Medicinska metoder för att förbereda gravida kvinnor för förlossning

Litteraturen diskuterar lämpligheten av att förbereda livmoderhalsen med östrogener, vitaminer och ATP. Ett antal forskare hävdar att steroidhormoner aktiverar processerna för livmoderhalsmognad och myometriumsensibilisering, medan andra inte har fått bevis för steroidhormoners deltagande i dessa processer. På utländska kliniker används inte östrogener för att förbereda livmoderhalsen för förlossning.

Beredningsmetod. Ett av östrogenpreparaten (oftast follikulin eller sinestrol) administreras intramuskulärt i en mängd av 20 tusen enheter två gånger om dagen. Terapin fortsätter i minst 2-3 och högst 10-12 dagar. Långvarig användning av östrogener är kontraindicerad om den gravida kvinnan har tecken på leversvikt (förvärring av kronisk leversjukdom av infektiöst och icke-infektiöst ursprung, allvarligt förlopp av sen toxikos såsom hepatopati, etc.).

Användning av lidas. Administrering av östrogener bör som regel kombineras med användning av lidas i en mängd av 0,1 g torrsubstans utspädd i 5 ml 0,5 % novokainlösning en gång om dagen. Lidasens verkan förstärks av östrogener.

Användning av antispasmodika:

• belladonnaextrakt (tjock belladonna) i form av rektala suppositorier, 0,015 g 2 gånger om dagen;
• no-shpa i tabletter på 0,04 g 2 gånger per dag oralt, eller i form av en 2% lösning på 2 ml intramuskulärt, även 2 gånger per dag;
• dibazol i pulverform 0,02 g 3 gånger per dag oralt eller i form av en 0,5% lösning 6 ml intramuskulärt 2 gånger per dag;
• spasmolitin i tabletter 0,005-0,1 2 gånger om dagen oralt;
• halidor i tabletter 0,05-0,1 2 gånger per dag oralt eller 2 ml intramuskulärt 2 gånger per dag.

Användning av medel som stimulerar vävnadsmetabolismprocesser. För att förbättra oxidations- och reduktionsprocesser i kroppen, fylla på dess energiresurser och öka myometriets prestanda är det lämpligt att administrera en 5-10% glukoslösning parenteralt, intravenöst, droppande i en mängd av 500-1000 ml, lösningar av vitamin C och B, samt kokarboxylas eller ATP. Omedelbart före den planerade igångsättningen av förlossningen förskrivs kalciumpreparat (kalciumglukonat intramuskulärt eller intravenöst). Administreringen av dessa läkemedel måste kombineras med syrgasbehandling.

Sigetin-infusionsbehandling

En metod har utvecklats för att förbereda gravida kvinnor för förlossning med sigetin i en optimalt effektiv dos på 200 mg intravenöst, via dropp. För detta ändamål löses 20 ml av en 1%-ig lösning av sigetin i 500 ml isoton natriumkloridlösning eller i en 5%-ig glukoslösning och administreras intravenöst, via dropp med en frekvens av 10–12 droppar per minut under flera timmar.

Metoden att introducera sigetin är mest indicerad vid avsaknad av förlossningsberedskap i kombination med symtom på nedsatt fosterlivsaktivitet och fetoplacental insufficiens. Våra data överensstämmer med D. Deris arbete (1974), som använde sigetin 2 tabletter 3 gånger om dagen (den totala dosen var 600 mg). Användningen av sigetin var effektiv i alla fall och dess effekt är förberedande, medan den efterföljande förlossningstiden är kortare än vid användning av andra östrogener och bedömningen av barnens tillstånd enligt Angar-skalan var högre än 8 poäng och i 85% - 10 poäng, vilket överstiger indikatorerna för tillståndet hos nyfödda födda under fysiologiska förhållanden.

Behandlingsförloppet är i genomsnitt 3-4 dagar. Sigetin accelererar livmoderhalsens mognadsprocess, har en måttlig normaliserande effekt på livmoderns kontraktila aktivitet och en gynnsam effekt på fostret.

Antioxidanter och antihypoxanter

Vi har utvecklat en triad av läkemedel med antioxidativa egenskaper - unithiol, askorbinsyra och tokoferol (vitamin E).

Administreringssätt: 5 % unitiollösning - 5 ml i kombination med 5 ml 5 % natriumaskorbinsyralösning administreras intravenöst genom dropp i 5 % glukoslösning i en mängd av 500 ml. Tokoferol - oralt i kapslar om 0,2 g 3 gånger per dag. Beredningsförloppet är 4-6 dagar. Indikationer: sen graviditetstoxikos i avsaknad av biologisk beredskap för förlossning, förberedelse för förlossning, särskilt i kombination med symtom på nedsatt fosterlivsaktivitet.

