaginalt eller analt samlag utan kondom), och om patienten bett om hjälp 24-36 timmar efter våldtäkt han antiretrovirala profylax ska erbjudas och ger också information om den okända effekt och toxicitet kända som används i denna situation antiretrovirala läkemedel. I andra fall ska läkaren diskutera med patienten särdragen i denna situation och utveckla en individuell lösning. I samtliga fall bör diskussionen innehålla information:

• om behovet av frekventa mediciner,
• genomföra kontrollstudier,
• noggrann övervakning av möjliga komplikationer, och
• om behovet av att omedelbart börja behandlingen.

En förebyggande regim bör beredas i enlighet med riktlinjerna för produktion av slemhinnor.

Sexuella trakasserier av barn och våldtäkt

Rekommendationerna i denna handbok är begränsade till att identifiera och behandla STD: er. Frågorna om psykologisk hjälp och de rättsliga aspekterna av våldtäkt eller missbruk mot barn är mycket viktiga, men är inte syftet med denna handledning.

Identifiering av orsakerna till STD hos barn efter nyfödda perioden indikerar sexuella övergrepp. Det finns emellertid undantag; till exempel rektal eller könsbestämd chlamydial infektion hos små barn kan bero på perinatal infektion av C. Trachomatis, som kan kvarstå i barnets kropp i ca 3 år. Dessutom har genitalvorter, bakteriell vaginos och genital mykoplasma hittats hos både våldtagna och icke-våldtagna barn. Det finns flera sätt att infektera med viral hepatit B hos barn, den vanligaste är hushållskontakt med en person som har kronisk hepatit B. Möjligheten att sexuellt våld bör övervägas om ingen uppenbar riskfaktor för infektion identifieras. Om det enda beviset på våldtäkt är isoleringen av mikroorganismer eller närvaron av antikroppar mot orsakerna till STD, behöver resultaten av studierna bekräftelse och noggrann tolkning. För att avgöra om det har förekommit sexuell tvång av barn som har en infektion som kan bli sexuellt överförd, är det nödvändigt med en gemensam undersökning av barnet med en läkare med erfarenhet av att undersöka våldtagna barn.

Undersökning av sexuellt överförbara infektioner

Undersökningen av barn som har genomgått våldtäkt eller sexuella trakasserier bör genomföras på ett sätt som minimerar barns trauma. Beslutet om undersökning av ett barn för STDs görs i varje enskilt fall. Till situationer som åtföljs av hög risk för infektion med STD-patogener och obligatoriska indikationer för testning innefattar följande:

• Det är känt att den påstådda personen som begår våldtäkt, har en STD eller har stor risk för sjukdomsbesvär (många samarbetspartners, en historia av STD)
• Barnet har symtom eller tecken på STD
• Hög förekomst av STD i samhället.

Andra indikatorer som rekommenderas av experter inkluderar: a) tecken på genital eller oral penetration eller ejakulation, b) förekomst av STD i bröderna eller systrarna hos det drabbade barnet eller andra barn eller vuxna i hemmet. Om ett barn har symtom, tecken eller bevis på en infektion som kan överföras sexuellt, ska han eller hon undersökas för andra vanliga sjukdomstillstånd. Att få de nödvändiga proverna kräver att den medicinska arbetstagaren har vissa färdigheter och bör genomföras för att inte orsaka barnets psykologiska och fysiska trauma. De kliniska manifestationerna av vissa STD hos barn skiljer sig från de hos vuxna. Undersökning och provuppsamling bör utföras av en medicinsk professionell som har särskild utbildning och erfarenhet av att utföra liknande studier i våldtagna barn.

Huvudsyftet med undersökningen är att få bevis på förekomsten av en infektion i barnet, som han kunde ha förvärvat sexuell överföring. På grund av de juridiska och psykologiska konsekvenserna av att få falskt positiva resultat är det dock nödvändigt att använda test med hög specificitet. I sådana situationer är det motiverat att använda dyrare och tidskrävande test.

Undersökningen beror på historien om våldtäkt eller sexuella trakasserier. Om detta hände nyligen kan koncentrationen av smittsamma medel vara otillräcklig för att få positiva resultat. Vid det efterföljande besöket om 2 veckor är det nödvändigt att ompröva barnet och få ytterligare prov. Ett annat besök, under vilket serumprover tas, behövs, ungefär efter 12 veckor; denna tid är tillräcklig för bildning av antikroppar. En undersökning kan begränsas om barnet har utsatts för våld under en längre tid eller den sista episoden som misstänks för våld, inträffade någon tid före läkarundersökningen.

Följande är allmänna rekommendationer för undersökningen. Tid och metod för vidare kontakt med patienten bestäms individuellt med hänsyn till de psykiska och sociala förhållandena. Uppföljning kan utföras mer professionellt om representanter för rättsväsendet och barnskyddstjänsten deltar i det.

[20], [21]

Inledande undersökning och granskning efter 2 veckor

Den inledande undersökningen och vid behov undersökningen efter 2 veckor ska utföras enligt följande:

Inspektion, perianala och orala områden för förekomst av könsvårtor och ulcerativa lesioner. 

