Karakterisering av födslar

För att förstå arten av störningen av livmoderns kontraktila aktivitet i de tidiga stadierna av dess utveckling, tillsammans med att studera koordinationen, styrkan och frekvensen, varaktigheten och rytmen av livmoderkontraktioner, är det också nödvändigt att ta hänsyn till störningar i livmoderns tonus.

När Lindgren studerade dynamiken i cervikal dilatation under normal förlossning med hjälp av intern hysterografi, trodde han att det under förlossningen finns samma tryck överallt i livmodern, eftersom samma tryck uppstår vid en tillräcklig mängd fostervätska i livmoderhålan under sammandragningar och i pauserna mellan dem. Dessutom, när man använde Malmstroma-registratorn, hittades samma tryck även under sammandragningar både i livmoderhålan och bakom huvudets nedre pol. Lindgren, när han kvantitativt registrerade trycket mellan fosterhuvudet och livmoderväggen, avslöjade andra tryckförhållanden som inte motsvarade värdena för fostervattentryck.

Som bekant beror den ökade frekvensen av kejsarsnitt i många länder på dystoki under förlossningen eller bristande framsteg i livmoderhalsvidgningen. För att minska frekvensen av kejsarsnitt hos dessa kvinnor erbjuds aktiv förlossningsbehandling med höga doser oxytocin, men många förlossningsläkare är mycket försiktiga med dessa rekommendationer. Detta beror på okunskap om fysiologin bakom livmoderhalsvidgningen. Det har visats att vid ineffektivt inducerad förlossning var trycket mellan huvud och livmoderhals lågt, trots tillräckligt intrauterint tryck, och därför är det för ett normalt förlossningsförlopp nödvändigt att fastställa det korrekta förhållandet mellan trycket mellan huvud, nedre segment och livmoderhals. Dessa slutsatser från författarna var dock rent spekulativa, utan tillräckliga faktaunderlag. Den största svårigheten att tolka tidigare arbeten av ett antal författare är att de mätte inte så mycket kraften som trycket mellan huvud och livmoderhals. Studier har visat att det aktiva intrauterina trycket fluktuerade inom 5-121 mm Hg. (medelvärde 41,75 ± 16,16 mm Hg), och den aktiva kraften är 0-ISO gwt (medelvärde 35 ± 30,59). Detta arbete var den första studien där krafterna som existerade mellan fosterhuvudet och livmoderhalsen under förlossningen mättes vid ett antal punkter med hjälp av en speciell kateter. Den aktiva kraften som utvecklas mellan huvudet och livmoderhalsen är oberoende av det intrauterina trycket. Därför är utvecklingen av den högsta kraften mellan fosterhuvudet och livmoderhalsen en verklig chans att slutföra förlossningen genom den naturliga födelsekanalen, även med en tillräcklig nivå av livmoderaktivitet hos olika kvinnor i förlossning. Processen med cervikal dilatation är resultatet av den harmoniska verkan av tre huvudkomponenter:

• isometriskt sammandragningssätt för de glatta muskulaturelementen i livmoderns funktionella delar;
• volymen blod som deponeras i myometriets, deciduans och livmoderhalsens kärlreservoarer;
• optimalt värde för motstånd mot deformation av livmoderhalsen.

Varianter av cervikal dilatation under fullgången förlossning har studerats och deras kliniska betydelse har fastställts. I detta fall sker fostrets presenterande dels rörelse längs förlossningskanalen synkront med cervikal dilatationsprocessen och med en ökning av utvidgningen av livmoderns os accelererar fostrets rörelse längs förlossningskanalen. Fostrets progressiva rörelse under den aktiva förlossningsperiod noteras efter 3 cm utvidgning av livmoderns os.

Livmodern består av ett mycket stort antal muskler, och enligt fysiologins allmänna lagar är musklernas syfte i en djurorganism att utföra arbete. Därför är livmoderns muskler i alla sektioner aktiva under förlossningen och bildar peristaltiska rörelser.

Modern forskning har visat möjligheten till två mekanismer för livmoderhalsutvidgning under förlossningen: longitudinell sammandragning av livmoderväggarna, vilket orsakar en ökning av det intrauterina trycket, och radiell spänning när huvudet rör sig längs livmoderhalsen.

