Förvaltningstaktik med Isthmiko-cervikal insufficiens vid graviditet

Under senare år har en transvaginal echografisk studie använts för att övervaka livmoderhalsens tillstånd. För att bedöma tillståndet för den ismiska avdelningen för livmoderhalsen och för prognostiska ändamål, enligt de konsoliderade litteraturdata, AD Lipman et al. (1996) bör följande punkter beaktas:

• Längden av livmoderhalsen, som är lika med 3 cm, är kritisk för hotet om att graviditeten upphör under första graviditeten och åter gravid med en period på mindre än 20 veckor och kräver intensiv övervakning av kvinnan med klassificering som en riskgrupp.
• Kvinnor med flera graviditeter upp till 28 veckor är den nedre gränsen för normalt cervikalt längd av 3,7 cm - för primigravidas, 4,5 cm - för multipara (pritransvaginalnom scanning).
• Vid multipelfödda kvinnor är den normala livmoderhalslängden 13-14 veckor 3,6-3,7 cm utan en statistiskt signifikant skillnad hos friska kvinnor och patienter med ischemisk-cervikal insufficiens. På ismiko-cervix misslyckande indikeras förkortningen av livmoderhalsen i 17-20 veckor till 2,9 cm.
• Längden av livmoderhalsen, lika med 2 cm, är ett absolut tecken på missfall och kräver lämplig kirurgisk korrigering.
• Vid utvärdering av livslängdsinformationslängden är det nödvändigt att ta hänsyn till mätmetoden, eftersom resultaten från den transabdominala ultraljudsundersökningen skiljer sig avsevärt från de transvaginala resultaten och överstiger dem med i genomsnitt 0,5 cm.
• Bredden av livmoderhalsen vid nivån av inre svampen ökar vanligen gradvis från 10: e till 36: e veckan från 2,58 till 4,02 cm.
• Prognostisk indikator för hotande abort är ett reduktionsförhållande av cervikal längd till dess diameter vid nivån för de interna os till 1,16 ± 0,04 med en hastighet som är lika med 1,53 + 0,03.

Förändringen av ovanstående parametrar i livmoderhalsen påverkas signifikant av placentans låga läge och livmoderns ton.

Att diagnostisera "isthmico-cervical insufficiency" endast enligt ultraljud räcker inte. Mer noggrann information kan endast erhållas vid undersökning av livmoderhalsen i speglarna, med vaginal undersökning - identifieringen av den mjuka och korta livmoderhalsen.

Behandling av gravida kvinnor med ischemisk-cervikal insufficiens

Metoder och modifieringar av kirurgisk behandling av ismisk-cervikal insufficiens under graviditeten kan delas in i gruppen natrium:

1. mekanisk inskränkning av livmoderhalsens funktionellt defekta inre hals
2. stygn i livmoderhalsens yttre hals
3. smalnande livmoderhalsen genom att skapa en muskulär dubbelarbete längs livsväggens laterala väggar.

Metoden att begränsa livmoderhalsen genom att skapa en muskulär dubblett längs dess sidoväggar är mest patogenetiskt motiverad. Det har emellertid inte använts i stor utsträckning på grund av komplexitet, och också för att det är oacceptabelt med den uttryckta förkortningen av livmoderhalsen, cikatricialförändringar, gamla rupturer.

Metoden för att begränsa livmoderhalsens inre svalg används i större utsträckning för alla varianter av ischemisk-cervikal insufficiens. Dessutom är metoderna för förträngning av den inre svampen mer fördelaktiga, eftersom under dessa operationer återstår ett dräneringshål. När yttre halsen sys i livmoderhålan bildas ett slutet utrymme, vilket är ogynnsamt om det finns en latent infektion i livmodern. Bland de operationer som eliminerar inferiority interna livmodermunnen, den mest använda metoden Shirodkara modifierings: metod MacDonalda, cirkulär söm Lubimova metod, U-formade fogar och metoden Lubimova Mammadaliyeva. Vid syning av livmoderhalsens yttre hals används Czendi-metoden oftast, med förminskning av livmoderhalsen - en modifiering av Teryan-metoden.

