Handläggning av normal förlossning

Många förlossningssjukhus erbjuder partnerförlossning, förlossning och återhämtning efter förlossning i samma rum tillsammans med maken eller släktingar. Makarna stannar hos sin make/maka och det nyfödda barnet tills de skrivs ut.

Vissa BB-kliniker har separata mödravårdsrum och ett förlossningsrum, dit kvinnan flyttas inför förlossningen. Barnets pappa eller en annan släkting kan bli ombedd att följa med kvinnan till förlossningsrummet. Där behandlas perinealområdet och förlossningskanalen separeras med sterila blöjor. Efter förlossningen kan kvinnan stanna kvar i ett sådant rum, eller så kan hon flyttas till ett separat förlossningsrum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smärtlindring under normal förlossning

Smärtlindring inkluderar följande typer av anestesi: regional anestesi, pudendalblockad, perineal infiltration och generell anestesi. Opioider och lokalbedövningsmedel används ofta. Dessa läkemedel passerar placentan och måste ges i små doser inom en timme före förlossningen för att undvika toxiska effekter på det nyfödda barnet (t.ex. CNS-depression och bradykardi). Opioider ensamma ger inte tillräcklig smärtlindring och används därför i kombination med anestetika. Regional anestesi innebär en lumbal epidural injektion av ett lokalbedövningsmedel. Epiduralanestesi har blivit alltmer använd vid förlossning, inklusive kejsarsnitt. Det har i huvudsak ersatt pudendal och paracervikal blockad. Epidurala injektioner använder lokalbedövningsmedel (t.ex. bupivakain), som har en längre verkningstid och en långsammare insättande effekt än läkemedel som används för pudendal anestesi (t.ex. lidokain). Andra former av regional anestesi inkluderar kaudal injektion (i sakralkanalen), som sällan används, och spinal injektion (i det paraspinala subaraknoidalrummet). Spinalbedövning kan användas vid kejsarsnitt, men används mindre vanligt vid vaginal förlossning eftersom den är kortverkande (ej önskvärt under förlossningen); det finns en liten risk för postoperativ huvudvärk.

Vid användning av spinalanestesi bör patienter vara under ständig observation, och vitala tecken bör övervakas var 5:e minut för att upptäcka och behandla eventuell hypotoni.

Pudendalsbedövning används sällan eftersom epidural analgesi används ofta. Pudendalsbedövning innebär lokal injektion av bedövningsmedel genom slidväggen så att bedövningsmedlet omsluter pudendusnerven. Den bedövar de nedre delarna av slidan, perineum och den nedre tredjedelen av vulvan; de övre delarna av vulvan bedövas inte. Pudendalsbedövning är en säker och enkel metod för okomplicerad spontan vaginal förlossning om kvinnan vill trycka på eller om förlossningen fortskrider och det inte finns tid för epiduralbedövning.

Perineal infiltration utförs vanligtvis med ett bedövningsmedel. Denna metod är inte lika effektiv och används mer sällan än pudendal anestesi. Paracervikal anestesi används allt mindre vid förlossning eftersom den orsakar bradykardi hos fostret i mer än 15 % av fallen. Denna anestesi används oftare vid aborter under första eller tidiga andra trimestern av graviditeten. Tekniken innebär att 5–10 ml 1 % lidokain paracervikalt administreras vid klockan 3 och 9; den smärtstillande effekten är kortverkande.

Allmän anestesi utförs med inhalationsanestetika (t.ex. isofluran) och kan orsaka depression hos modern och fostret; därför rekommenderas dessa läkemedel inte för rutinmässig förlossning.

Lustgas 40 % med syrgas används sällan för smärtlindring vid vaginal förlossning till ett djup som möjliggör upprätthållande av patientkontakt. Natriumtiopental ges intravenöst tillsammans med andra läkemedel (t.ex. succinylkolin, lustgas med syrgas) för generell anestesi vid kejsarsnitt; natriumtiopental ensamt ger inte tillräcklig smärtlindring. Natriumtiopental har en kort verkningstid. Vid användning koncentreras läkemedlet i fostrets lever, vilket förhindrar ansamling i centrala nervsystemet; höga doser kan orsaka neonatal depression. Diazepam används ibland; dock kan stora doser som ges intravenöst till gravida kvinnor före förlossningen resultera i hypotoni, hypotermi, låga Apgar-poäng, försämrade metaboliska reaktioner på köldstress och neurologisk depression hos det nyfödda barnet. Användningen av dessa läkemedel är begränsad, men de används vid obstetrisk tång, sätesförlossning, tvillingar och kejsarsnitt.

[ 5 ], [ 6 ]

Fördelar under förlossningen

En vaginal undersökning utförs för att fastställa fostrets huvuds position och placering. När livmoderhalsen är helt utplånad och vidgad ombeds kvinnan att trycka vid varje sammandragning så att huvudet passerar genom förlossningskanalen och ut genom vulvan. När cirka 3 eller 4 cm av huvudet kommer ut ur genitalspringan hos nulliparösa kvinnor (något mindre hos multiparösa kvinnor) används metoder för att underlätta förlossningen och minska risken för perinealruptur. Vid behov placerar läkaren vänster hand på barnets huvud, vilket förhindrar för tidig utskjutning av huvudet, vilket bidrar till dess långsammare framflyttning. Samtidigt placerar läkaren högerhandens böjda fingrar på perineum och täcker den öppna genitalspringan med dem. För att framflytta huvudet kan läkaren applicera tryck i området kring ciliarbågarna, pannan eller hakan (modifierad Ritgens manöver). Förlossningsläkaren-gynekologen reglerar huvudets framflyttning för att säkerställa en långsam och säker förlossning.

