Hantering av graviditet vid binjurebarkshyperandrogenism

Behandlingen utförs under hela graviditeten med hänsyn till den medfödda defekten i patologin. Om du slutar ta dexametason får graviditeten inte avbrytas på grund av att fostret tar över tillförseln av glukokortikoider. I detta avseende kan det finnas intrauterin hyperfunktion av binjurebarken, och vid stresstillfället (förlossningsprocessen) kan barnet dö. Atrofi av binjurebarken upptäcks under patologisk undersökning. Om nivån av 17KS minskar mer än önskat under påverkan av dexametasonbehandling kan dosen dexametason därför minskas till 1/4 tablett varannan dag, men det är olämpligt att avbryta intaget. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt graviditetsperioderna 13, 24 och 28 veckor. Dessa perioder är förknippade med att fostrets endokrina organ går in i aktiv produktion, vilket kan provocera fram ökad produktion av androgener. På den 3-4:e dagen efter förlossningen minskas dosen dexametason gradvis och behandlingen avbryts på den 7-8:e dagen efter förlossningen.

Vid adrenogenitalt syndrom med normala 17KS- eller 17OP-nivåer men förhöjda DHEAS-nivåer kan dexametasonbehandling endast ges upp till 16 veckors graviditet (räknat från ägglossning). Vid denna tidpunkt har moderkakan slutfört sin utveckling och steroidogenesen tillhandahåller redan tillräckligt med östrogener, så binjurarnas andel i deras produktion är inte så betydande.

Det är olämpligt att förskriva progesteronläkemedel vid hyperandrogenism av binjuregenes, eftersom de vanligtvis har hyperprogesteronemi. Det är nödvändigt att övervaka livmoderhalsens tillstånd, eftersom istmisk-cervikal insufficiens är möjlig, vilket observeras hos 2/3 av gravida kvinnor med adrenogenitalt syndrom, inklusive med dess utplånade manifestationer. Under graviditeten övervakas fostrets tillstånd och placentainsufficiens förhindras från första trimestern. Vid utveckling av taktiker för förlossningshantering bör uppmärksamhet ägnas åt bäckenstrukturens egenskaper, eftersom patienter med hyperandrogenism har en bäckenstruktur med en förträngd öppning, vilket kan komplicera förlossningen. Vid en extremt belastad anamnes, sätesbjudning och anatomiska egenskaper hos bäckenet rekommenderas förlossning med kejsarsnitt. Vid barnets födelse är det nödvändigt att informera neonatologen om dosen och varaktigheten av dexametasonintaget, eftersom barnet kan ha glukokortikoidabstinenssyndrom.

Med tanke på att patienter med adrenogenitalt syndrom kan överföra denna gen till fostret är prenatal diagnostik nödvändig, vilket vi utför samtidigt med diagnosen Downs syndrom hos fostret. Vid 17-18 veckor testas moderns blod för att bestämma nivåerna av alfa-fetoprotein, humant koriongonadotropin och 17OP. Vid en förhöjd nivå av 17OP är det nödvändigt att göra fostervattensprov och bestämma nivån av 17OP i fostervattnet. Vid en hög nivå av 17OP diagnostiseras adrenogenitalt syndrom hos fostret. Tyvärr kan moderna tester ställa en diagnos, men det är mycket svårt att fastställa svårighetsgraden av adrenogenitalt syndrom, vilket kan variera från en icke-klassisk mild form av sjukdomen till en saltförtärande allvarlig form av adrenogenitalt syndrom. Frågan om huruvida graviditeten ska fortsätta eller avbrytas på grund av adrenogenitalt syndrom hos fostret avgörs av föräldrarna.

Om modern inte har adrenogenitalt syndrom, men maken är bärare av genen för adrenogenitalt syndrom och det har förekommit barn med adrenogenitalt syndrom i familjen, är följande taktik accepterad i global praxis. Patienten får dexametason från det ögonblick graviditeten diagnostiseras (ju tidigare, desto bättre) för att förhindra virilisering hos fostret, om det är sjukt med adrenogenitalt syndrom.

Taktik för graviditetshantering hos patienter med ovariell och blandade former av hyperandrogenism

När graviditet inträffar är noggrann övervakning nödvändig, eftersom den vanligaste komplikationen är hotet om graviditetsavbrott, enligt våra data, hos 36 % av patienterna. Bestämning av nivån och dynamiken hos koriongonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 och P är nödvändig för val av hormonbehandling.

Dexametasonbehandling bör erbjudas för att minska androgeners kombinerade effekt på embryonal utveckling. Hyperandrogenism stör embryonal utveckling i mycket större utsträckning än den dos glukokortikoider som vi rekommenderar – högst 0,5 mg dexametason. Med tanke på tidigare NLF och de som genomgått ägglossningsstimulering är det lämpligt att förskriva Duphaston eller Utrozhestan i normala doser. Vid låga nivåer av koriongonadotropin kan underhållsdoser av koriongonadotropin administreras. Förskrivning av hormonella läkemedel bör ske under kontroll av nivån 17KS. Förskrivning av Duphaston eller Utrozhestan är indicerat för relativ hyperöstrogenism, när förhållandet mellan B och P är mer än 1,5. Om förhållandet är inom normala nivåer kan behandling med gestagener utelämnas. Vi avbryter hormonbehandling med gestagener vid 16 veckors graviditet, när placentan är bildad.

