Orsaker till förlossning

Orsakerna till förlossning har inte studerats tillräckligt hittills. Vi har listat de främsta orsakerna till förlossning.

Det centrala nervsystemets roll

Det centrala nervsystemet spelar en viktig roll i att förbereda en kvinnas kropp för förlossning. Med dess hjälp styrs och upprätthålls alla fysiologiska processer som sker i den gravida kvinnans kropp, inklusive förlossningsprocessen, på lämplig nivå.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt två fysiologiska fenomen - den betingade reflexen och den dominanta.

Den dominanta är ett tillfälligt dominant reflex "fysiologiskt system" som styr nervcentrens arbete vid ett givet ögonblick. Det dominanta fokuset kan vara lokaliserat i ryggmärgen, i de subkortikala strukturerna eller i hjärnbarken, därför skiljer man sig beroende på det primära fokuset mellan spinal dominant, subkortikal eller kortikal dominant.

Den dominanta nervsystemet bildas som ett reflexfysiologiskt system med nödvändigtvis ett primärt fokus i en av delarna av det centrala nervsystemet. Fokus för ihållande excitation i CNS kan skapas inte bara genom reflex, utan också under påverkan av hormoner.

Inom obstetrisk praxis har ett antal forskare formulerat principen om den födelsedominanta. Närvaron av den gestationsdominanta bidrar till ett okomplicerat graviditetsförlopp och fostrets förlossning. Förändringar i samband med graviditet och förlossning påverkar hela kroppen, så begreppet "födelsedominant" förenar både de högre nervcentra och de exekutiva organen till ett enda dynamiskt system. Baserat på de förändringar som sker i reproduktionssystemet kan man ganska exakt bedöma bildandet av den så kallade "perifera länken" hos den födelsedominanta hos kvinnor.

Huvudrollen i födelseaktens början och utveckling spelas av inre impulser som utgår från det befruktade ägget och själva den gravida livmodern. För att livmodern ska kunna dra ihop sig regelbundet måste dess "beredskap" säkerställas, å ena sidan, och motsvarande reglering från centrala nervsystemet, å andra sidan.

Baserat på de presenterade uppgifterna kan man dra slutsatsen att uttrycket "en kvinnas biologiska beredskap för förlossning" i huvudsak är identiskt med begreppet "födelsedominant".

En kvinnas psykologiska beredskap för förlossning

Moderna förlossningsläkare lägger stor vikt vid kvinnans psykologiska tillstånd omedelbart före och under förlossningen, eftersom det fysiologiska förloppet av förlossningsakten till stor del beror på det. Faktum är att metoden för fysiopsykoprofylaktisk förberedelse av en gravid kvinna för förlossning, utvecklad av inhemska författare och erkänd över hela världen, syftar till att skapa en optimalt uttryckt psykologisk beredskap för förlossning.

Ett antal arbeten har föreslagit psykologiska aspekter av terapeutiska åtgärder i programmet för att förbereda kvinnor inför förlossningen, och i dessa fall, på grund av minskad emotionell stress, sker en förbättring av fostrets tillstånd och en snabbare anpassning av nyfödda under barnets första dagar. Vi har studerat egenskaperna hos nyfödda (neurologisk undersökning, elektromyografi, kvantitativ bestämning av muskeltonus) i grupper av gravida kvinnor som genomgick psykoprofylaktisk träning och de som inte gjorde det. Samtidigt var de nyföddas tillstånd signifikant bättre i gruppen av gravida kvinnor som genomgick psykoprofylaktisk träning. Antalet positiva bedömningar av barns tillstånd på Apgar-skalan ökar, deras kliniska egenskaper närmar sig de i gruppen med ett normalt förlossningsförlopp. Detsamma kan sägas om de kronometriska, tonometriska och elektromyografiska egenskaperna. Utifrån detta kan en slutsats dras om den kraftfulla terapeutiska effekten av psykoprofylax på fostrets och den nyföddas tillstånd. Förbättring i den motoriska sfären sker dock tydligen sekundärt på grund av förbättrad blodtillförsel och minskad känslighet för den hypoxiska stressfaktorn under förlossningen, eftersom inga förändringar i reflexernas funktionella struktur upptäcktes vid användning av psykoprofylaktisk beredning under förlossningens normala förlopp.

Förändringar i medvetandetillståndet i samband med fysiologisk förlossning

Ovanliga mentala fenomen som uppstår under fysiologisk förlossning beskrivs. De mest frekvent rapporterade subjektiva förnimmelserna var "ovanligheten i ens egna mentala processer" (42,9 % under förlossningen och 48,9 % efter förlossningen), ovanligt djupa upplevelser av lycka eller sorg (39,8 respektive 48,9 %), "nästan telepatisk kontakt med barnet" (20,3 respektive 14,3 %) eller samma kontakt med släktingar och make (12 respektive 3 %), panoramaupplevelser av levt liv (11,3 och 3 %), samt fenomenet "avkoppling" från vad som händer och observation av sig själv utifrån (6,8 och 5,3 %).

