Metoder för att förbereda gravida kvinnor för förlossningen

Kvinnans beredskap för förlossning framgår tydligast av förändringar i hennes reproduktionssystem.

Bestämning av livmoderhalsmognad

För att diagnostisera förändringar som sker under bildandet av beredskap för förlossning i en kvinnas kropp används följande tester mest:

• bestämning av livmoderhalsmognad;
• studie av de fysikaliska och kemiska egenskaperna hos livmoderhalsslem;
• förtydligande av parametrarna för livmoderkontraktil aktivitet och dess känslighet för oxytocin;
• cytologisk undersökning av vaginala utstryk och andra. Av alla listade tester är dock palpation av livmoderhalsens mognadsmetod den mest tillförlitliga och enkla att utföra. I detta fall ägnas uppmärksamhet åt livmoderhalsens konsistens (mjukningsgrad), längden på dess vaginala del, graden av gapande livmoderhalskanalen, livmoderhalsens position i förhållande till bäckenaxeln. Vid en gapande livmoderhalskanal bestäms graden av dess öppenhet, liksom dess längd, genom att jämföra denna indikator med längden på vaginal livmoderhals: ju mindre skillnaden mellan de angivna indikatorerna är, desto mer uttalad är livmoderhalsens mognad.

Alla ovan nämnda tecken är grunden för den klassificering som utvecklats av professor G.G. Khechinashvili. Enligt denna klassificering bör följande fyra typer av cervikala tillstånd beaktas.

1. Den omogna livmoderhalsen är mjukad endast i periferin och tät längs livmoderhalskanalen, och i vissa fall helt tät; den vaginala delen är bevarad eller något förkortad. Det yttre os är slutet eller låter en fingertopp passera igenom; den vaginala delen verkar "köttig", dess väggtjocklek är cirka 2 cm. Livmoderhalsen är belägen i det lilla bäckenets hålighet, bort från bäckenaxeln och dess mittlinje, dess yttre os bestäms på en nivå som motsvarar mitten av avståndet mellan den övre och nedre kanten av blygdbenssymfysen eller till och med närmare dess övre kant.
2. Den mognande livmoderhalsen är inte helt mjukgjord, ett tätt vävnadsområde är fortfarande synligt längs livmoderhalskanalen och särskilt i nivå med det inre os. Livmoderhalsens vaginala del är något förkortad, hos förstföderskor tillåter det yttre os fingertoppen att passera igenom, eller mer sällan är livmoderhalskanalen passerbar för ett finger till det inre os, eller med svårighet bortom det inre os. Observera den betydande skillnaden (mer än 1 cm) mellan längden på livmoderhalsens vaginala del och livmoderhalskanalens längd. Det finns en skarp övergång från livmoderhalskanalen till det nedre segmentet i området för det inre os.

Den presenterande delen palperas inte tillräckligt tydligt genom valven. Väggen i livmoderhalsens vaginala del är fortfarande ganska tjock (upp till 1,5 cm), livmoderhalsens vaginala del är belägen bort från bäckenaxeln. Det yttre os bestäms i nivå med symfysens nedre kant eller något högre.

3. Ej fullt mogen livmoderhals - nästan helt mjuk, endast i området kring det inre os finns en del tät vävnad fortfarande definierad, kanalen är passabel i samtliga fall för ett finger bakom det inre os, med svårigheter hos förstföderskor. Det finns ingen smidig övergång från cervikalkanalen till det nedre segmentet. Den presenterande delen palperas genom valven ganska tydligt.

Livmoderhalsens vaginala vägg är märkbart tunnare (upp till 1 cm), och själva vaginaldelen är belägen närmare bäckenaxeln. Den yttre os bestäms i nivå med symfysens nedre kant, och ibland lägre, men når inte nivån för sittbensryggarna.

4. Den mogna livmoderhalsen är helt mjuk; förkortad eller kraftigt förkortad, livmoderhalskanalen passerar fritt ett eller flera fingrar, är inte böjd, och går smidigt till livmoderns nedre segment i området kring det inre örat. Fostrets presenterande del palperas ganska tydligt genom valven.

Livmoderhalsens vaginala vägg är avsevärt tunn (upp till 4-5 mm), vaginaldelen är belägen strikt längs bäckenaxeln; det yttre os bestäms i nivå med sittbensryggarna.

Om dålig eller otillräckligt uttryckt mognad i livmoderhalsen upptäcks (särskilt i den första och andra varianten) är spontan förlossning inom en snar framtid orealistisk. Hos kvinnor med okomplicerad graviditet upptäcks dålig eller otillräckligt uttryckt mognad i livmoderhalsen endast i 10 % av fallen när förlossningen börjar. Hos alla dessa kvinnor får spontant påbörjade förlossningar ett patologiskt - utdraget förlopp på grund av utveckling av diskoordinerad förlossning med manifestationer av cervikal dystopi.