Kulturundersökning på N. Gonorrhoeaeprover erhållna från struphuvudet och anus (hos pojkar och tjejer), vaginalt urladdning hos tjejer, urinrör hos pojkar. Det rekommenderas inte att få prov från livmoderhalsen hos tjejer vid prepubertalåldern. Vid pojkar i närvaro av utsöndringar från urinröret, i stället för ett prov erhållet med en intrauretral tampong, kan provprover användas. För att isolera N. Gonorrhoeae bör endast standard odlingsmedia användas. Alla erhållna N. Gonorrhoeae-isolat bör identifieras med åtminstone två metoder baserade på olika principer (till exempel biokemisk, serologisk eller patogen-detektering). Isoleringar bör behållas, eftersom ytterligare eller upprepade tester kan krävas. 

Kulturundersökning i C. Trachomatisprover erhållna från anus (hos pojkar och flickor) och vaginalt urladdning hos tjejer. Det finns begränsad information om att sannolikheten för isolering av klamydia från urinröret hos prepubertackor är för lågt, så att ett urinprov bör erhållas om det finns sekret. Att få prov från struphuvudet för studier i C. Trachomatis rekommenderas inte hos pojkar eller tjejer eftersom klamydia i sällsynta fall finns i detta område. Det finns en sannolikhet för persistens hos infektionsbarn som förvärvats under perinatalperioden, och de odlingssystem som används i vissa laboratorier tillåter inte att skilja C. Trachomatis från C. Pneumoniae. 

För att isolera C. Trachomatis är det nödvändigt att använda endast standardsystem för odling. Alla erhållna C. Trachomatis-isolaten måste bekräftas genom mikroskopisk identifiering av inklusionerna med användning av monoklonala antikroppar mot C. Trachomatis. Isolat måste bevaras. Icke-kulturella test för klamydia är inte tillräckligt specifika för att användas vid diagnos i situationer där våld eller missbruk av barn är möjliga. Ackumulerade tillräckligt med data för att bedöma möjligheterna till förstärkning av DNA-test vid diagnos av barn som kunde våldtagna, men dessa tester kan vara ett alternativ i situationer där det inte finns någon möjlighet att hålla kulturen diagnosen klamydia.

Kulturstudie och studie av en våtberedning erhållen med en vaginal tampong på T. Vaginalis. Närvaron av nyckelceller i den våta preparatet bekräftar närvaron av bakteriell vaginos hos barn med vaginal urladdning. Den kliniska signifikansen av detektering av nyckelceller eller andra indikativa tecken på bakteriell vaginos i avsaknad av sekretioner är inte heller tydlig. 

De resulterande serumproverna bör undersökas omedelbart och lagras för vidare jämförande analys, vilket kan vara nödvändigt, | om resultaten av efterföljande serologiska tester är positiva. Om mer än 8 veckor har gått sedan den sista episoden av sexuellt våld bör serumet omedelbart undersökas för antikroppar mot sexuellt överförbara ämnen (T. Pallidum, HIV, HbsAg). Serologiska undersökningar bör genomföras med hänsyn till situationen i varje enskilt fall (se undersökning 12 veckor efter våldtaget). Det finns rapporter om detektion av antikroppar mot hiv hos barn vars sexuella övergrepp var den enda riskfaktorn för infektion. Serologiska reaktioner på hiv hos våldtagna barn bör utföras beroende på sannolikheten för infektion hos den eller de personer som begått våldet. Det finns inga uppgifter om effekten eller säkerheten vid förebyggande hos barn efter våldtäkt. Immunisering mot hepatit B bör rekommenderas om historia eller serologiska fynd tyder på att det inte utfördes i tid (se Hepatit B).

Undersökning 12 veckor efter våldtaget

Undersökning om 12 veckor efter den sista misstänkta episoden av våldtäkt rekommenderas för detektering av antikroppar mot patogener, eftersom denna tid är tillräcklig för bildandet. Det rekommenderas att genomföra serologiska tester för att identifiera T. Pallidum, HIV, HBsAg.

Förekomsten av dessa infektioner varierar kraftigt i olika samhällen och graden av risk för denna infektion i missbrukaren beror på detta. Dessutom bör resultaten på HBsAg tolkas med försiktighet, eftersom hepatit B-viruset kan överföras både sexuellt och inte sexuellt. Valet av testet ska utföras beroende på varje enskilt fall.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Förebyggande behandling

Det finns lite data för att bestämma risken för infektion av STD hos barn till följd av våldtäkt. Man tror att risken i de flesta fall inte är för hög, även om dokumentationen för denna bestämmelse inte är tillräcklig.

Det rekommenderas inte att förebyggande behandling av våldtagna barn vidtas, eftersom risken för att utveckla en stigande infektion hos tjejer är lägre än hos ungdomar eller vuxna kvinnor, och vanligtvis en ganska regelbunden observation. Vissa barn eller deras föräldrar och vårdgivare kan dock vara mer oroade över sjukdomsbesvär, även om hälsoarbetaren anser att risken är minimal. Med tanke på denna omständighet anses det i vissa medicinska institutioner vara möjligt att genomföra förebyggande behandling i dessa fall efter samling av materialet för studien.

Meddelande

I alla stater, i District of Columbia, i Puerto Rico, Guam, Jungfruöarna och i Samoa finns det en lag som kräver att alla våldtäktssaker anmäls. I varje stat kan registreringskraven vara något annorlunda, men som regel gäller att om det finns tillräckligt starka misstankar om våldtäkt, är det nödvändigt att meddela relevanta tjänster. Medicinska arbetstagare måste behålla nära kontakt med lokala barnskyddsmyndigheter och känna till reglerna för registrering av fall av våldtäkt.