Under postpartumperioden rapporterade 13,5 % av patienterna ovanliga upplevelser relaterade till sömn: svårigheter att somna med uppkomsten av ett okontrollerbart tankeflöde, att "utspela" olika livssituationer, tidigare frånvarande färgade drömmar, svårigheter att vakna, mardrömmar, etc.

Det finns inga analoger till de beskrivna fenomenen i litteraturen, men enskilda fenomen har observerats av olika forskare hos friska människor under ovanliga existensförhållanden, till exempel under sensorisk deprivation, intensivt och livshotande arbete, arbete i en "het" verkstad, under naturkatastrofer, såväl som i vissa moderna typer av psykoterapi eller i periterminala tillstånd.

Många författare, inte utan anledning, tror att friska människor under sådana förhållanden utvecklar medvetandeförändringar. Vi delar denna ståndpunkt, och med medvetandeförändringar menar vi en variation av medvetandet hos en frisk person som befinner sig i ovanliga existensförhållanden. Enligt våra observationer var sådana existensförhållanden fysiologisk förlossning.

Således upplevde nästan hälften av de studerade patienterna under fysiologiska förlossningar psykiska fenomen som var ovanliga för deras vanliga vardag.

Fenomenen uppstår således ofrivilligt (omedvetet) och karaktäriseras av patienterna själva som ovanliga för dem. Kvinnor som har fött barn för första gången, efter att ha upplevt sådana upplevelser under sin första förlossning, anser dem dock vara "normala", vanliga vid förlossning, och rapporterar dem villigt.

Det är allmänt accepterat att förlossning är en fysiologisk handling som moderns organism är evolutionärt förberedd för. Samtidigt är det dock en process för att bilda perinatala matriser, dvs. stabila funktionella strukturer som kvarstår under hela livet och är grundläggande för många mentala och fysiska reaktioner. Litteraturen innehåller många fakta som gör att vi kan hävda att hypotesen om bildandet av perinatala matriser har blivit en originell teori.

De huvudsakliga perinatala matriserna som bildas under förlossningen motsvarar förlossningsperioderna:

• den första matrisen bildas i början av det första steget av förlossningen;
• den andra - när värkarna intensifieras och livmoderhalsen öppnas till 4-5 cm;
• den tredje - i det andra skedet av förlossningen när fostret passerar genom födelsekanalen;
• den fjärde - i barnets födelseögonblick.

Det har visats att de bildade matriserna är en integrerad del av mänskliga reaktioner i vardagen, men i vissa fall, till exempel vid betydande neuropsykisk stress, vid ett antal sjukdomar, skador etc., kan de aktiveras och helt eller delvis bestämma en persons reaktion. Aktivering av matriser leder till förstärkning av naturliga, evolutionärt utvecklade och förstärkta mekanismer för fysiologiskt skydd och återhämtning. I synnerhet vid behandling av neuroser under psykoterapisessioner uppstår förändrade medvetandetillstånd, vars fenomenologi gör det möjligt att avgöra vilken matris som aktiveras och aktiveringen av vilken matris som är mest effektiv för terapi. Tillsammans med detta tror vi att aktivt vakent medvetande förhindrar inkludering av fysiologiska mekanismer för återhämtning, och en förändring i medvetandet är en fysiologisk reaktion som säkerställer dess optimala nivå för inkludering av de ovan nämnda naturliga mekanismerna för återhämtning.

Bildligt talat har naturen tagit hand om den mänskliga psyken och under ovanliga förhållanden i dess existens förändras medvetandenivån i psyket, vilket orsakar omedvetna former av mentala reaktioner, vilka, i analogi med K.G. Jungs "arketyper", kan kallas "arki-medvetande".

Det som har sagts om matriser gäller en del av "mor-foster"-systemet – fostret och barnet som föds, men det gäller även den andra delen – modern.

Moderns kropp reagerar på förlossningen och tiden efter förlossningen med välkända mentala och fysiska reaktioner, men framför allt med aktivering av sina egna perinatala matriser och i synnerhet en förändring i medvetandet.

Således tenderar vi att förstå de mentala fenomen som beskrivs under fysiologiska födslar som en manifestation av aktiveringen av uråldriga mentala mekanismer, som "ärkemedvetande".

Liksom alla forntida mekanismer i psyket underlättar "arkimedvetandet" aktiveringen av evolutionärt utvecklade ospecifika reservmekanismer för hälsa i allmänhet och återhämtning i synnerhet. Sådana mekanismer undertrycks av aktivt dagsmedvetande.

Kallikrein-kinin-systemets roll

Kallikrein-kininsystemet (KKS) är ett multifunktionellt homeostatiskt system som, genom bildandet av kininer, är involverat i regleringen av olika funktioner, i synnerhet kroppens reproduktionssystem. Kallikreiner är serinproteaser som frisätter kininer från substrat som finns i plasma, kallade kininogener. Kallikreiner delas in i två huvudtyper: plasmatiska och glandulära. Det finns också två huvudformer av kallikreinsubstrat - lågmolekylära och högmolekylära kininogener som finns i plasma. Plasmakallikrein, även kallad Fletcher-faktor, frisätter endast kininer från högmolekylärt kininogen, även känt som Fitzgerald-faktor. Plasmakallikrein föreligger huvudsakligen i en inaktiv form (prekallikrein) och ingår, tillsammans med högmolekylärt kininogen och Hageman-faktorn, i blodets koagulationsmekanismen och aktiverar faktor XI. Detta system deltar också i aktiveringen av plasminogen med dess omvandling till plasmin, såväl som i kroppens reaktioner på skada och inflammation.

