Kombinerade orala preventivmedel (COC)

Kombinationspiller (kombinerade p-piller) är den mest använda formen av hormonellt preventivmedel.

Beroende på innehållet av östrogenkomponenten i tabletten i form av etinylestradiol (EE) delas dessa läkemedel in i högdoserade läkemedel, innehållande mer än 40 µg EE, och lågdoserade läkemedel - 35 µg eller mindre EE. I monofasiska läkemedel förblir innehållet av östrogen- och gestagenkomponenterna i tabletten oförändrat under hela menstruationscykeln. I tvåfastabletter ökar innehållet av gestagenkomponenten i cykelns andra fas. I trefasiga kombinerade p-piller sker ökningen av gestagendosen stegvis i tre steg, och dosen EE ökar i mitten av cykeln och förblir oförändrad i början och slutet av intaget. Det varierande innehållet av könshormoner i två- och trefasläkemedel under hela cykeln gjorde det möjligt att minska den totala hormondosen.

Kombinerade p-piller är mycket effektiva reversibla preventivmedel. Pearl Index (IP) för moderna kombinerade p-piller är 0,05–1,0 och beror huvudsakligen på efterlevnaden av reglerna för att ta läkemedlet.

Varje tablett av ett kombinerat p-piller innehåller ett östrogen och ett progestogen. Östrogenkomponenten i kombinerade p-piller är ett syntetiskt östrogen - etinylestradiol (EE), och progestogenkomponenten är olika syntetiska progestogener (synonym - progestiner).

Progesteron-preventivmedel innehåller endast en könssteroid - progestogen, som ger den preventiva effekten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fördelar med kombinerade p-piller

Preventivmedel

• Hög effektivitet med dagligt intag IP = 0,05-1,0
• Snabb effekt
• Ingen koppling till sexuellt umgänge
• Få biverkningar
• Metoden är enkel att använda.
• Patienten kan själv sluta ta medicinen.

Icke-preventivmedel

• Minskar menstruationsliknande blödningar
• Minskar menstruationssmärtor
• Kan minska svårighetsgraden av anemi
• Kan hjälpa till att etablera en regelbunden cykel
• Förebyggande av utveckling av äggstocks- och endometriecancer
• Minskar risken för att utveckla godartade brösttumörer och cystor på äggstockarna
• Skydda mot utomkvedshavandeskap
• Ger ett visst skydd mot inflammation i bäckenet
• Ger förebyggande effekt mot osteoporos

Numera är kombinerade preparat mycket populära över hela världen på grund av fördelarna som anges nedan.

• Hög preventivmedelssäkerhet.
• God tolerans.
• Tillgänglighet och användarvänlighet.
• Ingen koppling till samlag.
• Tillräcklig kontroll över menstruationscykeln.
• Reversibilitet (fullständig återställning av fertiliteten inom 1–12 månader efter avslutad behandling).
• Säkert för de flesta fysiskt friska kvinnor.
• Terapeutiska effekter:
  • reglering av menstruationscykeln;
  • eliminering eller minskning av dysmenorré;
  • minskning av menstruationsblodförlust och, som ett resultat, behandling och förebyggande av järnbristanemi;
  • eliminering av ägglossningssmärta;
  • minskning av förekomsten av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen;
  • terapeutisk effekt vid premenstruellt syndrom;
  • terapeutisk effekt vid hyperandrogena tillstånd.
• Förebyggande effekter:
  • minska risken för att utveckla endometrie- och äggstockscancer, kolorektal cancer;
  • minska risken för att utveckla godartade brösttumörer;
  • minskar risken för att utveckla järnbristanemi;
  • minskar risken för utomkvedshavandeskap.
• Att ta bort "rädslan för oönskade graviditeter".
• Möjligheten att "skjuta upp" nästa menstruation, till exempel under tentor, tävlingar eller semestrar.
• Akut preventivmedel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Typer och sammansättning av moderna kombinerade p-piller

Baserat på den dagliga dosen av östrogenkomponenten delas kombinerade p-piller in i högdos, lågdos och mikrodos:

• hög dos - 50 mcg EE/dag;
• låg dos - högst 30–35 mcg EE/dag;
• mikrodoserad, innehållande mikrodoser av EE, 15–20 mcg/dag.