Hittills har det inte funnits någon metod för att separat mäta intrauterint tryck och radial spänning. Författarna konstruerade en spänningsgivare som reagerade minimalt på en ökning av intrauterint tryck. En sond med fyra sådana givare placerades mellan fostrets huvud och moderns livmoderhals längs fostrets längdaxel. Den intrauterina tryckgivaren i änden av sonden möjliggjorde samtidig mätning av fostervattentrycket. Preliminära studier på 20 kvinnor i förlossning bekräftade möjligheten till radial spänning i livmoderhalsens utvidgning.

För att känna igen sammandragningar under graviditeten är det karakteristiskt att det inte finns någon enhetlig generell kompaktering av livmodern, och samtidigt inträffar den regelbundet. Dessutom gäller följande kriterium: om den inre os fortfarande är palpabla, alltså om livmoderhalsen inte har börjat släta ut sig, har förlossningen ännu inte börjat. Sammandragningar, även om de känns ganska starka, bör betraktas som sammandragningar under graviditeten. Början av utjämning av livmoderhalsen (från sidan av öppningen av den inre os) är det första tecknet på början av förlossningen.

Bland de ytterligare kliniska kriterierna rekommenderas att man genomför en ultraljudsundersökning i 45 minuter för att skilja äkta förlossningar från "falska" förlossningar: förekomsten av fosterandning med en Bishop cervikal mognad på mindre än 9 poäng indikerar tydligt "falska" förlossningar. Man tror att "falska" förlossningar observeras oftare med fosterhuvudet i högre position och cirka 10 % av kvinnor med en förlängd latent fas kan tillskrivas "falska" förlossningar. Patologisk sammandragning (långsam avslappning) av näset är en viktig orsak till försenad förlossning av huvudet i bäckenhålan och försenad utjämning av livmoderhalsen.

Förlossning med patologiskt läge hos kontraktionsringen observeras på grund av lokal patologisk sammandragning av den övre eller nedre sfinktern. Det är viktigt att ta hänsyn till övergången från den latenta fasen till den aktiva fasen av förlossningen. Vid okomplicerad förlossning har förstföderskor och flerföderskor samma dynamik i livmoderhalsöppningen. Själva öppningen av livmoderhalsen karaktäriserar förlossningens förlopp ganska objektivt. Vid en öppning på 5 cm är 90 % av kvinnorna i förlossning i den aktiva fasen, och vid en öppning på mindre än 4 cm är 25 % av kvinnorna i förlossning fortfarande i den latenta fasen. Det är lämpligt att diagnostisera störningar i den aktiva fasen när livmoderhalsen öppnar sig 5 cm.

Vissa författare [Johnston, Greer, Kelly, Calder] anser att normal och patologisk förlossning kan bestämmas av nivån av prostaglandiner i F- och E-serien och deras metaboliter. Spontan förlossning är förknippad med en ökning av prostaglandinmetaboliter i moderns blodplasma, och PGF2 _är en viktig stimulator av livmoderaktivitet, och dess relativa brist leder till dysfunktion i förlossningen. För närvarande har uppmärksamheten ökat på bäckenhålans roll i fosterhuvudets framåtrörelse vid tolkning av fysiologiska förlossningar. Hydrostatiskt tryck i livmoderhålan är av särskild betydelse. Kontraktionskrafterna i bukväggsmusklerna och livmoderväggarna påverkar det hydrostatiska trycket i bäckenhålan och stimulerar fosterhuvudets framåtrörelse.

Under senare år har ett antal frågor klarlagts gällande sambandet mellan livmoderns motoriska funktion och blodflödet i livmodern under graviditeten. Ökad blodfyllning i livmodern minskar myometriets aktivitet, och detta sammanfaller med studier av ryska forskare. Enligt Brotanek åtföljs amniotomi alltid av en minskning av blodflödet, och en ökning av livmoderns tonus börjar först efter att blodflödesnivån stabiliserats på en lägre nivå än före fostersäckens öppning. I den aktiva förlossningsfasen föregås varje sammandragning av myometriet av en minskning av blodflödet i livmodern i 30 sekunder. Med början av sammandragningarna börjar dess nivå plana ut, men sjunker igen kraftigt så snart styrkan i livmoderkontraktionerna börjar överstiga 30 mm Hg med en maximal minskning av blodflödet vid sammandragningens höjdpunkt (acme).

