Förlängd latent fas av förlossningen

Den latenta fasen av förlossningen är tiden mellan förlossningens början och den aktiva fasens början (kurvans uppgång indikerar att livmoderhalsen öppnas). Den latenta fasens genomsnittliga längd hos förstföderskor är 8,6 timmar, hos flerföderskor - 5,3 timmar.

En förlängd latent fas kan övervägas i fall där dess varaktighet är 20 timmar hos förstföderskor och 14 timmar hos kvinnor med flera föderskor.

Diagnosen kompliceras av tidpunkten för förlossningens början och den aktiva fasens början. I många fall är det svårt att skilja mellan falsk förlossning och den latenta fasen av förlossningen. Dessutom är det ibland svårt att avgöra om det är en förlängd latent fas eller ett tidigt sekundärt stopp i livmoderhalsutvidgningen.

Problemet med differentialdiagnos mellan den latenta fasen av förlossningen och den falska förlossningen spelar ingen avgörande roll så länge förlossningsläkaren undviker aktiva ingrepp som amniotomi eller stimulering av förlossningen. Experimentell behandling skadar varken barnet eller modern. Däremot kan ingrepp leda till ett antal komplikationer och följaktligen till perinatal och maternell sjuklighet.

Det mest adekvata tecknet på förlossningens början bör betraktas som utjämning och öppning av livmoderhalsen.

Viktigare är differentialdiagnosen mellan en förlängd latent fas och tidigt sekundärt stopp i cervikaldilatationen. Det förra tillståndet är inte farligt, medan det senare är förknippat med en betydande risk för fosterbäckenmissmatchning. Det finns vanligtvis inga problem med diagnosen om den gravida kvinnan observerades i flera timmar på BB, vilket resulterade i en tydlig ökning av cervikaldilatationskurvan. Problem uppstår vanligtvis i fall där gravida kvinnor läggs in med en 3-4 cm vidgad livmoderhals, med uttalad utjämning av livmoderhalsen, regelbundna sammandragningar, men ingen ytterligare vidgning sker under de närmaste timmarna. Dessa gravida kvinnor kan ha sekundärt stopp i cervikaldilatationen eller en förlängd latent fas. Eftersom differentialdiagnos är omöjlig under sådana omständigheter är det bäst att anta det värsta (sekundärt upphörande av cervikaldilatationen) och påbörja nödvändiga diagnostiska och terapeutiska åtgärder.

Frekvens: En förlängd latent fas observeras hos 1,45 % av förstföderskor och 0,33 % av kvinnor med flera föderskor.

Orsaker. Den vanligaste etiologiska faktorn (cirka 50 % av fallen) som orsakar en förlängd latent fas hos förstföderskor är tidig och överdriven användning av lugnande medel och smärtstillande medel under förlossningen. I sådana fall sker återställningen av normal förlossning vanligtvis efter att effekten av dessa läkemedel har upphört. Den andra orsaken till utvecklingen av komplikationer hos förstföderskor är livmoderhalsens otillräckliga mognad i början av förlossningen. Livmoderhalsen förblir tät, ojämn och oöppnad.

Den vanligaste orsaken till en förlängd latent fas hos kvinnor som har fött för första gången är utveckling av falska värkar. Om de observeras hos cirka 10 % av förstföderskor med en initial diagnos av en förlängd latent fas, observeras de hos flerföderskor med samma diagnos i mer än 50 % av fallen. Skillnaden i frekvensen av falska värkar indikerar hur svårt det är att fastställa förlossningsstart hos kvinnor som har fött för första gången.

Hos 75 % av kvinnorna i förlossning med denna anomali fortsätter normal förlossning efter den latenta fasen och slutar i normal förlossning. Hos ett mindre antal kvinnor utvecklas en annan anomali efter den utdragna latenta fasen - sekundärt upphörande av livmoderhalsvidgning (hos 6,9 % av kvinnorna i förlossning) eller en utdragen aktiv fas (hos 20,6 %). Om andra förlossningsavvikelser föreligger är prognosen ogynnsam, eftersom kejsarsnitt krävs ganska ofta (i cirka 100 % av fallen). Slutligen förekommer falsk förlossning hos cirka 10 % av kvinnorna i förlossning med en utdragen latent fas.

Hantering av förlossningen under en förlängd latent fas

Det finns två metoder för att hantera gravida kvinnor med en förlängd latent fas: 1) att upprätthålla vila och 2) att stimulera förlossningen med oxytocin. Båda metoderna ger ungefär samma resultat och hjälper till att eliminera befintliga förlossningsstörningar i cirka 85 % av fallen.

När man väljer en behandlingsmetod är det nödvändigt att ta hänsyn till graden av trötthet och ångest hos den födande kvinnan, den främsta orsaken till denna komplikation (överdos av lugnande medel, omogen livmoderhals), samt preferensen för att använda en eller annan metod för både modern och förlossningsläkaren.

Om man väljer att hantera vila (terapeutisk sömn) ska den gravida kvinnan administreras 0,015 g morfin intramuskulärt, följt av administrering av sekobarbital.