Indikationer för kirurgisk behandling av ischemisk-cervikal insufficiens är följande:

• Förekomsten i anamnesen av spontana missfall och för tidig födsel (i II-III trimestern av graviditeten);
• progressiv, enligt klinisk undersökning, livmoderhalscancer insufficiens: ändra konsistens, utseende slapp, förkorta, gradvis ökning "hiatus" och alla externa os i cervikalkanalen och utlämnande av interna os.

Kontraindikationer för kirurgisk behandling av ismiko-cervikal insufficiens är:

• sjukdomar och patologiska tillstånd, som är kontraindikation för bevarande av graviditet (svåra former av sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, lever, njurar, smittsamma, psykiska och genetiska sjukdomar);
• ökad excitabilitet i livmodern, som inte försvinner under påverkan av läkemedelsmedel;
• graviditet, komplicerad av blödning
• missbildningar av fostret, förekomsten av en icke-utvecklande graviditet enligt objektiv forskning (ultraljudsskanning, resultaten av en genetisk undersökning);
• III-IV grad av renhet i vaginalfloran och förekomsten av patogen flora i livmoderhalsens kanal. Det bör noteras att erosion av livmoderhalsen inte är en kontraindikation för kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens, såvida inte patogen mikroflora frisätts. I det här fallet är det lämpligt att tillämpa metoder för att begränsa livmoderhalsens inre svalg. Czendi-metoden är kontraindicerad.

Kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens utförs vanligen under perioden 13-27 veckor av graviditeten. Varaktigheten av operationen bör bestämmas individuellt beroende på tidpunkten för kliniska manifestationer av ischemisk-cervikal insufficiens. Mikrobiologiska studier visar att vid en kirurgisk korrigering av cervikal inkompetens efter 20 veckor, samt prolapsed blåsan något gestational villkor patogena mikroorganismer ympas i en stor mängd från cervikalkanalen signifikant högre jämfört med den drivs vid 13-17 veckor graviditet.

För förebyggande av intrauterin infektion är det lämpligt att utföra operation vid 13-17 veckor, när det inte finns någon signifikant förkortning och öppning av livmoderhalsen. Med ökningen av graviditetens längd leder otillräckligheten i "blockeringsfunktionen" hos isthmus till en mekanisk sänkning och prolaps av fetusblåsan. Detta skapar förutsättningar för infektion av den nedre polen hos hans stigande banan - från den nedre könsorgan till skadan av barriären antimikrobiell funktion av livmoderhalsen innehållskanalen. Dessutom bidrar fetusblåsan, som tränger in i livmoderhalsen, till dess ytterligare expansion. I detta avseende är kirurgisk ingripande i senare termer av graviditet med allvarliga kliniska manifestationer av ischemisk-cervikal insufficiens mindre effektiv.

Följande metoder för kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens föreslås:

Metoden att sy i livmoderhalsen i en cirkulär sutur av MacDonald

Vid aseptiska förhållanden exponeras livmoderhalsen med hjälp av vaginala speglar. Muco-tangerna förstår livmoderhalsens främre och bakre läppar och dra dem upp och ner. På gränsen till övergången av slimhinnan i den främre vaginala fornixen till livmoderhalsen, läggs en suturerande sutur, strängarnas ändar är knutna i vaginaens främre valv. Som suturmaterial kan du använda lavsan, silke, förkromad katgut. För att förhindra utbrott av vävnader under åtdragning av påsen är det lämpligt att sätta ut dilatatorn Geghar nr 5 i livmoderhalsen.

I stället för suturerad sutur använder metoden för MacDonald en modifikation av VK Lysenko. Et al. (1973). Capron eller lavsan-tråden bärs i det submukosala skiktet av livmoderns vaginala del vid höjden med en punktering i de främre och bakre bågarna. Ändarna av ligaturerna är anslutna i främre bågen. Filamentets submukosala cirkulära arrangemang säkerställer enhetlig cervikal integritet genom omkretsen och utesluter glidning av filamenten.

