Förhindra och behandla hotet om att graviditeten avslutas

Graden av hot om att graviditeten avslutas kan bedömas av:

• subjektiva klagomål hos kvinnor;
• kolpocytologiska hormonella förändringar;
• förändringar i myometriumkontraktil aktivitet, registrerad palpation och extern hysterografi;
• data om extern och intern forskning
• förändringar i livmoderhalsens tillstånd
• blodig utsläpp
• socioekonomiska faktorer
• laboratoriemetoder (bestämning av nivån av kollagenas i serum av en gravid kvinna: bestämning av granulocyt elastas i cervico-vaginala sekretionen, såväl som oncofetalt fibronektin.

Risken för avbrott ska diagnostiseras av följande funktioner:

• smärta i underlivet och nedre delen av dragande, värkande eller krampande karaktär, förutsatt att sammandragningar uppträder mindre än 10-15 minuter och deras längd är mindre än 20 sekunder;
• ökad excitability och ton i livmodern;
• blodig och helig urladdning från könsorganet;
• förändringar i livmoderhalsen (förkortning och mjukning, patentering av livmoderhalsen för undersökningsfingeren);
• lågt läge hos fostrets del framför ingången till det lilla bäckenet.

Startad generisk aktivitet diagnostiseras av krämpningar i underlivet, förutsatt att sammandragningar uppträder oftare än efter 10 minuter och deras varaktighet är mer än 30 sekunder. Livmoderhalsen är kraftigt trunkerad eller mjukad, öppningen av livmoderhalsen är 1 cm eller mer. Den nuvarande delen ligger låg eller fast vid ingången till det lilla bäckenet, ofta finns suturer från könsorganet.

För att kvantifiera graden av hot av att graviditeten upphört rekommenderas det modifierade Tsana-Troshchinsky-indexet.

Gravida kvinnor bör instrueras läkare om tidiga tecken på hotade abort: närvaron av livmodersammandragningar under samopalpatsii morgon och kväll, lätt smärta i buken, ibland livmodern stressen liknar menstrualnopodobnye, vilket leder till en känsla av obehag, lung smärta i livmodern och uppkomsten av små utsläpp från underlivet sätt.

För förebyggande och snabb diagnos av tidig födsel hos gravida kvinnor vid höga riskgrupper missfall rekommenderas som en vecko ultraljud cervikal tillstånd och region av den inre munnen och närvaron av livmodersammandragningar eller spänningar myometrium både de främre och bakre väggen i livmodern eller intern studie också varje vecka graviditet mellan 26-30 veckors graviditet och upp till 34 veckors graviditet, t. E. I de tidiga stadierna III trimestern av graviditeten.

I de flesta gravida kvinnor observeras för tidiga födselar oftast när det finns 3 symtom:

• öppning av inre svampen med 1 cm;
• längden på livmoderhinnan är mindre än 1 cm;
• förekomst av smärtsamma livmoderkontraktioner.

Luminescerande kolpocytologisk klassificering av prematurt arbete

Studera nativa vaginala sekretprov som tagits från den laterala vaginala valvet och lufttorkades, producera förslag på ett mikroskop med 100 gångers förstoring med användning av fluorokrom akridinorange.

Bedömning av utstryk på upp till 36 veckor av graviditeten är det lämpligt att utföra klassificeringen Schmitt, på vilken reaktion 1 visar skärning av östrogenbrist, reaktionen av 2 - en måttlig östrogenbrist, reaktionen 3 - måttlig östrogena inflytande, reaktionen av 4 - en skarp östrogena inflytande. En studie av vaginalutstryck bedrivs i 300 friska kvinnor vid 28-36 veckors dräktighet visade reaktion 2, rekommenderas att acceptera som norm för en given fertil ålder. Kriteriet av välbefinnande i denna grupp är frånvaron av tecken på hotande abort.