Tång eller vakuumextraktor används ofta vid förlossningar i det andra skedet av förlossningen när förlossningen är långvarig (till exempel när modern är för trött för att trycka fullt ut). Tång kan också användas när epiduralbedövning slutar trycka. Lokalbedövning påverkar vanligtvis inte tryckningen, så tång eller vakuumextraktor används vanligtvis inte om det inte finns komplikationer. Indikationerna för tång och vakuumextraktor är identiska.

Episiotomi utförs endast vid hotande perinealruptur och om perineum stör normal förlossning utförs det vanligtvis på förstföderskor. Om epidural analgesi är otillräcklig kan lokal infiltrativ anestesi användas. Episiotomi förhindrar överdriven sträckning och eventuell ruptur av perinealvävnaden, inklusive tidigare rupturer. Ett snitt är lättare att reparera än en ruptur. Det vanligaste snittet är i mittlinjen, från den bakre kommissuren mot ändtarmen. Ruptur av detta snitt med infångning av sfinktern eller ändtarmen är möjlig, men om detta diagnostiseras snabbt repareras en sådan ruptur framgångsrikt och genomgår god läkning.

Episiotomi-lacerationer som involverar ändtarmen kan förebyggas genom att hålla fostrets huvud i en välböjd position tills den occipitalutbuktningen passar under blygdbågen. Episioproktotomi (avsiktlig dissektion av ändtarmen) rekommenderas inte på grund av den höga risken för rektovaginal fistel.

En annan typ av episiotomi är det medialt-laterala snittet, som görs från mitten av den bakre kommissuren i en 45° vinkel på båda sidor. Denna typ av episiotomi sträcker sig inte in i sfinktern eller ändtarmen, men snittet orsakar mer smärta under förlossningsperioden och tar längre tid att läka än en mittlinjeepisiotomi. Därför är mittlinjesnittet att föredra för episiotomi. Användningen av episiotomi minskar dock i modern tid på grund av den höga risken för sfinkter- eller rektalruptur.

Efter förlossningen greppas barnets kropp med axlarna i anteroposterior position; ett lätt tryck på fostrets huvud hjälper till att placera den främre axeln under symfysen. Om navelsträngen är lindad runt halsen kan navelsträngen klämmas fast och delas. Huvudet lyfts försiktigt uppåt och den bakre axeln kommer ut ur perineum; resten av kroppen avlägsnas lätt. Näsa, mun och svalg aspireras med en spruta för att avlägsna slem och vätska och för att underlätta andningen. Två klämmor appliceras på navelsträngen, navelsträngen delas och en plastklämma appliceras på stumpen. Om foster- eller nyföddhetsavvikelser misstänks ligeras navelsträngssegmentet igen så att arteriellt blod kan samlas in för gasanalys. Normalt arteriellt blods pH är 7,157,20. Barnet placeras i en varm spjälsäng eller på moderns mage för bättre anpassning.

Efter barnets födsel placerar läkaren en hand på bukväggen i livmoderns ögonbotten för att upptäcka dess sammandragningar; moderkakan separerar under den första eller andra sammandragningen, ofta noteras blodiga flytningar på grund av den separerade moderkakan. Kvinnan bör trycka för att hjälpa moderkakan att förlossas. Om hon inte kan trycka och om det finns betydande blödningar kan moderkakan tömmas genom manuellt tryck på bukväggen och genom att utöva nedåtriktat tryck på livmodern. Denna manipulation kan endast utföras om livmodern är tät och väl sammandragen, eftersom tryck på en slapp livmoder kan bidra till dess eversion. Om denna procedur inte är effektiv trycker läkaren med knytnävarna på bukväggen i området kring livmoderns hörn långt från moderkakan; dragkraft på navelsträngen undviks, eftersom detta kan bidra till livmoderns eversion. Om moderkakan inte har separerat inom 45-60 minuter utförs manuell separering och extraktion av moderkakan; läkaren för in hela handen i livmoderhålan, separerar moderkakan och tar sedan ut den. I sådana fall bör man misstänka en hårt fästande placenta (placenta accreta).

Placentan bör undersökas för defekter eftersom fragment som finns kvar i livmodern kan orsaka blödning eller infektion. Om placentan inte förlossas helt undersöks livmoderhålan manuellt. Vissa förlossningsläkare undersöker livmodern efter varje förlossning. Detta rekommenderas dock inte i rutinmässig praxis. Ett oxytotiskt medel (oxytocin 10 U intramuskulärt eller som infusion av 20 U/1000 ml saltlösning med en hastighet av 125 ml/timme) administreras omedelbart efter förlossningen av placentan. Detta kan förbättra livmoderns kontraktilitet. Oxytocin bör inte användas som en intravenös bolus eftersom hjärtrytmrubbningar kan utvecklas.

Födelsekanalen bör undersökas för livmoderhalsskador; eventuella skador bör sys; episiotomisåret bör sys. Om modern och barnet är friska kan de hållas tillsammans. Många mödrar vill börja amma strax efter förlossningen, och detta bör uppmuntras. Modern, barnet och fadern bör stanna tillsammans i ett varmt, separat rum i en timme eller mer. Barnet kan sedan placeras på en barnkammare eller lämnas hos modern, beroende på hennes önskemål. Under 1 timme efter förlossningen bör modern övervakas noggrant, inklusive övervakning av livmoderkontraktioner, kontroll av mängden blodig flytning från slidan och mätning av blodtryck. Tiden från moderkakans förlossning till 4 timmar efter förlossningen kallas förlossningsstadiets fjärde skede; de flesta komplikationer, särskilt blödningar, uppstår under denna tid, och därför är noggrann observation av patienten nödvändig.

[ 7 ]