Beroende på kombinationsschemat för östrogen och gestagen är kombinerade p-piller indelade i:

• monofasisk - 21 tabletter med oförändrad dos östrogen och progestogen per 1 administreringscykel;
• bifasisk - två typer av tabletter med olika förhållanden mellan östrogen och progestogen;
• trefas - tre typer av tabletter med olika förhållanden mellan östrogen och progestogen. Huvudidén med trefas är att minska den totala (cykliska) dosen av progestogen genom att öka dosen i tre steg under cykeln. I den första gruppen av tabletter är dosen av progestogen mycket låg - ungefär densamma som i ett monofasiskt kombinerat p-piller; i mitten av cykeln ökar dosen något och endast i den sista gruppen av tabletter motsvarar den dosen i ett monofasiskt läkemedel. Tillförlitligheten i ägglossningsundertryckningen uppnås genom att öka dosen östrogen i början eller mitten av cykeln. Antalet tabletter av olika faser varierar mellan olika läkemedel;
• flerfas - 21 tabletter med variabelt förhållande östrogen och progestogen i tabletter under en cykel (en förpackning).

För närvarande bör låg- och mikrodoserade preparat användas som preventivmedel. Högdoserade kombinerade p-piller kan endast användas för planerad preventivmedel under en kort tid (om det är nödvändigt att öka östrogendosen). Dessutom används de för terapeutiska ändamål och för akut preventivmedel.

Mekanism för preventivmedels verkan hos kombinerade p-piller

• Undertryckande av ägglossning.
• Förtjockning av livmoderhalsslem.
• Förändringar i endometriet som förhindrar implantation. Verkningsmekanismen för kombinerade p-piller är i allmänhet densamma för alla läkemedel, den beror inte på läkemedlets sammansättning, dosen av komponenterna eller fasen. Den preventiva effekten av kombinerade p-piller tillhandahålls huvudsakligen av gestagenkomponenten. EE i kombinerade p-piller stöder proliferation av endometriet och säkerställer därmed cykelkontroll (ingen mellanblödning vid användning av kombinerade p-piller). Dessutom är EE nödvändig för att ersätta endogent östradiol, eftersom det inte sker någon follikeltillväxt vid användning av kombinerade p-piller och därför utsöndras inte östradiol i äggstockarna.

Klassificering och farmakologiska effekter

Kemiskt syntetiska progestogener är steroider och klassificeras efter ursprung. Tabellen visar endast progestogener som ingår i hormonella preventivmedel som är registrerade i Ryssland.

Klassificering av progestogener

Testosteronderivat	Progesteronderivat	Spironolaktonderivat
Innehåller en etynylgrupp vid C-17: Noretisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Innehåller inte etynylgruppen: Dienogest	Cyproteronacetat Klormadinonacetat Medroxiprogesteronacetat	Drospirenon

Liksom naturligt progesteron orsakar syntetiska progestogener sekretorisk transformation av det östrogenstimulerade (proliferativa) endometriet. Denna effekt beror på interaktionen mellan syntetiska progestogener och progesteronreceptorerna i endometriet. Förutom effekten på endometriet verkar syntetiska progestogener även på andra målorgan för progesteron. Skillnaderna mellan syntetiska progestogener och naturligt progesteron är följande.

• Högre affinitet för progesteronreceptorer och, som en konsekvens, en mer uttalad progesteroneffekt. På grund av den höga affiniteten för progesteronreceptorer i hypotalamus-hypofysregionen orsakar syntetiska progestogener i låga doser en negativ feedbackeffekt och blockerar frisättningen av gonadotropiner och ägglossning. Detta är grunden för deras användning för orala preventivmedel.
• Interaktion med receptorer för vissa andra steroidhormoner: androgener, gluko- och mineralokortikoider - och förekomsten av motsvarande hormonella effekter. Dessa effekter uttrycks relativt svagt och kallas därför residuala (partiella eller partiella). Syntetiska progestogener skiljer sig åt i spektrumet (uppsättningen) av dessa effekter; vissa progestogener blockerar receptorer och har en motsvarande antihormonell effekt. För orala preventivmedel är de antiandrogena och antimineralokortikoida effekterna av progestogener gynnsamma, den androgena effekten är oönskad.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinisk betydelse av individuella farmakologiska effekter av progestogener

En uttalad kvarvarande androgen effekt är oönskad, eftersom den kan orsaka:

• androgenberoende symtom - akne, seborré;
• en förändring i lipoproteinspektrumet mot övervägande av lågdensitetsfraktioner: lågdensitetslipoproteiner (LDL) och mycket lågdensitetslipoproteiner, eftersom syntesen av apolipoproteiner och nedbrytningen av LDL hämmas i levern (en effekt som är motsatt östrogeners inverkan);
• minskad kolhydrattolerans;
• ökning av kroppsvikt på grund av anabol aktivitet.