När hotade tidig förlossning produceras lysande colpocytologic studie 9500 kvinnor. 85% av gravida kvinnor har installerats 3: e och 4: e reaktion vaginal cellprov, vilket indikerar högre nivåer av östrogen. I 15% av gravida symptom av skivepitel degeneration hittades, vilket tyder på en minskning av östrogennivåer. För degeneration squamous under fluorescerande colpocytologic undersökning kännetecknat av följande morfologiska förändringar - vaghetscellkretsar kärnor avgår från cytoplasman, bildandet av homogena cellkomplex, leukocytisk infiltration inom dem, frånvaron av inflammatoriska cellförändringar.

Med hänsyn till resultaten av kolpositologistudier, beroende på svårighetsgraden av hormonella störningar, rekommenderas följande klassificering av hotet om graviditetstopp enligt kolpositologi.

Med en hyperstrogen form:

• en svag grad av hot (62%);
• måttlig "(27%);
• skarp "» (11%). När hypoestrogen form:
• en låg grad av hot (78%);
• måttlig »» (16%);
• skarp "» (6%).

Sålunda, 15% av gravida kvinnor med hotande abort detekterade särdrag och degenerativa förändringar av skivepitel som ett tecken gipozstrogenii reflekterande placenta insufficiens. Studera kolpotsitogramm luminiscens metod för tidig förlossning tillåter viktigt diagnostiskt test - degenerering av skivepitel, vilket tyder på en minskning av de endokrina funktionerna i moderkakan och utvecklingen av moderkakan insufficiens.

Kardiotokografi. Man bör komma ihåg att de tidiga tecken på hotande för tidigt värkarbete fetal takykardi vid 180 slag / min skulle betraktas som ett tecken på omognad av organ och system, snarare än som hypoxi (26-32 veckors graviditet). Symtomen på nedsatt fosteraktivitet enligt våra data korrelerar med data för bestämning av oxytokinas.

Utomlands blir hemvuxen övervakning av myelitriumkontraktil aktivitet hos gravida riskgrupper för missfall vanligare.

Oxytocinasaktivitet i blodserum. Aktiviteten av oxytocinas i serum bestämdes med metoden enligt Turrie et al. I modifieringen av Baboon et al. I 120 gravida kvinnor med hotande missfall från 16: e till 36: e graviditetsveckan oksitotsinazy aktivitetsnivå var signifikant lägre jämfört med normal graviditet under samma period (16-32 veckors graviditet). Vid ett senare tillfälle, det var vid den 33-36: e gravidveckan, var skillnaden mindre uttalad och opålitlig. I kombination med hotet om abort och fosterhypotrofi var oxytocinasaktiviteten den lägsta.

Det måste också beaktas att tillsammans med en minskning av oxytokinas aktivitet kan en ökning av oxytokinasaktivitet observeras vid hotande födselar. I dessa fall föddes barn för tidigt, vid 35-36 veckors graviditet med tecken på uttalad hypoxi hos fostret.

Sålunda, nivån av aktivitet i serum oksitotsinazy associerad med den funktionella tillståndet av placenta, och därför bestämn oksitotsinazy aktivitet kan användas som ett kompletterande funktionellt test för diagnos och prognos av störningar som kan uppstå när den funktionella underlägsenhet placenta tidig förlossning.

Dessutom kan oksitotsinazy serum användas som ett index på placenta funktion och fetal status i tidig förlossning, är det känt att moderkakan är en plats för utbildning i graviditeten specifikt serum oksitotsinazy. Det är bevisat att detta enzym lokaliseras i placentas syncytialceller och utsöndras i intrakavitärutrymmet.

Den linjära ökningen av oxytocinasaktiviteten är karakteristisk för en fysiologiskt förekommande graviditet. Avvikelse från kurvens normala kurva, både i riktning mot minskning och ökning, kännetecknar placentans funktionella insufficiens.

Detekteringen av aktivitetsdynamiken hos detta enzym rekommenderas sålunda att användas som det mest informativa testet för bedömning av placentans funktionella tillstånd vid hot av för tidig födsel.

