Immunologiska studier vid missfall under graviditet

Indikationer för immunologisk undersökning: haemitmissfall av okänd härkomst; anamnes på anembryonism; tidigare graviditet med intrauterin tillväxthämning; intrauterin fosterdöd i något skede av graviditeten; autoimmuna sjukdomar och tillstånd; anamnes på arteriell och venös trombos; trombocytopeni; misslyckad in vitro-fertilisering (IVF).

Behandling med antibiotika och vissa fysioterapeutiska procedurer leder till en minskning av cellulär och humoral immunitet. Perioden för återställning av immunitetsindikatorerna till den initiala nivån varierar från 3 till 6 månader, därför måste immunologiska studier utföras innan behandlingen påbörjas.

Om alla immunitetsparametrar är nedsatta måste behandling med antibakteriella medel kombineras med immunmodulerande medel. Graviditet kan endast rekommenderas efter att de cellulära och humorala immunitetsparametrarna har återställts, eftersom ett adekvat immunsvar från kroppen är nödvändigt för graviditetens normala förlopp.

Immunologiska undersökningstester för patienter med återkommande missfall.

• Immunofenotypning

Immunofenotypning av subpopulationer av perifera blodlymfocyter gör det möjligt att identifiera avvikelser från normen och i synnerhet att bedöma nivån av aktiverade celler som är ansvariga för produktionen av proinflammatoriska cytokiner och autoantikroppar.

• Bestämning av antikroppar.

Det finns 5 klasser av antikroppar:

1. IgM - är de första som uppstår som svar på antigenstimulering och är effektiva för att binda och agglutinera mikroorganismer (antigener). De har en större molekyl än andra immunglobuliner och penetrerar inte placentan till fostret.
2. IgG-antikroppar uppträder efter IgM under ett immunsvar, penetrerar extravaskulära utrymmen och passerar genom placentan till fostret.
3. IgA - de huvudsakliga antikropparna som finns i sekret i tarmarna, lungorna och urinen. Deras huvudsakliga funktion är att förhindra att antigener tränger in i vävnaderna från ytan.
4. IgE - utgör normalt mindre än 1/10 000 av alla serumimmunoglobuliner, men vid allergi ökar dess innehåll många gånger, mer än 30 gånger, och innehållet av specifikt IgE mer än 100 gånger.
5. IgD - verkar på ytan av B-celler och utför en reglerande funktion.

Bestämning av immunglobuliner av tre huvudklasser (A, M, G) är nödvändig vid bedömning av immunstatus. En ökning av IgM-nivån observeras under en primär infektion eller under en förvärring av en ihållande virusinfektion. En låg IgA-nivå är grunden för att vägra använda immunglobulin under behandling, eftersom anafylaktiska komplikationer är möjliga. Den största vikten inom obstetrisk praxis är bestämning av specifika antikroppar mot virus- och parasitinfektioner.

Närvaron av IgG-immunglobuliner specifika för herpes simplexvirus, cytomegalovirus och toxoplasma innebär att patienten har stött på dessa antigener tidigare och har immunitet, och när herpes simplexvirus och/eller cytomegalovirusinfektion aktiveras kommer fostret inte att lida allvarligt, och om det finns IgG-antikroppar mot toxoplasma kommer fostret inte att lida av denna sjukdom alls.

Närvaro av specifikt IgM i frånvaro av IgG innebär att det föreligger en primärinfektion. Vid närvaro av både specifika IgM- och IgG-antikroppar föreligger oftast en exacerbation av en kronisk virusinfektion. Det är möjligt att det inte föreligger någon exacerbation, men det finns en långvarig kvarvarande mängd IgM-antikroppar.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt patienter som inte har antikroppar mot infektioner som kan orsaka allvarliga skador på fostret under graviditeten - HSV, CMV, toxoplasmos, röda hund. Dessa patienter kallas seronegativa. Vid kontakt med ett infektiöst agens uppstår infektion för första gången och följaktligen produceras antikroppar. Först uppträder IgM-antikroppar, den så kallade omvandlingen sker och patienten från seronegativ blir seropositiv för en specifik infektion. I detta fall, om infektionen orsakar fostermissbildningar, är det oftast nödvändigt att avbryta graviditeten snarare än att upprätthålla den, särskilt om omvandlingen observerades under första trimestern.