De mest effektiva antihypoxantia är amtizol och trimin. Dessa läkemedel används i doser på 50–100 mg/kg kroppsvikt respektive 15 mg/kg för att förbereda sig för förlossningen. Amtizol och trimin förbättrar livmoderhalsens tillstånd, ökar livmoderaktiviteten något och förbättrar fostrets tillstånd, troligen på grund av förbättrad syresättning hos modern och fostret samt förbättrade energiprocesser i myometriet. Hysterografidata visar att amtizol inte ökar livmoderns basaltonus, utan endast ökar frekvensen och amplituden av livmoderkontraktioner något. Således förbättrar antihypoxantia uppenbarligen den försämrade regionala hemodynamiken och energimetabolismen i livmodern.

Relaxin

Relaxin påverkar huvudsakligen livmoderhalsen, men samtidigt har det en avslappnande effekt på myometriet genom att hämma myosinregleringen. Användningen av relaxin åtföljs inte av några biverkningar. Relaxin i viskosgel i en dos på 2 mg, introducerat i livmoderhalskanalen, förbättrar livmoderhalsens mognad avsevärt. Relaxin är också effektivt hos mer än 80 % av gravida kvinnor när det introduceras som ett pessar i en dos på 2–4 mg.

Det är viktigt att notera att lokal (vaginal) applicering av relaxin och prostaglandiner ger samma kliniska effekt och orsakar samma typ av histologiska förändringar i livmoderhalsen.

Motivet för att använda relaxin för cervixmognad är följande:

• livmoderhalsen, som ett målorgan för relaxin, innehåller receptorer för polypeptider;
• Relaxin orsakar cervixmognad inte bara i djurförsök utan även vid klinisk användning;
• Relaxin utsöndras i ökade mängder under perioden med cervikal mognad.

Således kan isolering av rent relaxin hos människor, introduktion av porcint relaxin i praktiken och vidare studier av dess effekt på processerna för cervikal mognad, myometriums kontraktila aktivitet och fostrets och det nyföddas tillstånd ge en effektiv och säker metod för att förbereda gravida kvinnor med hög risk för förlossning.

Prostaglandiner

Som den senaste forskningen visar regleras genereringen av livmoderkontraktioner, mognad av livmoderhalsen och förlossningens början av ett antal faktorer, bland vilka prostaglandiner intar den centrala platsen.

Vid klinisk användning av prostaglandiner i grupperna E och F är det nödvändigt att komma ihåg de viktigaste kliniska manifestationerna av prostaglandinernas verkan.

Effekter av prostaglandin E2:

• minskar systemiskt arteriellt tryck;
• vidgar direkt små artärer i olika organ;
• hämmar effekten av pressorhormoner;
• förbättrar blodtillförseln till hjärnan, njurarna, levern, lemmarna;
• ökar glomerulär filtration, kreatininclearance;
• minskar återabsorptionen av natrium och vatten i njurtubuli och ökar deras utsöndring;
• minskar den initialt ökade förmågan hos blodplättar att aggregera;
• förbättrar mikrocirkulationen;
• ökar blodets syresättning;
• leder till resorption av färska ischemiska foci i fundus och minskar mängden färska blödningar i näthinnan, vilket är viktigt för gravida kvinnor med diabetes.

Effekter av prostaglandin F2a:

• ökar systemiskt artärtryck, ökar artärtrycket i lungartären;
• minskar syremättnaden i blodet;
• minskar blodflödet i organen;
• ökar direkt tonen i blodkärlen i hjärnan, njurarna, hjärtat och tarmarna;
• förstärker den vasokonstriktoriska effekten av pressorhormoner;
• ökar natriures och diures.

För att förbereda gravida kvinnor för förlossning har vi i olika obstetriska situationer utvecklat följande metoder för administrering av prostaglandingel med prostenon (prostaglandin E2):

• intravaginal administrering av prostaglandiner tillsammans med karboximetylcellulosa;
• Hos gravida kvinnor med hög risk (symtom på fosterdysfunktion, placentainsufficiens etc.) har en metod utvecklats för kombinerad användning av beta-adrenerga agonister (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) tillsammans med prostaglandiner för att utesluta fall av uterin hyperstimulering eller försämring av fostrets tillstånd;
• införande av en gel med prostaglandiner vid för tidig vätskande flytning och en omogen livmoderhals;
• i syfte att behandla svag förlossningsaktivitet på grund av kroppens otillräckliga beredskap för förlossning (mognad eller omogen livmoderhals), särskilt hos kvinnor i förlossning innan läkemedelsinducerad sömn-vila ges.