Aktiviteten i kallikrein-kininsystemet ökar under normal graviditet och är en av de viktiga faktorerna för uppkomsten av livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningen. Det är också känt att ett antal sjukdomar under graviditet och förlossning är förknippade med aktiveringen av kallikrein-kininsystemet.

Suzuki, Matsuda (1992) studerade sambandet mellan kallikrein-kinin-systemet och blodets koagulationssystem hos 37 kvinnor under graviditet och förlossning. De mest uppenbara förändringarna observerades i kallikrein-kinin-systemets funktion. Nivån av prekallikrein minskar snabbt från 196,8 % i sen graviditet till 90,6 % i början av förlossningen. Detta orsakar förändringar i blodets koagulerande och fibrinolytiska system och påverkar förekomsten av livmoderkontraktioner vid förlossningens början. Sambandet mellan bradykininreceptorer och mekanismen för förlossningens början visas. Takeuchi (1986) studerade bradykininreceptorer i livmodermuskelkontraktioner. Receptorerna studerades i olika vävnader: i den gravida livmodern hos råttor, i korionmembranet och placentan hos kvinnor. En specifik receptor hittades i korionmembranet hos kvinnor och i livmodern hos råttor. Receptorn är belägen på plasmamembranet. Associationskonstanten och receptorns maximala bindningskapacitet var lägst i råttornas livmoder på den 15:e dräktighetsdagen och ökade under förlossningen.

I experiment på Wistar-råttor detekterades kininogenasaktivitet i livmodern, placentakärlen, fostervattnet och fosterhinnorna. Kallikreinliknande enzymer hittades i både aktiv och huvudsakligen inaktiv form. Lana et al. (1993) drar slutsatsen att kallikreinliknande enzymer kan vara direkt involverade i processerna för polypeptidhormoner och indirekt, genom frisättningen av kininer, i regleringen av blodflödet under graviditet och förlossning.

Enligt NV Strizhova (1988) är hög aktivitet i kininogenesprocesser viktig i patogenesen av hypoxiska störningar hos fostret och det nyfödda barnet orsakade av sen graviditetstoxikos, kroniska inflammatoriska sjukdomar hos modern, vilket bestämmer en kränkning av blodets reologiska egenskaper, blodkärlens tonus och permeabilitet. När asfyxi blir svårare sker en nedbrytning av adaptiva mekanismer, inklusive intensiv och obalanserad hyperaktivering av kininogenes. Klinisk och experimentell dokumentation av användningen av bradykininhämmaren - parmidin i obstetrisk praxis genomfördes. Kallikrein-kininsystemets roll i förlossningen fastställdes, och användningen av parmidin är indicerad vid behandling av störningar i livmoderns kontraktila funktion under graviditet och förlossning och förbättrar fostrets funktionella tillstånd, minskar smärta under förlossningen. Detta beror förmodligen på att en av orsakerna till uppkomsten av anginasmärta vid stabil angina är hyperproduktionen av kininer och deras irritation av hjärtats smärtreceptorer.

Betydelsen av katekolaminer

Katekolaminer representeras i djurorganismen av tre derivat, som sekventiellt omvandlas från DOPA till dopamin, sedan till noradrenalin och adrenalin. Binjurarna lagrar huvudmängden adrenalin och noradrenalin.

Paraganglier producerar noradrenalin (inte adrenalin) och ger lokal tillförsel av katekolaminer till närliggande organ och vävnader.

De fysiologiska effekterna av katekolaminer är varierande och påverkar nästan alla kroppssystem.

Under påverkan av könshormoner förändras nivån av noradrenalin i livmodern. Detta skiljer de adrenerga nerverna i könsorganen från andra sympatiska neuroner, där korta neuroner är mer mottagliga för könshormonernas verkan än långa. Således leder tillförsel av östradiol till en ökning av halten av noradrenalin i livmodern, vaginan och äggledarna hos olika djurarter. Hos människor leder adrenalin och acetylkolin i livmoderns kropp och livmoderhals till ökade sammandragningar.

Under graviditetens sista dagar kan endast en liten mängd noradrenalin detekteras i livmodern. En minskning av noradrenalinhalten i livmodern, enligt ett antal författare som utfört experiment på marsvin, kaniner, hundar och människor, har karaktären av skydd mot fetoplacental ischemi under generaliserad sympatisk aktivering hos modern.