Ultraljudsbestämning av fostrets luftvägsrörelser. Som du vet, med full längd graviditet, före födseln i 24-36 timmar finns det en minskning eller till och med fullständig försvinnande andningsrörelser.

För prognosen för tidig födsel rekommenderas att ta hänsyn till de respiratoriska rörelser hos fostret, om andningsrörelser är frånvarande, förlossning inträffa under de närmaste 48 timmar i. Förekomsten av andningsrörelser fostret i tidig förlossning, även utan behandling, leverans inom en vecka, och mycket mer.

Livmoderns kontraktsverksamhet. Ambulerande i samband med förlossningskliniken hos gravida kvinnor med risk för missfall, är det lämpligt att registrera livmoderns kontraktila aktivitet. Hemma, speciellt på kvällen, bestäms det av livmoderens självkalibrering och i vissa fall med en speciell strömmätare, som i huvudsak utförs utomlands. Detta beror på att när livmodern vid samopalpatsii, även med noggrann instruktion gravid och använda tokodinamometra, den senare mer tidiga plockar upp de inledande skedena av hotade abort än subjektiva känslor av den gravida kvinnan.

Om det finns 4 eller fler sammandragningar i livmodern med en längd av 40-45 s eller mer i en timme, är sjukhusvård på sjukhuset nödvändigt. Detta möjliggör 85% för att förhindra för tidig födsel på grund av tidig behandling.

Det finns fyra stadier av hotande prematur födsel enligt multikanal extern hysterografi:

• / stadium - närvaron av små livmoderkontraktioner - mindre än 8 i 15 min;
• // Stage - uppkomsten av stora uteruskontraktioner med upp till 150 små och minska frekvensen av livmodersammandragningar (beroende på vilken typ av livmodersammandragningar och Breksa Alvarez-ton GIAC);
• III stadium - ökning av livmoderns kontraktil aktivitet från 150 till 250 sekunder, intensitet - från 10 till 25 mm;
• Steg IV hotande abort kännetecknas av ökad livmodersaktiviteten hos en varaktighet av mer än 250, intensiteten - överstigande 25 mm, en stor minskning samordnad, det finns ett fenomen av dominerande botten och trippel nedförslutning, en liten minskning registrerad sällan (1-2 över 15 min).

Mätning av vaginalt pH. Som det är känt, med den normala surheten hos den vaginala miljön är den väsentliga aktiviteten hos patogena patogener svår. Vid pH i skeden <4.2 är miljön för sur. Därför är en enkel och effektiv metod för förebyggande kontroll av hotet om avbrott mätningen av pH, vilket utförs antingen med hjälp av en pH-elektrod eller ett indikeringspapper. Vid pH 4,2, om ett valfritt patogent medel finns, är behandling med bredspektrumantibiotika nödvändig.

Serumserum relaxin är en potentiell markör för för tidig leverans. Vid bestämning av koncentrationen av relaxin i blodserumet under en graviditetsperiod på 30 veckor indikerar höga nivåer ett hot om leverans -455 ± 169 pg / ml 75 ± 7 mmol / l. Normalt är nivån av relaxin 327 ± 139 pg / ml eller 54 ± 4 mmol / l.

Av stor praktisk betydelse är den exakta diagnosen av membrans bristning, eftersom detta bestämmer ledningens taktik och prognosen för resultatet av förtidigt arbete. Vid provning av prover av fostervätska med nitrazinpapper detekteras en alkalisk reaktion, och på de torkade glasögonen - en bild av bägaren. I tvivelaktiga fall beräknas volymen av fostervätskan från data från ekologin.

Amniocentes används i stor utsträckning vid hanteringen av för tidiga födslar, vilket möjliggör identifiering av intrauterin infektion, som finns i 10-20% av fallen, medan man bedömer fetthetsgraden.