Följande metod för att erhålla gelen har utvecklats: 0,6 g finriven natriumkarboximetylcellulosa löses i 7 ml destillerat vatten i en steril penicillinflaska. Efter försegling placeras flaskan i en autoklav, där den förvaras i 20-25 minuter vid en temperatur på 120 C och ett tryck på 1,2 atmosfärer. Gelen förvaras vid en temperatur på + 4 C. Bakteriologiska studier har visat att den med sådan bearbetning och lagring förblir steril i 2-3 månader. Prostenon (PGEz) tillsätts till gelen omedelbart före användning.

Prostaglandingel appliceras i den bakre vaginala fornixen med en spruta genom en polyetenkateter. Katetern förs in i slidan under kontroll av ett finger på den undersökande handen. Efter att gelen har införts rekommenderas den gravida kvinnan att stanna i sängen med bäckenet höjt i cirka 2 timmar. Om det finns tecken på uterin hypertonicitet är det nödvändigt att föra in en hand i slidan och ta bort gelen.

För att förhindra uterin hyperstimulering hos gravida kvinnor med hög risk för perinatal patologi administreras för närvarande beta-adrenerga agonister före administrering av gelen.

Metod för att förbereda gravida kvinnor för förlossning med vaginalt administrerad prostaglavdinamp tillsammans med infusioner av beta-adrenerga agonister. 10 ml av preparatet innehållande 0,5 mg partusisten eller 1 ml alupent (0,5 mg) eller 1 ml brikanil (0,5 mg) löses upp i 500 ml glukoslösning (5 %) eller isoton natriumkloridlösning och administreras intravenöst via dropp med en hastighet av 10–12 droppar per minut, i genomsnitt, i 4–5 timmar. Tidigast 10 minuter efter starten av infusionen av beta-adrenerga agonister instilleras en gel med 3 mg prostaglandin E2 eller 15–20 mg PGF-2 i den bakre vaginalfornixen med hjälp av en standardspruta genom en polyetenkateter. En förutsättning för att förskriva beta-adrenerga agonister är avsaknaden av kontraindikationer för deras användning.

Förberedelsemetoden för förlossning enligt E.T. Mikhailepko, M. Ya. Chernega (1988) under 7-10 dagar är följande:

• linetol 20,0 2 gånger om dagen (morgon och kväll före måltid);
• glutation 100 mg 2 gånger dagligen 30 minuter efter intag av linetol;
• syrgas - inhalation (helst under hyperbariska förhållanden) 5-6 l per minut i 30 minuter 2 gånger om dagen;
• ultraviolett bestrålning av ländryggen (suberytemal dos en gång om dagen);
• heparin 2500 U intramuskulärt på den 3:e och 6:e dagen av den gravida kvinnans förberedelser för: förlossning;
• Folliculin 300 U intramuskulärt en gång dagligen. Linetol kan ersättas med Arachiden eller Essentiale eller Intralipid.

Prof. NG Bogdashkin, NI Beretyuk (1982) utvecklade följande uppsättning terapeutiska åtgärder, tillämpade 7–10 dagar före förlossningen:

• sinestrol 300-500 ME per 1 kg kroppsvikt intramuskulärt en gång om dagen;
• linetol 20 ml 2 gånger dagligen oralt efter måltid;
• vitamin B1 1 ml S%-lösning intramuskulärt en gång dagligen;
• vitamin B6 1 ml 5% lösning intramuskulärt en gång om dagen;
• ATP 1 ml av 1% lösning intramuskulärt en gång om dagen;
• galaskorbin 1,0 oralt 3 gånger om dagen;
• kalciumglukonat 10 ml av 10% lösning intravenöst en gång om dagen;
• askorbinsyra 5 ml av 5% lösning intravenöst en gång om dagen;
• syresättning i 20 minuter 2 gånger om dagen;
• albumin 100 ml av 10% lösning intravenöst varannan dag vid hypoproteinemi.

Läkemedel som innehåller fleromättade fettsyror är giftfria. Ibland observeras dyspeptiska symtom (illamående) vid användning; mosig avföring är möjlig under de första dagarna. Dessa symtom går vanligtvis över av sig själva och kräver inte att behandlingen avbryts. Vid diarré bör dock användning av läkemedel undvikas. Gravida kvinnor som lider av kolecystit upplever ibland ökad smärta i gallblåseområdet; i dessa fall bör även ytterligare användning av läkemedel undvikas.

Adrenerga medel

Betablockerare.

