Screening för livmoderhalscancer hos kvinnor som söker sig till STD-kliniker eller har en historia av STD

Kvinnor med tidigare könssjukdomar löper ökad risk att utveckla livmoderhalscancer, och kvinnor som besöker könssjukdomskliniker kan ha egenskaper som utsätter dem för ännu högre risk. Prevalensstudier har visat att kvinnor som besöker könssjukdomskliniker löper ungefär fem gånger eller mer större risk att få precancerösa lesioner än kvinnor som besöker familjeplaneringskliniker.

Papanicolaou-utstryket (Pap-utstryk) är ett effektivt och relativt billigt screeningtest för invasiv livmoderhalscancer, skivepiteliala intraepiteliala lesioner (SIL)* och precancerösa livmoderhalslesioner. Screeningsriktlinjer från American College of Obstetricians and Gynecologists och American Cancer Society rekommenderar årliga Pap-utstryk för sexuellt aktiva kvinnor. Även om dessa riktlinjer anger att mer sällan förekommande Pap-utstryk kan vara lämpligt i vissa situationer, bör kvinnor som söker sig till könssjukdomskliniker eller har en historia av könssjukdomar screenas årligen eftersom de löper ökad risk för livmoderhalscancer. Dessutom visar rapporter från könssjukdomskliniker att många kvinnor inte förstår syftet med och vikten av Pap-utstryk, och många kvinnor som genomgår vaginala undersökningar tror att de har tagit Pap-utstryk när de i själva verket inte har det.

*År 1998 introducerade Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities termerna låggradiga och höggradiga skivepiteliala lesioner (SIL). Termen "låggradig SIL" avser cellförändringar associerade med HPV och mild dysplasi/cervikal intraepitelial neoplasi 1 (CIN I). Termen "höggradig SIL" avser måttlig dysplasi/CIN II, svår dysplasi/CIN III och karcinom in situ/CIN III.

Rekommendationer

Vid vaginal undersökning för screening för sexuellt överförbara sjukdomar bör läkaren fråga patienten om hennes senaste cellprovsresultat och diskutera följande information med henne:

• Syftet med cellprover och deras betydelse,
• Gjorde hon ett cellprov under sitt besök på kliniken?
• Behovet av årligt cellprov, och
• Kontaktuppgifter till en läkare eller klinik där ett cellprov kan tas, och möjligheten till uppföljning (om ett cellprov inte togs under denna undersökning).

Om en kvinna inte har tagit ett cellprov under de senaste 12 månaderna bör ett cellprov tas som en del av en rutinmässig vaginal undersökning. Vårdgivaren bör vara medveten om att många kvinnor efter en vaginal undersökning tror att de har tagit ett cellprov när de i själva verket inte har det, och kan därför rapportera att de nyligen har tagit ett cellprov. Därför bör ett cellprov alltid utföras som en del av en rutinmässig klinisk undersökning på könssjukdomskliniker för kvinnor som inte har en klinisk journal med ett normalt cellprov under de senaste 12 månaderna (antingen på kliniken eller från ett centraliserat system).

Det är lämpligt att kvinnan får ett meddelande med information om cellprovets betydelse och att det togs under klinikbesöket. Om möjligt bör en kopia av cellprovsresultaten skickas till patienten.

Uppföljande observation

Kliniker och vårdgivare som utför cellprovsscreening har möjlighet att använda cytopatologiska laboratorier som rapporterar resultat enligt Bethesda-systemet. Om cellprovsresultaten är onormala bör patienterna vårdas enligt rekommendationerna i de interimistiska riktlinjerna för hantering av onormal cervixcytologi, publicerade av National Cancer Institute Task Force, vilka sammanfattas nedan. Om cellprover visar tecken på höggradig PIP, bör kolposkopisk undersökning av de nedre reproduktionsorganen och, om indicerat, riktad biopsi utföras. Om cellprovet visar dåligt differentierad PIP eller atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse (ASCU), kan uppföljning göras utan kolposkopi om uppföljning inte är tillgänglig vid institutionen eller om kolposkopisk undersökning kan förvärra processen. I allmänhet rekommenderas upprepade cellprover var 4:e till 6:e månad i 2 år tills tre negativa resultat i rad erhålls. Om upprepade cellprover visar ihållande patologi, är kolposkopi och riktad biopsi indicerat för både dåligt differentierad PIP och ASCU. Hos kvinnor som diagnostiserats med ASCU i samband med en allvarlig inflammatorisk process utförs upprepade cellprover var 2 till 3 månader och sedan var 4:e till 6:e månad i 2 år tills tre negativa resultat i följd erhålls. Om en specifik infektion upptäcks bör uppföljande undersökningar utföras efter lämplig behandling. I alla fall av uppföljning, när upprepade cellprover utförs, bör resultaten inte bara vara negativa, utan även tolkas av laboratoriet som "tillfredsställande".