Vid den ovariella formen av hyperandrogenism kan dexametasonbehandlingen avbrytas efter 16 veckor, och vid blandad form kan den fortsätta nästan till slutet av graviditeten – upp till vecka 35–36. Ofta kan toxicos under andra halvan av graviditeten utvecklas i slutet av graviditeten (enligt våra data inträffade denna komplikation hos 34,2 % av patienterna i dessa grupper), och därför anser vi att dexametasonbehandling inte är indicerad efter vecka 35–36. I alla fall av hot om för tidigt abort bör dock glukokortikoidbehandlingen fortsätta.

Under graviditetens andra trimester är det nödvändigt att övervaka livmoderhalsens tillstånd på grund av risken för istmisk-cervikal insufficiens, vilket enligt våra data stod för 30,8 %. Eftersom istmisk-cervikal insufficiens är funktionell är det nödvändigt att inte bara övervaka enligt ultraljudsdata, utan också att bedöma livmoderhalsens tillstånd under en vaginal undersökning.

Från de första veckorna av graviditeten är det nödvändigt att förebygga placentainsufficiens och eventuell aktivering av virus-bakteriell infektion.

Trots förberedelser inför graviditet, noggrann övervakning under graviditeten och rationell behandling lyckades 76,8 % av kvinnorna med ovariell hyperandrogenism, 77,8 % med blandad hyperandrogenism och 92 % med binjurehyperandrogenism upprätthålla graviditeten och framgångsrikt föda ett levande barn.

Som ett resultat av differentierad rehabiliteringsbehandling hos patienter med olika former av hyperandrogenism minskade frekvensen av sekundär infertilitet med 4 gånger (från 36,4 % till 9,3 %) och spontan abort med 11 gånger (från 63,6 % till 5,7 %). De mest optimala resultaten av behandlingen uppnåddes hos kvinnor med binjurehyperandrogenism.

Enligt många forskare återkommer det patologiska symtomkomplexet hos de flesta kvinnor med hyperandrogenism efter förlossningen. För närvarande finns det inga behandlingsmetoder som kan bota patienter. På grund av att hyperandrogenism på missfallskliniken är mindre allvarlig än på infertilitetskliniken, var frågorna om att återställa menstruations- och reproduktionsfunktioner, med hänsyn till lyckade och misslyckade graviditeter, av stort intresse.

Studierna visade att tillståndet hos menstruations- och generativa funktioner på lång sikt berodde på både graviditetsresultatet och formen av hyperandrogenism. Hos kvinnor med avbruten graviditet försämrades menstruationsfunktionen därefter avsevärt upp till amenorré, hirsutismen fortskred och en pålitlig ökning av DHEA, prolaktin och kortisol i blodplasman noterades. De flesta av dem (67,7 %) utvecklade ihållande sekundär infertilitet, vilket var 8 gånger vanligare än infertilitet efter lyckad förlossning.

Ett framgångsrikt avslutat graviditetsavbrott bidrog till återställandet av den tidigare störda menstruationscykeln hos de flesta kvinnor, stabil normalisering av androgennivåerna och gynnsamt avslutat graviditetsavbrott hos 74,5 % av normala upprepade födslar utan korrigerande hormonbehandling. Återfall av spontant abort förekom hos 15,7 % av kvinnorna med en blandad form av hyperandrogenism.

Lyckad graviditet hos patienter med hyperandrogenism med missfall indikerar en funktionell karaktär hos störningarna eller en mild form av den patologiska processen. Vid bedömning av målorganens tillstånd, med hänsyn till lyckade förlossningar och ogynnsamma graviditetsresultat, erhölls följande data: var tredje patient (31,4%) hade hyperplastiska processer i livmodern och bröstkörtlarna. Hos patienter med blandad (35,7%) och äggstockshyperandrogenism (48%) noterades patologiska processer i hormonberoende organ 3-4 gånger oftare än hos kvinnor med binjurehyperandrogenism (11,9%).

Bland patienter med binjurehyperandrogenism var fibrocystisk mastopati och sköldkörtelsjukdomar vanligare, medan kvinnor med äggstocksformen hade hyperplastiska livmodersjukdomar och kardiovaskulär patologi. Dessa sjukdomar var 1,5-4 gånger vanligare hos kvinnor vars reproduktiva funktion inte kunde återställas. Vid bedömning av tillståndet hos barn födda av kvinnor med hyperandrogenism, beroende på typen av hyperandrogenism och varaktigheten av glukokortikoidbehandling under perioden för bildandet av deras reproduktiva funktion (från födseln till 25 år), fann man att alla barn växte och utvecklades normalt, och det fanns inga förseningar i mental och fysisk utveckling. I sjukdomsstrukturen hos barn under 4-5 år var mild exsudativ diates, allergier och förkylningar vanligare, medan i äldre åldersgrupper var mag-tarmkanalen och luftvägssjukdomar vanligare, vilket oftast drabbade avkommor till mödrar med äggstocks- och blandade former av hyperandrogenism vanligare. Den specifika gravitationen för dessa sjukdomar översteg dock inte frekvensen i den allmänna befolkningen. Ett nära samband konstaterades mellan frekvensen av dessa sjukdomar och faktorer som ätvanor, föräldrarnas tendens till samma patologi, moderns ålder vid barnets födelse (över 35 år) och inget beroende konstaterades på närvaron eller frånvaron av, såväl som varaktigheten av, glukokortikoidbehandling hos modern under graviditeten.

Samtidigt kännetecknades perioden för bildandet av menstruations- och reproduktionsfunktioner hos avkomman till kvinnor med äggstocks- och blandade former av hyperandrogenism som inte fick glukokortikoider av ett antal komplikationer: tidig och sen menarche (25%), oligomenorré (36,6%), anovulation (33,3%), olika endokrina störningar (45,4%), hirsutism (27,3%), små cystiska förändringar i äggstockarna (18,5%) och överskott av androgennivåer (43,7%).