Avdunstningstestet används för att bestämma bristningen av membran, först beskrivet av Iannetta 1994. Det är baserat på indunstning av ett material som tagits från livmoderhalsen på en slida. I närvaro av vatten efter indunstning förblir en vit fällning, i frånvaro av vatten, en brun fällning . Resultaten av testet i 89,5% var positiva, i 10,5% - falsk-negativ. Det fanns inga falska positiva resultat, sanna negativa data bekräftades i 100% av fallen.

Luminescerande-kolpocytologiska studier för diagnos av passage av fostervätska men ett vaginalt smear. Ett stort antal studier om frågan om diagnostik av vattenutsläpp vittnar om frånvaron av ett noggrant och lättillgängligt diagnostiskt test, vilket på ett tillförlitligt sätt indikerar passage av vatten.

För detektering av element i fostervatten i vaginala bomullstoppar innehåll användning justerbar vaginala valvet, deponerad tunt på en glasplatta med användning av en träspatel eller pipett tjockt glas fläkt på slutet. Dessutom appliceras en tjock droppe vaginalt innehåll på samma slida för att avslöja kristallisationsmönster. Utstryk torkades i luft i 3-4 minuter, och undersöktes därefter under ett fluorescerande mikroskop med en anordning vid 100 gångers förstoring. För bildandet av fluorescens med användning av fluorokrom akridinorange vid en utspädning av 1: 30 000. En undersökning av fluorescensmikroskop för att detektera fostervattenkristallisationssiffror som utförs utan sinefioletovogo filter (FS-1) vid den nedsänkta kondensorn fluorokrom mikroskop för detektering kristallisationssiffrorna använda opraktiskt eftersom nämnda kristallisationssiffrorna Tydligt synlig på gul bakgrund, men inte kontrasterad av fluorokrom.

För att klargöra det diagnostiska värdet av de föreslagna metoderna för att detektera fosterväxter, genomförde vi samtidigt ett Zeyvang-test, ett prov för kristallisering med eosinfärgning och amnoskopi.

I studien av den vaginala utstryk på bakgrunds mor skivepitel, leukocyt, slem och den vaginala floran fann anuclear celler flake- foster som är odiskutabelt tecken på närvaron i den vaginala innehållet av fostervatten. I smeten befinner sig de fetala skaliga cellerna både ensamma och i grupper bland det moderna platta epitelet. Fosterskalor i 1% - 2 gånger mindre än modermassans epitelstorlek, glöda grönt eller något rosa. Intensiteten av luminescens är mindre än för andra delar av vaginalt smet. Deras form är oval eller polygonal. I närvaro av ett litet antal plättceller i vaginalt innehåll ligger de huvudsakligen runt smärtan.

Testet för kristallisering av fostervätska, som i stor utsträckning är beroende av mängden vatten och varaktigheten av det vattenfria gapet, verkar vara mindre tillförlitlig än detektering av fostervågar. Med ett långt vattenfritt intervall (mer än 6-8 timmar) sjunker diagnostiskt värde för detektering av kristallisationsfigurer kraftigt. Till skillnad från kristalliseringen av livmoderhalsslem bildar kristalliseringen av vatten figurer av snöflingor och stjärnor som, som ligger intill varandra, ger intryck av en delikat öppningsbroderi. Kristallisering av livmoderhalsslemmen bildar figurer av bägarklister.

Det mest pålitliga testet för vattenavledning är således metoden för luminescerande kolpocytologi med upptäckten av fostervågar, där de rätta resultaten erhålls i 98% av fallen. Tillförlitligheten av denna metod är inte beroende på mängden och varaktigheten av den utgående vatten vattenfri intervall är den tillämpbar för graviditeter över 33-34 veckor, såsom i de tidigare stadierna av graviditet avstötning fostrets överhud som uttrycks mycket svagt.

Fruktfibronektin som en markör för för tidig födsel. Under senare år diskuteras en biokemisk markör för för tidiga födelser - fetalt fibronektin, definierat i cervico-vaginalt innehåll.