Cirkulär söm med metoden för Lyubimova AI

Kärnan i denna metod består i att begränsa den ismiska delen av livmoderhalsen i området av inre svampen med en tråd av koppartråd i en polyetenmantel, utan dissektion och multipel piercing av livmoderhalsen. Vid aseptiska förhållanden exponeras livmoderhalsen i speglar och gripas med Myso-tangor. Koppertråden i ett polyetenskydd är fixerad med fyra lavsan- eller silkesuturer på de främre, bakre och laterala väggarna i livmoderhalsen närmare den inre halsen. Tråden skärs gradvis med en klämma. För att inte stryka tråden och orsaka en störning i utbudet av livmoderhalsvävnad till kanalen placeras expander Geghar nr. 5. Den cirkulära sömmen placeras på ytan av slemhinnan. Dess avkoppling elimineras genom att enkelt vrida tråden med en mjuk klämma. En cirkulär sutur appliceras med en tillräcklig längd av livmoderhalsen och ingen grov deformitet.

U-formade sömmar på livmoderhalsen enligt metoden för Lyubimova AI och N.Mamedaliyeva.

Vid aseptiska förhållanden exponeras livmoderhalsen med hjälp av vaginala speglar. Muco-tangerna förstår livmoderhalsens främre och bakre läppar och dra dem upp och ner. Vid gränsytan mellan den anteriora vaginalslemhinnan skikt på livmoderhalsen, en bit av 0,5 cm från mittlinjen till höger, cervix punkteringsnålen med lavsan tråd genom hela tjockleken genom att utföra vykoli i den bakre fornix. Då trådänden omvandlas till den laterala valvet kvar nålen tränga igenom slemhinnan och cervikala delen med vykoli tjocklek i den främre bågen i nivå med den första punktion. Gängändarna tas på klämman. Den andra lavsangängan träder också genom hela tjockleken på livmoderhalsen, vilket gör en injektion 0,5 cm till vänster om mittlinjen. I slutet av den andra Mylar tråden överförs i den laterala högra valvet, sedan genomtränga slemhinnan och cervikala delen med vykoli tjocklek i den främre bågen. Gängans ändar är åtspända och bundna med tre knop i främre bågen. I vagina i 2-3 timmar sätts en tampong in.

Ändring Smith LG. Och Karahanovo G. Terjaya-metoden

Smalning av livmoderhalsen genom att skapa en muskulär dubbelarbete längs sidoväggarna i livmoderhalsen. Efter lämplig bearbetning cervix är exponerad i speglar, främre och bakre infångnings läpp och dra pincett Museo hals anteriort och nedåt. Vid 3 och 9 timmar mukosan vaginal delen av livmoderhalsen, skär längdsnitt genom att bågarna (2 cm) och otseparovyvayut isär av 0,5 cm. Från muskelvävnad från båda sidor genom att applicera 3-4 catgut suturer skapa duplikatury (utan utsöndring av vävnader). För detta ändamål är nålen genomföres nära kanten otseparovannoy slemhinnan för att fånga en tillräcklig del av det muskulära skiktet och i sidled inåt. Nålen avlägsnas från nålen, något kort från mittlinjen. Samma nål med en tråd utförs av ett liknande grepp på muskelvävnaden i den andra halvan från mittlinjen. När knyta garn fångade djupt muskelvävnad sticker skapa duplikatury som underlättar förträngning av lumen livmoderhalsen kanalen. Slemhinnan sutureras med separata kattsutramningar. För att utvärdera effektiviteten duplikatury ögonblick blandning och binda fogarna i cervikalkanalen dilator administreras Gegara №5. Om operationen lyckas, omger väggarna i livmoderhalsen nära expanderaren.

Behandling av ischemisk-cervikal insufficiens med grova rupturer i livmoderhalsen från en eller två sidor (behandlingsmetoden som föreslagits av Sidelnikova, VM et al., 1988).

Vid lateral (eller lateral) rubbning av livmoderhalsen är det lämpligt att skapa en dubblett av den riva delen av livmoderhalsen.

Den första sashen appliceras med MacDonald-metoden, och startar påsen precis ovanför cervixbrottet. Därefter är den andra sömmen utfördes enligt följande: under den första cirkulära sömmen 1,5 cm genom tjockleken av livmoderhalsen väggen från en kant av gapet till en annan cirkulärt tråd som bärs av den sfäriska omkretsen. En ände av tråden för att hålla fast inne i livmoderhalsen in i den bakre läppen, plockade en sidovägg i livmoderhalsen, beck-making i den främre bågen spinning som en snigel slits anterior cervikal läppen. Den andra delen av tråden är genomborrad av livväggens laterala vägg och avlägsnas i den främre bågen. Filamenten är anslutna.