IV Duda (1989) utvecklade scheman för prenatal förberedelse av gravida kvinnor inför förlossningen.

Schema för prenatal förberedelse med induktion av förlossning.

Femdagarsschema.

Dag 1: östrogener (follikulin eller sinestrol) 140–150 IE per 1 kg kroppsvikt 4 gånger intramuskulärt; kalciumklorid (1 matsked 10 % lösning 3–4 gånger) och galaskorbin (1,0 g 3 gånger dagligen) oralt;

Dag 2: östrogener 160-180 IE per 1 kg kroppsvikt 3 gånger intramuskulärt; kalciumklorid och galaskorbin i samma doser;

Dag 3: östrogener 200 IE per 1 kg kroppsvikt 2 gånger intramuskulärt; kalciumklorid och galaskorbin i samma doser;

Dag 4: östrogener 200–250 IE en gång intramuskulärt; kalciumklorid och galaskorbin i samma doser;

Dag 5: ricinolja (50-60 ml oralt); efter 2 timmar, ett rengörande lavemang; 1 timme efter lavemanget, obzidan (5 mg i 300-400 ml isoton natriumkloridlösning med 20-40 mcg/min intravenöst eller 20 mg var 20:e minut 5-6 gånger oralt (eller anaprilin i tabletter i samma dosering); kalciumklorid (10 ml 10% lösning intravenöst) administreras i början av obzidan-administreringen och igen allt eftersom förlossningen utvecklas; glukos (20 ml 40% lösning) administreras efter förlossningens början.

Tredagarsschema.

Dag 1: östrogener 200 IE per 1 kg kroppsvikt 2 gånger intramuskulärt, kalciumklorid och galaskorbin på samma sätt som i 5-dagarsregimen;

Dag 2: östrogener 200–250 IE per 1 kg kroppsvikt en gång intramuskulärt, kalciumklorid och galaskorbin på samma sätt som vid 5-dagarsbehandlingen;

Dag 3: utför alla samma aktiviteter som på den 5:e dagen av 5-dagarsprogrammet.

Tvådagarsschema.

Dag 1: östrogener 200–250 IE per kg kroppsvikt en gång intramuskulärt; kalciumklorid och galaskorbin oralt, som i 5-dagarsregimen;

På den andra dagen utförs samma aktiviteter som på den femte dagen av 5-dagarsprogrammet.

Endagsschema.

Tillhandahåller en uppsättning aktiviteter som föreslås för den femte dagen av ett femdagarsprogram.

Vid användning av anaprilin (obzidan, inderal, propranolol) är det nödvändigt att beakta kontraindikationer och biverkningar på fostret och det nyfödda barnet. Enligt moderna riktlinjer från inhemska och utländska författare är det kontraindicerat under graviditet och amning, eftersom läkemedlet, när det passerar placentabarriären, är fostertoxiskt och leder till depression, polycytemi, hypoglykemi och bradykardi hos nyfödda i flera dagar. Under amning passerar propranolol över i mjölken och kan leda till bronkospasm, bradykardi, hypogeni, medfödd hjärtsvikt och hypoglykemi hos nyfödda, men dessa effekter uppstår inte alltid.

Anaprilin är kontraindicerat för gravida kvinnor med sinusbradykardi, atrioventrikulärt block, svår hjärtsvikt, bronkialastma och tendens till bronkospasm, diabetes mellitus med ketoacidos och perifera arteriella blodflödesrubbningar. Det är inte önskvärt att förskriva anaprilin för spastisk kolit. Försiktighet krävs också vid samtidig användning av hypoglykemiska medel (risk för hypoglykemi).

Det finns indikationer på att anaprilin (och andra betablockerare) inte bör användas i kombination med verapamil (isoptin) på grund av risken för allvarliga hjärt-kärlsjukdomar (kollaps, asystoli).

Beta-adrenerga agonister.

Beta-adrenerga agonister används för följande indikationer:

• i syfte att förbereda gravida kvinnor i avsaknad av biologisk beredskap för förlossning;
• hos gravida kvinnor med hög risk för perinatal patologi i kombination med prostaglandingeler (E2 och F2a);
• under igångsättning av förlossningen och omogen livmoderhals.

Metod för beredning av gravida kvinnor med partusisten. 10 ml av preparatet innehållande 0,5 mg partusisten löstes i 500 ml 5% glukoslösning eller isoton natriumkloridlösning. Partusisten administrerades intravenöst via dropp med en hastighet av 15–30 droppar per minut. Därefter, omedelbart efter att den intravenösa infusionen av preparatet avslutats, ordinerades det senare i form av tabletter på 5 mg 6 gånger per dag. För att minska takykardi och förstärka effekten fick gravida kvinnor finoptin (verapamil) 40 mg 2–3 gånger per dag. Beredning av gravida kvinnor utförs i 5 dagar.