Därför bör närvaron och klassen av specifika antikroppar bestämmas samtidigt när virusbärarskap bestäms.

Utvärdering av interferonstatus verkar vara en extremt viktig aspekt av undersökningen.

Interferon-y är en grupp proteiner som produceras som svar på en virusinfektion, såväl som under påverkan av lipopolysackarin etc., producerade av makrofagerna IFN-a, fibroblaster IFN-R och T-celler (Th-1-hjälpare) IFN-y. Interferoner stimulerar celler att utsöndra proteiner som blockerar transkription av viralt budbärar-RNA. Interferoner är mer artspecifika än andra cytokiner.

Höga seruminterferonnivåer stör den normala utvecklingen av placentan, begränsar trofoblastinvasion och utövar en direkt toxisk effekt på embryot. Seruminterferon, spontan IFN-reaktion hos leukocyter, leukocytproduktion av IFN-α under induktion av Newcastle disease-virus (NDV), produktion av alfa- och beta-IFN som svar på immunmodulatorer utvärderas för att välja de mest effektiva inducerarna för en specifik patient (neovir, polyoxidonium, cykloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); lymfocytproduktion av IFN-β under induktion av fytohemagglutinin (PHA), concvalin (ConA), stafylokockenterotoxin (SEA).

En obalans i interferonsystemet förekommer hos nästan alla kvinnor med habituellt missfall, särskilt vid kroniska virusinfektioner och autoimmuna sjukdomar. Denna obalans uttrycks genom en kraftig ökning av seruminterferon eller en kraftig minskning av produktionen av alla typer av interferon av blodkroppar som svar på olika inducerare.

• Bestämning av nivåer av proinflammatoriska och regulatoriska cytokiner utförs med enzymimmunanalys (ELISA) i blodserum, slem och celler i livmoderhalskanalen, supernatanter av in vitro-aktiverade lymfocyter.

För närvarande är mer än 30 cytokiner kända. Traditionellt sett, baserat på biologiska effekter, är det vanligt att skilja mellan:

• interleukiner - reglerande faktorer för leukocyter (17 av dem har studerats);
• interferoner - cytokiner med övervägande antiviral aktivitet;
• tumörnekrosfaktorer som har immunreglerande och direkta cytotoxiska effekter;
• kolonistimulerande faktorer - hematopoetiska cytokiner;
• kemokiner;
• tillväxtfaktorer.

Cytokiner skiljer sig åt i struktur, biologisk aktivitet och ursprung, men har ett antal liknande egenskaper som är karakteristiska för denna klass av bioreglerande molekyler.

Cytokinsystemets normala funktion kännetecknas av: individuell natur för bildning och mottagning av cytokiner; kaskadverkningsmekanism; funktionslokalitet; redundans; samspel och interaktion mellan komponenterna. Normalt sett kommer cytokiner som bildas under det primära immunsvaret praktiskt taget inte in i blodomloppet, har inga systemiska effekter, dvs. deras verkan är lokal.

Detektion av höga nivåer av cytokiner i perifert blod indikerar alltid en kränkning av principen om lokal funktion av cytokinnätverket, vilket observeras vid intensiva, långvariga inflammatoriska, autoimmuna sjukdomar åtföljda av generaliserad aktivering av immunsystemets celler.