Baserat på svårighetsgraden av deras androgena egenskaper kan progestogener delas in i följande grupper.

• Höggradiga androgena progestogener (noretisteron, lynestrenol, etynodioldiacetat).
• Progestogener med måttlig androgen aktivitet (norgestrel, levonorgestrel i höga doser - 150–250 mcg/dag).
• Progestogener med minimal androgenicitet (levonorgestrel i en dos på högst 125 mcg/dag, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroxiprogesteron). De androgena egenskaperna hos dessa progestogener detekteras endast i farmakologiska tester och har ingen klinisk betydelse i de flesta fall. WHO rekommenderar användning av huvudsakligen p-piller med lågandrogena progestogener.

Den antiandrogena effekten av cyproteron, dienogest och drospirenon, såväl som klormadinon, är av klinisk betydelse. Kliniskt manifesteras den antiandrogena effekten i minskningen av androgenberoende symtom - akne, seborré, hirsutism. Därför används kombinerade p-piller med antiandrogena progestogener inte bara för preventivmedel, utan även för behandling av androgenisering hos kvinnor, till exempel vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), idiopatisk androgenisering och vissa andra tillstånd.

Allvarlighetsgrad av den antiandrogena effekten (enligt farmakologiska tester):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• klormadinon - 15 %.

Således kan alla progestogener som ingår i kombinerade p-piller ordnas i rad efter svårighetsgraden av deras kvarvarande androgena och antiandrogena effekter.

Intag av kombinerade p-piller bör börja på menstruationscykelns första dag, efter att ha tagit 21 tabletter, ta en 7-dagars paus eller (vid 28 tabletter i en förpackning) ta 7 placebotabletter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regler för missade piller

De nuvarande reglerna för missade tabletter är följande. Om det har gått mindre än 12 timmar ska tabletten tas vid den tidpunkt kvinnan kom ihåg att ta den, och sedan ska nästa tablett tas vid den vanliga tidpunkten. Inga ytterligare försiktighetsåtgärder krävs. Om det har gått mer än 12 timmar sedan den missade tabletten ska samma sak göras, men ytterligare preventivmedel ska användas i 7 dagar. Om två eller fler tabletter missas i rad ska två tabletter tas dagligen tills det vanliga schemat uppnås, med ytterligare preventivmedel i 7 dagar. Om blödningen börjar efter de missade tabletterna är det bättre att sluta ta tabletterna och börja med en ny kartong 7 dagar senare (räknat från början av de missade tabletterna). Om även en av de sista sju hormoninnehållande tabletterna missas ska nästa kartong påbörjas utan sju dagars uppehåll.

Regler för att byta medicin

Övergången från högre doser till lågdoser sker genom att man börjar ta lågdoser av kombinerade p-piller utan sju dagars uppehåll dagen efter slutet av den 21:a dagen för högdoser. Ersättning av lågdoser mot högdoser sker efter ett sju dagars uppehåll.

Symtom på möjliga komplikationer vid användning av kombinerade p-piller

• Svår bröstsmärta eller andnöd
• Svåra huvudvärkar eller suddig syn
• Svår smärta i nedre extremiteterna
• Ingen blödning eller spotting under den pillerfria veckan (21-dagarsförpackning) eller under tiden man tar de 7 inaktiva pillren (28-dagarsförpackning)

Om något av ovanstående symtom uppstår krävs akut konsultation med en läkare!

Återställa fertiliteten

Efter att användning av kombinerade p-piller avslutats återställs hypotalamus-hypofys-äggstockssystemets normala funktion snabbt. Mer än 85–90 % av kvinnorna kan bli gravida inom 1 år, vilket motsvarar den biologiska fertilitetsnivån. Att ta kombinerade p-piller före befruktningscykeln har ingen negativ effekt på fostret, graviditetens förlopp eller utgång. Oavsiktlig användning av kombinerade p-piller i tidiga stadier av graviditeten är inte farligt och inte ett skäl till abort, men vid första misstanke om graviditet bör en kvinna omedelbart sluta ta kombinerade p-piller.

Kortvarig användning av kombinerade p-piller (i 3 månader) orsakar en ökad känslighet hos receptorerna i hypotalamus-hypofys-äggstockssystemet, därför frisätts tropiska hormoner och ägglossningen stimuleras när kombinerade p-piller sätts ut. Denna mekanism kallas "rebound-effekten" och används vid vissa former av anovulation.

