Behandling av graviditet och förlossning med smalt bäcken

Problemet med ett smalt bäcken är fortfarande ett av de mest angelägna och samtidigt svåraste inom obstetrik, trots att denna fråga har genomgått en viss utveckling.

På senare år har antalet anatomiskt smala bäcken minskat tack vare den förebyggande inriktningen inom hushållsmedicin. Samtidigt förekommer nästan aldrig smala bäcken med grov deformation och skarp förträngning – platt rakit, kyfotisk – i allmänhet. Generellt sett har jämnt förträngda bäcken blivit mindre vanliga, och graden av förträngning är mindre. Acceleration och en ökning av förhållandet mellan längd och kroppsvikt hos kvinnor bidrog till utvecklingen av bäcken med större kapacitet. Enligt data från moderna författare baserade på ultraljuds- och röntgenmetoder visades det således att medelvärdet för det sanna konjugatet för närvarande är 12 ± 0,8 cm, och ett sant konjugat på mer än 13 cm förekommer endast hos var tionde kvinna och mindre än 11 cm – hos 6,1 %.

Samtidigt, med tanke på avsaknaden av grovt deformerade bäcken, med undantag för endast frakturer i ländryggen och bäckenbenen i fertil ålder, vilka är resultatet av allvarliga trauman som uppstått i bilolyckor, bör det fortfarande sägas att problemet med ett smalt bäcken fortfarande är relevant, eftersom nya former av smala bäcken har uppstått i accelerationsprocessen:

• tvärgående avsmalnande;
• assimilering eller långt bäcken enligt Kirchhoff;
• bäckenet med en minskning av den direkta diametern på den breda delen av bäckenhålan.

Samtidigt har en tendens till en ökad frekvens av dessa former av smala bäcken noterats.

Ovanstående bäcken uppvisar inga grova anatomiska förändringar som vanligtvis lätt skulle kunna upptäckas vid extern och intern undersökning med en pelvimeter och andra metoder. Deras form och struktur representerar olika varianter av platta, manliga, infantila bäcken, eftersom detta beror på den snabba tillväxten hos moderna kvinnor, dvs. den snabba tillväxten i längd hos det kvinnliga skelettet: bäckenets tvärgående dimensioner har minskat, medan ett smalt, vertikalt stående korsbenet, en smal blygdbåge, vertikalt stående höftben, det så kallade tvärgående försmalnade bäckenet etc. har bildats. Därför är bestämningen av dessa former av smalt bäcken för närvarande otänkbar utan ytterligare objektiva undersökningsmetoder - användning av ultraljudsforskningsmetoder, röntgenpelvimetri etc. Samtidigt noteras en ökning av frekvensen av stora foster, vilket har lett till en ökning av frekvensen av det så kallade kliniskt smala bäckenet.

Innan man går vidare till bedömningen av ett smalt bäcken är det nödvändigt att komma ihåg den normala biomekaniken vid förlossning. Det är nödvändigt att ta hänsyn till kvinnans konstitution. Hos kvinnor av astenisk typ dominerar kroppstillväxten i längd med en smal överkropp. Skelettet är smalt och lätt. Ryggraden bildar ofta en kyfos i den cervikothorakala regionen, vilket resulterar i att kroppen är framåtböjd. Bäckenets lutningsvinkel är 44,8, ländryggslordosen är 4,3 cm, BMI är lågt.

Hos kvinnor av hyperstenisk typ är kroppsdimensionerna övervägande breda. Skelettet är brett och starkt. Det finns en ökad fysiologisk ländryggslordos, vilket leder till att kroppen lutas bakåt. Bäckenets lutningsvinkel är 46,2°, ländryggslordosen är 4,7 cm.

Med en normosthenisk typ av konstitution fortskrider graviditet och förlossning normalt.

Det är nödvändigt att vara uppmärksam på formen på Michaelis-romben. Således, med ett platt rakitbäcken, sammanfaller rombens övre punkt ofta med basen av den övre triangeln. Med snett kontraherade bäcken förskjuts rombens laterala punkter i enlighet därmed - en högre, den andra lägre.

Hantering av förlossning med smalt bäcken

Förloppet och hanteringen av förlossningen med ett smalt bäcken beror inte bara och inte så mycket på minskningen av dess storlek (exklusive III och IV grader av absolut förträngning med ett verkligt konjugat på 7-5 cm eller mindre), utan också på fostrets vikt, eller mer exakt, dess huvud, dess konfiguration, samt tillräcklig förlossningsaktivitet. Till detta bör läggas behovet av maximal bevarande av fostrets urinblåsa, eftersom för tidig vattenutsläpp leder till de komplikationer som anges ovan och avsevärt försämrar resultatet av förlossningen för både modern och fostret. Den överväldigande majoriteten av förlossningar med I grader av förträngning av ett i allmänhet jämnt förträngt och platt bäcken (om vi utesluter samtidig möjlig patologi) slutar spontant med födseln av ett levande fullgånget foster i 75-85% och till och med 90%. Men för närvarande, på grund av det ökade antalet stora foster, kan relativ klinisk avvikelse oftare uppstå, vilket kräver vaginal operativ förlossning - applicering av obstetrisk tång eller en vakuumextraktor (helst en helg).

