Kardiotokografi vid förlossning

Det har fastställts att fostrets hjärtaktivitet under den första förlossningsperioden i frånvaro av hypoxi inte förändras signifikant och att hjärtfrekvensen i genomsnitt är 120-160 slag/min. Enligt författarna påverkas inte heller av fostersäcksruptur.

Farligare situationer kan uppstå under den andra förlossningsperioden. GM Savelyeva et al. (1978) menar att kriterierna för initiala och uttalade tecken på fosterhypoxi under hjärtövervakning skiljer sig åt under den första och andra förlossningsperioden. Under den första perioden anser författarna att bradykardi upp till 100 slag/min och takykardi högst 180 slag/min, samt periodiskt förekommande monotoni i rytmen och kortvarig sen nedgång i hjärtfrekvensen är initiala tecken på hypoxi. Under den andra förlossningsperioden är de initiala tecknen på fosterhypoxi bradykardi (90-110 slag/min), arytmi, sen och Y-formad nedgång i hjärtfrekvensen utanför sammandragningar.

Under förlossningen bör tre parametrar systematiskt beaktas vid analys av kardiotokogrammet (CTG): nivån på fostrets basalfrekvens, variationen i basallinjen och avvikelser i samband med livmoderkontraktioner. Retardationer är den viktigaste parametern för fostrets tillstånd. De definieras som en minskning av basalfrekvensen i kardiotokogrammet, är förknippade med livmoderkontraktioner och bör differentieras från bradykardi, som helt enkelt manifesteras som en minskning av basalnivån i kardiotokogrammet utan livmoderkontraktioner. Vid bedömning av fostrets tillstånd är det oerhört viktigt att bestämma tidssambandet mellan livmoderkontraktioner och retardationer.

För närvarande används tre klassificeringar av retardation mest i vetenskaplig och praktisk verksamhet hos obstetrikare över hela världen:

• Caldeyro-Barcia klassificering (1965);
• Hones klassificering (1967);
• Sureau-klassificering (1970).

Caldeyro-Barcia-klassificeringen. Vid kronologisk jämförelse av tidsfaserna för livmoderkontraktioner med början, varaktighet och slut av fostrets retardation identifierades tre mest typiska kurvvarianter. Det finns två typer av retardation: djup I och djup II. Enligt Caldeyro-Barcia-klassificeringen är retardation tidsförhållandet mellan den lägsta punkten för retardation och toppen av motsvarande livmoderkontraktion.

Vid den första typen observeras kort efter sammandragningens början en avmattning av fostrets hjärtslag, vilken snabbt går över, och när sammandragningen upphör återgår fostrets hjärtslag till det normala (dipp I). Avmattningar av denna typ varar vanligtvis inte mer än 90 sekunder och hjärtfrekvensen är inte mindre än 100 slag per minut.

Vid den andra typen börjar retardationen hos fostret 30–50 sekunder efter sammandragningens topp och varar en tid efter att sammandragningen har upphört (dipp II). I detta fall är fostrets hjärtfrekvens sällan lägre än 120 slag/min. Mycket sällan kan retardationen vara djupare – upp till 60 slag/min eller mindre. Varaktigheten av en sådan retardation överstiger vanligtvis inte heller 90 sekunder. I sådana fall är så kallad kompensatorisk takykardi möjlig efter att sammandragningen har upphört. Denna typ av retardation kombineras ofta med acidos hos fostret.

Hones klassificering. Denna klassificering tar hänsyn till två huvudkriterier – förhållandet mellan tidpunkten för sammandragningens början och retardationens början samt dess form. Hone identifierar tre typer av retardation:

• Tidiga retardationer börjar med livmoderkontraktioner och har en regelbunden form. Dessa retardationer anses för närvarande vara fysiologiska på grund av kompression av fostrets huvud;
• sena retardationer börjar 30–50 sekunder efter att livmoderkontraktionerna börjat och har också en regelbunden form. De orsakas av fosterhypoxi;
• Variabla retardationer kännetecknas av olika tidpunkter för uppträdande i förhållande till början av livmoderkontraktioner och är en kombination av de två första typerna av retardationer. De är variabla i form och i förhållandet mellan en retardation och en annan. Dessutom skiljer de sig åt i förhållande till livmoderkontraktioner. Förekomsten av sådana retardationer är förknippad med kompression av navelsträngen. Om kompressionen av navelsträngen inte varar länge har den inte en skadlig effekt på fostret. Långvarig kompression av navelsträngen eller en betydande ökning av det intrauterina trycket kan ha en skadlig effekt på fostret. Variabla retardationer kan också observeras vid nedre hålvenensyndrom.

Suro-klassificering. Det finns tre typer av retardation: samtidig retardation, restretardation och retardationsamplitud.

Vid samtidig retardation sammanfaller slutet av kontraktionen i tid med slutet av retardationen.

Kvarvarande retardation kännetecknas av att efter kontraktionens slut kvarstår så kallad kvarvarande retardation.

Decelerationsamplituden är retardationens amplitud i förhållande till basalnivån.

Det finns tre typer av retardationsamplitud: måttlig, hotfull och farlig.

För samtidiga retardationer ligger en måttlig amplitud inom 30 slag/min, en hotande amplitud är upp till 60 slag/min, och om den är mer är amplituden farlig.

För kvarvarande retardationer ligger måttlig amplitud redan inom 10 slag/min, hotande amplitud är upp till 30 slag/min, och 30–60 slag/min anses vara en farlig amplitud.

Klassificeringen av Suro baseras på följande principer:

• alla inbromsningar måste beaktas;
• Retardationer bör anses vara de mest informativa om de tar formen av sen retardation eller är förlängda i förhållande till livmoderkontraktioner;
• faran för fostret ökar med en ökning av amplituden av retardationerna (detta mönster har fastställts för både sena och varierande retardationer);
• För närvarande råder det fortfarande betydande oenigheter om det patofysiologiska ursprunget till retardationer, så först och främst är det nödvändigt att känna till deras prognostiska värde, och om det finns data om kompression av navelsträngen, bör förlossningsläkaren betrakta denna typ av retardation som en fara för fostret.

Baserat på presenterade data är det lämpligt att beakta följande punkter vid övervakning av kvinnor i högriskgrupper och val av den mest rationella förlossningsmetoden, särskilt när man beslutar om abdominell förlossning:

• om det finns en inblandning av mekonium i fostervätskan och goda resultat från foster-CTG finns det inget behov av akut kirurgiskt ingrepp;
• Mindre allvarliga typer av retardation är ofta svåra att tolka, men ytterligare bestämning av pH-värdet i kapillärblod från huden på fostrets huvud i kombination med övervakningsbestämning av CTG gör det möjligt att fastställa graden av dess lidande;
• Olika alternativ för avvikelser på kardiotokogrammet är det tidigaste tecknet som indikerar möjligheten till fosterlidande, men en förändring i pH är en mer exakt indikator på dess tillstånd. Därför, när pH-värdena från fosterhuvudets hud är normala, kan kejsarsnitt undvikas även i närvaro av patologisk CTG.

Enligt Syuro-klassificeringen rekommenderas fyra alternativ för hantering av gravida och födande kvinnor.

I. Normal eller måttlig amplitud för retardationer:

A) normen:

• CTG-baslinje - 120-160 slag/min;
• kurvvariabilitet - 5–25 slag/min;
• det finns inga retardationer.

B) måttlig amplitud av retardationer:

• CTG-baslinje - 160-180 slag/min;
• kurvvariabiliteten är mer än 25 slag/min;
• samtidiga retardationer - mindre än 30 slag/min, kvarvarande - mindre än 10 slag/min;
• accelerationer.

II. Hotande tillstånd för NLOD:

• CTG-baslinje - mer än 180 slag/min;
• kurvvariabiliteten är mindre än 5 slag/min;
• samtidiga retardationer - 30-60 slag/min, restfrekvens - 10-30 slag/min.