När man studerar sambandet mellan livmoderns kontraktila aktivitet och blodflödet noteras att blodflödet minskar under en sammandragning, och under livmoderns hypertonicitet minskar det i större utsträckning. Under en stark sammandragning faller det minsta blodflödet i livmodern på den nedåtgående delen av kontraktionskurvan. Läkare kallar detta "fenomenet med att livmoderns blodflöde saktar ner". Det senare är 20-40 sekunder. Det möjliga sambandet mellan detta fenomen och utvecklingen av sena retardationer av typen "djup 2" betonas.

Våra observationer av den uterina kontraktila aktivitetens natur, baserade på data från tvåkanalig intern hysterografi, visar att diastole (den nedåtgående delen av livmoderkontraktionskurvan) inte förändras när livmoderöppningen öppnas under svag förlossning, vilket kan vara ett av tillfällena då livmoderns självreglering störs och därmed leda till en avmattning av livmoderns blodflöde just vid sammandragningsögonblicket och i pausen mellan sammandragningarna, vilket visades genom ekografiska studier. Det visades att livmodern under tvärgående skanning har en rund form, och i pausen mellan sammandragningarna antar den en horisontell äggform. Teoretiskt sett kan man anta att det ökande intrauterina trycket ger livmodern en sfärisk form, vilket bekräftas av denna studie. Dessutom visade ultraljud en karakteristisk svullnad av livmoderns nedre bakre vägg (kropp) mot korsbenet.

Man tror att i utvecklingsprocessen i det hemodynamiska systemet i den mänskliga livmodern uppstod en mekanism för blodavsättning i livmoderns inre kärlreservoarer, vilket i slutändan blev ett instrument för den aktiva bildningen av storleken på den hydrodynamiska extraovulära volymen som stöts ut från livmoderkroppens hålighet in i den cylindriska delen av håligheten i det nedre segmentet, och återföringen av större delen av denna volym tillbaka i den passiva delen av förlossningskontraktionen, vilket bestämmer biomekaniken för öppningen av livmoderhalsen i det första skedet av förlossningen hos människor.

Huvudparametrar för livmoderns motoriska funktion under förlossningen. Av en kort genomgång av moderna data om livmoderns kontraktila aktivitet framgår det att samma fenomen (parametrar) för livmoderns motoriska funktion tolkas olika i olika studier. Denna skillnad kan oftast inte beaktas i den sakramentala formelns anda: vissa studier ger en sann bild av livmoderns kontraktila aktivitets natur, medan andra ger en förvrängd bild. Detta händer uppenbarligen eftersom processerna i mekanismerna för livmoderns självreglering har många olika, ännu okända sidor och fasetter.

Den mest använda metoden för att bedöma förlossningens framsteg är cervikal dilatation. Grafisk representation av cervikal dilatation under förlossningen introducerades 1954 av E. A. Friedman. Det bör dock noteras att användningen av denna metod inte alltid ger en tydlig korrelation mellan dynamiken i livmoderaktivitet och cervikal dilatation. Detta har gett vissa författare anledning att hävda att långsam cervikal dilatation huvudsakligen beror på låg, snarare än optimal, livmoderaktivitet.

Speciella datorprogram har utvecklats och implementerats för att förutsäga förlossningen baserat på hysterografiska data, såväl som kliniska tecken. Den största svårigheten är att fastställa de mest informativa indikatorerna som gör det möjligt att snabbt ställa en korrekt diagnos vid förlossningens början.

Försök gjordes till matematisk analys av de mest informativa egenskaperna baserade på femkanalig extern hysterografidata. Betydande ojämnheter i kvalitativa och kvantitativa indikatorer för livmoderkontraktil aktivitet under förlossningen avslöjades, i kombination med betydande individuell variation i dynamiken och varaktigheten hos förlossningens huvudfaser, vilket avsevärt komplicerar de generaliserade partografiska och tokografiska egenskaperna hos förlossningen som helhet. Detta underbygger lämpligheten av den praktiska användningen av stegdynamisk analys av förlossningen efter dess faser baserat på systematisk partografisk och tokografisk övervakning med hänsyn till livmoderhalsens tillstånd och systematisk jämförelse av amplitud-tidsparametrarna för livmodercykeln med indikatorer som är typiska för ett normalt okomplicerat förlossningsförlopp.

