Reglering av arbetskraftsverksamhet i dess avvikelser

Användning av antispasmodika

Framväxten av hushållsvetenskap om användningen av kramplösande medel inom obstetrisk praxis är sjuttio år gammal. Redan 1923 föreslog akademikern AP Nikolaev att man skulle använda ett kramplösande medel som rekommenderades av professor VF Snegirev mot dysmenorré - indisk hampa - för smärtlindring under förlossningen. Något senare, som AP Nikolaev (1964) påpekar, blev belladonna och spazmalgin vanliga.

För närvarande finns det ett antal mycket effektiva inhemska och utländska kramplösande medel. Samtidigt, av det oändliga antalet olika läkemedel som studerats och använts under de senaste åren, kan endast ett fåtal föreslås för närvarande, vilka har stått emot den utbredda praxisen baserat på deras effektivitet, ofarlighet för både mor och barn och användarvänlighet. Till exempel är den tidigare nämnda indiska hampan, som enligt moderna koncept tillhör gruppen lugnande medel ("fantasier"), utan betydelse ur terapeutisk synvinkel, men är viktig ur toxikologisk synvinkel.

Efter att ha diskuterat och föreslagit ett antal kramplösande medel för användning inom obstetrik, försökte forskare därefter samtidigt beskriva de tillstånd inom obstetrik där användning av kramplösande medel är mest lämplig. Överdriven användning av kramplösande medel kan dock inte anses motiverad. Detta gäller särskilt de läkemedel som också är ganska bra smärtstillande medel (promedol, morfingruppens läkemedel etc.) och kan leda till depression av andningscentret hos nyfödda om dessa läkemedel administrerades mindre än en timme före barnets födelse.

Således kan man anta att användningen av kramplösande medel hos ett antal kvinnor i födseln är en av metoderna för rationell förlossningshantering. Ett antal narkotika, smärtstillande medel, kramplösande medel och deras kombinationer, i samband med den skyddande effekten på livmoderns motoriska aktivitet, får en profylaktisk betydelse vid vissa typer av otillräcklig förlossningsaktivitet
och förebyggande av utdragna förlossningar.

I nuvarande skede finns det betydande möjligheter att lösa problemet med att förhindra utdragna förlossningar och i tid korrigera livmoderkontraktil dysfunktion genom att använda moderna antispasmodika. Således genom att använda promedol och andra substanser.

För första gången i rysk obstetrisk litteratur väcktes frågan om att påskynda normal förlossning av AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky och EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) insåg idén att påskynda förlossningen som extremt värdefull, men rekommenderade att den endast skulle implementeras med hjälp av skonsamma, icke-traumatiska metoder som finns tillgängliga inom modern obstetrik.

AP Nikolaev (1959), som lägger stor vikt vid användningen av antispasmodika i obstetrisk praxis, anser att de är grunden för läkemedelsinducerad smärtlindring under förlossningen.

I grund och botten är receptet för antispasmodika indikerat:

• kvinnor i födande som har genomgått fullständig psykoprofylaktisk förberedelse, men som uppvisar tecken på svaghet, obalans i nervsystemet; de som har genomgått antingen ofullständig eller otillfredsställande förberedelse; slutligen, förberedda kvinnor i födande med tecken på generell hypoplasi eller otillräcklig utveckling av könsorganen, mycket unga och äldre kvinnor. I sådana fall används kramplösande medel i början av kulminationsfasen av dilatationsperioden i syfte att förebygga förlossningssmärtor och endast delvis för att eliminera dem, dvs. i terapeutiskt syfte;
• kvinnor i födande som inte har genomgått psykoprofylaktisk utbildning, antingen som ett oberoende smärtstillande medel för redan utvecklad smärta, eller som ett medel vars användning fungerar som bakgrund för en mer framgångsrik och fullständig effekt av andra smärtstillande medel. I dessa fall bör antispasmodika som regel användas när livmoderhalsen är vidgad med 4 cm eller mer. I båda fallen har dessa läkemedel en uttalad positiv effekt och bidrar starkt till ett mindre smärtsamt förlossningsförlopp, särskilt eftersom många av dem, såsom promedol, tillsammans med antispasmodiska egenskaper också har mer eller mindre uttalade smärtstillande och delvis narkotiska egenskaper.

