Sexuellt överförbara sjukdomar mot vilka vaccination ges

En av de mest effektiva metoderna för att förhindra spridning av könssjukdomar är förebyggande immunisering.

För närvarande finns det godkända vacciner tillgängliga för hepatit A och hepatit B. Vacciner mot flera könssjukdomar, inklusive hiv och herpes, är under utveckling eller kliniska prövningar. I takt med att mer effektiva vacciner blir tillgängliga kommer immunisering att bli en av de vanligaste metoderna för att förebygga könssjukdomar.

Det finns 5 olika virus (AE) som orsakar nästan all human viral hepatit. Serologisk testning är nödvändig för att säkerställa korrekt diagnos. Till exempel kan en vårdgivare misstänka att gulsot hos en intravenös drogmissbrukare beror på hepatit B, medan hepatit A-utbrott är vanliga bland intravenösa drogmissbrukare. Att formulera korrekt diagnos är hörnstenen i att tillhandahålla lämpliga förebyggande åtgärder. För att säkerställa tillförlitlig rapportering av fall av viral hepatit och adekvat profylax hos individer som har haft nära hushålls- eller sexuell kontakt med en patient med hepatit är det nödvändigt att fastställa etiologin för viral hepatit i varje fall med hjälp av lämplig serologisk testning.

Hepatit A

Hepatit A orsakas av hepatit A-viruset (HAV). HAV förökar sig i levern och utsöndras i avföringen. Den högsta koncentrationen av viruset i avföringen upptäcks under perioden från två veckor före och under den första veckan efter att de kliniska tecknen på sjukdomen debuterat. Under denna period upptäcks viruset även i blodserum och saliv, men i lägre koncentrationer än i avföringen. Den vanligaste överföringsvägen för HAV är fekal-oral: från person till person under nära kontakt i hemmet eller sexuell kontakt, eller genom förorenad mat eller vatten. Överföring av infektionen till sexuella partners kan ske genom oral-anal kontakt, vilket kan ske mellan heterosexuella och samkönade sexuella partners. Eftersom viremi observeras under den akuta infektionsperioden kan HAV överföras via blod, men sådana fall är sällsynta. Även om HAV finns i små mängder i saliven hos en smittad person, spelar saliv ingen roll i överföringen av infektionen.

Upp till 20 % av patienter med akut hepatit A kräver sjukhusvistelse och 0,1 % utvecklar progressiv leversvikt. Den totala dödligheten från akut hepatit A är 0,3 %, men den är högre (1,8 %) hos personer över 49 år. HAV-infektion är inte associerad med kronisk leversjukdom.

År 1995 fanns det 31 582 personer med hepatit A i USA. De vanligaste smittvägarna inkluderade nära kontakt i hemmet eller sexuell kontakt med en person som är smittad med hepatit A, vård eller arbete, nyligen genomförda internationella resor, homosexuell kontakt, injektionsmissbruk av droger och matburna eller vattenburna utbrott. Många personer med hepatit A har inga identifierade riskfaktorer och kan ha smittats från andra asymptomatiska smittade personer. Förekomsten av hepatit A i den allmänna befolkningen är 33 % (CDC, opublicerade data).

Utbrott av hepatit A bland homosexuella män har rapporterats i stadsområden både i USA och utomlands. Incidensen av hepatit A hos homosexuella män är signifikant högre än hos heterosexuella män (30 % jämfört med 12 % i en studie). En fallkontrollstudie i New York City fann att homosexuella män med akut viral hepatit hade fler okända sexpartners och var benägna att ha mer gruppsex än kontrollgruppen; det fanns ett samband mellan frekvensen av oral-anal kontakt (oral roll) och digital-rektal kontakt (digital roll) och sjukdomens incidens.

Behandling

Eftersom hepatit A inte är en kronisk infektion är behandlingen i allmänhet stödjande. Sjukhusinläggning kan vara nödvändig för patienter som är uttorkade på grund av illamående och kräkningar eller snabbt utvecklande leversvikt. Läkemedel som kan orsaka leverskador eller som metaboliseras i levern bör användas med försiktighet.