Inför förlossning erbjuder och använder ett antal länder fortfarande bäckenvidgningsoperationer - subkutan symfysiotomi och pubiotomi, vilka inte används i vårt land.

Om absolut avvikelse upptäcks sker förlossningen med kejsarsnitt. Vid andra graden av förträngning är spontan förlossning möjlig om huvudet är litet, då kan bäckenet vara funktionellt tillräckligt. I dessa fall är det särskilt viktigt att undvika graviditet efter amning och utveckling av svag förlossningsaktivitet. Att genomföra förlossningen med ett generellt förträngt-platt bäcken är en extremt viktig uppgift för läkaren; deras förlopp är vanligtvis svårt, spontan förlossning är möjlig i ungefär hälften av fallen.

Vid övervakning av en gravid kvinna måste läkaren ta hänsyn till ovan nämnda egenskaper hos smala bäcken, deras funktionella kapacitet i jämförelse med fostrets vikt och omedelbart lägga in kvinnan på ett BB-sjukhus. För detta ändamål är det, förutom att mäta bäckenet och fostrets vikt, nödvändigt att även använda några andra tecken som karakteriserar de funktionella förmågorna - ultraljudsundersökning, Hofmeyer-Müller-tecknet med noggrann användning. Det rekommenderas inte att använda Hofmeyer-Müller-metoden, som använder ett liknande funktionstest (säkrare och fysiologiskt) vid förlossning, där kvinnan i förlossning ber att trycka 2-3 gånger, vanligtvis med betydande eller fullständig utvidgning av livmoderhalsen under en sammandragning med läkarens hand insatt i slidan. Avsaknaden av någon framflyttning av huvudet eller, tvärtom, dess kända nedstigning indikerar en annan funktionell kapacitet hos bäckenet.

Det andra tecknet - Vasten-Henkel, enligt de flesta förlossningsläkares uppfattning, är av stor betydelse, och detta bör man hålla med om. Det är viktigt att notera att dess användning är särskilt värdefull när huvudet är fixerat med åtminstone ett litet segment vid ingången till bäckenet, vattnet har brutit och det finns god förlossningsaktivitet. Det bör beaktas att Vasten-Henkel-tecknet är mycket vägledande och förlossningsläkaren kan använda det upprepade gånger i förlossningsförloppets dynamik, från att huvudet står med ett litet segment tills det når ett stort segment och passerar denna linje, varefter det blir ganska tydligt att den huvudsakliga förträngningen av bäckenet med dess största dimensioner har övervunnits. Eftersom detta tecken inte ger en övertygande orientering när huvudet står ovanför ingången till bäckenet eller vid ingången till bäckenet, är det mer lämpligt i dessa fall att inte tala om tecknet som sådant, utan om huruvida det finns ett överhäng av huvudet över pubis eller inte. Vid vissa felaktiga insättningar av huvudet (hög rak position av sagittalsömmen - occipito-sakral position - med ett tvärgående försmalnat bäcken; anterior-parietal lutning - med ett platt-rachitiskt bäcken; ansiktspresentation) ger dock Vasten-tecknet inte en korrekt orientering av förhållandet mellan huvud och bäcken. Oftare verkar det negativt, även om den funktionella balansen ännu inte har fastställts.

Förlossningsläkaren bör komma ihåg att det kliniska förloppet vid förlossning med ett smalt bäcken är längre än vanligt, och ju längre det är, desto större grad av förträngning av bäckenet, desto mer uttalad är den kliniska skillnaden mellan huvudet och bäckenet under förlossningen. Detta förklaras av den tid som krävs för att utveckla den mekanism som är inneboende i varje typ av bäcken. Det är också nödvändigt att ha tillräcklig förlossningsaktivitet och huvudkonfiguration. Svårigheter i huvudets formation och förlossningsmekanismen, varaktigheten av dessa processer leder till trötthet hos kvinnan under förlossningen. Särskilt ogynnsamt i detta avseende är ett generellt förträngt platt bäcken med en förlossningslängd på upp till 1-2 dagar, med en oftare utvecklad posterior-parietal insertion, vilket är mindre gynnsamt för huvudets framåtrörelse. Med ett tvärgående förträngt bäcken och en hög, rak position av sagittalsömmen, vilket anses gynnsamt för denna form av bäckenet, passerar huvudet ofta genom hela bäckenet i en rak storlek.