För bestämning av koncentrationen av fetalt fibronektin i de cervikala och vaginalsekret, samt kal-fostervatten och i moderns blod plasma som används vi en känslig metod för bestämning av monoklonala antikroppar. Immunohistokemiska studier genomfördes också för att bestämma fördelningen av fosterfibronektin i placentan och i amnionen och korionen. De mest detaljerade studierna hör till Lockwood et al. Det fastställdes att i fysiologisk gången graviditet och förlossning frukt fibronektin sällan definieras i cerviko-vaginalsekretioner vid en koncentration av inte mer än 0,05 g / ml mellan 21-27 veckors graviditet livmoderhalsen (4%) och 3% i de vaginala sekret . Höga nivåer av fetalt fibronektin i fostervattnet bestäms och i cerviko-vaginalsekretioner av gravida kvinnor med hinnbristning (93,8%).

Cervico-vaginalfetal fibronektin hittades också hos 50,4% av gravida kvinnor med hotande för tidiga födda på grund av ökad kontraktil aktivitet i livmodern och en hel fetusblåsan. Fibronektin bestäms hos gravida kvinnor, levererat före termen med en känslighet av 81,7% och specificitet - 82,5 %. I moderkakan och fruktmembranen finns också fruktfibronektin i kontaktpunkter med livmoderns vägg.

Således identifierar närvaron av fruktfibronektin i II- och III-trimestern en undergrupp av gravida kvinnor med stor risk för för tidig födsel. Detta fenomen kan förklaras genom reflexseparationen av korionen från deciduatumskiktet med frisättningen av intakta eller sönderdelande komponenter i den extracellulära matriskorgen i livmoderhinnan och vagina.

Det bör noteras att varken 17-beta-östradiol eller progesteron i blodplasma eller C-reaktivt protein är markörer av för tidig födsel. Fibronektin återfinns i plasma, den extracellulära matrisen, fostervatten, placenta, maligna celler, betecknade i litteraturen som «onkofetalt domän» och detekteras av FDS-6 monoklonala antikroppar. Det finns förslag att fruktfibronektin kan frisättas i livmoderhalsen och vagina i närvaro av inflammation i fruktmembransytan, vilket är skadat i detta fall.

I graviditetsdynamiken fann man att fruktfibronektin i okomplicerad tid på upp till 22 veckor finns i livmoderhalscancer i 24% och i utsöndring av vagina hos 17% av gravida kvinnor. Efter 37 veckors graviditet, i 32% och 17% av fallen.

Mellan 21-37 veckors graviditet definieras fruktfibronektin i utsöndring av livmoderhalscancer bara i 4% och i utsöndring av skeden - endast i 3%. Den genomsnittliga koncentrationen av fruktfibronektin i sekretionen av livmoderhinnan var 0,26 ± 0,22 μg / ml och i vagina 0,27 ± 0,23 μg / ml. Genomsnittliga koncentrationer av fibronektin i blodplasma hos moderen, i graviditetens I, II och III trimester - 1,3 ± 0,7 μg / ml; 2,0 ± 2,3 μg / ml och 3,5 μg / ml ± 2,2 μg / ml. Samtidigt korrelerar nivån av fibronektin i moderns blodplasma med graviditeten.

När prenatal hinnbristning vatten fibronektin bestämdes i 93,8% av cerviko-vaginalsekretioner och den genomsnittliga koncentration av respektive 11,4 ± 5,5 pg / ml och 11,1 ± 6,9 pg / ml; vid full graviditet är nivån av fibronektin i fostervätska 27,1 ± 17,3 μg / ml. Det är viktigt att notera att när fetalt fibronektin i cervix-vaginala sekret och prenatal utgjutande vatten genomsnittliga tidsintervallet mellan blåsbrott och för tidig födsel var 2,1 dagar, och i sin frånvaro - 21 dagar. Med ökad livmodersaktivitet och fetal urinblåsa allmänt vid 51,3% av gravida generationer kom till 37:e veckan av graviditeten i närvaro av fibronektin, utan att på 83,1% (p <0,01).