Förebyggande

Allmänna åtgärder för att förebygga hepatit A, såsom god personlig hygien, påverkar inte överföringen av viruset från person till person genom sexuell kontakt. För att kontrollera utbrott av hepatit A bland heterosexuella och bisexuella män bör hälsoinformation betona överföringssätten för HAV och åtgärder som kan vidtas för att minska risken för överföring av sexuellt överförbara infektioner, inklusive enteriska patogener som HAV. Det mest effektiva sättet att förebygga hepatit A är dock immunisering.

Det finns två typer av läkemedel tillgängliga för att förebygga hepatit A, immunoglobulin (IG) och ett vaccin. IG är en lösning som innehåller antikroppar utvunna från human plasma genom utfällning med tillsats av etanol, vilket också inaktiverar HSV och HIV. Vid intramuskulär administrering före infektion eller inom två veckor efter infektion kan IG förebygga hepatit A i mer än 85 % av fallen. IG rekommenderas för olika situationer med möjlig infektion, inklusive användning hos individer som har haft nära sexuell kontakt eller hushållskontakt med patienter med hepatit A. Varaktigheten av den skyddande effekten är relativt kort (3–6 månader) och beror på dosen.

Inaktiverade hepatit A-vacciner har använts i USA sedan 1995. Dessa vacciner är säkra, mycket immunogena och effektiva, och verkar ge ett längre skydd mot hepatit A än IgV. Immunogenicitetsstudier visar att den första dosen av vaccinet ger immunitet hos 99 % till 100 % av individerna; den andra dosen ger ett längre skydd. Studier visar att den förebyggande effekten av inaktiverade hepatit A-vacciner är 94 % till 100 %.

Vaccination före infektion

Förebyggande vaccination är indicerad för följande riskgrupper som kan vara besökare på institutioner där behandling för könssjukdomar utförs.

• Män som har sex med män. Sexuellt aktiva män som har sex med män (både ungdomar och vuxna) bör vaccineras.
• Droganvändare. Vaccination rekommenderas för droganvändare som injicerar eller inte injicerar droger om lokala epidemiologiska data indikerar ett tidigare eller pågående utbrott av sjukdomen bland individer med sådant riskbeteende.

Vaccination efter infektion

Personer som nyligen har smittats med HAV (dvs. nära sexuell kontakt eller hushållskontakt med en person med hepatit A) och som inte tidigare har vaccinerats bör ges en engångsdos IG IM (0,02 ml/kg) så snart som möjligt, men senast 2 veckor efter misstänkt exponering. Personer som har fått minst en dos hepatit A-vaccin minst 1 månad före misstänkt exponering för en patient med hepatit A behöver inte IG. IG bör ges så snart som möjligt, men är inte effektivt om det ges mer än 2 veckor efter exponering.

Hepatit B

Hepatit B (HB) är en vanlig könssjukdom. Sexuell överföring har förekommit i 30–60 % av de 240 000 nya fall av hepatit B som har inträffat årligen i USA under de senaste 10 åren. Bland infekterade vuxna utvecklas kronisk infektion i 1–6 % av fallen. Dessa individer kan överföra viruset till andra och riskerar dödliga komplikationer av sjukdomen. I USA uppskattas HBV orsaka 6 000 dödsfall i cirros och hepatocellulärt karcinom varje år.

Risken för perinatal överföring av hepatit B till nyfödda från infekterade mödrar är 10–85 %, beroende på förekomsten av hepatit B-virus (HBV) e-antigen hos modern. Infekterade nyfödda blir bärare av viral hepatit B och riskerar att utveckla kronisk leversjukdom. Även utan infektion under den perinatala perioden har barn till infekterade mödrar fortsatt hög risk för infektion genom kontakt och hushållskontakt under de första 5 åren av livet.