Morfin. Omfattande erfarenhet av klinisk användning av morfin har visat att läkemedlet har otvivelaktiga fördelar. Morfin ger djup smärtlindring utan minnesförlust, orsakar inte myokardsensibilisering mot katekolaminer, stör inte blodflödet och dess reglering i hjärnan, hjärtat, njurarna och har ingen toxisk effekt på levern, njurarna eller andra organ. Intramuskulär och subkutan administrering av morfin ger optimal verkningstid, medan halveringstiden (T1 _/2 ) efter intravenös administrering endast är cirka 100 minuter. Morfin binder delvis till plasmaproteiner. Läkemedlets tröskelvärdesanalgetiska effekt utvecklas vid en koncentration av fritt morfin i blodplasman på 30 ng/ml. Morfin utsöndras från kroppen huvudsakligen via njurarna, huvudsakligen i form av glukuronid. Experiment har visat att morfins aktivitet kan förändras 7 gånger beroende på tid på dagen och fasen i menstruationscykeln.

Morfin och andra morfinliknande läkemedel kan passera placentan. Det har visat sig att efter intramuskulär administrering av 2 mg morfin per 10 kg kroppsvikt till modern ökar förhållandet mellan läkemedelskoncentrationerna hos fostret och hos modern under ungefär en halv timme. Hos modern nåddes den maximala koncentrationen av morfin i blodplasman 1 timme efter denna injektion. Morfin penetrerar endast i små mängder över i bröstmjölk, och vid terapeutiska doser har de ingen signifikant effekt på barnet.

Promedolär en syntetisk inhemsk analog av meperidin, 5-6 gånger mindre aktiv än morfin, med olika administreringsmetoder. Promedol är säkrare för fostret. Men man bör komma ihåg att efter administrering av promedol (meperidin) under förlossningen kan fostret utveckla skadliga effekter, beroende på tidpunkten för administrering av läkemedlet till modern. Därför bör narkotiska smärtstillande medel under förlossningen endast administreras under den första halvan av den första fasen av förlossningen eller om barnet ska födas inom den närmaste timmen. Dessutom har promedol en viss förlossningsstimulerande effekt och en gynnsam effekt på blodcirkulationen i den gravida livmodern, vilket gör att det kan betraktas som ett läkemedel att föredra på en förlossningsklinik.

Secobarbitalnatrium (Seconal) är ett kortverkande barbiturat. En engångsdos på 100–200 mg av läkemedlet ger en hypnotisk effekt. Det finns som 100 mg tabletter, 4 mg/ml elixir och 250 mg injektioner. Secobarbital ger en kortverkande hypnotisk effekt (mindre än 4 timmar).

Behandling med dessa läkemedel är effektiv: de allra flesta kvinnor somnar inom 1 timme efter att förlossningen debuterat och vaknar 4-5 timmar senare med aktiv förlossning eller utan tecken på det. Detta kan uppstå på grund av opioidhämning av oxytocinfrisättning från den bakre hypofysen under påverkan av opiater liknande morfin och opioidpeptider - beta-endorfin- och enkefalinanaloger.

Det finns risk för två potentiella problem med denna behandling. Det första är att en stor dos narkotiska läkemedel felaktigt förskrivs till en kvinna som redan är i aktiv förlossning, vilket kan leda till att hon föder ett barn med tecken på nedsatta vitala funktioner kort efter behandlingen. För att undvika detta är det nödvändigt att noggrant bedöma förlossningsläget innan läkemedelsbehandling förskrivs. Om detta händer bör barnläkaren varnas före förlossningen så att han eller hon kan vara beredd att påbörja lämplig behandling av den nyfödda om det behövs.

Det andra problemet är administreringen av små doser läkemedel, vilka ofta är ineffektiva och förvärrar förloppet av den befintliga komplikationen. De doser som rekommenderas ovan är tillräckliga för de flesta kvinnor och kan endast minskas hos kvinnor med kort växt och låg kroppsvikt. Hos kvinnor med större vikt kan morfindosen uppgå till 20 mg subkutant. Om livmodersammandragningar observeras 20 minuter efter administrering av morfin är det nödvändigt att administrera ytterligare 10 mg, och vid övervikt hos den födande kvinnan - 15 mg morfin.

När man beslutar att starta förlossningsstimulering med oxytocin administreras det intravenöst via dropp; förlossningen bör övervakas. Om förlossningen redan har börjat krävs det eventuellt inte stora doser av läkemedlet för att initiera den aktiva fasen. Oxytocin bör administreras med början på 0,5-1,0 mIU/min, och gradvis öka dosen med 20-30 minuters intervall. Hos de flesta kvinnor i förlossning med en latent fas observeras effekten med oxytocindoser som inte överstiger 8 mIU/min. Det rekommenderas att späda 10 U oxytocin i 1000 ml 5% dextroslösning. Administrering bör utföras med hjälp av en speciell perfym, och gradvis öka dosen var 20:e minut tills tillräcklig förlossning utvecklas.

Ett terapeutiskt fel som bör undvikas vid en förlängd latent fas är att öppna fostersäcken för att påskynda förlossningen. Enligt E. Friedman (1978) är amniotomi inte framgångsrikt i detta fall.

Eftersom prognosen för en förlängd latent fas är ganska gynnsam och behandlingen av denna sjukdom vanligtvis är framgångsrik, är det inte motiverat att utföra kejsarsnitt i sådana fall om det inte finns andra indikationer än en anomali i förlossningen. Det finns ingen sund förnuft i att utföra kejsarsnitt i en förlängd latent fas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]