I sällsynta fall observeras amenorré efter utsättning av kombinerade p-piller. Det kan vara en konsekvens av atrofiska förändringar i endometriet som utvecklas vid intag av kombinerade p-piller. Menstruation uppstår när det funktionella lagret i endometriet återställs oberoende av eller under inverkan av östrogenbehandling. Hos cirka 2 % av kvinnorna, särskilt i de tidiga och sena fertilitetsperioderna, observeras amenorré som varar mer än 6 månader efter utsättning av kombinerade p-piller (s.k. post-piller-amenorré - hyperinhibitionssyndrom). Arten och orsakerna till amenorré, liksom svaret på behandlingen hos kvinnor som använt kombinerade p-piller, ökar inte risken, men kan maskera utvecklingen av amenorré med regelbunden menstruationsliknande blödning.

Regler för individuellt val av kombinerade p-piller

Kombinationspreparat väljs strikt individuellt för en kvinna, med hänsyn till hennes somatiska och gynekologiska status, samt personliga och familjära anamneser. Kombinationspreparat väljs enligt följande schema.

• En riktad undersökning, bedömning av somatisk och gynekologisk status och fastställande av acceptanskategorin för den kombinerade p-pillermetoden för en given kvinna i enlighet med WHO:s acceptanskriterier.
• Val av ett specifikt läkemedel med hänsyn till dess egenskaper och, om nödvändigt, terapeutiska effekter; rådgivning till en kvinna om metoden med kombinerat oralt preventivmedel.
• Observation av kvinnan i 3–4 månader, bedömning av läkemedlets tolerans och acceptans; vid behov beslut om att byta eller avbryta användningen av kombinerade p-piller.
• Dispensärobservation av kvinnan under hela perioden med användning av kombinerade p-piller.

Kvinnoundersökningen syftar till att identifiera möjliga riskfaktorer. Den inkluderar nödvändigtvis följande serie aspekter.

• Menstruationscykelns natur och gynekologisk historia.
  • När hade du din senaste menstruation, var den normal (graviditet bör uteslutas vid denna tidpunkt).
  • Är menstruationscykeln regelbunden? Annars krävs en särskild undersökning för att identifiera orsakerna till den oregelbundna cykeln (hormonella störningar, infektion).
  • Förloppet av tidigare graviditeter.
  • Abort.
• Tidigare användning av hormonella preventivmedel (orala eller andra):
  • fanns det några biverkningar, och i så fall vilka var de;
  • Av vilka skäl slutade patienten använda hormonella preventivmedel?
• Personlig historia: ålder, blodtryck, kroppsmasseindex, rökning, läkemedelsintag, leversjukdom, kärlsjukdom och trombos, diabetes, cancer.
• Familjehistoria (sjukdomar hos släktingar som utvecklats före 40 års ålder): arteriell hypertoni, venös trombos eller ärftlig trombofili, bröstcancer.

Enligt WHO:s slutsats är följande undersökningsmetoder inte relevanta för att bedöma säkerheten vid användning av kombinerade p-piller.

• Undersökning av mjölkkörtlarna.
• Gynekologisk undersökning.
• Undersökning för förekomst av atypiska celler.
• Standardbiokemiska tester.
• Tester för inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, AIDS. Förstahandsvalet bör vara ett monofasiskt kombinerat p-piller med en östrogenhalt på högst 35 mcg/dag och ett lågandrogent gestagen. Sådana kombinerade p-piller inkluderar Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trefasiga kombinerade p-piller kan betraktas som reservläkemedel när tecken på östrogenbrist uppträder mot bakgrund av monofasisk preventivmedel (dålig cykelkontroll, torr vaginal slemhinna, minskad libido). Dessutom är trefasiga läkemedel indicerade för primär användning hos kvinnor med tecken på östrogenbrist.

Vid val av läkemedel bör även patientens hälsotillstånd beaktas.

Under de första månaderna efter att man börjat ta kombinerade p-piller anpassar sig kroppen till hormonella förändringar. Under denna period kan blödningar mellan menstruationerna eller, mer sällan, genombrottsblödningar förekomma (hos 30–80 % av kvinnorna), liksom andra biverkningar i samband med hormonell obalans (hos 10–40 % av kvinnorna). Om biverkningarna inte försvinner inom 3–4 månader kan preventivmedlet behöva bytas ut (efter att andra orsaker uteslutits - organiska sjukdomar i reproduktionssystemet, missade piller, läkemedelsinteraktioner). Det bör betonas att utbudet av kombinerade p-piller för närvarande är tillräckligt stort för att de flesta kvinnor som är indicerade för denna preventivmetod ska kunna välja dem. Om en kvinna inte är nöjd med förstahandsvalet väljs andrahandsvalet med hänsyn till de specifika problem och biverkningar som patienten har upplevt.