Behandling

Det finns ingen specifik behandling för viral hepatit B. Avgiftning och symtomatisk behandling används vanligtvis. Under de senaste fyra åren har många antivirala läkemedel studerats för behandling av kronisk hepatit B. Alfa-2b-interferon är effektivt i 40 % av fallen av kronisk hepatit B, främst hos individer som smittades som vuxna. Antiretrovirala läkemedel (t.ex. lamivudin) har visat sig vara effektiva vid hepatit B och forskning inom detta område pågår. Målet med antiretroviral behandling är att stoppa replikeringen av viral hepatit B och kriteriet för behandlingens effektivitet kan betraktas som normalisering av leverfunktionstester, förbättring av histologiska undersökningsparametrar för levern och att erhålla en negativ serologisk reaktion på HBsAg, istället för den tidigare fastställda positiva reaktionen. Observationer av patienter som behandlats med alfa-interferon har visat att remission av kronisk hepatit orsakad av användning av detta läkemedel är av lång varaktighet. Effektiviteten av interferonbehandling är förknippad med låga nivåer av hepatit B-virus-DNA före behandling, höga nivåer av ALAT före behandling, kort infektionstid, infektion i vuxen ålder, positiv dynamik vid histologisk undersökning och kvinnligt kön.

Förebyggande

Även om metoder som används för att förebygga andra könssjukdomar också bör förhindra HBV-infektion, är hepatit B-immunisering den mest effektiva metoden för att förebygga denna infektion. Epidemiologin för hepatit B i USA indikerar att åldersspecifika insatser är nödvändiga för att uppnå bred befolkningsimmunisering och effektivt förhindra överföring av HBV och HBV-relaterad kronisk leversjukdom. Vaccination av individer med en historia av könssjukdomar är en del av en omfattande strategi för att eliminera hepatit B i USA. Denna strategi inkluderar också: förebyggande av prenatal infektion genom rutinmässig screening av alla gravida kvinnor; rutinmässig vaccination av alla nyfödda; vaccination av äldre barn med hög risk för infektion (t.ex. Alaskabor, Stillahavsöbor och första generationens invandrare från länder med hög eller intermediär endemicitet av HBV); vaccination av 11- till 12-åriga barn som inte tidigare har vaccinerats mot hepatit B, och vaccination av ungdomar och vuxna med hög risk.

Vaccination före infektion

Med införandet av rutinmässig hepatit B-vaccination för nyfödda och införandet av utbredda vaccinationsprogram för ungdomar har vaccination av vuxna med hög risk blivit en prioritet för att förebygga hepatit B i USA. Alla individer som besöker kliniker för sexuellt överförbara sjukdomar eller de som löper hög risk för hepatit B-infektion (t.ex. individer med flera sexpartners, sexpartners till personer med kronisk HBV-infektion eller drogmissbrukare) bör erbjudas hepatit B-vaccination och informeras om att de löper hög risk för hepatit B-infektion (liksom HIV-infektion) och att de bör vidta åtgärder för att minska den risken (t.ex. välja sexpartners klokt, använda kondomer, undvika att dela nålar och sprutor).

Listan över personer som bör vaccineras mot hepatit B är följande:

• Sexuellt aktiva homosexuella och bisexuella män;
• Sexuellt aktiva heterosexuella män och kvinnor som nyligen har diagnostiserats med en annan könssjukdom; individer som har haft mer än en sexpartner under de senaste 6 månaderna; deltagare i könssjukdomskliniker och prostituerade;
• Drogmissbrukare, inklusive de som använder injektionsdroger och andra droger;
• Hälso- och sjukvårdspersonal;
• Mottagare av vissa blodprodukter från donatorer;
• Personer som har haft nära hushålls- eller sexuell kontakt med patienter med hepatit B;
• Besökare från länder där HBV-infektion är endemisk;
• En viss kontingent av personer som reser utomlands;
• Klienter och personal vid rehabiliteringsinstitutioner;
• Patienter som genomgår hemodialys.