Tecken på livmodermognad kan uttryckas i poäng och ett prognosindex kan beräknas

Tecken	Poäng
	1	2	3
Livmoderhalsens position i förhållande till bäckenaxeln	Till korsbenet	Mitten	I trådledningen
Cervikal längd	2 cm och mer	1 cm	Utjämnad
Cervikal konsistens	Tät	Mjukgjord	Mjuk
Öppning av det externa operativsystemet	Stängd	1–2 cm	3 cm
Placering av den presenterande delen av fostret	Ovanför ingången	Mellan pubis övre och nedre kanter	Den nedre kanten av pubis och nedanför

Om poängen är 0–5 poäng anses livmoderhalsen vara omogen; om poängen är mer än 10 poäng är livmoderhalsen mogen (redo för förlossning) och förlossningsinduktion kan användas.

[ 1 ]

Utvärdering av livmoderns tonus och kontraktilitet

För att registrera livmoderns tonus och dess kontraktila aktivitet hos gravida kvinnor och kvinnor i förlossning har många metoder föreslagits, så kallade externa och interna hysterografimetoder.

Interna hysterografimetoder tillåter oss att bedöma livmoderns kontraktila aktivitet baserat på intrauterina tryckindikatorer.

Mindre svåra att använda och helt ofarliga är metoder för extern hysterografi (tokografi), baserade på användning av olika sensorer applicerade på bukväggen.

De allra flesta av dessa metoder ger inte en korrekt uppfattning om livmoderns tonus och kontraktila aktivitet. Extern hysterografi tillåter oss oftast att bedöma endast frekvensen av sammandragningar och delvis deras varaktighet, och med flerkanalig registrering - koordinationen av sammandragningar i olika delar av livmodern. Nyligen är den vanligaste metoden kardiotokografi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bestämning av livmoderns känslighet för oxytocin

Det är känt att livmoderns reaktivitet mot oxytocin gradvis ökar allt eftersom graviditeten fortskrider och når ett maximum omedelbart före förlossningen. År 1954 var Smith den förste som använde detta fenomen och utvecklade ett speciellt test för att bestämma myometriets reaktivitet mot intravenös administrering av en tröskeldos oxytocin som kan orsaka livmoderkontraktioner. Därefter kallade han denna dos för oxytocintestet eller testet för livmoderns känslighet för oxytocin, vars metod är följande.

Innan testet används bör kvinnan som testas ligga i horisontellt läge i 15 minuter, i ett tillstånd av fullständig emotionell och fysisk vila för att utesluta möjligheten till livmoderkontraktioner under påverkan av olika faktorer. Omedelbart före testet bereds en oxytocinlösning med en hastighet av 0,01 verkningsenhet (AU) av läkemedlet per 1 ml isoton natriumkloridlösning, 10 ml av denna lösning dras in i en spruta och en intravenös injektion påbörjas. Författaren rekommenderar inte att administreringen av oxytocinlösningen påbörjas omedelbart efter venpunktion, eftersom den senare i sig kan orsaka livmoderkontraktioner. Författaren rekommenderar att lösningen administreras "i ryck" om 1 ml åt gången med intervall på 1 minut mellan varje sådan administrering. I allmänhet kan inte mer än 5 ml av lösningen administreras. Administreringen av lösningen bör avbrytas när en reaktion i livmodern (dess sammandragning) inträffar.

Testet anses positivt om oxytocininducerad livmoderkontraktion inträffar inom de första 3 minuterna från testets början, dvs. som ett resultat av tillförsel av 1, 2 eller 3 ml av lösningen. Livmoderkontraktioner registreras antingen genom palpation av buken eller med någon av hysterografimetoderna.

Enligt Smith indikerar ett positivt oxytocintest möjligheten till spontan förlossning hos en kvinna inom de närmaste 1-2 dagarna. Författaren rekommenderar att man även använder oxytocintestet för att fastställa en kvinnas beredskap för förlossning innan man av en eller annan anledning igångsätter förlossning vid tidig förlossning. Livmoderns reaktivitet mot oxytocin vid användning av detta test beror inte på kvinnans ålder eller om hon föder för första gången eller upprepade gånger.

Oxytocintestet har funnit ganska bred tillämpning både i klinisk praxis och inom vetenskaplig forskning.