I utländsk litteratur är den mest använda metoden för att mäta intrauterint tryck under förlossningen bedömningen av livmoderkontraktilitet i Montevideo-enheter, där medelvärdet av intrauterint tryck (kontraktionsamplituden över basallinjen) multipliceras med det multipla antalet livmoderkontraktioner på 10 minuter.

Den alexandrinska enheten används också, vilken förutom Montevideoenheten inkluderar den genomsnittliga kontraktionstiden per minut.

Det finns också en "aktiv planimetrisk enhet" - arean under den kontinuerliga intrauterina tryckkurvan i 10 minuter, och en "total planimetrisk enhet" - arean ovanför den aktiva tryckkurvan i 10 minuter. Dessa metoder är dock mycket arbetsintensiva och kräver mycket tid för att analysera hysterogrammen.

Den totala arean under den intrauterina tryckkurvan kan användas mest rationellt, eftersom, enligt Miller, livmoderns tonus och sammandragningarnas amplitud kan ge en mer fullständig indikation på graden av cervixdilatationens fortskridande. I detta fall mäts livmoderaktiviteten i Torr-minuter (dvs. i mm Hg/min). Denna metod ger ett högt beroende mellan värdena för livmoderaktivitet och livmoderhalsens dilatation, vilket inte kan uppnås med andra metoder.

I hushållsarbeten görs även försök till kvantitativ analys av hysterogram.

Stor vikt läggs vid värkarnas frekvens, i tron att ju frekventare rytmen blir och ju kortare intervallen är, desto mer markant ökar livmoderns tonus mellan värkarna, upp till utvecklingen av komplex av dess okoordinerade värkar. Det visade sig att tonusen förändras mycket långsamt under normal förlossning och ökar med cirka 1 mm Hg varje timme. En ökning av tonus åtföljs alltid av en ökning av värkarnas frekvens. Läkare menar att tonusen och frekvensen av värkar är ömsesidigt beroende, och deras natur är densamma och beror på graden av excitabilitet i livmodermusklerna. Det bör betonas att enligt forskning har en signifikant ökning av livmoderns tonus utan motsvarande ökning av värkarnas frekvens aldrig noterats. Baserat på detta kommer de till slutsatsen att av alla indikatorer som används för att bedöma livmoderns kontraktilitet under förlossningen är förändringar i tonus de minst demonstrativa i kvantitativa termer enligt intern hysterografi, för att inte tala om extern hysterografi, och i mindre utsträckning än andra indikatorer - koordination, styrka, varaktighet, frekvens och rytm av värkar, vilka kan bedömas direkt. Författarna tvivlar därför på den praktiska lämpligheten av att använda förändringar i tonus som den huvudsakliga indikatorn för att bestämma olika anomalier i förlossningen. Författarna ifrågasätter därför lämpligheten av att använda de klassificeringar av förlossningsavvikelser där livmodertonus används som utgångspunkt.

Den berömda tyska vetenskapsmannen H. Jung antar i sina kliniska och experimentella studier motsatt synvinkel. Våra studier bekräftar detta också. Författaren introducerade konceptet "tonisk och fasisk dubbelprincip för livmoderkontraktioner". Med tanke på frågan om livmoderns toniska och fasiska system påpekar författaren att kontraktionen är en rent tetanisk kontraktion, och att kontraktionens styrka primärt regleras av excitationsfrekvensen. Studier som utförts med borttagning av potentialer från en separat fiber visar att livmodern hos djur och människor reagerar på en ökning av den extracellulära kaliumkoncentrationen genom att minska membranpotentialen med en samtidig ökning av mekanisk frekvens och vilotonus. Om potentialen minskar till ett visst värde inaktiveras natriumtransportören, muskeln reagerar endast toniskt med ytterligare depolarisering. Baserat på dessa resultat är det omöjligt att helt enkelt förklara den oxytocininducerade ökningen av tonus med en förkortad relaxationstid som ett resultat av en stark ökning av frekvensen.

