En ektopisk graviditet i tuben

Ur klinisk synvinkel görs en åtskillnad mellan progressiv äggledargraviditet och störd äggledargraviditet (ägledarens bristning, äggledarabort).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symtom tubal utomkvedshavandeskap

En utomkvedshavandeskap orsakar samma förändringar i en kvinnas kropp som en livmodergraviditet: försenad menstruation, svullnad i bröstkörtlarna, uppkomsten av råmjölk, illamående och smakförvrängningar.

Progressiv äggledargraviditet

Vid undersökning noteras cyanos i vaginal vestibuli, vaginal slemhinna och livmoderhals. Livmodern ökar i storlek, mjuknar, livmoderslemhinnan omvandlas till ett decidualmembran. Graviditetens gulkropp bildas i äggstocken, den immunologiska reaktionen på graviditeten är positiv.

Interstitiell tubal graviditet

Interstitiell tubal graviditet före avbrott, som vanligtvis inträffar i 3:e-4:e månaden, skiljer sig inte från en normal livmodergraviditet och diagnostiseras därför inte. Avbrottet uppstår som en extern bristning av fostersäcken, åtföljd av riklig blödning och har en tydligt uttalad klinisk bild. En korrekt diagnos ställs vanligtvis under operation, när deformation av livmodern upptäcks på grund av utskjutande av ett av dess hörn, hög separation av ligamentapparaten från sidan av lesionen i livmoderbottens sneda läge. Perforeringshålet kan ha olika storlekar, men kommunicerar inte med livmoderhålan; korionvävnad sticker ofta ut från såret. Massiv blodförlust kräver snabba åtgärder från gynekolog och anestesiolog.

Bristning av äggledaren

En ruptur av äggledaren kännetecknas av en akut klinisk bild av sjukdomen. Patienten upplever plötsligt en akut smärta i nedre delen av buken som strålar ut till ändtarmen, kallsvett, blekhet och till och med kortvarig medvetslöshet och en minskning av blodtrycket (BT) är möjlig. Pulsen blir svag och frekvent. Blodtrycket kan sänkas. Kroppstemperaturen är normal eller förhöjd. Phrenicus-symtomet är positivt om det finns minst 500 ml blod i bukhålan, symtom på peritoneal irritation uppträder. Vid en störd äggledargraviditet beror patientens tillstånd på mängden blodförlust: den kan vara tillfredsställande, måttlig eller svår.

Buken är måttligt utspänd, det finns en mild spänning i musklerna i den främre bukväggen och smärta i nedre delen av buken, oftare på sidan av den rupturerade röret. I bukens laterala delar bestäms ett slöt slagljud (fritt blod i bukhålan). Sjtsjetkin-Blumbergs symtom är svagt uttryckt. Under en gynekologisk undersökning (den bör utföras extremt noggrant för att undvika upprepad smärtstöt, ökad blödning och kollaps) bestäms vanligtvis en liten förstoring av livmodern, dess palpation och livmoderhalsens rörelser är skarpt smärtsamma. Genom den laterala fornixen i slidan i området kring bihangen bestäms pastositet och en tumörliknande formation av en degig konsistens utan tydliga konturer. Den bakre fornixen är tillplattad eller sticker till och med ut i slidan. Palpation av den bakre fornixen är skarpt smärtsam. Strax efter attacken uppträder mindre mörk blodig flytning från livmoderhalskanalen (de kan vara frånvarande under de första timmarna). Några timmar efter smärtanfallet stöts decidualvävnaden, som är en nästan komplett avgjutning av livmoderhålan, ut från livmodern. Patientens tillstånd kan stabiliseras eller till och med förbättras under en tid, men allt eftersom inre blödningar ökar utvecklas en bild av allvarlig kollaps och chock. Svårighetsgraden av patientens tillstånd bestäms av blodförlustens volym, men patientens förmåga att anpassa sig till blodförlusten är av stor betydelse.