Att välja COC

Klinisk situation	Förberedelser
Akne och/eller hirsutism, hyperandrogenism	Läkemedel med antiandrogena progestogener: "Diane-35" (för svår akne, hirsutism), "Zhanin", "Yarina" (för mild och måttlig akne), "Belara"
Menstruationscykelrubbningar (dysmenorré, dysfunktionell uterinblödning, oligomenorré)	Kombinationspreparat med uttalad progestogen effekt (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), i kombination med hyperandrogenism - Diane-35. I kombination med DMC med återkommande hyperplastiska processer i endometriet bör behandlingstiden vara minst 6 månader.
Endometrios	Monofasiska kombinerade p-piller med dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestoden eller progestogen är indicerade för långvarig användning. Användning av kombinerade p-piller kan bidra till att återställa reproduktionsfunktionen.
Diabetes mellitus utan komplikationer	Preparat med ett minimum östrogeninnehåll - 20 mcg/dag (intrauterint hormonsystem "Mirena")
Initial eller återinförande av p-piller till en patient som röker	För rökande patienter under 35 år - Kombinationspreparat med en lägsta östrogenhalt, kombinerade preparat är kontraindicerade för rökande patienter över 35 år.
Tidigare användning av p-piller åtföljdes av viktökning, vätskeretention och mastodyni	"Yarina"
Dålig menstruationscykelkontroll observerad vid tidigare användning av p-piller (i fall där andra orsaker än p-piller har uteslutits)	Monofasiska eller trefasiga COC:er

[ 21 ], [ 22 ]

Grundläggande principer för övervakning av patienter som använder kombinerade p-piller

• Årlig gynekologisk undersökning, inklusive kolposkopi och cytologisk undersökning.
• En eller två gånger om året, en bröstundersökning (för kvinnor med en historia av godartade brösttumörer och/eller bröstcancer i familjen), och en gång om året, en mammografi (för patienter i klimakteriet).
• Regelbunden mätning av blodtryck. Om det diastoliska blodtrycket ökar till 90 mm Hg eller högre, avbryts intaget av kombinerade p-piller.
• Särskilda undersökningar enligt indikationer (om biverkningar uppstår, uppstår besvär).
• Vid menstruationsdysfunktion - uteslutning av graviditet och transvaginal ultraljudsundersökning av livmodern och dess bihang. Om intermenstruell blödning kvarstår i mer än tre cykler eller uppstår vid fortsatt intag av kombinerade p-piller är det nödvändigt att följa följande rekommendationer.
  • Eliminera fel vid intag av kombinerade p-piller (missade piller, att man inte följer behandlingen).
  • Uteslut graviditet, inklusive utomkvedshavandeskap.
  • Uteslut organiska sjukdomar i livmodern och bihangen (myom, endometrios, hyperplastiska processer i endometriet, cervikala polyper, cancer i livmoderhalsen eller livmoderkroppen).
  • Uteslut infektion och inflammation.
  • Om ovanstående skäl utesluts, byt läkemedel i enlighet med rekommendationerna.
  • Vid frånvaro av bortfallsblödning bör följande uteslutas:
    • tar kombinerade p-piller utan 7 dagars uppehåll;
    • graviditet.
  • Om dessa orsaker utesluts är den mest sannolika orsaken till avsaknaden av bortfallsblödning endometrieatrofi orsakad av påverkan av gestagen, vilket kan detekteras med endometrieultraljud. Detta tillstånd kallas "tyst menstruation" eller "pseudoamenorré". Det är inte förknippat med hormonrubbningar och kräver inte utsättning av kombinerade p-piller.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regler för att ta kombinerade p-piller

Kvinnor med regelbunden menstruation

• Den första intaget av läkemedlet bör påbörjas inom de första 5 dagarna efter menstruationens början – i detta fall uppnås den preventiva effekten redan under den första cykeln, ytterligare preventivmedel är inte nödvändiga. Intag av monofasiska kombinerade p-piller börjar med en tablett märkt med motsvarande veckodag, flerfasiga kombinerade p-piller – med en tablett märkt "intagsstart". Om den första tabletten tas senare än 5 dagar efter menstruationens början krävs en ytterligare preventivmetod under en period av 7 dagar under den första cykeln av kombinerade p-piller.
• Ta 1 tablett (piller) dagligen vid ungefär samma tid på dagen i 21 dagar. Om du glömmer en tablett, följ "Regler för glömda och missade tabletter" (se nedan).
• Efter att du tagit alla (21) tabletter från förpackningen, ta en 7-dagars paus, under vilken bortfallsblödning ("menstruation") uppstår. Efter pausen, börja ta tabletter från nästa förpackning. För tillförlitlig preventivmedel bör pausen mellan cyklerna inte överstiga 7 dagar!