Som våra studier har visat, sker vid svag förlossningsaktivitet en fördjupning av svårighetsgraden av metabolisk acidos, en minskning av det totala innehållet av nukleinsyror, kalium och kalcium tillsammans med en ökning av oxytocinasaktiviteten och hämning av kreatinfosfokinas. Introduktionen av oxytocin i en buffertlösning innehållande tris, KCl, CaCl2 _i vissa proportioner normaliserar förlossningsaktiviteten, vilket visades i H. Jungs experimentella studier. Dessutom noterade författaren, under en kritisk granskning av hysterogram, att även under kliniska förhållanden efter introduktionen av oxytocin till den förlossande kvinnan återgår inte tonusen till ursprunget, även om tidsintervallet mellan värkarna av misstag förlängs minst en gång. En ökning av frekvens och tonus efter administrering av oxytocin ger en bild som liknar den efter kaliumdepolarisering. Beroendet förklaras av oxytocins depolariserande, dvs. membranpotentialsänkande, verkan, som först beskrevs av H. Jung 1957. Frekvensen och ökningen av tonus, såväl som ökningen av excitabilitet, är förknippade med en minskning av tröskeln orsakad av depolarisering. Denna mekanism bekräftades av A. Csapo 1961 och av andra författare.

Viktiga biokemiska mekanismer för oxytocins verkan på livmodern inkluderar ökad fosfoinositidmetabolism och hämning av adenylatcyklasaktivitet. Det har visats att effekten av forskolin (en adenylatcyklasaktivator), liksom andra substanser som ökar nivån av cykliskt adenosinmonofosfat i cellen, indikerar adenylatcyklassystemets deltagande i myometriumkontraktion, särskilt för att upprätthålla muskeltonus.

Således bekräftar forskare från moderna områden inom livmoderbiokemi tidigare observationer att adenylatcyklassystemet uppenbarligen ansvarar för den toniska komponenten, och fosfoinositidsystemet för faskomponenten i den mänskliga myometriumkontraktionen. Därför är kontrollen av dessa processer genom oxytocinreceptorer, såväl som genom påverkan på de intracellulära processerna för implementeringen av fas- och toniska komponenter i kontraktionen, mycket lovande för implementeringen av reglering av förlossningen. Syntes av oxytocinanaloger som blockerar eller exciterar olika subtyper av oxytocinreceptorer kommer att göra det möjligt att selektivt aktivera eller minska den toniska eller faskomponenten i livmoderkontraktionen.

Detta bevisar den funktionellt oberoende principen för tonus i livmodern och ett samband hittades mellan tonus och membranpotential.

Det har visats att utvecklingen av dominant kontraktil aktivitet i ett visst område av myometriet beror på stimulans intensitet, graden av excitabilitet och myometriets konduktivitet. Förekomsten av centra som orsakar livmoderkontraktioner med sin konstanta placering är föremål för kritik på grund av:

• avsaknad av lokala morfologiska särdrag;
• en rikare fördelning av nervfibrer i livmoderns nedre segment;
• kända experimentella studier som indikerar möjligheten för uppkomsten av aktionspotentialer i någon del av myometrium.

De så kallade "fasiska (rytmiska) och toniska kontraktionssystemen" fungerar funktionellt separat från varandra, även om en nära funktionell korrelation kan hittas både vid normala och medelvärden för membranpotentialen.

Ökningen i tonus kan dock inte förklaras enbart av den sekundära höga frekvensen av sammandragningar. Till stöd för denna ståndpunkt citerar Jung kliniska observationer med noggrann analys av ett flertal hysterogram med hög tonus och hög frekvens av sammandragningar, med observation av individuella längre pauser mellan sammandragningarna, och tonusen sjönk i dessa fall inte ytterligare.

Dessa studier visar att det för närvarande är för tidigt i kliniska termer att överge de klassificeringar där förändringar i tonus antas vara den viktigaste indikatorn som bestämmer olika anomalier i förlossningen. Det finns avsevärda bevis för att normal förlossning endast kan observeras när det finns optimal förlossning med en amplitud på 50-70 mm Hg och en sammandragningsfrekvens på minst 3 sammandragningar per 10 minuter.