De mest utbredda kramplösande läkemedlen på 60-talet var de av lidoltypen, som inte längre produceras, och istället syntetiserades ett mer effektivt läkemedel - promedol, som har större (2-5 gånger) effektivitet och inte har toxiska biverkningar.

Utomlands används fortfarande analoger till lidol - dolantin, petidin, demerol, dolasal. Petidin har blivit särskilt utbrett. Forskning visar att det inte finns några tillförlitliga skillnader i det mentala tillståndet hos kvinnor som har genomgått psykoprofylaktisk förberedelse inför förlossning och de som inte har gjort det. Detta kan förmodligen förklaras, å ena sidan, av otillräckligt grundlig psykoprofylaktisk förberedelse (2-3 samtal). Å andra sidan kan naturligtvis det faktum att kraften i verbal påverkan inte alltid är tillräcklig för att förändra karaktären av de emotionella och mentala reaktionerna hos gravida kvinnor och kvinnor i förlossning i önskad riktning ha en viss betydelse.

Dessutom har vi identifierat ett samband mellan det psykosomatiska tillståndet hos en gravid kvinna och en kvinna i förlossning och arten av livmoderns kontraktila aktivitet. Baserat på detta är det nödvändigt att mer omfattande studera möjligheterna att korrigera livmoderns kontraktila funktion med centrala antikolinergika, såsom spasmolytin, som har en kramplösande och lugnande effekt, samt derivat av bensodiazepinserien (sibazon, fenazepam, nozepam), som kan vara en förebyggande åtgärd mot abnormaliteter i förlossningen.

Vissa läkare rekommenderar att man använder fler läkemedel, såsom tifen och aprofen. I detta fall uppnås den snabbaste och mest kompletta kramplösande och smärtstillande effekten genom att kombinera aprofen (1 % lösning - 1 ml) med promedol (1–2 ml av en 2 % lösning), när ovanstående läkemedel och deras kombinationer injiceras direkt i tjockleken på livmoderhalsens bakre kant.

Introduktion av läkemedel i den angivna dosen när livmoderhalsen är 2,5-3 fingrar (5-6 cm) ifrån varandra säkerställer vanligtvis en "mjuk", något smärtsam och ganska snabb (till fullständig) vidgning inom 1-3 timmar. Fördelen med att introducera läkemedel direkt i livmoderhalsens tjocklek, och specifikt i dess bakre läpp, är att den senare är mycket rik på känsliga interoreceptorer. Irritation av livmoderhalsens interoreceptorer orsakar reflexmässigt att den bakre hypofysen frisätter oxytocin i blodet (Ferposson-fenomenet, 1944). Följaktligen försvagar denna metod för att introducera kramplösande substanser inte bara livmoderns kontraktila aktivitet, utan förstärker den till och med. Dessutom, när läkemedel introduceras i livmoderhalsens bakre läpp, sker deras absorption mycket snabbt och fullständigt, eftersom det finns ett rikt nätverk av venösa kärl här och de ämnen som kommer in i det inte förstörs av levern, eftersom de kringgår portalcirkulationen.

I detta avseende är det viktigt att beakta data om den perifera neuroendokrinologin hos det cervikala autonoma nervsystemet. Data om sambandet mellan det sympatiska cervikala främre ganglionet och den mediobasala hypotalamus diskuteras, liksom nya experimentella data som visar hur det perifera autonoma nervsystemet i den cervikala regionen modulerar aktiviteten hos de endokrina organen. Författarna presenterar data om inflytandet av sympatisk innervation på utsöndringen av adenohypofysära, sköldkörtel- och bisköldkörtelhormoner och om inflytandet av det parasympatiska nervsystemet på utsöndringen av hormoner från sköldkörteln och bisköldkörtlarna. Denna typ av reglering gäller tydligen även de regionala autonoma nerverna i binjurarna, gonaderna och pankreasöarna. Således bildar de cervikala autonoma nerverna en parallell bana genom vilken hjärnan kommunicerar med det endokrina systemet.