Eftersom klinisk uppföljning av patienter med onormala cellprover med kolposkopi och biopsi ligger utanför kapaciteten hos många offentliga kliniker, inklusive de flesta STD-kliniker, kommer kvinnor som har höggradig PIP eller ihållande låggradig PIP eller APCNS i de flesta fall att behöva remiss till andra kliniker för kolposkopi och biopsi. Kliniker och vårdgivare som tillhandahåller cellprovsscreening men inte tillhandahåller adekvat kolposkopisk uppföljning av onormala cellprover bör etablera remissmekanismer till andra platser som kan 1) säkerställa lämplig patientutvärdering och behandling, och 2) kommunicera resultaten av denna utvärdering till läkaren eller annan vårdgivare. Kliniker och vårdgivare som tillhandahåller uppföljning av patienter med upprepade cellprover bör utveckla protokoll för att identifiera kvinnor som har förlorat sina ursprungliga remisser för uppföljning och använda dem rutinmässigt. Cellprovsresultaten och typen och platsen för den klinik som patienten remitteras till bör tydligt registreras i patientens journal. Kolposkopi- och biopsitekniker bör tränas lokalt, särskilt där patienter inte kan undersökas på andra kliniker och det inte finns någon garanti för uppföljning.

Andra överväganden för patienthantering

Andra överväganden gällande cellprov inkluderar följande:

• Cellutstryk är inte ett effektivt screeningtest för könssjukdomar;
• Om en kvinna har menstruation bör cellprovet skjutas upp och kvinnan rekommenderas att återkomma för ett cellprov så snart som möjligt;
• Förekomsten av mukopurulent flytning kan förvränga resultatet av cellprovet. Om det dock inte finns någon garanti för att kvinnan kommer tillbaka för uppföljning, bör cellprovet tas efter att flytningen har avlägsnats med en bomullspinne indränkt i saltlösning.
• Kvinnor med yttre genitala vårtor behöver inte göras oftare cellprover än kvinnor som inte har vårtor (förutom i specifika fall).
• På könssjukdomskliniker eller andra miljöer där prover samlas in för odling eller annan könssjukdomstestning bör cellprovet vara det sista testet som utförs.
• Kvinnor som har genomgått en hysterektomi behöver inte genomgå ett årligt cellprov, även om ingreppet gjordes på grund av livmoderhalscancer eller precancerösa lesioner. I detta fall bör kvinnor rådas att återkomma för uppföljning hos sin nuvarande läkare.
• Vårdpersonal som får grundläggande utbildning i cellprovtagning och kliniker som använder enkla åtgärder för att säkerställa kvaliteten på cellprovtagningen har färre otillfredsställande cellprov.
• Även om typspecifik HPV-testning för att identifiera patienter med hög och låg risk för livmoderhalscancer kan bli kliniskt relevant i framtiden, är värdet av denna testning för klinisk praxis för närvarande osäkert och rekommenderas inte.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Gravida kvinnor bör ta cellprov som en del av sin rutinmässiga mödravård. En borste kan användas för att ta cellprov hos gravida kvinnor, men försiktighet måste iakttas så att slemproppen inte störs.

HIV-infektion

Nyligen genomförda studier har visat en ökad prevalens av PIP hos kvinnor infekterade med HIV, och många experter tror att HIV kan bidra till utvecklingen av precancerösa lesioner till invasiv livmoderhalscancer. Följande rekommendationer för cellprovsscreening hos HIV-infekterade kvinnor är delvis baserade på expertråd om behandling och vård av kvinnor med livmoderhalscancer och HIV-infektion och överensstämmer med rekommendationer i andra USPHS-riktlinjer.

Efter att ha erhållit en fullständig anamnes på tidigare cervixsjukdom bör kvinnor med HIV-infektion genomgå en fullständig bäckenundersökning, inklusive bäckenundersökning och cellprov, som en del av en allmän läkarundersökning. Cellprov bör tas två gånger under det första året efter diagnos av HIV-infektion och, om normala, en gång per år därefter. Om cellprovsresultaten är onormala bör sådana patienter behandlas enligt de interimistiska riktlinjerna för hantering av onormal cervixcytologi. Kvinnor med en cytologisk diagnos av väldifferentierad PIP eller skivepitelcancer bör genomgå kolposkopi och riktad biopsi. HIV-infektion är inte en indikation för kolposkopi hos kvinnor med normala cellprov.

[ 1 ], [ 2 ]