Taktik för förberedelser inför graviditet hos patienter med hyperandrogenism

Vid oklara kliniska data, och misstanke om hyperandrogenism, är det nödvändigt att utföra ett test med ACTH (Synacthen-depot). Otillräcklig ökning av halten av kortisol, DHEA och 17OP indikerar en latent, icke-klassisk form av adrenogenitalt syndrom.

Adrenal hyperandrogenism

Enligt funktionella diagnostiska tester:

• NLF alternerande med anovulation;
• Infektion som orsak till missfall och icke-leverans av nyfödda är utesluten;
• Inga intrauterina vidhäftningar;
• Karyotypfunktioner kan förekomma eller inte förekomma;
• Det finns ingen HLA-kompatibilitet;
• Inga autoimmuna sjukdomar;
• Enligt ultraljudsdata är äggstockarna oförändrade;
• Det finns en android-liknande kroppsstruktur, breda axlar, smala höfter, det finns hirsutism;
• Hormonella parametrar visar en ökning av nivån av 17KS (ibland endast i cykelns andra fas), DHEA-S, 17OP är förhöjda eller dessa indikatorer ligger vid den övre gränsen för normen;
• Historik av icke-livsdugliga graviditeter.

I en sådan situation är det nödvändigt att klargöra källan till hyperandrogenism. Utför ett dexametasontest - en minskning av nivåerna av 17KS, 17-OP och DHEA-S med 80-90% innebär att källan till androgener är binjurarna.

Vid diagnostisering av adrenal hyperandrogenism består graviditetsförberedelserna av att förskriva dexametason i en dos av 0,125 mg till 0,5 mg under kontroll av 17KS i urin eller 170P och DHEA-S i blodet. Hos de flesta patienter, efter att ha börjat ta dexametason, normaliseras menstruationscykeln, normal ägglossning och graviditet observeras (ofta mot bakgrund av ett dexametasontest). Samtidigt med dexametason förskrivs metabola terapikomplex eller vitaminer för gravida kvinnor med en extra folsyratablett.

Om graviditet inte inträffar inom 2–3 cykler kan ägglossning stimuleras med klostilbegid eller klomifen i en dos på 50 mg från dag 5 till dag 9 i cykeln samtidigt som dexametason tas.

En alternativ metod för att förbereda sig för graviditet kan vara att ge ett preventivmedel med antiandrogen effekt - Diana-35 i två eller tre cykler. Och i cykeln när graviditeten planeras - dexametason från cykelns första dag.

Enligt forskningsdata blev 55 % av patienterna med adrenal hyperandrogenism gravida först under behandling med dexametason. Rehabiliteringsbehandlingens varaktighet var i genomsnitt 2,4 cykler. Under graviditeten bör alla patienter med adrenal hyperandrogenism fortsätta att ta dexametason i en individuellt vald dos, som i regel inte överstiger 0,5 mg (vanligtvis 1/2 eller 1/4 tablett).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Förberedelse inför graviditet hos patienter med ovariell hyperandrogenism

• Anamnes: sen menark, menstruationsrubbningar såsom primär eller sekundär oligomenorré, ofta sekundär amenorré. Graviditeter är sällsynta och avbryts av icke-livsduglig graviditet, med långa perioder av infertilitet mellan graviditeterna;
• Enligt funktionella diagnostiska tester, huvudsakligen anovulation och mycket sällan ovulationscykler med NLF;
• Hirsutism, akne, striae, pigmenteringsdrag, röstklang, morfometriska drag och högt BMI noteras;
• Hormonella tester visar förhöjda testosteronnivåer, ofta förhöjda LH- och FSH-nivåer, LH/FSH-förhållandet är större än 3; 17KS-nivån är förhöjd;
• Ultraljud avslöjar polycystiska äggstockar;
• Infektion utesluts eller botas. Med tanke på att 2/3 av patienterna med hyperandrogenism har istmisk-cervikal insufficiens under graviditeten är frågan om endometrieinfektion extremt relevant för dem;
• Inga autoimmuna sjukdomar;
• Ingen HLA-kompatibilitet;
• Karyotypfunktioner kan förekomma eller inte förekomma.

För att klargöra orsaken till hyperandrogenism är det lämpligt att genomföra ett kombinerat funktionstest med dexametason och hCG. Testet baseras på direkt stimulering av äggstocksfunktionen med koriongonadotropin, som producerar androgener, med samtidig effekt av dexametason på hypofys-binjuresystemet. Dexametason förskrivs med 0,5 mg 4 gånger per dag i 3 dagar från och med den 6:e dagen i menstruationscykeln. Därefter, under de följande 3 dagarna, administreras koriongonadotropin intramuskulärt i en dos av 1500-3000 IE samtidigt med dexametason i samma dos. Androgennivåerna bestäms på cykelns 5:e dag (baslinje), den 8:e dagen efter administrering av dexametason och den 11:e dagen i cykeln efter administrering av koriongonadotropin. Vid ovariell form av hyperandrogenism noteras en ökning av androgennivåerna efter administrering av koriongonadotropin.