Förändringar i innehållet av katekolaminer i råttlivmodern vid olika stadier av graviditet, förlossning och postpartumperioden avslöjades. Ett karakteristiskt drag för adrenerg innervation är en minskning av fluorescensintensiteten, vilket indikerar en minskning av antalet adrenerga fibrer. Dessutom studerade vi myometriets kontraktila aktivitet och nivån av katekolaminer i blodet under fysiologisk och patologisk förlossning. Det visades att adrenalin exciterar den kontraktila aktiviteten hos den icke-gravida livmodern och hämmar spontan förlossning, medan noradrenalin orsakar sammandragningar i den gravida livmodern. Det kan antas att en minskning av mängden adrenalin och en ökning av halten av noradrenalin i livmodern är en av mekanismerna som inducerar förlossningens början. Således, vid svag förlossning, skilde sig inte halten av adrenalin i blodplasman signifikant från den under normal förlossning, medan halten av noradrenalin var nästan 2 gånger lägre än hos friska kvinnor i förlossning. Således, vid livmodermotorisk dysfunktion med svag förlossningsaktivitet, avslöjas en minskning av katekolaminkoncentrationen främst på grund av noradrenalin. Om vi drar en analogi mellan adrenalin:norepinefrin-förhållandet i hjärtmuskeln, så är de effekter som är gynnsamma för hjärtat de som resulterar i en minskning av adrenalinkoncentrationen i hjärtmuskeln och en liten ökning av norepinefrinkoncentrationen. Dessa förändringar återspeglar tydligen en ökning av organets förmåga att anpassa sig till höga krav som uppstår inte bara under muskelarbete, utan även i andra situationer. Och omvänt indikerar en ökning av adrenalinnivån i hjärtmuskeln och en minskning av norepinefrinnivån ogynnsamma förändringar i hjärtats funktionella tillstånd, en minskning av dess anpassningsförmåga och orsakar även olika störningar i dess funktion. Därför är adrenalin:norepinefrin-förhållandet i hjärtmuskeln en viktig fysiologisk konstant. Zuspan et al. (1981) fann att livmoderkoncentrationen av norepinefrin och adrenalin vid hypertensiva former av toxicos är högre än vid normal graviditet; detta indikerar en viktig roll för katekolaminer i etiologin och upprätthållandet av hypertoni. Dessa data bekräftas av moderna studier - vid svår nefropati är halten av noradrenalin i livmodermuskeln och det nedre segmentet i slutet av graviditeten och under förlossningen 30 % högre än vid okomplicerad graviditet.

De endokrina faktorernas roll

Under graviditet och förlossning omstruktureras funktionen hos alla kvinnans endokrina körtlar. Samtidigt noteras även den växande aktiviteten hos det växande fostrets endokrina körtlar. En specifik körtel hos gravida kvinnor, moderkakan, spelar också en stor roll.

Data från modern litteratur visar att den viktigaste rollen bland de hormoner som deltar i förändringen av hormonella relationer i gravida kvinnors kropp tillhör östrogener, progesteron, kortikosteroider och prostaglandiner, vilka i hög grad bestämmer graviditetens och förlossningens förlopp. Studier från senare år har dock visat att progesteron och östrogener endast spelar en sekundär roll i förlossningens början. Hos får och getter uppnås dock den lägsta koncentrationen av progesteron i blodplasman före förlossningen och östrogennivån ökar. Vissa författare har visat att förhållandet östradiol:progesteron hos kvinnor ökar före förlossningen och detta har ett direkt etiologiskt samband med förlossningens början.

Det har också fastställts att katekolöstrogener, som är östradiols huvudmetaboliter, ökar bildandet av prostaglandiner i livmodern ännu mer än den ursprungliga föreningen.

Det har visats att innehållet av katekolöstrogener i blodet i navelsträngsartären och navelvenen är högre vid fysiologisk förlossning än vid planerat kejsarsnitt. Samtidigt är katekolöstrogeners roll i syntesen av prostaglandiner och i potentieringen av katekolaminer genom kompetitiv hämning av katekol-O-metyltransferas viktig, vilket visar att katekolöstrogener kan spela en viktig roll för att utlösa förlossningens början hos människor. Katekolöstrogener förstärker också adrenalins lipolytiska effekt vid frisättningen av arakidonsyra från fosfolipider. Samtidigt har inga tydliga förändringar i nivåerna av östradiol och progesteron i perifert blod före spontan förlossning observerats hos människor. Tidigare studerades innehållet av steroidhormoner och Ca2 ⁺ -joner i blodserumet hos 5 grupper av gravida kvinnor och kvinnor i förlossning: gravida kvinnor i vecka 38-39, kvinnor i förlossning i början av förlossningen, gravida kvinnor med en normal och patologisk förberedande menstruation. För att klargöra de befintliga beroendena mellan steroidhormoner genomförde vi en korrelationsanalys. En korrelation hittades under den normala förberedande perioden mellan progesteron och östradiol. Korrelationskoefficienten är 0,884, sannolikheten är 99 %. Vid förlossningens början har korrelationsberoendet i denna grupp förlorats. På senare år har antigestagener i allt större utsträckning använts för att avbryta graviditeten i tidiga skeden. Antigestagener ökar livmoderns kontraktilitet kraftigt och kan därför användas för att framkalla förlossning både separat och i kombination med oxytocin.