Alla moderna kombinerade p-piller finns i "kalender"-förpackningar avsedda för en intagscykel (21 tabletter - 1 per dag). Det finns också förpackningar med 28 tabletter; i detta fall innehåller de sista 7 tabletterna inte hormoner ("dummy"). I detta fall är det inget uppehåll mellan förpackningarna: det ersätts med placebo, eftersom patienter i detta fall är mindre benägna att glömma att börja ta nästa förpackning i tid.

Kvinnor med amenorré

• Börja ta p-piller när som helst, förutsatt att graviditet har uteslutits på ett tillförlitligt sätt. Använd ytterligare en preventivmetod under de första 7 dagarna.

Kvinnor som ammar

• Förskriv inte kombinerade p-piller tidigare än 6 veckor efter förlossningen!
• Under perioden från 6 veckor till 6 månader efter förlossningen, om kvinnan ammar, använd kombinerade p-piller endast vid extrem nödvändighet (den föredragna metoden är minipiller).
• Mer än 6 månader efter födseln:
  • för amenorré, samma som i avsnittet ”Kvinnor med amenorré”;
  • med återställd menstruationscykel.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Regler för glömda och missade piller"

• Om 1 tablett missas.
  • Om du är mindre än 12 timmar försenad med att ta p-piller, ta det glömda pillret och fortsätt ta medicinen till slutet av cykeln enligt föregående schema.
  • Sen ankomst i mer än 12 timmar - samma åtgärder som i föregående punkt, plus:
    • Om du missar ett piller under den första veckan, använd kondom under de kommande 7 dagarna;
    • Om du missar ett piller under den andra veckan behöver du inte använda ytterligare preventivmedel;
    • Om du missar en tablett under den tredje veckan, efter att du har tagit en tablettkarta, börja med nästa utan uppehåll; det finns inget behov av ytterligare preventivmedel.
• Om 2 eller fler tabletter glöms bort.
  • Ta 2 tabletter dagligen tills du är på ditt vanliga schema, plus använd ytterligare preventivmedel i 7 dagar. Om du börjar blöda efter att ha missat tabletter är det bäst att sluta ta tabletterna från den nuvarande kartan och börja med en ny kartan efter 7 dagar (räknat från början av de missade tabletterna).

Regler för förskrivning av kombinerade p-piller

• Primärt recept - från menstruationscykelns första dag. Om intaget påbörjas senare (men inte senare än cykelns femte dag) måste ytterligare preventivmedel användas under de första 7 dagarna.
• Förskrivning efter abort – omedelbart efter abort. Abort under första och andra trimestern, såväl som septisk abort, betraktas som tillstånd i kategori 1 (det finns inga begränsningar för användningen av metoden) för förskrivning av kombinerade p-piller.
• Receptbelagt läkemedel efter förlossning - vid avsaknad av amning, börja ta kombinerade p-piller tidigast den 21:a dagen efter förlossningen (kategori 1). Vid amning, förskriv inte kombinerade p-piller, använd minipiller tidigast 6 veckor efter förlossningen (kategori 1).
• Byte från högdoserade kombinerade p-piller (50 mcg EE) till lågdoserade kombinerade p-piller (30 mcg EE eller mindre) – utan 7 dagars uppehåll (för att undvika aktivering av hypotalamus-hypofyssystemet på grund av dosminskning).
• Byte från ett lågdos-kombinationspreparat till ett annat görs efter det vanliga 7-dagarsuppehållet.
• Byte från minipiller till kombinerade p-piller - på den första dagen av nästa blödning.
• Byte från ett injicerbart läkemedel till ett kombinerat p-piller görs dagen för nästa injektion.