Av biverkningarna bör läkaren vara särskilt uppmärksam på följande:

• takykardi;
• förändring i blodtryck;
• minskade serumkaliumnivåer;
• möjligheten till vätskeretention i kroppen;
• möjliga förändringar i hjärtmyokardiet;
• förbättrad glukoneogenes.

Kontraindikationer.

Absolut.

• feber;
• infektionssjukdomar hos mor och foster;
• intrauterin infektion;
• hypokalemi;
• hjärt-kärlsjukdomar: myokardit, myokardiopati, lednings- och rytmrubbningar i hjärtat;
• tyreotoxikos;
• glaukom.

Relativ.

• diabetes mellitus;
• utvidgning av cervikala nervsystemet med 4 cm eller mer vid början av tokolys vid för tidig förlossning;
• för tidig bristning av membran;
• graviditetsperiod mindre än 14 veckor;
• hypertensiva tillstånd under graviditet med blodtryck på 150/90 mm Hg och högre;
• fostermissbildningar.

Glukokortikosteroider och prekursorer till noradrenalinsyntes - L-Dopa

Glukokortikoider ökar mitotiskt index i cellerna i vagina och livmoderhalsepitel, hämmar prostacyklinsyntesen, minskar graden av postnatal hypoxi hos för tidigt födda barn, ökar glomerulär prostaglandinsyntes och arakidonsyranivåer, accelererar fostrets njurutveckling utan att påverka graviditetens längd. Ett antal moderna författare rekommenderar försiktighet vid prenatal administrering av kortikosteroider, eftersom de kan orsaka hjärnskador hos rått- och rhesusmakakefoster. Samtidigt fann Brown et al. (1993) att ett nytt högaffinitets-11beta-hydroxysteroidcehydrogenas i placenta och njure (?) förhindrar effekten av glukokortikoider på fostret, och i njuren - på mineralokortikoidreceptorer. Det har en hög affinitet för glukokortikoider.

I en svagt kontraherande livmoder binder kortikosteroidhormoner annorlunda till kortikosteroidreceptorer, vilket utan tvekan borde väcka uppmärksamhet och stimulera ett aktivt sökande efter ett svar på frågan om kortikosteroidhormonernas roll i regleringen av myometriumkontraktion och deras användning för att förebygga och behandla svag förlossning.

L-dopa är inte kontraindicerat under graviditet.

En ny metod för att förbereda gravida kvinnor för förlossning har utvecklats: en prekursor till noradrenalin, L-Dopa, används i en dos av 0,1 g 3 gånger per dag i 3-5 dagar i kombination med intramuskulär administrering av 50 mg hydrokortison eller dexametason i en dos av 0,5 mg 4 gånger per dag, också i 3-5 dagar.

Kalciumantagonister

Metod för att förbereda gravida kvinnor för förlossning med nifedipin. Nifedipin används i en dos av 30 mg oralt och sedan 10 mg var fjärde timme i 3 dagar. Före och efter användning bedöms tillståndet i den mjuka förlossningskanalen, fostrets tillstånd och livmoderns kontraktila aktivitet noggrant med hjälp av kardiotokografi och kliniska data. Ett nödvändigt villkor för användning av nifedipin är: fullgången graviditet, omogen eller mognad livmoderhals. Det är indicerat för gravida kvinnor för vilka användning av andra metoder är kontraindicerat, särskilt för de vanligaste beta-adrenerga agonisterna. Det är mest lämpligt att använda denna metod vid hypertensiva former av sen graviditetstoxikos, i närvaro av samtidiga extragenitala sjukdomar, särskilt hjärt-kärlsjukdomar: hypertoni och dess kombination med sen graviditetstoxikos, endokrina sjukdomar (diabetes mellitus, sköldkörtelsjukdom, hjärtfel, vegetativ-vaskulär dystoni av hypertensiv typ, etc.).

Nifedipin leder sannolikt till mognad av livmoderhalsen på grund av dess avslappnande effekt på myometriet och förbättring av det uteroplacenta blodflödet, vilket främjar en förändring av kalciumnivån i myocyter, i synnerhet övergången från den intercellulära miljön till cellen, varigenom halten av Ca2 ⁺ -joner i blodserumet minskar.

Således är nifedipin mycket effektivt för att förbereda gravida kvinnor för förlossning, i avsaknad av negativ inverkan på moderns kropp, fostrets tillstånd och det nyfödda barnet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]