Fosterets binjurehormoners roll

Den exakta rollen av fostrets binjurehormoner i förlossningsstarten har inte fastställts, men de tros också ha en underordnad roll. Under det senaste decenniet har fostrets binjurars roll i graviditet efter fullgången tid och i början av normal förlossning påvisats. Det har experimentellt fastställts att hos vissa djur ökar fostrets binjurebarkaktivitet under de sista 10 dagarna av graviditeten och når ett maximum på förlossningsdagen. Hos kvinnor som genomgår kejsarsnitt under fullgången graviditet men utan förlossning är koncentrationen av corgisol i navelsträngsblodet 3-4 gånger lägre än hos kvinnor under fysiologisk förlossning. Nivån av kortikosteroider i navelartären når sitt maximum vid 37 veckors graviditet, när fostret når mognad. Kortisol och progesteron är antagonister både i blodplasma och i livmodern. Fostrets kortisol har en hämmande effekt på progesteron och stimulerar därmed aktiviteten i myometriet. Dessutom ökar kortisol aktiviteten av östrogener och prostaglandin F2a i moderkakan.

Många författare erkänner den viktiga roll som fostrets binjurar spelar i förlossningens utveckling. Moderns binjurar spelar en mindre roll. Kortisols verkningsmekanism är inte begränsad till fostrets "enzymatiska" mognad (till exempel dess lungor). Fostrets kortikosteroider penetrerar fostervattnet, decidualmembranet, ockuperar progesteronreceptorer, förstör cellernas lysosomer och ökar syntesen av prostaglandiner, vilket kan leda till att förlossningen påbörjas.

Ökad syntes av östrogener under graviditetens tredje trimester är naturligt förknippad med ökad syntes av dehydroepiandrosteron av fostrets binjurar. I moderkakan syntetiseras östrogener från den senare genom ett antal länkar, vilket ökar syntesen av aktomyosin och ökar antalet oxytocinreceptorer i myometriet. En ökning av koncentrationen av östrogener i fostervattnet åtföljs av en ökning av syntesen av prostaglandiner.

Oxytocinets roll

Oxytocin (OX) produceras i hypotalamus magnocellulära kärnor, sjunker ner längs axonerna i hypotalamusneuroner och lagras i hypofysens bakre lob.

Som bekant är orsakerna till förlossningen fortfarande otillräckligt studerade. Stor vikt läggs vid katekolaminernas och prostaglandinernas roll i initieringen av förlossningen.

Det är viktigt att beakta att hypofysens bakre lob innehåller enorma reserver av oxytocin, mycket större än de som behövs för att säkerställa normala fysiologiska funktioner, och syntesen av peptiden är inte alltid direkt relaterad till dess frisättningshastighet. I detta fall är det det nysyntetiserade hormonet som företrädesvis frisätts.

Stora lager av oxytocin i hypofysen kan spela en viktig roll i nödsituationer, till exempel under förlossning när fostret stöts ut eller efter blodförlust.

Det är emellertid ganska svårt att bestämma oxytocinhalten i blodplasma med hjälp av den konventionella radioimmunoanalysmetoden, och denna metod ger inte den tidsupplösning som krävs för att bedöma elektriska fenomen som bara kan vara i några sekunder.

Samtidigt, när vi studerar den centrala regleringen av oxytocin, vet vi ingenting om hur utbrotten av elektrisk aktivitet i oxytocinproducerande celler genereras, eller vad som avgör intervallet mellan successiva perioder av ökad aktivitet. Mycket är känt om de neurotransmittorer som frisätts längs de nervbanor som är involverade i att stimulera eller hämma frisättningen av oxytocin. Neurotransmittorerna verkar dock i omedelbar närhet av synapsen, snarare än att cirkulera i hjärnan.

I detta avseende är frågan om basal oxytocinfrisättning viktig. Man tror att den fysiologiska betydelsen av basala plasma-oxytocinnivåer och de förändringar som kan ske med dem inte har fastställts.

Oxytocin är ett av de mest kraftfulla av alla uterotropa medel. Eftersom det är en kraftfull aktivator av livmoderkontraktioner beror dess styrka inte bara på oxytocinets egenskaper, utan även på livmoderns fysiologiska tillstånd. Således är den koncentrationströskel som krävs för att stimulera den östrogeniserade livmodern hos råttor in vitro 5–30 μU/ml, och för det mänskliga myometriet under fullgången graviditet 50–100 μU/ml. I molära koncentrationer motsvarar dessa nivåer 1–5 • 10⁻¹ ^respektive 1–2 • ^10⁻¹. Baserat på dessa data kan man konstatera att det för närvarande inte finns några andra oxytotiska medel som uppnår en sådan styrka på myometriet.

Det är också viktigt att notera att den mänskliga livmodern är ännu känsligare under förlossningen in vivo än in vitro; effektiva plasmaoxytocinnivåer var doser på mindre än 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Moderna studier har också visat att känsligheten hos det mänskliga myometriet under förlossningen är 1–4 μU/ml. I en jämförande aspekt har prostaglandin F2a endast 1/3 av den oxytotiska aktiviteten hos råttlivmodern in vitro. Under fullgången graviditet hos människor är tröskeldosen av prostaglandin F2a och prostaglandin E2 ungefär 3 storleksordningar högre än den för oxytocin.