Cytokinsystemets redundans manifesteras i det faktum att varje typ av immunsystemcell kan producera flera cytokiner, och varje typ av cytokin kan utsöndras av olika celler. Dessutom kännetecknas alla cytokiner av polyfunktionalitet med starka överlappande effekter. Således orsakas manifestationen av generella och lokala tecken på inflammation av ett antal cytokiner: il-1, il-6, il-8, TNFa, kolonistimulerande faktorer.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa deltar i proliferationen av T-lymfocyter. Sådan duplicering säkerställer cytokinkaskadens tillförlitlighet. Under inverkan av specifika antigener differentierar T-hjälpare till två subpopulationer: Th1 och Th2, vilka skiljer sig åt i antigenerna i det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet och de producerade cytokinerna. Th1 utsöndrar huvudsakligen proinflammatoriska cytokiner, och Th2 - regulatoriska, vilket huvudsakligen orsakar humorala reaktioner av hematopoes och angiogenes.

Den generaliserade naturen av cytokinfrisättning manifesteras av ett antal systemiska effekter. Det är känt att dödligheten vid septisk chock inte så mycket bestäms av effekten av endotoxin som av den ökade nivån av proinflammatoriska cytokiner som uppstår som svar på dess introduktion.

De viktigaste antagonisterna mot proinflammatoriska cytokiner är regulatoriska cytokiner - il-4, il-10.

Således representerar cytokinsystemet, trots all sin mångfald, ett enda och integrerat nätverk, vars störningar kan leda till en nedbrytning av självreglering, en förändring i immunsvarets riktning, vilket får särskild betydelse i de tidiga stadierna av embryonal utveckling.

Därför är det oerhört viktigt att alla cytokinparametrar ligger inom normala gränser inför graviditeten. Graviditetens normala förlopp bestäms till stor del av förhållandet mellan immunmodulerande och immunsuppressiva effekter i endometriet, trofoblasten och därefter i placentan, i vars reglering komponenterna i cytokinsystemet spelar en direkt roll.

• Studie av autoantikroppar.

Autoimmunitet är en spegelbild av tolerans, vilket indikerar kroppens förlust av tolerans, immunitet mot sina egna antigener. Normalt sett begränsar immunsystemet lymfocyternas autoreaktivitet med hjälp av vanliga mekanismer. Deras störning kan leda till autoimmun patologi. Litteraturen beskriver många varianter av utvecklingen av autoimmunitet. Det antas att intracellulär virusinfektion förändrar den antigena naturen hos "sin" cell, vilket leder till att antikroppar mot "sin" cell kan uppstå. Det är möjligt att mikroorganismer har gemensamma antigener med människokroppen, i vilket fall det inte sker tillräcklig eliminering av alla autoreaktiva B-lymfocyter och uppkomsten av autoantikroppar. Förekomsten av genetiska faktorer på nivån av B-lymfocyter, subpopulationer av T-celler, makrofager, målvävnader och hormoner antas.

Autoimmuna sjukdomar är vanligare och allvarligare hos kvinnor. Under senare år har forskare världen över riktat sin uppmärksamhet mot autoimmuna processer i människokroppen, särskilt inom obstetrisk praxis. Mycket forskning har gjorts för att förstå betydelsen av dessa sjukdomar, inklusive inom obstetrisk patologi.

Den mest betydande autoimmuna sjukdomen inom obstetrisk praktik är antifosfolipidsyndrom. Incidensen av antifosfolipidsyndrom bland patienter med habituellt missfall är 27–42 %.

Lupusantikoagulantia bestäms med hemostasiologiska metoder. Lupusantikoagulantia är av stor betydelse inom obstetrisk praxis. Man tror att detektion av lupusantikoagulantia i blodet är en kvalitativ manifestation av effekten av vissa nivåer av autoantikroppar mot fosfolipider (kardiolipin, fosfatidyletanol, fosfatidylkolin, fosfatidylserin, fosfatidylinasitol, fosfatidylsyra) på hemostasens tillstånd.