Antispasmodika som administreras intramuskulärt eller, som vanligt, subkutant ger antingen tillräcklig smärtlindring under förlossningen eller skapar en utmärkt grund (bakgrund) för andra läkemedel och åtgärder, om deras användning krävs.

Baserat på tillgängliga data i litteraturen om framgångsrik användning av hyaluronidas inom obstetrik noteras en uttalad kramplösande och smärtstillande effekt av lipas. Samtidigt ger kombinationen av lipas med novokain, aprofen och promedol i de flesta fall en utmärkt och god kramplösande och smärtstillande effekt. En sådan gynnsam effekt av den kombinerade användningen av hyaluronidas (lidas) med aprofen och promedol för att underlätta och påskynda öppningen av livmoderhalsen och samtidigt för smärtlindring under förlossningen gör det möjligt för författaren att rekommendera denna metod för användning i klinisk praxis.

Ett steg framåt i teoretiskt och metodologiskt avseende var användningen av en kombinerad applicering av promedol, tekodin, vitamin B1 och cardiazol vid normal förlossning. Vitamin B1 används i detta schema som ett medel för att normalisera processerna för kolhydratmetabolism och acetylkolinsyntes som är nödvändiga för det normala förloppet. Resultatet av dessa egenskaper hos vitamin B1 är dess förmåga att öka livmoderns (kroppens) kontraktila aktivitet, vilket, med samtidig avslappning av livmoderhalsmusklerna under inverkan av promedol, leder till en acceleration av förlossningen. Cardiazol stimulerar fostrets vasomotoriska och andningscentra och, genom att förbättra kvinnans blodcirkulation i förlossningen, accelererar blodflödet i moderkakans kärl, vilket förbättrar fostrets blodtillförsel och gasutbyte. Författaren rekommenderar att denna metod endast används vid normal förlossning.

För enskilda fall av förlossning har användningen av suppositorier med olika sammansättningar inte förlorat sin betydelse. Huvudrollen i suppositoriernas sammansättning spelas vanligtvis av kramplösande och smärtstillande medel. I klinisk praxis var de mest använda suppositorierna en gång i tiden de som rekommenderades av akademikern KK Skrobansky (suppositorium nr 1), vilka hade följande sammansättning: belladonnaextrakt - 0,04 g, antipyrin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakaosmör - 1,5 g. Vissa författare ersatte antipyrin med amidopyrin, vilket hade en högre effekt. Suppositoriernas sammansättning är utformad för en mångsidig effekt: kramplösande - belladonna eller atropin, promedol, förhindrande av försvagning eller stimulerande - proserin, kinin, pachycarpin och en allmänt lugnande effekt.

Användningen av ovanstående suppositorier har visat sig vara enkel och bekväm i användning, snabba verkningssätt, effektiva när det gäller att förkorta förlossningstiden, intensifiera förlossningsaktiviteten och ofarlighet för modern och fostret. Redan efter 10-15 minuter, och ofta 5-6 minuter efter att suppositoriet har förts in i ändtarmen, lugnar sig den födande kvinnan, hennes beteende blir mer ordnat, förlossningsaktiviteten regleras märkbart och ibland intensifieras, smärtlindring med lätt dåsighet mellan värkarna uppstår. Fördelen med rektal administrering av läkemedel jämfört med oral administrering är följande:

• vid intern administrering av läkemedel är det omöjligt att undvika förändring och förstörelse av de läkemedel som används under påverkan av magsaft;
• Läkemedel som förs in i ändtarmen kan utöva sin effekt snabbare och kraftfullare på grund av de särskilt gynnsamma förhållandena för absorption genom ändtarmens slemhinna (rikt venöst nätverk).