Oxytocinnivåer hos modern: Det har gjorts mycket forskning om oxytocinnivåer under förlossning, och endast ett litet antal studier om oxytocinnivåer under graviditet.

Tidigare har man försökt bestämma oxytocin i människokroppens biologiska miljöer med hjälp av en biologisk metod. Dessa metoder var dock uppenbarligen inte särskilt tillräckliga, eftersom de gav en stor spridning av digitala data om oxytocinhalten i människokroppens biologiska miljöer. För närvarande har nya metoder för radioimmun bestämning av oxytocinkoncentrationen i biologiska miljöer utvecklats. Det har fastställts att livmoderkänsligheten tydligt ökar allt eftersom graviditeten fortskrider, men samtidigt är oxytocinnivåerna i blodet för låga för att stimulera livmoderkontraktioner.

Med utvecklingen av radioimmuna metoder blev det möjligt att genomföra en serie studier baserade på stora kohorter av gravida kvinnor i olika skeden av graviditeten.

I de flesta studier detekteras oxytocin i blodplasma med hjälp av radioimmunoassay under graviditet, och en ökning av dess koncentration noteras allt eftersom graviditeten fortskrider.

Oxytocinnivåerna studerades också under olika perioder av förlossningen med hjälp av radioimmunmetoden. De flesta forskare noterade att oxytocinnivåerna i blodplasman är högre under förlossningen än under graviditeten. Denna ökning är inte särskilt signifikant jämfört med oxytocinnivån under graviditeten. Oxytocinnivåerna under den första förlossningsperioden är något högre än oxytocinnivåerna i slutet av graviditeten. Samtidigt nådde de ett maximum under den andra och minskade sedan under den tredje förlossningsperioden. Oxytocinnivåerna under spontan förlossning är signifikant högre än under fullgången graviditet utan förlossning. Samtidigt hittades inga signifikanta förändringar i oxytocinnivåerna under den första förlossningsperioden. Det kan antas att oxytocin som cirkulerar i moderns blod är oxytocin av hypofysursprung, även om immunreaktivt oxytocin har upptäckts både i den mänskliga placentan och i äggstockarna. Samtidigt har ett antal studier funnit att det under förlossning hos djur sker en signifikant minskning av oxytocinnivån i den bakre hypofysen. Vad som händer hos människor är fortfarande okänt.

För närvarande har två metoder utvecklats för att bestämma oxytocin i blodplasma med hjälp av två antisera mot det. Vid intravenös administrering av syntetiskt oxytocin till friska kvinnor fann man ett linjärt samband mellan den administrerade dosen oxytocin och dess nivå i blodplasma (1–2 mU/ml).

Oxytocinnivåer hos fostret. De första studierna för att fastställa oxytocin misslyckades med att detektera oxytocin i moderns blod, medan höga nivåer noterades i fostrets blod. Samtidigt upptäcktes en tydlig arteriovenös skillnad i dess innehåll i navelsträngskärlen. Därför tror ett antal författare att förlossningen orsakas av fosterets snarare än moderns oxytocin. Det är också viktigt att notera att oxytocinas reglerar oxytocinnivån i blodet under graviditeten, medan oxytocinasaktivitet inte detekterades i fostrets serum, vilket indikerar att detta enzym inte passerar in i fostrets cirkulation. Många forskare har visat att oxytocinnivåerna i navelartären är högre än i moderns venösa blod. Denna gradient och den arteriovenösa skillnaden i navelsträngskärlen ger skäl att anta passage av oxytocin genom moderkakan eller snabb inaktivering av oxytocin i moderkakan. Moderkakan innehåller ett aminopeptidas som kan inaktivera oxytocin (och vasopressin) och därmed är ödet för oxytocin som extraheras från navelsträngens blodomlopp okänt. Men när oxytocin injiceras i moderns blodomlopp för att inducera förlossning, reverseras den arteriovenösa skillnaden i oxytocin, vilket tyder på att oxytocinöverföring över moderkakan är möjlig. Oxytocinöverföring från foster till moder har påvisats i experimentella studier på babianer. En arteriovenös skillnad på 80 ng/ml observeras vid spontan förlossning, och fostrets blodflöde över moderkakan är 75 ml/min, vilket resulterar i en oxytocinöverföring till modern på cirka 3 IE/ml, den mängd oxytocin som är tillräcklig för att inducera förlossning. Dessutom observerades en hög arteriovenös skillnad både vid spontan förlossning och vid kejsarsnitt under förlossningen. En ökning av oxytocinnivån i fostrets blod noterades också hos de kvinnor vars förlossning började tidigare än det förväntade planerade kejsarsnittet, vilket indikerar en ökning av fosterets oxytocin under den föregående perioden eller i den latenta fasen av förlossningen.