Tillsammans med åtgärder som syftar till att eliminera hiatus interna os genom att överlagra cirkulär söm, kan användas behandlingar för livmoderhalscancer inkompetens genom att sy extern cervixöppningen.

Den mest använda metoden var Czendi B. (1961). Livmoderhalsen är utsatt i speglarna. Med milda intestinala klämmor fixera de främre läpp livmoder kinderna och runt de yttre os dissekerade slemhinna bredd på 0,5 cm. Sedan den fasta läppen och igen de yttre os dissekerade slemhinna bredd av 0,5 cm. Därefter är de främre och bakre cervikala läpp tvärbunden mellan sig separera katgut eller silk suturer. Lägg i en tampong i skeden i 2-3 timmar.

Czendi-kirurgi är ineffektiv i deformationen av livmoderhalsen och prolapse av blåsan. Denna typ av kirurgisk ingrepp är olämpligt att utföra med cervikala erosioner, misstanke om latent infektion och riklig slem i livmoderhalsen.

Metoden för WedenW. Et al. (1960) efter exponering av livmoderhalsen i speglarna i de främre och bakre läppar dissekerades flikbredd 1-1,5 cm De främre och bakre läppar cervikal sydda antero-posterior riktning suturer .. Den resulterande "broen" förhindrar förlusten av fostretsblåsan. På sidorna finns hål för utflödet av innehållet i livmoderhalsen.

Behandling av den postoperativa perioden med istrmico-cervikal insufficiens utan förlust av fostretsblåsan

När operationen på livmoderhalsen av McDonald metoder Lubimova, applicera U-formade svetsar på livmoderhalsen, förträngning kanalen och genom metoden enligt Smith Karakhanova tilläts att stå och gå direkt efter operationen. Under de första 2-3 dagarna med ett profylaktiskt syfte föreskriver antispasmodik: ett stötpiller med papaverin, men-gyta till 0,04 g 3 gånger om dagen, magne-Vb. I hyperexcitabilitet uterin fall är det tillrådligt att tillämpa de betamimetika (ginipral, salgim, partusisten eller brikanil) 2,5 mg (halva tabletter) eller 1,25 mg (1/4 av tabletter) 4 gånger om dagen under 10- 12 dagar. Under denna graviditetsperiod svarar livmodern inte alltid på beta-mimetika. Med en ökning i tonen i livmodern II trimestern lämpligt att använda indometacin tabletter av 25 mg fyra gånger per dag, eller i suppositorier av 100 mg en gång per dag i 5-6 dagar. Med förebyggande syfte är det möjligt att rekommendera att utföra akupunktur, magnesiumelektrofores med sinusformad modulerad ström.

Under de första 2-3 dagarna efter operationen undersökning utförs livmoderhals med hjälp av speglar, vagina och cervix bearbetnings 3% -ig väteperoxidlösning furatsillina 1: 5000, eller boroglycerol tsigerolom (5-6 ml) miromistinom, plivoseptom.

Antibakteriell terapi är föreskriven för omfattande erosion och utseendet på en skäve i blodformeln, med hänsyn till mikroflorans känslighet för antibiotika. Det är nödvändigt att överväga möjligheten till negativa effekter av droger på fostret. I denna situation är de valfria läkemedlen halvsyntetiska penicilliner, vilka används mest i obstetrisk praxis. Men du kan också använda cefalosporiner och gentamicin, vilprafen. Oftast administreras patienten ampicillin i en dos av 2,0 g per dag i 5-7 dagar. Samtidigt föreskrivs nystatin för 500 000 enheter 4 gånger om dagen. Vid den okomplicerade kursen av den postoperativa perioden kan den gravida kvinnan släppas ut för poliklinisk övervakning 5-7 dagar efter operationen. På poliklinik granskas livmoderhalsen varannan vecka. Lavasanovye sömmar avlägsnas under 37-38 veckor av graviditeten. Efter avlägsnande av lederna i nacken definieras en tät fiberring.