Svag förlossningsaktivitet enligt dynamiken i det intrauterina trycket kännetecknas av en amplitud av livmoderkontraktioner lika med 25-30 mm Hg eller en onormalt låg sammandragningsfrekvens - mindre än 3 sammandragningar per 10 minuter. Om livmoderns aktivitet är mindre än 100 Montevideo-enheter, kommer förlossningsförloppet att vara långsammare än normalt. Samtidigt, om livmoderkontraktionerna har en genomsnittlig intensitet på 50 mm Hg och sammandragningsfrekvensen bibehålls mellan 4 och 5 sammandragningar per 10 minuter, kommer den första menstruationens längd att vara mellan 3 och 6 timmar.

Det är viktigt att notera att förändringar i syra-basbalansen i fostrets blod börjar observeras med frekventa livmoderkontraktioner, som överstiger 5 på 10 minuter, eller med livmoderns basala (rest) tonus som överstiger 12 mm Hg. Detta leder till en minskning av pH-värdet, dvs. en ökning av livmoderaktiviteten över den optimala kontraktila aktiviteten leder till en ökning av frekvensen av fosterhypoxi, eftersom livmoderkontraktioner är en upprepad stress för fostret under förlossningen.

Sammandragningarnas intensitet ökar från 30 mm Hg i början av förlossningen till 50 mm Hg i slutet av den första fasen av förlossningen. Sammandragningarnas frekvens ökar från 3 till 5 sammandragningar per 10 minuter och livmoderns basaltonus från 8 till 12 mm Hg. Hos förstföderskor är intensiteten hos livmodersammandragningarna högre än hos flerföderskor.

Inhemska kliniker har länge noterat det faktum att förlossningen intensifieras när modern ligger i sidoläge, vilket motsvarar fostrets position.

Caldeyro-Barcia (1960) formulerade "positionslagen" när kvinnan i födseln ligger på sidan (höger eller vänster) - ökar livmoderkontraktionerna med en samtidig minskning av värkfrekvensen jämfört med kvinnans position på rygg. Praktiska rekommendationer följer av detta - vid närvaro av så kallad takysystoli (frekventa sammandragningar) och hypertoni i livmodern, såväl som vid närvaro av okoordinerade livmoderkontraktioner under spontan förlossning och en liten öppning av livmoderöppningen (med 1 cm), noteras å ena sidan en minskning av basaltonus och en minskning av värkfrekvensen och en ökning av intensiteten hos livmoderkontraktionerna. Å andra sidan blir livmoderkontraktioner på sidan koordinerade, men mekanismen för denna verkan är okänd. Positionslagen noteras hos 90% av kvinnorna i förlossning under spontan förlossning och hos 76% under förlossning inducerad av oxytocin. Skillnaden i medelvärden vid positionsbyte är 7,6 mm Hg i kontraktionsintensitet och 0,7 kontraktioner per 10 min i kontraktionsfrekvens. Intressant nog noterades inga skillnader under prenatalperioden och under dilatationsperioden.

Således, vid frekventa sammandragningar, i kombination med livmoderns hypertoni, måste den födande kvinnan läggas på sidan. Vissa forskare, till exempel Pinto, anser att det mekaniska konceptet för sambandet mellan livmoderaktivitet och livmoderhalsutvidgning endast existerar i slutet av den andra perioden (utstötningsperioden) och under efterförlossningsperioden, men inte under utvidgningsperioden.

De viktigaste indikatorerna på livmoderkontraktilitet är tonus och excitabilitet. Livmodertonus kan bedömas genom palpation genom bukväggen eller med hjälp av en tonometer.

Det noteras att det viktigaste kännetecknet för livmoderns kontraktila aktivitet under förlossningens normala förlopp är förekomsten av regelbundna och koordinerade sammandragningar i livmodern, vilka, allt eftersom förlossningen fortskrider, ökar i styrka och varaktighet och minskar från ögonbotten till kroppen och sedan till livmoderns nedre segment.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]