Förberedelserna inför graviditet börjar med administrering av gestagener i cykelns andra fas. Eftersom Duphaston och Utrozhestan inte hämmar sin egen ägglossning är deras användning att föredra framför andra gestagener. Enligt forskning minskar gestagener, genom att hämma LH, nivån av androgener. En annan åsikt uttrycks av Hunter M. et al. (2000) - att gestagener inte minskar nivån av androgener, utan främjar sekretorisk omvandling av endometriet.

Duphaston i en dos på 10 mg 2 gånger dagligen, Utrozhestan 100 mg 2 gånger dagligen förskrivs från cykelns 16:e dag i 10 dagar, 2-3 cykler i rad under kontroll av basaltemperaturdiagram. Därefter förskrivs dexametason i en dos på 0,5 mg tills nivån på 17 KS är normaliserad. Det bör noteras att testosteronnivån inte förändras när dexametason förskrivs. Dexametason minskar nivån av binjureandrogener, vilket minskar deras totala effekt. I nästa cykel (om graviditet inte har inträffat) stimuleras ägglossningen med clostilbegid i en dos på 50 mg från cykelns 5:e till 9:e dag. I nästa cykel, om graviditet inte har inträffat, kan dosen ökas till 100 mg och stimuleringen kan upprepas i ytterligare 2 cykler. I detta fall förskrivs progesteronderivat igen i fas II av cykeln. Vid behandling med clostilbegid måste follikulogenesen övervakas:

• under ultraljud på cykelns 13-15:e dag noteras en dominant follikel - inte mindre än 18 mm, endometriumtjockleken är inte mindre än 10 mm;
• enligt rektaltemperaturdiagrammet - en tvåfascykel och den andra fasen är minst 12-14 dagar;
• progesteronnivån i mitten av den andra fasen är mer än 15 ng/ml.

Förbereda patienter med blandad hyperandrogenism för graviditet

Den blandade formen av hyperandrogenism är extremt lik den äggstocksformen av hyperandrogenism, men under hormontestning bestäms följande:

• förhöjda DHEA-nivåer;
• måttlig hyperprolaktinemi;
• det finns ingen tillförlitlig ökning av 17OP;
• nivån av 17KS var förhöjd hos endast 51,3 % av patienterna;
• ökad LH-nivå, minskad FSH-nivå;
• ultraljudsundersökning visade en typisk bild av polycystiska äggstockar hos 46,1% och mikrocystiska förändringar hos 69,2%;
• med en förhöjd nivå av 17KS observeras hirsutism och övervikt (BMI - 26,5+07);
• I dexametasontestet med hCG noteras en blandad källa till hyperandrogenism, en tendens till en ökning av 17KS, en pålitlig ökning av testosteron och 17OP efter stimulering med hCG mot bakgrund av suppression med dexametason.

Patienter med en blandad form av hyperandrogenism har en historia av stressiga situationer, huvudskador och encefalogram visar ofta förändringar i hjärnans bioelektriska aktivitet. Dessa patienter kännetecknas av hyperinsulinemi, lipidmetabolismrubbningar och förhöjt blodtryck.

Hyperinsulinemi leder ofta till utveckling av typ II-diabetes (diabetes mellitus).

Förberedelser inför graviditet hos kvinnor med blandad genes av hyperandrogenism börjar med viktminskning, normalisering av lipid- och kolhydratmetabolism, kost, fastedagar, fysisk träning och lugnande medel (peritol, difenin, rudotel). Akupunktursessioner är användbara. Under detta skede av graviditetsförberedelserna är det lämpligt att förskriva p-piller som Diana-35 och behandla hirsutism.

Vid normala nivåer av glukos, insulin och lipider är det lämpligt att förskriva gestagener i cykelns andra fas mot bakgrund av att ta 0,5 mg dexametason, och sedan stimulera ägglossningen med clostilbegid. Vid förhöjda prolaktinnivåer inkluderar vi parlodel i ägglossningsstimuleringsschemat från dag 10 till dag 14 i cykeln i en dos av 2,5 mg 2 gånger per dag. Om det inte finns någon effekt av behandlingen, vid misslyckad befruktning, utförs liknande behandling i högst 3 cykler, och sedan kan kirurgisk behandling av polycystiska äggstockar rekommenderas.

Vid förberedelser inför graviditet, oavsett form av hyperandrogenism, rekommenderas det att förskriva metaboliska terapikomplex. Detta är nödvändigt på grund av att glukokortikoider, även i små doser, har en immunsuppressiv effekt, och de flesta patienter med vanemässigt missfall, oavsett dess ursprung, är virusbärare. För att förhindra förvärring av en virusinfektion medan man tar dexametason, är det lämpligt att använda metaboliska terapikomplex, som genom att lindra vävnadshypoxi förhindrar virusreplikation. Enligt våra data inträffade graviditet hos 54,3% av patienterna som ett resultat av förberedelserna. Förberedelsernas varaktighet var i genomsnitt 6,7 cykler.