Vissa författare har modifierat den oxytocintestteknik som utvecklats av Smith något. Baumgarten och Hofhansl (1961) anser därför att det är lämpligt att administrera oxytocinlösning intravenöst, inte "i skurar", utan gradvis, med 0,01 U i 1 ml isoton natriumkloridlösning per minut. Ur dessa författares synvinkel är denna metod för administrering av oxytocinlösning mer fysiologisk och förhindrar risken för tetanisk sammandragning av livmodern. Klimek (1961), med Smiths ursprungliga teknik som utgångspunkt, föreslog att man, utifrån antalet ml administrerad oxytocinlösning (som kan orsaka livmoderkontraktioner), bör förvänta sig spontan förlossning under hur många dagar, räknat från testdagen. Om livmoderkontraktioner inträffar efter intravenös administrering av 2 ml oxytocinlösning (0,02 U), bör förlossningen ske inom 2 dagar.

Enligt ovanstående studier är oxytocintestet således värdefullt för att diagnostisera en kvinnas beredskap för förlossning och bestämma förutsättningarna för att framkalla förlossning om tidigt avbrott av graviditeten är nödvändigt.

Nyligen har det blivit vanligt att utföra det så kallade oxytocin-stresstestet innan förlossningen igångsätts, vilket gör det möjligt att bedöma inte bara livmoderns beredskap för kontraktil aktivitet, utan också att bestämma fostrets tillstånd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cytologisk undersökning av vaginala utstryk

Det är numera allmänt accepterat att metoden för cytologisk undersökning av vaginala utstryk kan användas för att fastställa kvalitativa förändringar i hormonbalansen i en kvinnas kropp under graviditet och särskilt före förlossningen. Det finns omfattande litteratur om denna fråga.

För att fullständigt kunna bedöma kvalitativa förändringar i cellsammansättningen i en kvinnas vaginala innehåll under graviditetens dynamik är det nödvändigt att använda polykromi av utstryksfärgning, vilket gör det möjligt att skilja cyanofila celler från östrogener. Det är allmänt accepterat att detektion av övervägande cyanofila celler i ett utstryk indikerar förekomsten av progesteronaktivitet över östrogener. Och vice versa, en ökning av östrogenhalten indikerar en ökning av östrogenaktiviteten.

Under senare år har metoden med fluorescensmikroskopi av vaginala utstryk funnit tillämpning. Trots den relativa enkelheten och snabbheten i dess implementering är den negativa sidan av denna metod, liksom metoden som använder konventionell (monokrom) färgning av utstryk, att ingen av dem tillåter en att bedöma förändringen i det kvantitativa innehållet av cyanofila och eosinofila celler.

Under graviditeten, särskilt från och med andra trimestern, sker en proliferation av epitelets basala lager och en expansion av det mellanliggande lagret med en samtidig minskning av antalet celler i det ytliga lagret. Alla dessa förändringar är förknippade med den ökande aktiviteten av placentala steroider och särskilt progesteron. Vid denna tidpunkt uppträder de navikulära cellerna som är karakteristiska för graviditet, och som härrör från det mellanliggande lagret av vaginala epitelet. Ett utmärkande drag hos navikulära cellerna är vakuoliseringen av cytoplasman på grund av ansamling av glykogen i den, såväl som uttalad cyanofili. En betydande övervikt av navikulära celler, cyanofilt färgade och tätt intill varandra, observeras under fysiologiskt förlöpande graviditeter upp till 38-39 veckor.

Från och med den 38:e-39:e graviditetsveckan (ungefär 10 dagar före förväntad förlossning) uppträder förändringar i den cytologiska bilden av vaginalutstryket, vilka sedan blir mer och mer uttalade, vilket kan tillskrivas en ökning av aktiviteten hos östrogena hormoner samtidigt som progesterons aktivitet minskar. Allt eftersom förlossningen närmar sig minskar antalet båtformade celler, typiska för en progressiv graviditet, med en ökning av antalet celler i de ytliga skikten, som i allt högre grad färgas eosinofilt och innehåller pyknotiska kärnor. Samtidigt observeras även en förtunning av cellulära element, en minskning av epitelcellernas förmåga att uppfatta färgämne och uppkomsten av ett ökande antal leukocyter.

En bedömning av de listade cellulära elementen gör det möjligt att bestämma tillhörigheten av varje studerat utstryk till en av de fyra cytotyper som anges i klassificeringen av Zhidovsky (1964), och att bedöma graden av biologisk beredskap hos en kvinna för förlossning.

Nedan följer en kort beskrivning av mikroskopiska data från vaginala utstryk som är typiska för varje cytotyp; samtidigt anges den förväntade förlossningstiden som är karakteristisk för varje cytotyp.

• I cytotyp: "sen graviditet" eller "navikulär utstrykstyp" är typisk för normalt fortskridande graviditeter, med början från andra trimestern. Utstryket domineras av båtformade och mellanliggande celler i förhållandet 3:1 i form av karakteristiska kluster. Cytoplasman hos sådana celler är skarpt cyanofil. Det finns nästan inga ytliga celler i utstryket. Leukocyter och slem saknas vanligtvis.