Ett informativt diagnostiskt test är kuldocentes, som bekräftar förekomsten av fritt blod i bukhålan. Blodet som erhålls genom punktion är mörkt till färgen, innehåller mjuka blodproppar och koagulerar inte, vilket skiljer det från blod som erhålls från ett blodkärl (scharlakansrött blod med snabb koaguleringsbildning). Om inget blod erhålls till följd av punktion genom den bakre fornixen utesluter detta ännu inte diagnosen utomkvedshavandeskap, eftersom punktionen kan ha utförts felaktigt eller det kan finnas inget blod i retrouterina håligheten på grund av sammanväxningar och utväxter i bäckenområdet. Hemoperitoneum anses vara en indikation för akut operation. Ruptur av äggledaren är en relativ kontraindikation för organbevarande kirurgi. Hemorragisk chock av grad II–III är en indikation för laparotomi. I detta avseende beror valet av kirurgiskt tillvägagångssätt för äggledareruptur på patientens tillstånd.

Tubal abort

Symtom på äggledarabort består av en kombination av objektiva och subjektiva tecken på graviditet och symtom på avbruten graviditet. Vanligtvis, efter en kort menstruationsförsening, uppstår kramper, periodiskt återkommande smärtattacker i nedre delen av buken, ofta ensidiga. Mager mörk blodig flytning uppträder från könsorganen, orsakad av avstötning av livmoderns decidualmembran. Äggledarabort varar som regel länge, ofta utan akuta kliniska manifestationer. Vid sjukdomens början kommer blod från äggledarens lossning in i bukhålan i små portioner, utan att orsaka skarpa peritoneala symtom och anemi hos patienten. Puls- och blodtrycksstabilitet, särskilt vid förändring av kroppsställning, anses dock vara ett ganska karakteristiskt tecken. Ytterligare kliniska manifestationer av äggledarabort bestäms av upprepad blödning i bukhålan, bildandet av ett retrouterint hematom och anemi. Symtom på peritoneal irritation uppträder. Under en vaginal undersökning förstoras livmoderns storlek ofta. Skarp smärta noteras när livmodern, dess livmoderhals och den bakre fornixen förskjuts. En skarpt smärtsam rund formation palperas ofta till vänster eller höger om livmodern.

Diagnostik tubal utomkvedshavandeskap

Att ställa diagnosen progressiv äggledargraviditet i tidiga stadier är extremt svårt. Vid progressiv äggledargraviditet är allmäntillståndet vanligtvis tillfredsställande. Det finns dock tecken som är mer karakteristiska för ett utomkvedshavandeskap än för ett livmoderhavandeskap:

• hCG-halten är något lägre än under intrauterin graviditet av samma varaktighet;
• ökningen av livmoderns storlek motsvarar inte den förväntade graviditetsåldern;
• I området med bilagorna palperas en tumörliknande bildning av en degig konsistens, smärtsam vid undersökning.

För närvarande, tack vare förbättringen av diagnostisk kvalitet (främst ultraljud och hCG-övervakning), har det blivit möjligt att diagnostisera en progressiv äggledargraviditet. Tillförlitliga diagnostiska tecken bestäms med ultraljud (bestämning av det befruktade ägget i äggledaren) och laparoskopi.

Dynamisk övervakning av en patient med misstänkt progressiv ektopisk graviditet utförs endast på ett sjukhus med en 24-timmars operationssal, eftersom dess upphörande sker plötsligt och åtföljs av blödning i bukhålan.

Vid insamling av anamnes klargörs menstruationscykelns natur, antalet och resultatet av tidigare graviditeter, vilka preventivmedel som använts och risken för utomkvedshavandeskap bedöms.

Om den beräknade graviditetsperioden är 3–4 veckor, det inte finns några ultraljudsdata för intrauterin graviditet och positiva resultat av hCG i blodet, indikeras diagnostisk och terapeutisk laparoskopi.

Reaktionen på hCG vid negativt resultat bör upprepas flera gånger. I moderna förhållanden anses den huvudsakliga behandlingen för progressiv äggledargraviditet vara organbevarande kirurgi med endoskopisk åtkomst.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling tubal utomkvedshavandeskap

Omfattningen av det kirurgiska ingreppet är borttagning av livmodervinkeln och applicering av två rader separata katgutsuturer på såret: muskulär-muskulär och serös-muskulär. Peritonisering utförs med inblandning av livmoderns runda ligament.