Dessa bedömningar är fortfarande relevanta idag. En välkänd del av läkemedels negativa effekter är förknippad med den omotiverat utbredda användningen av parenterala administreringsvägar, där det är omöjligt att helt bli av med mekaniska föroreningar, haptener och till och med antigener som kommer in i kroppen. Intravenösa administreringar är särskilt ogynnsamma, där det inte sker någon biologisk filtrering av läkemedlet.

Administrering av läkemedel genom munnen är förknippat med deras förflyttning genom många organ. Innan läkemedlen når blodomloppet måste de passera genom magsäcken, tunntarmen och levern. Även vid oral administrering av lösningar på fastande mage når de den systemiska cirkulationen i genomsnitt efter 30 minuter och när de passerar genom levern förstörs och adsorberas de till viss del i den, och kan även skada den. Vid intag av pulver och särskilt tabletter internt (genom munnen) är sannolikheten för deras lokala irriterande effekt på magslemhinnan störst.

Rektal administrering (suppositorier eller lösningar) i syfte att uppnå en systemisk effekt är endast bekräftad för de läkemedel som kan absorberas i nedre ändtarmen genom de nedre hemorrojdvenerna som rinner in i det allmänna vensystemet. Ämnen som kommer in i den systemiska blodomloppet genom övre ändtarmen passerar genom de övre hemorrojdvenerna och kommer först in i levern genom portvenen. Det är svårt att förutsäga vilken väg som kommer att absorberas från ändtarmen, eftersom det beror på läkemedlets distribution i detta område. Som regel krävs antingen samma doser av läkemedlet som vid oralt intag, eller något större.

Fördelarna är att om läkemedlet irriterar magslemhinnan kan det användas i suppositorier, till exempel eufyllin, indometacin.

Nackdelarna ligger främst i den psykologiska påverkan på patienten, eftersom denna administreringsväg kan ogillas eller gillas för mycket. Vid upprepad administrering av läkemedlet kan tarmslemhinnan bli irriterad eller till och med inflammerad. Absorptionen kan vara otillräcklig, särskilt om det finns avföring i ändtarmen.

Man tror att det är ganska rationellt att använda metoden för att accelerera förlossningen, baserad på att förkorta den första fasen av förlossningen genom att förskriva läkemedel som accelererar och underlättar processerna för livmoderhalsutvidgning. Dessutom är det lämpligt att sträva efter samtidig användning av smärtstillande medel. När man väljer den väg som en förlossningsläkare bör välja för att underlätta och accelerera processerna för livmoderhalsutvidgning, rekommenderar läkare att man använder alternativet att minska tonusen i det parasympatiska nervsystemet med ett antal läkemedel (belladonna, promedol, etc.). Enligt deras uppfattning medför detta oundvikligen ett accelererat, underlättat förlopp av livmoderhalsutvidgning och kräver utan tvekan mindre kontraktil aktivitet i livmodern. Det mest lämpliga anses vara en kombinerad användning av medel som säkerställer uppkomsten av största möjliga följsamhet hos livmoderhalsen med läkemedel som ökar livmodermusklernas kontraktila aktivitet.

För att förkorta den normala förlossningen rekommenderar vissa läkare att använda följande schema för att påskynda förlossningen:

• Kvinnan i födseln får 60,0 ml ricinolja och efter 2 timmar ges ett rengörande lavemang. En timme före det rengörande lavemanget ges kinin med 0,2 g var 30:e minut, totalt 5 gånger (dvs. 1,0 g totalt);
• efter tarmtömning mellan de två sista doserna kinin ges kvinnan i födseln intravenöst 50 ml av en 40% glukoslösning och 10 ml av en 10% kalciumkloridlösning (enligt Khmelevsky);
• Efter det sista kininpulvret ges den födande kvinnan 100 mg vitamin B1 intramuskulärt och vid behov ytterligare 60 mg efter 1 timme (enligt Shub). Vitamin B1:s verkan är tydligen baserad på vitaminets förmåga att normalisera kolhydratmetabolismen och eliminera muskeltrötthet som uppstår till följd av ansamling av mjölksyra och pyrodruvsyra; dessutom hämmar vitamin B1 kolinesteras och främjar sensibilisering för syntesen av acetylkolin.