Eosinofila celler finns hos i genomsnitt 1% av kvinnorna, och celler med pyknos av kärnor - upp till 3%.

Förlossningens början med denna cytotyp av utstryk bör förväntas tidigast 10 dagar från den dag de togs.

• II-cytotyp: "kort före födseln". I ett utstryk av denna typ observeras en minskning av antalet båtformade celler med en samtidig ökning av antalet egentliga mellanliggande celler, och deras förhållande är 1:1. Cellerna börjar lokaliseras mer isolerade och inte i form av kluster, vilket observeras i ett utstryk typiskt för I-cytotyp.

Antalet ytliga celler ökar, och bland dem ökar antalet eosinofila celler och celler med pyknos i kärnorna något (upp till 2% respektive upp till 6%).

Förlossningens början med denna typ av utstryk bör förväntas inom 4–8 dagar.

• III cytotyp: "förlossningsperiod". I ett utstryk av denna typ dominerar intermediära celler (upp till 60-80%) och ytliga celler (upp till 25-40%), med vesikulära eller pyknotiska kärnor. Båtformade celler finns endast i 3-10%. Det finns inga kluster av celler, och de senare är isolerade. Halten av eosinofila celler ökar till 8%, och celler med pyknos i kärnorna - till 15-20%. Mängden slem och leukocyter ökar också. Cellfärgningen minskar och deras konturer är mindre kontrasterande.

Förlossningens början med denna utstrykscytotyp bör förväntas inom 1–5 dagar.

• IV-cytotyp: "viss leveranstid*. Utstryk visar de mest uttalade regressiva förändringarna: ytliga celler dominerar (upp till 80 %), båtformade celler är nästan frånvarande och mellanliggande celler finns i små mängder. Ytliga eosinofila celler förlorar ibland sina kärnor och ser ut som "röda skuggor". I de flesta fall är cytoplasman dåligt färgad, cellernas kanter har låg kontrast och utstryket får ett "raderat" eller "smutsigt" utseende. Antalet eosinofila celler ökar till 20 %, och celler med pyknos av kärnor - upp till 20-40 %. Antalet leukocyter och slem i form av kluster ökar också märkbart.

Med denna typ av utstryk bör förlossningen ske samma dag eller åtminstone inom de närmaste tre dagarna.

Förändringar i vissa fysiska och biokemiska egenskaper hos utsöndringen av livmoderhalsens körtlar i slutet av graviditeten som en indikator på kvinnans kroppars beredskap för förlossning

Gravida kvinnor, till skillnad från icke-gravida kvinnor, har vissa särdrag i utsöndringen av livmoderhalsens körtelapparat. KA Kogai (1976) visade att vid graviditetsvecka 32-36, i närvaro av en mognad livmoderhals, dvs. i avsaknad av förlossningsberedskap, finns det lite slem i livmoderhalskanalen ("torr" livmoderhals), och det sugs ut med svårighet. I sådana fall är slemmet ogenomskinligt och kristalliserar inte när det torkar, dvs. det finns inget "ormbunke"-symtom. Dessutom innehåller slemmet i dessa stadier av graviditeten, jämfört med senare stadier, en jämförelsevis liten mängd totalt protein. Vid närvaro av en mognad livmoderhals vid graviditetsvecka 32-36 detekteras proteinfraktioner: albumin, transferrin, immunoglobulin.

Allt eftersom den kommande förlossningen närmar sig och livmoderhalsens mognadsgrad ökar, observeras en tydlig förändring i slemmets fysikaliska och biokemiska egenskaper: dess mängd ökar och dess transparens ökar. Hos var tredje kvinna, 1-2 dagar före förlossningen, upptäcks kristallisering av livmoderhalsslem.

Vid nästan fullgången graviditet och upptäckt av en mogen livmoderhals, med början från vecka 38-39, ökar innehållet av totalt protein i livmoderhalssekretet och ett rikt proteinspektrum detekteras. Om 1-3 proteinfraktioner detekteras i sekretet under graviditeten i vecka 32-36, innehåller det 8-10 sådana fraktioner före förlossningen.

Således sker under livmoderhalsens mognad betydande förändringar i funktionen hos körtlarna i livmoderhalskanalen, vilket manifesteras av en signifikant ökning av den totala mängden utsöndrat slem, en ökning av dess transparens, uppkomsten av ett kristalliseringssymptom, en ökning av innehållet av totalt protein i det och en expansion av dess spektrum. De indikerade förändringarna i livmoderhalskörtlarnas sekretoriska funktion kan tydligen användas som ett ytterligare test för att bedöma kvinnans kroppars beredskap för förlossning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]