Antikroppsscreening eller vaccination utan screening

Förekomsten av tidigare hepatit B-infektion bland sexuellt aktiva homosexuella män och intravenösa drogmissbrukare är hög. Kostnadseffektiviteten för serologisk screening av medlemmar i dessa grupper för att påvisa tidigare infektion före vaccination kan vara acceptabel, beroende på de relativa kostnaderna för laboratorietester och vaccin. Med tanke på den nuvarande kostnaden för vaccinet är prevaccinationstestning av ungdomar inte kostnadseffektiv, men prevaccinationstestning rekommenderas för vuxna som besöker könssjukdomskliniker med tanke på prevalensen av hepatit B. Med tanke på risken för vaccinvägran vid testning före vaccination bör dock den första vaccindosen ges samtidigt som testningen. En ytterligare dos vaccin bör ges baserat på resultaten av dessa tester. Det föredragna serologiska testet före vaccination är anti-HBs-antikroppstestet eftersom det kan identifiera individer med tidigare eller kronisk infektion. Eftersom anti-HBs-testet inte identifierar individer som har immuniserats med vaccinet är det nödvändigt att göra lämpliga anteckningar om vaccinationen i sjukdomshistorien och säkerställa att den vaccinerade patienten inte vaccineras igen.

Vaccinationsschema

Hepatit B-vaccinet är mycket immunogent och producerar skyddande antikroppar efter tre doser, med olika scheman. Det vanligaste schemat är att ge tre doser vid 0,1-2 och 4-6 månaders mellanrum. Den första och andra dosen bör ges med minst 1 månads mellanrum, och den första och tredje dosen med minst 4 månader. Om vaccinationen avbryts efter den första eller andra dosen, bör den missade dosen ges vid nästa tillgängliga tillfälle. Vaccinationen bör inte återupptas från den första dosen om en dos har missats. Vaccinet ska ges i deltamuskeln (inte i skinkan).

Vaccination efter kontakt med en person infekterad med viral hepatit B

Kontakt med en person med akut hepatit B

Sexuell kontakt. Personer med akut infektion kan potentiellt infektera sexpartners. Passiv immunisering med hepatit B-immunglobulin (HBIG) kan förhindra 75 % av dessa infektioner. Hepatit B-vaccination ensam är mindre effektiv för att förebygga infektion än en kombination av HBIG och vaccination. Personer som har haft sexuell kontakt med personer med akut hepatit B bör få HBIG och påbörja serievaccination inom 14 dagar efter den senaste sexuella kontakten. Anti-HBs-testning av sexpartners kan rekommenderas om det inte försenar behandlingen inom 14 dagar.

Hushållskontakt. Hushållskontakt med personer med akut hepatit B medför inte någon hög risk för infektion, förutom i fall där blodburen överföring kan förekomma (t.ex. genom delade tandborstar eller rakutrustning). Vaccination av hushållskontakter till sådana patienter rekommenderas dock, särskilt barn och ungdomar. Om patienten fortfarande är positiv för HBsAg efter 6 månader (dvs. infektionen har blivit kronisk) bör alla nära hushållskontakter vaccineras.

Kontakt med en person med kronisk hepatit B

Aktiv immunisering utan användning av HBV-IG är en mycket effektiv metod för att förebygga hepatit B hos individer som har haft hushålls- och sexuell kontakt med en patient med kronisk hepatit B. Serologiska tester efter vaccination är indicerade för sexpartners till individer med kronisk hepatit och spädbarn födda av HBsAg-positiva kvinnor.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Graviditet är inte en kontraindikation för administrering av HBIG eller vaccinet.

HIV-infektion

Kronisk bärare av hepatit B-virus har observerats hos HIV-infekterade patienter. Immunsvaret på vaccination hos HIV-infekterade individer är reducerat. Därför bör HIV-infekterade individer som vaccineras testas för anti-HB 1-2 månader efter den tredje vaccindosen. För de som inte uppvisar ett immunsvar på den första vaccinationen bör revaccination med en (eller flera) doser vaccin övervägas. Patienter som inte uppvisar ett svar på revaccination bör varnas för att de kan förbli mottagliga för infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]