III. Onas tillstånd för fostret:

• flera hotfulla tecken på CTG;
• basallinje - mindre än 100 slag/min;
• samtidiga retardationer - mer än 60 slag/min, kvarvarande - mer än 30 slag/min.

IV. Fostrets extrema tillstånd:

• takykardi i kombination med en utplattad CTG-kurva och kvarvarande retardationer;
• kvarvarande retardationer - mer än 60 slag/min i mer än 3 minuter.

I det första alternativet är kvinnan i förlossningen i färd med att föda barn och behöver inga ingrepp.

I det andra alternativet är vaginal förlossning inte utesluten, men om möjligt bör Zading-testet utföras - för att bestämma pH-värdet på kapillärblod från fostrets huvudhud. Med hänsyn till den obstetriska situationen är det lämpligt att vidta följande åtgärder: ändra kvinnans position under förlossningen, lägga henne på sidan, minska livmoderaktiviteten, utföra syrgasinhalationer och behandla moderns hypotoni. Om dessa åtgärder är ineffektiva är det nödvändigt att genomföra lämplig förberedelse för kejsarsnitt.

I det tredje alternativet utförs samma behandlingsåtgärder och diagnostiska metoder.

I det fjärde alternativet är omedelbar leverans nödvändig.

Vid utförande av Zaling-testet är det nödvändigt att ta hänsyn inte bara till de aktuella pH-värdena, utan även tidpunkten för att utföra upprepade tester: ett pH-värde större än 7,25 bör betraktas som en indikator på fostrets normala tillstånd; pH-värden inom 7,20-7,25 indikerarett hotfullt tillstånd hos fostret och en upprepad bestämning av pH måste utföras senast 20 minuter efter det första Zaling-testet; om det aktuella pH-värdet är mindre än 7,20 utförs en upprepad analys omedelbart, och om ingen tendens till en ökning av dessa värden noteras måste ett kejsarsnitt utföras.

För närvarande finns det ingen enda objektiv metod på grundval av vilken man exakt kan bestämma graden av fosterlidande, samt avgöra frågan om kirurgisk förlossning.

Datoriserad bedömning av kardiotokogram under förlossningen

För närvarande har vissa länder utvecklat program för datoriserad utvärdering av intranatal CTG. Vissa program inkluderar även analys av livmoderaktivitet, vilket är av stor betydelse vid förskrivning av oxytotiska medel under förlossning.

EA Chernukha et al. (1991) utvecklade en datoriserad bedömning av CTG under förlossningen. Multifaktoriell analys av CTG innebär att huvudparametrarna fosterhjärtaktivitet och livmoderaktivitet inkluderas i diskriminantekvationen.

Baserat på datamängden drar datorn slutsatser om fostrets tillstånd med intervaller på 2-3 minuter:

• från 0 till 60 konventionella enheter - fostret är i normalt skick;
• från 60 till 100 konventionella enheter - gränsfall;
• över 100 konventionella enheter - allvarlig fosternöd.

Om fostret befinner sig i ett gränsfall visar displayen meddelandet "Bestäm fostrets COS". Efter att modern har fått lämpliga läkemedel försvinner meddelandet. Om fostrets tillstånd däremot gradvis försämras visas meddelandet "Överväg möjligheten till förlossningsavbrott". Datorn noterar endast en betydande försämring av fostrets tillstånd som kräver akuta åtgärder, men åtgärdernas omfattning och inriktning bestäms helt av den läkare som utför förlossningen. Livmoderaktiviteten beräknas av datorn i Montevideo-enheter. Om nivån är under 150 EM i 45 minuter visas en slutsats om minskad livmoderaktivitet, och efter ytterligare 10 minuter - en indikation på behovet av att förskriva uterotoniska läkemedel. Om livmoderaktivitetsnivån är över 300 EM visas meddelandet "Ökad livmoderaktivitet" efter 20 minuter, och efter ytterligare 10 minuter (dvs. 30 minuter efter att standardnivåerna för livmoderaktivitet överskridits) - "Tokolys".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]