Rekommendationer för patienter som tar kombinerade p-piller

• Det är lämpligt att minska antalet cigaretter du röker eller sluta röka helt och hållet.
• Följ medicineringsregimen: missa inte att ta piller, följ strikt 7-dagarsuppehållet.
• Läkemedlet ska tas samtidigt (på kvällen före sänggåendet) med en liten mängd vatten.
• Ha "Guiden för glömda och missade piller" till hands.
• Under de första månaderna av läkemedlets användning är intermenstruella blödningar av varierande intensitet möjliga, vanligtvis försvinnande efter den tredje cykeln. Om intermenstruella blödningarna fortsätter vid ett senare tillfälle bör du kontakta en läkare för att fastställa orsaken.
• Om det inte uppstår någon menstruationsliknande reaktion, fortsätt att ta tabletterna som vanligt och kontakta omedelbart läkare för att utesluta graviditet; om graviditeten bekräftas, sluta omedelbart ta kombinerade p-piller.
• Efter att man slutat ta läkemedlet kan graviditet inträffa så tidigt som vid den första cykeln.
• Samtidig användning av antibiotika och antikonvulsiva medel leder till en minskning av den preventiva effekten av kombinerade p-piller.
• Om kräkningar uppstår (inom 3 timmar efter att du tagit läkemedlet) måste du ta en ny tablett.
• Diarré som varar i flera dagar kräver användning av ytterligare en preventivmetod tills nästa menstruationsliknande reaktion inträffar.
• Vid plötslig lokaliserad svår huvudvärk, migränanfall, bröstsmärta, akut synnedsättning, andningssvårigheter, gulsot, förhöjt blodtryck över 160/100 mm Hg, sluta omedelbart ta läkemedlet och kontakta läkare.

Nackdelar med kombinerade p-piller

• Metoden beror på användaren (kräver motivation och disciplin)
• Illamående, yrsel, ömhet i brösten, huvudvärk och blödningar eller måttlig blodig flytning från könsorganen mitt i cykeln är möjliga.
• Metodens effektivitet kan minskas vid samtidig användning med vissa läkemedel.
• Trombolytiska komplikationer är möjliga, men mycket sällsynta.
• Behöver fylla på ditt preventivmedelsförråd
• Skyddar inte mot sexuellt överförbara infektioner, inklusive hepatit och HIV-infektion

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikationer för användning av kombinerade p-piller

Absoluta kontraindikationer

• Djup ventrombos, lungemboli (inklusive tidigare diagnos), hög risk för trombos och tromboembolism (vid omfattande kirurgi i samband med långvarig immobilisering, vid medfödd trombofili med patologiska nivåer av koagulationsfaktorer).
• Ischemisk hjärtsjukdom, stroke (historia av cerebrovaskulär kris).
• Arteriell hypertoni med systoliskt blodtryck på 160 mmHg och högre och/eller diastoliskt blodtryck på 100 mmHg och högre och/eller med förekomst av angiopati.
• Komplicerade sjukdomar i hjärtats klaffapparat (lunghypertoni, förmaksflimmer, septisk endokardit i anamnesen).
• En kombination av flera faktorer i utvecklingen av arteriella hjärt-kärlsjukdomar (ålder över 35 år, rökning, diabetes, högt blodtryck).
• Leversjukdomar (akut viral hepatit, kronisk aktiv hepatit, levercirros, hepatocerebral dystrofi, levertumör).
• Migrän med fokala neurologiska symtom.
• Diabetes mellitus med angiopati och/eller sjukdomstid på mer än 20 år.
• Bröstcancer, bekräftad eller misstänkt.
• Röker mer än 15 cigaretter om dagen efter 35 års ålder.
• Laktation.
• Graviditet. Relativa kontraindikationer
• Arteriell hypertoni med systoliskt blodtryck under 160 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck under 100 mmHg (en enskild blodtrycksökning är inte en grund för att diagnostisera arteriell hypertoni – en primärdiagnos kan ställas när blodtrycket ökar till 159/99 mmHg under tre läkarbesök).
• Bekräftad hyperlipidemi.
• Kärlhuvudvärk eller migrän som uppstår vid användning av kombinerade p-piller, samt migrän utan fokala neurologiska symtom hos kvinnor över 35 år.
• Gallstenssjukdom med kliniska manifestationer i anamnesen eller för närvarande.
• Kolestas i samband med graviditet eller användning av kombinerade p-piller.
• Systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi.
• Historik av bröstcancer.
• Epilepsi och andra tillstånd som kräver användning av antikonvulsiva medel och barbiturater - fenytoin, karbamazepin, fenobarbital och deras analoger (antikonvulsiva medel minskar effekten av kombinerade p-piller genom att inducera levermikrosomala enzymer).
• Tar rifampicin eller griseofulvin (t.ex. mot tuberkulos) på grund av deras effekt på leverns mikrosomala enzymer.
• Amning från 6 veckor till 6 månader efter förlossningen, postpartumperiod utan amning upp till 3 veckor.
• Rökning av mindre än 15 cigaretter per dag efter 35 års ålder. Tillstånd som kräver särskild övervakning vid användning av kombinerade p-piller.
• Ökat blodtryck under graviditeten.
• Familjehistoria av djup ventrombos, tromboembolism, dödsfall i hjärtinfarkt före 50 års ålder (första graden av släktskap), hyperlipidemi (en bedömning av ärftliga faktorer för trombofili och lipidprofil är nödvändig).
• Kommande kirurgiskt ingrepp utan långvarig immobilisering.
• Tromboflebit i ytliga vener.
• Okomplicerade sjukdomar i hjärtats klaffapparat.
• Migrän utan fokala neurologiska symtom hos kvinnor under 35 år, huvudvärk som debuterade under användning av kombinerade p-piller.
• Diabetes mellitus utan angiopati med en sjukdomstid på mindre än 20 år.
• Gallstenssjukdom utan kliniska manifestationer; tillstånd efter kolecystektomi.
• Sicklecellanemi.
• Blödning från könsorganen av okänd etiologi.
• Svår dysplasi och livmoderhalscancer.
• Tillstånd som gör det svårt att ta piller (psykiska sjukdomar i samband med minnesnedsättning etc.).
• Ålder över 40 år.
• Amning i mer än 6 månader efter födseln.
• Rökning före 35 års ålder.
• Fetma med ett kroppsmasseindex på mer än 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Biverkningar av kombinerade p-piller