Det bör beaktas att bland smala bäcken för närvarande är det vanligaste ett tvärgående avsmalnat bäcken med en minskning av den direkta storleken på den breda delen av lilla bäckenets hålighet. Låt oss komma ihåg att den breda delen av lilla bäckenets hålighet kallas den del av det som är belägen under ingångsplanet, eller mer exakt bakom ingångsplanet. Denna del upptar utrymmet begränsat framför av en tvärgående linje som delar den inre ytan av blygdbenet i två lika delar, bakom - av förbindningslinjen för II och III korskotor, på sidorna - av mitten av botten av det artikulära acetabulum. Linjen som förbinder alla listade formationer är en cirkel som motsvarar planet för den breda delen av lilla bäckenet.

Följande dimensioner bestäms i detta plan:

1. rak - från den övre kanten av den tredje korskotan till mitten av den inre ytan av symfysen, normalt är det 13 cm;
2. tvärs mellan acetabulums mittpunkter är den lika med 12,5 cm;
3. sned - från den övre kanten av den större ischiasmuskeln på ena sidan till obturatormuskelns spår på motsatt sida är de lika med 13,5 cm.

Här bör vi också nämna konceptet med planet för den smala delen av bäckenhålan, vilket är av stor betydelse för obstetrik. Den smala delen av bäckenhålan är utrymmet som ligger mellan planet för dess breda del och utloppsplanet. Den har följande begränsningspunkter: framför - den nedre kanten av blygdbenet, bakom - toppen av korsbenet; på sidorna - ändarna av sittbensryggarna. Linjen som förbinder de ovan nämnda formationerna är en cirkel, som motsvarar planet för den smala delen av bäckenet.

Detta plan har följande dimensioner:

1. rak - från toppen av korsbenet till den nedre kanten av den pubiska symfysen, normalt är det 11,5 cm;
2. tvärgående - linjen som förbinder ischialryggraden, denna storlek är 10,5 cm.

När kvinnan i förlossningen är trött behöver hon få medicinerad sömn-vila. Vi följer doserad sömn-vila efter 14–16 timmar av förlossningen, och för somatiskt belastade kvinnor i förlossningen eller med sen toxicos, ännu tidigare, om de är trötta, särskilt på natten och kvällen. Sömnlängden doseras från 3–4 till 6 timmar beroende på den obstetriska situationen, särskilt fostersäckens tillstånd och den vattenfria periodens längd, samt förekomst eller frånvaro av en ökning av kroppstemperaturen under förlossningen. Det är lämpligt att använda kramplösande medel under förlossningen.

Ofta leder utvecklingen av svag förlossningsaktivitet till behovet av förlossningsstimulering, vilket endast anses acceptabelt om det inte finns några tecken på översträckning av det nedre livmodersegmentet. Vid förlossning med hjälp av förlossningsstimulerande medel är det nödvändigt att vara uppmärksam på milda grader av diskrepans mot bakgrund av förlossningsstimulering eller, om en hög gränsfåra av Schatz-Unterberger upptäcks, att stoppa administreringen av oxytotiska medel i tid. I det andra skedet av förlossningen är applicering av ett Verbov-bandage tillämpligt.

Med viss försiktighet, vid svag förlossningsaktivitet med bäckenkontraktion av första graden och utan oxytotiska medel, kan man först använda en bakgrundsbehandling med östrogen (på eter) - glukos-vitamin-kalcium, följt av, efter 1/2-1 timme, den vanliga förlossningsstimuleringen (ricinolja 30 ml, rengörande lavemang, kinin 0,05 g 4 gånger, upp till 6-8 kininpulver var 15:e minut). Beslutet att aktivera förlossningen hos kvinnor som har fött barn upprepade gånger och har fött barn många gånger bör fattas särskilt strikt, med hänsyn till förtunningen av det nedre segmentet och hotet om dess bristning, och endast i den uppenbara avsaknaden av skillnader mellan moderns huvud och bäcken.

Det är nödvändigt att förhindra fosterhypoxi under förlossningen. Tidigare strikt konservativa förlossningsmetoder har nu ersatts av en mindre konservativ för att undvika skador på moderns kropp och få ett levande och friskt nyfött barn. En av de skonsammaste förlossningsmetoderna är kejsarsnitt. Denna operation är särskilt indicerad vid en kombination av ett anatomiskt smalt bäcken med felaktig huvudinsättning, såväl som vid bäcken som är förträngda i bäckenets utlopp (kyfotiskt och trattformat), vid fostrets sätespresentation, särskilt ett stort foster, och hos förstföderskor med äldre kvinnor, vid ärr på livmodern.