Prematurt värkarbete genomsnittliga koncentrationen av fetalt fibronektin i cerviko-vaginalsekretioner var respektive 2,2 ± 5,7 och 2,3 ± 5,7 pg / ml jämfört med fullgången graviditet - 1,5 ± 3,4 pg / ml och 0 , 4 ± 1,0 | ig / ml. Tröskeln för fruktfibronektin är 0,025-0,075 μg / ml.

Eftersom för tidig förlossning i det lägre livmodersegmentet är separerad från chorion decidual skiktet eller har inflammation inom tekniken, fibronektin frigörs från den extracellulära matrisen chorionic när den aktiveras neutrofiler. Därför är utseendet på frukten av fibronektin vid fullgången graviditet en markör för förlossning, eftersom både i tid och för tidigt värkarbete är vanliga variationer - separation av chorion från decidual skiktet. Samtidigt är närvaron av fruktfibronektin i den cervico-vaginala hemligheten i graviditets II och III trimestern en markör för för tidig födsel. Immunohistokemiskt är det visat att fruktfibronektin bestäms i den extracellulära matrisen av basal decidua och interventionsutrymme.

Samtidigt har flera forskare visat att fibronektin ökar med preeklampsi och skada på vaskulärt endotel.

Hittills har källan till "frukt" fibronektin inte klarats fullständigt. Så, Feinberg, Kliman (1992) fann att fruktfibronektin syntetiseras aktivt, utsöndras och ligger i trofoblastens extracellulära matris. Detta föreslår att trofoblasten av korionen i den extracellulära matrisen är en viktig källa till fibronektin vid cervico-vaginala utsöndringen. Vid föregående barn kan proteolytisk nedbrytning av fibronektin i korion förekomma. Förresten finns isoenzymer av fibronektin hos både icke-gravida och gravida kvinnor. Författarna tror att bestämningen av fibronektin är en tidig och mer specifik markör av förtidsarbete i närvaro av en inflammatorisk process i koron i fostermembranet.

Startad generisk aktivitet diagnostiseras av följande tecken:

• Kramper i buken, förutsatt att sammandragningar uppträder oftare än efter 10 minuter, och deras varaktighet är mer än 30 sekunder;
• livmoderhalsen är kraftigt avkortad eller mjukad, öppningen av livmodernysen 1 cm eller mer;
• Den presenterande delen är belägen låg eller pressad till ingången till det lilla bäckenet;
• ofta finns det suturer från könsorganet.

Det anses att även med regelbundna sammandragningar och smidig cervix tokolytikumterapi i avsaknad av lämplig effekt för att upprätthålla graviditet, eftersom det gör det möjligt att utföra reglering av arbetskraft och förebyggande av födelse trauma i modern och fostret. Vidare är det känt att för att generera adaptiva mekanismer prematura fetalt nödvändigt 15 h. Notera också det faktum att användningen av beta-adrenerg agonist, utöver regleringen av arbetsaktivitet, bidrar till utvecklingen av ytaktivt medel i den omogna fetal lungvävnad.

Närvaron av livmodersammandragningar minst var 10-15 minuter, progressiv förkortning och utjämning och sänk cervikal presenter del av fostret i ofullständig graviditet är grunden för diagnos av tidig födsel.

För tidig födelse kännetecknas av frekventa obstetriska komplikationer:

• för tidig urladdning av fostervätska;
• onormal position hos fostret;
• bäckenpresentation av fostret;
• presentation och låg bindning av placentan;
• för tidig avlägsnande av den normalt placerade placentan;
• multipel graviditet;
• postpartum och tidig blödning av postpartum.

