Sekundärt stopp för utvidgning av livmoderhalsen

Sekundärt stopp i cervikal dilatation kan registreras när dilatationen upphör i 2 timmar eller mer under perioden med maximal stigning på Friedman-kurvan i den aktiva fasen av förlossningen.

Diagnostik

Diagnosen sekundärt stopp i cervikal dilatation kräver minst två vaginala undersökningar, med 2 timmars mellanrum, som bekräftar avsaknaden av dilatation under denna period. Stoppet måste registreras under den maximala uppstigningsfasen av cervikal dilatationskurvan för att undvika förväxling med en förlängd latent fas (en abnormitet som uppstår när den maximala uppstigningsfasen ännu inte har börjat) eller en förlängd retardation (en abnormitet som uppstår när den maximala uppstigningsfasen har avslutats).

[ 1 ], [ 2 ]

Frekvens

Den vanligaste avvikelsen som observeras under den aktiva fasen av förlossningen är sekundärt stopp i livmoderhalsutvidgningen, vilket observeras hos 6,8 % av förstföderskor och 3,5 % av kvinnor med flera föderskor. Enligt E. Friedman et al. (1978) observeras det något oftare - 11,7 % för förstföderskor och 4,8 % för kvinnor med flera föderskor. I vilket fall som helst är denna avvikelse i förlossningen vanligare hos förstföderskor och är ofta en del av situationer där flera avvikelser i förlossningen observeras samtidigt.

Skäl

Vid sekundärt cervikal dilatationsstopp är den etiologiska faktorn skillnaden mellan fostrets och moderns bäckenstorlek i cirka 50 % av fallen. En sådan hög frekvens av skillnader kräver en noggrann bedömning av förhållandet mellan fostrets och moderns bäckenstorlek i varje enskilt fall när denna anomali i förlossningen upptäcks. En annan etiologisk faktor är fosterhuvudets felaktiga position, samt överdriven anestesi och regional anestesi. Ganska ofta observeras en kombination av två eller flera av dessa faktorer, inklusive skillnad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognos

Den höga frekvensen av skillnader i foster-bäckenstorlek hos kvinnor i förlossning med sekundärt livmoderhalsutvidgningsstopp tvingar oss att tala försiktigt om prognosen för dessa tillstånd. Med hjälp av pelvimetri är det möjligt att fastställa förekomsten av absolut storleksskillnad hos 25–30 % av kvinnorna med denna förlossningsanomali. Efter ett ganska aktivt försök att normalisera förloppet visar det sig att ytterligare 10–15 % av kvinnorna i förlossning (varav de flesta har en gränsfallsskillnad mellan foster- och moderns bäckenstorlek) inte upplever någon effekt av behandlingen och kräver att förlossningen avslutas med kejsarsnitt. Resten av kvinnorna i förlossning (cirka 55 %) avslutar förlossningen genom den naturliga födelsekanalen.

Förlossningshantering börjar med att bestämma förhållandet mellan fostrets och moderns bäckenstorlekar för att bekräfta förekomsten av en avvikelse och för att utesluta onödig och potentiellt farlig stimulering av förlossningen.

Den viktigaste kliniska tekniken som används för att bedöma förhållandet mellan fostret och moderns bäcken (de befintliga metoderna för att bedöma disproportionen mellan fostret och moderns bäcken - röntgenpelviometri, ekografi, kärnmagnetisk resonans, etc. - är inte tillräckligt känsliga) är det test som föreslagits av Gillis och Muller. För att utföra detta utför förlossningsläkaren en vaginal undersökning före eller i början av sammandragningarna. När sammandragningarna når sin topp försöker man trycka in den presenterande delen av fostret i det lilla bäckenet genom att trycka med den fria handen på livmoderns ögonbotten. Samtidigt, med handen insatt i slidan, försöker man fastställa den möjliga nedstigningen av den presenterande delen av fostret i den födande kvinnans lilla bäcken med ett tryckliknande tryck med läkarens fria hand på bukväggen i området kring livmoderns ögonbotten. Om den presenterande delen rör sig väldigt lite eller inte rör sig alls, är sannolikheten för en skillnad mellan fostrets och moderns bäckenets storlek mycket hög. Om den presenterande delen lätt rör sig in i det lilla bäckenet är avvikelsen osannolik.

Hos kvinnor i förlossning med sekundärt förlossningsstopp och begränsad fosterrörlighet under Gillies-Muller-testet rekommenderas en bedömning med röntgenpelvimetri, vilket gör det möjligt att diagnostisera en absolut skillnad mellan fostrets och moderns bäckenstorlek och utesluta ytterligare försök till vaginal förlossning hos ungefär 1/3 av kvinnorna i förlossning med sekundärt förlossningsstopp. Ytterligare 1/3 av kvinnorna i förlossning har gränsvärden, och 1/3 har ingen skillnad i storlek. Om klinisk skillnad bekräftas är det nödvändigt att utföra förlossning med kejsarsnitt utan ytterligare dröjsmål.