Obduktion av foster och nyfödda har visat att oxytocinhalten hos fostret är 10 ng vid graviditetsvecka 14–17, och hos nyfödda – 544 ng. Således sker en 50-faldig ökning av oxytocinhalten från början av andra trimestern fram till födseln. Om vi antar att oxytocinhalten i hypofysen vid förlossningens början inte är mindre än 500 ng (motsvarande 250 IE), är denna mängd tillräcklig för överföring av 3,0 μU till modern, vilket kan orsaka förlossningens början. Immunreaktivt oxytocin med full biologisk aktivitet kan utvinnas från den mänskliga placentan efter spontan fysiologisk förlossning. Detta visar att placentan inte förstör oxytocin så snabbt som man tidigare trott, åtminstone inte under och efter förlossningen. Detta kan möjligen förklaras av att prostaglandiner i E1-, E2- och F2a-serien, som bildas i placentan huvudsakligen under förlossningen, hämmar aktiviteten hos placentaoxytocinas.

Vid fetal anencefali produceras inte oxytocin i hypotalamus och, förutom betydande utsöndring från gonaderna, kan låga nivåer av oxytocin förväntas i fosterplasma, även om möjligheten till diffusion av oxytocin från modern inte kan uteslutas.

Fostervatten innehåller tillräckliga mängder oxytocin för att kunna detekteras både under graviditet och förlossning. Oxytocin i fostervattnet kan nå decidua och myometrium genom diffusion genom intracellulära kanaler i membranet. Fostret utsöndrar också betydande mängder vasopressin. Den arteriovenösa skillnaden i navelsträngskärlen och skillnaden mellan moderns och fostrets vasopressin är betydligt större än för oxytocin. Även om vasopressin har en mindre oxytotisk effekt än oxytocin på den gravida kvinnliga livmodern, kan fetalt vasopressin förstärka effekten av oxytocin. Utsöndring av vasopressin stimuleras av fosteransträngning och fetalt vasopressin kan därför vara av särskild betydelse i etiologin för för tidig förlossning. Emellertid är lite känt om den oxytotiska effekten av vasopressin på den mänskliga livmodern vid fullgången tid.

Hypoxi stimulerar frisättningen av oxytocin hos fostret och stimulerar därmed livmoderaktiviteten och accelererar förlossningen vid fosteransträngning. Denna hypotes kräver dock ytterligare forskning. I ett av sina moderna verk betonade Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) att även om de flesta författare inser att fostret producerar oxytocin, tror ett antal forskare inte att fostret påverkar förlossningen genom att frisätta oxytocin. Vid anencefali producerar fostret således inte oxytocin, även om förlossningen och nivån av oxytocin hos modern var normal; övergången av fetalt oxytocin till moderns cirkulation är osannolik, eftersom moderkakan har hög aktivitet av cystinaminopeptidas, vilket aktivt förstör oxytocin; förloppet av normal förlossning korrelerar inte med någon mätbar ökning av oxytocin i moderns blodplasma; Ingen cystinaminopeptidasaktivitet detekterades i fosterplasma; moderns smärtlindring kan påverka fostrets oxytocinfrisättning.

Fostret kan stimulera livmodern genom att utsöndra oxytocin mot moderkakan eller genom att penetrera myometriet via fostervattnet. Denna möjlighet kräver ytterligare undersökning, eftersom rapporter om oxytocinkoncentrationer i fostervattnet är motsägelsefulla. Minskningen av fetalt oxytocinbildning var inte associerad med användning av petidin (promedol) under förlossningen. Detta är förvånande, eftersom oxytocinfrisättning från den bakre hypofysen hos djur hämmas av endogena opioidpeptider eller opiater och dess effekt reverseras av naloxon. Emellertid ökade fetalt oxytocinbildning efter epidural analgesi. I motsats till vissa studier har det visats att fetalt oxytocin inte ökar vid förlossningens början efter kejsarsnitt, och detta är övertygande bevis, enligt vissa författare, att fetalt oxytocin inte påverkar livmoderaktiviteten, och att fetalt oxytocinsekretion inte ökar vid förlossningens början eller i närvaro av fetal acidos. Dessa data kräver ytterligare forskning.

Således kan följande slutsats dras om oxytocins roll som orsak till förlossning:

• Oxytocin är det mest kraftfulla uterotropa medlet under graviditet och förlossning hos människor;
• Oxytocin utsöndras av modern och fostret i mängder som har fysiologisk aktivitet, förutsatt att myometriumet når den höga känsligheten för oxytocin som är nödvändig för förlossningens början;
• Livmoderns känslighet för oxytocin bestäms av koncentrationen av specifika oxytocinreceptorer i myometrium;
• fostrets neurohypofys innehåller betydande mängder oxytocin;
• koncentrationen av oxytocin i navelsträngsartären är högre än i navelsträngsvenen och moderns venösa blod tillsammans, vilket indikerar fostrets utsöndring av oxytocin under förlossningen och att oxytocin försvinner från fostrets blodplasma när det passerar genom moderkakan;
• Decidua innehåller samma mängd oxytocin som myometrium.