Vid födseln förekommer en ojämn födelseaktivitet, snabbt eller snabbt flöde av födelseshandlingen, som förvärrar svårighetsgraden av fostrets tillstånd. Således observeras snabba och snabba födslar i varje tredje kvinna i arbetskraft, en av fyra noterar arbetets svaghet. Detta beror förmodligen på det faktum att för tidiga födslar förekommer hos patienter med svåra hormonmoderkakan funktion: förhöjda nivåer av placentalaktogen, en kraftig nedgång i halterna av humant koriongonadotropin, östrogen, pregnandiol.

De komplexa åtgärder för behandling och förebyggande av hotande abort framkant delad Uppdraget innebär inhibering kontraktila aktiviteten av myometrium: magnesiumsulfat, metacin, prostaglandinhämmare, progesteron, beta-agonister, i synnerhet för subkutan administrering speciell perfusors / apparat, GABA-positiv substans (t.ex. , fenibut) och deras kombination med fenazepam, oxytocinantagonister och några andra. Med tanke på den frekventa utvecklingen av svaghet arbetskraft, rekommenderar vi följande alternativ rodostimulyatsii hos kvinnor med tidig förlossning. Ge upphov till 30 g ricinolja, rengörande enema. Efter laxering föreskrivna kinin 0,05 g 15 minuter 4 gånger, sedan oxytocin intramuskulärt 0,2 ml i 30 minuter 5 gånger. Samtidigt utförs kardiomonitorövervakning av dynamiken i utveckling av arbete och foster. I fallet med kraftig ökning av arbetskraft rodostimulyatsiya i något skede kan avbrytas eller intervallen mellan tillämpningen av läkemedel kan ökas.

För tidig förlossning och började hota fetal hypoxi förekommer i en av fem nya mödrar i samband med barnafödande än nödvändigt för att ägna särskild uppmärksamhet åt att skydda intrapartal foster, som vaginal förlossning bosatte ca 90% av kvinnorna. Förekomsten av kejsarsnitt vid förtida graviditeter är i genomsnitt ca 10%. Den huvudsakliga indikationen för buken leverans i det här fallet är det för tidigt avlossning av normalt läge placenta och placenta previa, sladd framfalls loopar, misslyckandet av livmoder ärr. Till operativ leverans bör användas främst för livsindikationer från modern, mindre ofta - enligt vittnesbörd från fostret.

Genom att analysera egenskaperna hos loppet av för tidiga värkar, kan man dra slutsatsen att för att bibehålla graviditeten i första hand behöver för att göra en bredare användning av effektivare läkemedelsformuleringar, speciellt beta-agonister. Eden, Sokol, Sorokin et al. Erbjuda test med stimulering av bröstvårtorna av mjölkkörtlar hos gravida kvinnor, för att förutsäga sannolikheten för förekomst av tidig födsel, samtidigt indikerar att denna test genom 50% minskar behovet av ambulatorisk övervakning av livmoderaktivitet karaktär hos gravida kvinnor med hög risk för missfall. Laros, Kitterman, Heilbron et al. Studiet av resultaten av graviditet och förlossning i gravida kvinnor som fått beta-agonister och var rodorazresheny frukter med mycket låg födelsevikt (<1500 g) visade olika effekter på nyfödda med låg födelsevikt isoxsuprin, ritodrin, terbutalin, och kombinationer därav. Det konstaterades att den lägsta födelse trauma noteras i tillämpningen av ritodrin jämfört med terbutalin.

Många inhemska och utländska obstetrikare citerar data om den höga effekten av dessa läkemedel.

För närvarande finns det i grunden tre grupper av läkemedel som används för att upprätthålla graviditet: en lösning av magnesiumsulfat, hämmare av prostaglandinsyntetasyntes och beta-adrenerga läkemedel.

Följande läkemedel rekommenderas. magnesiumsulfat i form av en 25% lösning av 10 ml intramuskulärt 2-3 gånger om dagen; Metacin med ett uttalat hot gavs först intravenöst - 2 ml av en 0,1% lösning i 500 ml av en 5% lösning av glukos eller en isotonisk natriumkloridlösning med en hastighet av 20 droppar / min. I framtiden föreskrivs metacin intramuskulärt för 1 ml av en 0,1% lösning 2-3 gånger om dagen. Med ett mindre allvarligt hot ges metacin omedelbart intramuskulärt eller i form av tabletter av 0,002 g 2-3 gånger om dagen.