I en operation som använder Czendi-metoden eller dess modifiering får den gravida kvinnan stå upp 2-3 dag efter operationen. Behandling av vaginal och livmoderhalscancer 3% väteperoxidlösning furatsillina (1: 5000), eller boroglycerol tsigerolom, Dioxydinum, miramistinom, plivoseptom under de första 4-5 dagarna produceras dagligen, sedan varannan dag, eller beroende på läget av livmoderhalsen. Catgut suturer avvisas efter 9 dagar. Silke- och lavsamsömmar avlägsnas på den 9: e dagen. I den yttre halsen bestämmer en effektiv operation ärret.

Antibakteriella läkemedel och betimimetika ordineras beroende på den kliniska situationen, som vid operationen med suturering av livmoderhalsens inre hals.

Behandling av postoperativ period med ischemisk-cervikal insufficiens med prolapse av fostretsblåsan

När blåsans prolapse är en metod för val för kirurgisk korrigering av ischemisk-cervikal insufficiens används metoden för att införa U-formade suturer. Förfarandet för operationen är detsamma som beskrivits ovan, men fetusblåsan fylls med en fuktig tampong. Applicera försiktigt sötnål och dra dem försiktigt av tampongen. Efter operationen är sängläge ordinerad i minst 10 dagar. För att minska trycket av den presenterande delen och blåsan till det nedre segmentet av livmodern, ökar fotens ände av 25-30 cm.

Grund av det faktum att den prolapsed blåsan skapar gynnsamma förutsättningar för infektion av den undre stången, alla gravida genomfört antibakteriell terapi. Antibiotikumet väljs med hänsyn till känsligheten hos de isolerade bakterierna till den. I den mikrobiologiska undersökningen vid tiden för prolapsed blåsan är vanligare sammanslutningar 2-3 arter av mikroorganismer: Enterococcus, och Escherichia, mykoplasma och streptokocker av grupp A eller B, mykoplasma, Klebsiella och enterokocker.

Som antibakteriella medel föreskrev oftast ampicillin i en dos av 2,0 g per dag i 5-7 dagar. Det är möjligt att använda cefalosporiner från tredje generationens vilprafen. Samtidigt förhindras aktiveringen av virusinfektion: immunoglobulin, viferon, imunofan. Arsenal av antibakteriella läkemedel under graviditeten är begränsad på grund av de negativa effekterna av några av dem på fostret. Det bör noteras att antibiotikabehandling ofta ger en kortvarig effekt. I upprepade studier är det ofta en förändring hos vissa villkorligt patogena bakteriearter hos andra. Uppenbarligen, under förhållanden för långvarig sjukhusvistelse mot bakgrund av nedsatt immunologisk status skapas förutsättningar som är gynnsamma för valet av sjukhusstammar av mikroorganismer. Eliminering av vissa arter av mikroorganismer att använda droger skapar förutsättningar för att lösa är inte den vanliga habitat opportunistiska flora och resistenta stammar sjukhus använde droger villkorligt patogena mikroorganismer. Samtidigt med antimikrobiella medel bör immunoglobulin användas i en dos på 25,0 ml intravenös dropp № 3 varannan dag. Med en minskning av IgA-nivåer kan allergiska reaktioner på immunoglobulin uppstå. För att minska allergiska reaktioner kan du använda immunoglobuliner, till exempel Octagam i en dos av 2,5 g 2 gånger med ett intervall på 2 dagar. För förebyggande underhåll av komplikationer förskriva riklig dryck (te, juice, mineraldryck). Innan immunoglobulin introduceras är det lämpligt att administrera antihistaminer. För att normalisera immuniteten är det lämpligt att använda imunofan 1,0 ml intramuskulärt en gång om dagen i 10 dagar.