Det andra schemat för att påskynda normal förlossning är användningen av follikulin, pituitrin, karbakol och kinin. Det består av följande:

• den födande kvinnan får 10 000 IE follikulin intramuskulärt;
• efter 30 minuter ges 0,001 g karbakol (ett stabilt derivat av acetylkolin) med socker oralt;
• 15 minuter därefter administreras 0,15 ml pituitrin intramuskulärt och 0,15 g kininhydroklorid ges oralt;
• en timme efter stimuleringens början administreras 0,001 g karbakolin och 0,15 g kinin oralt samtidigt;
• 15 minuter därefter ges karbakolin och kinin i samma dos, och efter ytterligare 15 minuter administreras 0,15 ml pituitrin intramuskulärt för andra gången.

I enlighet med konceptet om övervägande innervation av livmoderhalsen av det parasympatiska nervsystemet har det upprepade gånger uttryckts åsikter om möjligheten att avslappna den genom att använda atropin under förlossningen och därigenom förkorta förlossningstiden. Dessa idéer är dock rent schematiska. Senare kliniska studier har visat att atropin inte har en kramplösande effekt under förlossningen.

Vid utdragen förberedelseperiod och utdragen förlossning, för att normalisera de högre vegetativa centra, användes ett komplex av terapeutiska och profylaktiska åtgärder, inklusive, tillsammans med skapandet av en terapeutisk och skyddande behandling, administrering av kolinolytiska medel - centrala kolinolytika i kombination med ATP, askorbinsyra, kaliumorotat och östrogener i förväntan att normalisera aktiviteten hos den sympatiska länken i det sympatiska-adrenala systemet. Detta, enligt författarnas uppfattning, bidrar till den oberoende utvecklingen av förlossningen hos denna kontingent av gravida kvinnor och kvinnor i förlossning.

Vid förskrivning av stimulerande läkemedel, av vilka oxytocin är ett av de mest effektiva, är det nödvändigt (!) att kombinera det med förskrivning av kramplösande läkemedel vid etablerad förlossning. Detta gäller även vid okoordinerad förlossning, som huvudsakligen manifesteras av asynkrona sammandragningar av livmodern (kroppen), hypertonicitet i dess nedre segment och andra symtom, där det är nödvändigt att använda kramplösande läkemedel i större utsträckning, med hänsyn till de specifika effekterna av farmakologiska läkemedel på fostret. Utan tvekan är användning av kramplösande läkemedel, under förutsättning att de förskrivs under graviditet och förlossning hos kvinnor i förlossning med onormal förlossning, mycket lämpligt.

Sökandet efter substanser som har både gangliolytiska och kramplösande effekter är viktigt, eftersom ett antal författares arbete har visat bristande effektivitet i förlossningen av kramplösande medel från den M-antikolinerga gruppen (atropin, platifillin, skopolamin), vilka fortfarande används av vissa förlossningsläkare än idag.

Forskning har övertygande visat att vissa effekter av parasympatiska nerver inte alls elimineras av atropin - effekten av bäckennerven på livmodern och andra organ. Enligt författarens uppfattning kan detta förklaras av att nervändarna frisätter acetylkolin inuti den innerverade cellen eller i vilket fall som helst så nära den kolinerga receptorn att atropin inte kan tränga in i "verkningsstället" och framgångsrikt konkurrera med acetylkolin om receptorn ("närhetsteorin"). Dessa experimentella data bekräftades genom användning av atropin under förlossningen, där, enligt intern hysterografi, efter administrering av atropin, ingen förändring i frekvens, intensitet och ton i livmoderkontraktioner noterades, och ingen samordning av livmoderkontraktioner upptäcktes. Därför behövs nya läkemedel med kramplösande effekt för vetenskaplig och praktisk obstetrik, dvs. förmågan att eliminera de effekter av parasympatiska nerver som inte elimineras av atropin. Det är viktigt att uppmärksamma en annan omständighet: vissa ämnen som har en kramplösande effekt i ett experiment är ofta ineffektiva i en klinik.