Om storleken på bäckenet och fosterhuvudet överensstämmer (positivt Gillis-Müller-test, pelvimetri) krävs stimulering av förlossningen med hjälp av intern hysterografi, direkt fosterelektrokardiografi och bestämning av aktuellt pH-värde från fosterhuvudet. De flesta av dessa kvinnor i förlossning har minskad livmoderaktivitet, och rimlig användning av oxytocin gör det möjligt att eliminera de störningar som är förknippade med upphörande av förlossningen, samt att uppnå en normal fosterförlossning.

Vissa kvinnor i förlossning med sekundärt arrest i cervikal dilatation och normala eller gränsfallande pelvimetriresultat (både med Gillis-Muller-testet och med röntgenundersökning) har ganska god förlossningsaktivitet (värkar var 2-2,5 minut och varar i 60 sekunder; trycket vid sammandragningens högsta punkt är mer än 50 mm Hg). Det finns motstridiga meningar om hanteringen av sådana gravida kvinnor.

Vissa förlossningsläkare anser att livmoderaktiviteten är ganska tillfredsställande vid denna patologi, och ytterligare stimulering är oönskad och ibland till och med farlig. Enligt andra minskar livmoderaktiviteten eftersom den inte leder till tillräcklig öppning av livmoderhalsen; i avsaknad av disproportioner mellan bäckenets och fosterhuvudets storlek hos dessa kvinnor i förlossning är framgångsrik noggrann (!) stimulering möjlig i många fall, eftersom användning av oxytocin hos kvinnor i förlossning med tillräckligt effektiv förlossningsaktivitet kan vara farligt och bör utföras med extrem försiktighet.

Behandling bör inledas med oxytocin 0,5 mIU/min, och om noggrann bedömning inte visar några tecken på hyperstimulering eller ett hotande fostertillstånd kan dosen ökas regelbundet med 0,5 mIU/min med 20-minutersintervall. I sådana fall bör den maximala dosen på 0,5 mIU/min inte överskridas.

Vid denna hantering av kvinnor i förlossning uppstår frågan – hur länge och i vilken mängd oxytocin ska ges för att öka aktiviteten under förlossningen. Nästan alla kvinnor i förlossning upplever en effekt inom en 6-timmarsperiod av stimulering, även om 85 % har en positiv reaktion redan under de första 3 timmarna. En positiv reaktion som svar på stimulering kännetecknas av en ökning av kurvan för cervixdilatation. Därför skapar en 3-timmarsperiod med normal livmoderaktivitet (efter förlossningsstopp) tillräckliga förutsättningar för återställande av förlossningen hos kvinnor i förlossning med sekundärt stopp i cervixdilatation som får oxytocinbehandling.

Om det efter en 3-timmars stimuleringsperiod och mer aktiv förlossning inte sker någon ytterligare vidgning av livmoderhalsen, är ytterligare försök att uppnå vaginal förlossning oberättigade och förlossningen bör genomföras med kejsarsnitt.

Med god effekt av oxytocinstimulering kan ökningen av cervikal dilatationskurva efter stoppet vara densamma eller till och med högre än tidigare. I dessa fall är prognosen gynnsam och det finns alla möjligheter till vaginal förlossning.

Om det inte finns något svar på oxytocin eller om ökningen av den cervikala dilatationskurvan är mindre än före stoppet, måste situationen noggrant omvärderas, eftersom skillnaden mellan fostrets och moderns bäckendimensioner i många sådana fall missades under den första bedömningen. Gillies-Muller-manövern bör upprepas och röntgenbilderna och pelvimetriresultaten bör analyseras noggrant för att fastställa felkällan. Som regel upptäcks vanligtvis en disproportion mellan fostrets bäcken och huvud och ett kejsarsnitt måste utföras.

Det finns vissa skillnader i art och resultat av sekundärt stopp i livmoderhalsutvidgningen beroende på tidpunkten för dess utveckling under förlossningen. Tidigt stopp är ofta förknippat med en skillnad mellan fostrets och moderns bäckenstorlek och kräver kirurgiskt ingrepp mycket oftare än stopp som inträffar i den aktiva fasen av förlossningen. Dessutom, när det finns ett gott svar på oxytocinstimulering under tidigt stopp, är ökningen av livmoderhalsutvidgningskurvan efter stopp vanligtvis högre än vad som noterats före det, och det finns en utmärkt chans till vaginal förlossning. Med andra ord är tidigt stopp sällan mottagligt för korrigering, men de fall där det finns ett gott svar på oxytocin har en gynnsam prognos.

Om livmoderhalsutvidgningen avbryts igen bör förlossningen slutföras med kejsarsnitt såvida det inte är möjligt att fastställa förekomsten av andra faktorer än inkompatibilitet (epiduralanestesi, överdos av lugnande medel) som kunde ha orsakat stoppet igen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]