Biverkningarna är vanligtvis milda och uppstår under de första månaderna av användning av kombinerade p-piller (hos 10–40 % av kvinnorna), och därefter minskar deras frekvens till 5–10 %.

Biverkningarna av kombinerade p-piller delas vanligtvis in i kliniska och de som beror på hormonernas verkningsmekanism. Kliniska biverkningar av kombinerade p-piller delas i sin tur in i allmänna och de som orsakar menstruationscykelrubbningar.

Allmän:

• huvudvärk;
• yrsel;
• nervositet, irritabilitet;
• depression;
• obehag i mag-tarmkanalen;
• illamående, kräkningar;
• gaser;
• dyskinesi i gallgångarna, förvärring av kolelitiasis;
• spänningar i mjölkkörtlarna (mastodyni);
• arteriell hypertoni;
• förändringar i libido;
• tromboflebit;
• leukorré;
• kloasma;
• benkramper;
• viktökning;
• minskad tolerans för kontaktlinser;
• torrhet i vaginalslemhinnan;
• ökar blodets totala koagulationspotential;
• en ökning av överföringen av vätska från kärlen till det intercellulära utrymmet med kompenserande retention av natrium och vatten i kroppen;
• förändringar i glukostolerans;
• hypernatremi, ökat osmotiskt tryck i blodplasma. Menstruationscykelrubbningar:
• intermenstruell spotting;
• genombrottsblödning;
• amenorré under eller efter intag av kombinerade p-piller.

Om biverkningarna kvarstår i mer än 3–4 månader efter behandlingsstart och/eller förvärras, bör preventivmedlet bytas eller sättas ut.

Allvarliga komplikationer vid användning av kombinerade p-piller är extremt sällsynta. Dessa inkluderar trombos och tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli). För kvinnors hälsa är risken för dessa komplikationer vid användning av kombinerade p-piller med en EE-dos på 20–35 mcg/dag mycket liten – lägre än under graviditet. Minst en riskfaktor för trombos (rökning, diabetes, hög fetma, högt blodtryck etc.) är dock en relativ kontraindikation för att ta kombinerade p-piller. En kombination av två eller flera av de listade riskfaktorerna (till exempel en kombination av fetma och rökning vid över 35 års ålder) utesluter helt användning av kombinerade p-piller.

Trombos och tromboembolism, både under användning av kombinerade p-piller och under graviditet, kan vara manifestationer av latenta genetiska former av trombofili (resistens mot aktiverat protein C, hyperhomocysteinemi, brist på antitrombin III, protein C, protein S, antifosfolipidsyndrom). I detta avseende bör det betonas att rutinmässig bestämning av protrombin i blodet inte ger information om hemostassystemet och inte kan vara ett kriterium för att förskriva eller avbryta kombinerade p-piller. Om latenta former av trombofili misstänks bör en särskild hemostasstudie utföras.