Prostaglandinernas betydelse

Prostaglandiner (PG) i livmodern spelar en viktig roll som en faktor som är nödvändig för att upprätthålla och utveckla graviditeten i olika skeden. För närvarande har fenomenet antagonism mellan PGF2a och humant koriongonadotropin (hCG) identifierats, vilket är den huvudsakliga mekanismen för att upprätthålla graviditeten. Om denna antagonism störs börjar en tydlig tendens att minska humant koriongonadotropin och öka nivån av PGF2a manifestera sig, följt av utvecklingen av hotande och begynnande abort. Med introduktionen av stora doser humant koriongonadotropin hos kvinnor med symtom på hotande abort är det möjligt att minska den förhöjda nivån av PGF2a.

Under senare år har rapporter dykt upp som har utökat vår kunskap om det preliminära sambandet mellan prostaglandinsyntes och nya hypoteser om förlossningens början har föreslagits. År 1975 föreslog Gustavii följande teori om förlossningens början: under påverkan av förändringar i nivåerna av östrogen och progesteron sker förändringar i deciduallysosomerna, enzymet fosfolipas A2 frisätts, vilket verkar på membranfosfolipider och frisätter arakidonsyra och andra prekursorer till PG. Under inverkan av prostaglandinsyntetaser omvandlas de till PG, vilket orsakar livmoderkontraktioner. Livmoderaktivitet leder till decidualischemi, vilket i sin tur stimulerar ytterligare frisättning av lysosomala enzymer, varefter cykeln för PG-syntes går in i en stabil fas.

Allt eftersom förlossningen fortskrider sker en konstant ökning av blodnivåerna av PGF2a och PGE2, vilket bekräftar uppfattningen att en ökning av intrauterin syntes av PG är orsaken till uppkomsten och förstärkningen av livmoderkontraktioner, vilket leder till ett framgångsrikt slutförande av förlossningen.

Den mest intressanta och moderna teorin om förlossningsutveckling är den som lagts fram av Lerat (1978). Författaren anser att de viktigaste faktorerna i förlossningsutvecklingen är hormonella: moderns (oxytocin, PG), placentahormoner (östrogener och progesteron) och fosterhormoner i binjurebarken och bakre hypofysen. Binjurebarkens hormoner förändrar metabolismen av steroidhormoner på placentanivå (minskad progesteronproduktion och ökade östrogennivåer). Dessa metaboliska förändringar, med lokal effekt, leder till att PG uppstår i decidualmembranet, de senare har en luteolytisk effekt, ökar frisättningen av oxytocin i kvinnans hypofys och ökar livmodertonusen. Fostrets frisättning av oxytocin kan orsaka förlossningens början, som sedan utvecklas huvudsakligen under inverkan av moderns oxytocin.

I ett modernt arbete av Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) visades det att decidualceller, som tidigare isolerats från makrofager, efter förlossningen bildar 30 gånger mer PGE2 och PGF2a i kultur än i celler före förlossningen. Denna ökning av prostaglandinnivån i kulturen noteras under 72 timmar och är förknippad med en ökning av antalet cyklooxygenasceller från 5 till 95 %. Samtidigt detekterades inga förändringar i makrofagernas funktion. De presenterade uppgifterna visar att en ökning av PG-nivån från stromala celler är en viktig källa till PG under förlossningen.

Som bekant har betydelsen av E2- och F2-serien av PG vid förlossning övertygande demonstrerats av ett antal forskare, men de kroppsvävnader som är den huvudsakliga källan till dessa PG vid förlossning har ännu inte identifierats. I synnerhet har bildandet av PG av amnion studerats, och förändringar i innehållet av PGE2 i amnion under förlossningen har fastställts, men först under senare år har det visat sig att en mycket liten mängd PGE2 syntetiseras av amnion och passerar genom koriondecidua utan att metaboliseras. Således är syntesen av PGE2 av amnion i början av förlossningen osannolik. Ett samband mellan syntesen av PG av decidua och intrauterin infektion har bevisats. Det är känt att decidua vid fullgången graviditet innehåller båda typerna av celler - stromala celler och makrofager. Stromala celler i deciduan är den huvudsakliga källan till PG vid förlossning hos människor (deciduala makrofager utgör 20 %) av deciduan vid fullgången graviditet. De flesta forskare har studerat prostaglandinsyntes i deciduan utan att skilja mellan stromala celler och makrofager. Ytterligare studier behövs dock för att klargöra de intracellulära mekanismerna för PG-syntes av deciduala stromala celler. Detta bekräftar ståndpunkten att en ökning av intrauterin PG-syntes orsakar uppkomsten och förstärkningen av livmoderkontraktioner, vilket leder till ett gynnsamt slut på förlossningen. Det har också visats att oxytocin är orsaken till en signifikant ökning av produktionen av PGE och PGF i decidualvävnaden och myometriet hos människor. Oxytocin från både foster- och moderns organismer kan vara en källa till ökad PG-syntes. Oxytocin stimulerar PG-produktion i den gravida livmodern när livmodern är känslig för oxytocin, och PG ökar i sin tur styrkan av oxytocin och orsakar kontraktioner av myometriet och utvidgning av livmoderhalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]