Värdet av antispasmodika ligger i att de hjälper till att minska den huvudsakliga spänningen i livmodermuskeln under pausen mellan sammandragningarna, och på grund av detta utförs livmoderns kontraktila aktivitet mer ekonomiskt och produktivt. Dessutom är det lämpligt att använda en kombination av antispasmodika under förlossningen, men med olika verkningspunkter.

De vanligaste metoderna inom inhemsk obstetrik är kombinerade metoder där vissa antispasmodika från gruppen ganglieblockerande medel (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin, etc.) används med oxytotiska medel (oxytocin, prostaglandiner, pituitrin, kinin, etc.) både före och efter användning av uterotropa medel. De flesta kliniska och experimentella studier har visat att sådan administrering av oxytotiska och antispasmodiska medel är lämplig. Ibland är det lämpligt att samtidigt med en lätt fingervidgning av livmodern intravenöst administrera antispasmodika, särskilt myotropa medel (no-shpa, papaverin, halidor, baralgin), för att ge en uttalad antispasmodisk effekt.

Vid användning av antispasmodika har ett antal positiva effekter noterats:

• förkorta den totala arbetstiden;
• minskning av förekomsten av långvarig förlossning;
• eliminering i ett stort antal fall av okoordinerad förlossning, cervikal dystopi och överdriven förlossning;
• minskning av frekvensen av operativa förlossningar, foster- och neonatal kvävning;
• minskning av blödningsfrekvensen under efterförlossningen och tidiga perioder efter förlossningen.

Vid svag förlossningsaktivitet hos kvinnor i förlossning med uttalad psykomotorisk agitation använder vi en kombination av dynesin i en dos på 100 mg oralt, kvateron - 30 mg oralt och promedol - 20 mg subkutant. Kombinationen av dessa läkemedel används när regelbunden förlossningsaktivitet är etablerad och livmoderöppningen är vidgad med 3-4 cm. Observera att det inte fanns något samband mellan den genomsnittliga förlossningstiden före och efter införandet av kombinationen av dynesin, kvateron och promedol i de doser vi använde och graden av utvidgning av livmoderöppningen vid början av införandet av antispasmodika. Mer betydelsefullt är förekomsten av regelbunden förlossningsaktivitet, och inte graden av utvidgning av livmoderöppningen. Hos hälften av kvinnorna i förlossning utfördes kombinationen av dessa läkemedel mot bakgrund av förlossningsstimulerande behandling, och hos 1/2 av kvinnorna i förlossning användes dessa läkemedel, som har en central och perifer antikolinerg effekt, omedelbart efter slutet av införandet av förlossningsstimulerande läkemedel.

Den genomförda kliniska analysen visade att, trots administreringen av dessa substanser, var förlossningsstimuleringen effektiv i samtliga fall. Försvagning av förlossningen noterades inte heller i de fall då administreringen av dynesin, kvateron och promedol föregicks av läkemedelsstimulering av förlossningen. Dessa kliniska observationer bekräftas av hysterografiska studier. Det är också oerhört viktigt att efter administreringen av antispasmodika noteras en tydlig dominans av livmoderns fundus över de underliggande sektionerna, och att dess kontraktila aktivitet inte försämras. Samtidigt avslöjades också ett särdrag - 1 timme efter administreringen av de specificerade medlen får livmoderkontraktioner i det nedre segmentet en mer regelbunden karaktär, dvs. en mer koordinerad typ av livmoderkontraktioner uppträder. Ingen negativ effekt av denna kombination av substanser på fostrets och det nyfödda barnets tillstånd noterades. I nyföddas tillstånd och beteende, både vid födseln och under de följande dagarna, observerades inga avvikelser i deras utveckling. Kardiotokografi avslöjade inte heller några avvikelser i fostrets tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]