I tillägg till antibiotikabehandling administreras dagligen Vaginal, livmoderhalscancer behandling 3% -ig väteperoxidlösning furatsillina 1: 5000, dioksidina. Livmoderhalscancer behandling kan användas sintomitsinovoy emulsion tsigerol, boroglycerol, 5-6 dagar - nypon olja, havtorn, miromistin, plivosept. För förebyggande av livmoderaktivitets betecknar betamimetika - ginipral, salgim, partusisten brikanil eller en dos av 0,5 ml per 400 ml isoton natriumkloridlösning intravenöst, och vidare övergå till tablettformuleringen, 5 mg 4 gånger om dagen, gradvis minska dos till 5 mg per dag. Behandlingen utförs under 10-12 dagar samtidigt som isopin förskrivs till 0,04 g 3-4 gånger om dagen. Efter slutförandet av tokolytisk terapi eller behovet av att minska doseringen och varaktigheten av betamimetika utförda magnesium elektrofores, spasmolytika behandling. Med en ökning av livmoderns ton är det lämpligt att behandla indometacin i tabletter eller ljus. Patienter med denna patologi borde vara på sjukhuset i 1-1,5 månader beroende på graviditeten och eventuella komplikationer. I framtiden utförs poliklinisk övervakning av graviditeten: varje 2 vecka undersöks livmoderhalsen i speglar. Suturer avlägsnas under 37-38 veckor av graviditeten.

Den vanligaste komplikationen efter kirurgisk korrektion av cervikal inkompetens användning lavsanovyh, silke, nylon suturer utbrott är cervikal vävnad tråden. Detta kan inträffa, för det första i händelse av att det finns kontraktil aktivitet i livmodern, och sömmen avlägsnas inte; För det andra, om operationen är tekniskt fel och livmoderhalsen är översträckt; i det tredje om livmoderhalsens vävnad påverkas av den inflammatoriska processen.

I dessa fall kan man vid sängar applicera cirkulära sömmar på MacDonald eller Liubimova, följt av fistlar, tvärgående eller cirkulära livmoderhalsenheter. När de Π-formade suturerna utbrott sker den cervikala rupsen huvudsakligen på den bakre läppen, där suturerna skärs. Vid utbrott ska sömmen avlägsnas. Behandling av sår på livmoderhalsen utförs genom att tvätta såret med dioxin, med användning av tamponger med cicerol, sintomycinemulsion, rosehipolja, havtorn.

I närvaro av patogen mikroflora i kulturerna i livmoderhalsen, föreskrivs antibiotika med hänsyn till känsligheten hos de isolerade mikroorganismerna för dem. I framtiden, när såret sår på livmoderhalsen, kan operationen upprepas. Med omöjligheten av upprepad kirurgisk korrigering visas konservativ terapi, som består i långvarig efterlevnad av bäddstöd i en säng med upphöjd benändning och utnämning av läkemedel som syftar till att avlägsna livmoderns excitabilitet. Höj fotens ände är inte möjligt med infektion, kolpitfenomen.

Icke-kirurgiska korrigeringsmetoder

Under de senaste åren har icke-kirurgiska korrigeringsmetoder beskrivits. För detta ändamål används olika pessaries. Du kan använda Golgi-ringen.

Icke-kirurgiska metoder har ett antal fördelar: de är blodlösa, extremt enkla och kan användas i ambulans. Behandling av vagina och pessary ring ska utföras med furicillin och boroglycerin var 2-3 veckor för att förhindra infektion. Dessa metoder kan användas i funktionell cervikal inkompetens, såvida det inte finns en mjukgörande och cervikal matfett, men cervikalkanalen är stängd med misstänkt livmoderhalscancer inkompetens för förhindrandet av cervical dilatation.

Med allvarliga manifestationer av ischemisk-cervikal insufficiens har dessa metoder liten effekt. Emellertid, kan den ringformiga ringen och Golgi pessar användas efter sy livmoderhalsen för att minska trycket på livmoderhalsen och förhindra mer allvarliga konsekvenserna av cervikal inkompetens (fistel, cervikala tårar).

På grund av det faktum att det ofta är svårt att skilja mellan funktionella och organiska livmoderhalscancer inkompetens, och även på grund av det faktum att denna patologi är vanligt hos patienter med hyperandrogenism där progesteronnivån är hög, vi inte använda för behandling av cervikal inkompetens stora doser av progesteron, dessutom är det nödvändigt att överväga möjligheten till negativa viriliserande effekter på fostret av stora doser progesteron.

Sålunda, snabb diagnos av cervikal inkompetens och rationell kausal behandling med medicinering och icke-läkemedels medel som syftar till att avlägsna hotet om avbrott av symptomen, bidra till förlängning av graviditet och gynnsamma perinatala utfall.