Riskgruppen för förekomst av autoantikroppar mot fosfolipider är följande kategori av patienter vars sjukdomshistoria inkluderar: vanemässigt missfall av okänd genes, intrauterin fosterdöd under andra och tredje trimestern av graviditeten, arteriell och venös trombos, cerebrovaskulära sjukdomar, trombocytopeni av okänd genes, falskt positiva reaktioner på syfilis, tidig toxicitet under andra hälften av graviditeten, intrauterin tillväxthämning, autoimmuna sjukdomar.

Antikardiolipinantikroppar, antikroppar mot andra fosfolipider, fosfoetanolamin, fosfatidylkolin, fosfatidylserin och fosfatidylsyra bestäms med Elisa-enzymimmunoanalys.

Som forskare tror producerar samma pool av immunsystemceller inte bara antikroppar mot fosfolipider, utan även andra antikroppar: anti-DNA-antikroppar, antinukleära antikroppar, antityreoidala antikroppar, antispermiantikroppar. Man tror att dessa antikroppar står för upp till 22 % av vanliga missfall med immunförsvarsbakgrund och cirka 50 % av infertilitet med oklar ursprung och misslyckade IVF-behandlingar.

Dessa antikroppar kan riktas mot både dubbla och enkla DNA-molekyler, såväl som mot polynukleotider och histoner. De detekteras oftast vid autoimmuna sjukdomar, men det kan finnas antikroppar utan manifestation av en autoimmun sjukdom. Andra forskare delar inte denna uppfattning. Enligt deras forskning är dessa autoantikroppar ospecifika, ofta övergående, det finns inga vetenskapliga data som förklarar deras verkningsmekanism vid haematiska missfall. Enligt forskning bör dessa antikroppar hållas i åtanke, eftersom de kan vara markörer för autoimmuna problem, och även om det ännu inte finns någon vetenskaplig förklaring till deras verkningsmekanism, förlöper graviditeten alltid med komplikationer i form av placentainsufficiens och intrauterin tillväxthämning.

Under senare år har det gjorts studier om vikten av antikroppar mot hormoner. En pool av celler som producerar CD 19+5+ antikroppar. Aktivering av dessa celler leder till uppkomsten av autoantikroppar mot hormoner som är avgörande för graviditetens normala förlopp: östradiol, progesteron, humant koriongonadotropin, sköldkörtelhormoner och tillväxthormon.

Vid överskott av CD19+5+ på grund av förekomsten av autoantikroppar mot hormoner observeras ett antal kliniska manifestationer av detta syndrom: lutealfasbrist, otillräckligt svar på ägglossningsstimulering, "resistent äggstockssyndrom", för tidigt "åldrande" av äggstockarna och för tidig menopaus. När autoantikroppar uppträder leder effekten av aktiverat CD19+5+ till tidiga implantationsrubbningar, nekros och inflammation i decidua, störningar i fibrinoidbildning och överdriven fibrinavsättning. Under IVF upplever dessa patienter långsam embryondelning och fragmentering, långsam ökning av nivån av humant koriongonadotropin under graviditeten, skador på gulesäcken och subkorionhematom.

På vår klinik kan vi endast bestämma antikroppar mot humant koriongonadotropin och vi fäster stor vikt vid denna aspekt vid haemitmissfall.

Samma cellpool producerar autoantikroppar mot neurotransmittorer, inklusive serotonin, endorfiner och enkefaliner. I närvaro av dessa antikroppar observeras äggstockarnas resistens mot stimulering, minskad blodcirkulation i livmodern, förtunning av livmoderslemhinnan, frekvent depression, fibromyalgi, sömnstörningar, inklusive nattliga svettningar, panikattacker etc.

Tyvärr är många metoder för att upptäcka autoantikroppar inte standardiserade och kräver förtydligande av verkningsmekanismen. Läkare behöver känna till förekomsten av denna forskningsinriktning vid missfall med oklar genes, hänvisa till specialiserade laboratorier och avdelningar och inte lösa detta problem genom att förskriva no-shpa och progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]