Partusister används intravenöst i en dos av 0,5 mg i 500 ml av en 5% lösning av glukos eller isotonisk natriumkloridlösning. Administreringshastigheten är 10-20 droppar / min. Intravenös administrering av läkemedlet fortsätter i 6-8 timmar. När den vidhängande tokolytiska effekten uppnås ges tabletter av partusister 5 mg 6 gånger dagligen. Om nödvändigt upprepas intravenös tokolys. Partusister ska inte användas för kvinnor i tidig graviditet. Vid dålig tolerabilitet vi inte har avbrutits, men införa vaginalt eller subkutant och därmed hade större tokolytisk effekt beror troligen på att fördröja uppkomsten av desensibilisering av beta-adrenerga receptorer. För att förhindra för tidigt arbete har det föreslagits att använda en speciell anordning för subkutan injektion av tokolytika. En tendens att återvända till användningen av magnesiumsulfat i små doser noteras. Det visas att magnesiumsulfat inte påverkar fostrets tillstånd och utveckling negativt och är ett effektivt verktyg vid behandling av fetoplacental insufficiens.

Alupent måste först administreras intravenöst dropp - 1 ml av en 0,05% lösning i 500 ml av en 5% lösning av glukos eller en isotonisk lösning av natriumklorid med en hastighet av 10-20 droppar / min. Efter att ha uppnått en stabil tokolytisk effekt (efter 6-8 timmar) ordineras alupent intramuskulärt 1 ml 4 gånger om dagen.

N-holinolit Spasmolitin är förskrivet i form av ett pulver av 0,1 g 3-4 gånger om dagen; Isadrin - i tabletter av 0,0025 - 0,005 g 3-6 gånger om dagen.

Med tanke på den breda tillämpningen vid behandling av hotande och begynnande för tidig födsel, är det nödvändigt att dö särskilt om indikationerna och kontraindikationerna för användningen av beta-adrenomimetika.

Indikationer för utseende av beta-adrenomimetika är:

• Nödvändigheten av inhibering av myometriumkontraktil aktivitet för förebyggande och behandling av sena missfall och för tidiga födselar.
• reglering av arbetet i den patologiska processen för leverans - alltför kraftigt arbete, hotande livmoderutbrott;
• förebyggande av komplikationer efter operation för Isthmiko-cervikal insufficiens, myomakemi och liknande kirurgiska ingrepp under graviditeten;
• behandling av placenta insufficiens.

Några författare föreslår att man i indikationerna behandlar sena toxikoser hos gravida kvinnor.

Förutsättning för användningen av beta-agonister är frånvaron av kontraindikationer (graviditets hypertoni, högt blodtryck med blodtryck 20/12 kPa eller 150/90 mm Hg, och hjärtfel - .. Medfödd och reumatiska, insulinberoende diabetes mellitus, hypertyroidism, abruptio placenta eller blödning från livmodern, livmoderhalsöppningen mer än 4 cm, en hög temperatur under förlossningen, fostermissbildningar och döda foster, korioamnionit). Viktigt integritet fetal urinblåsa, är cervix öppning högst 4 cm i förstföder och högst 3 cm i multipara. Bets varaktighet är högst 30 s. Frekvensen av sammandragningar är högst 10 minuter. Varaktigheten av regelbundna sammandragningar är inte mer än 2-3 timmar.

Vid användning av beta-adrenomimetika är det nödvändigt att ta hänsyn till eventuella mindre biverkningar som är typiska för farmakodynamiken för dessa läkemedel. Utseendet av takykardi till 120-130 slag per minut med introduktionen av läkemedlet och ytterligare överskridande hjärtfrekvensen kräver avbrytande av läkemedlet; För att förebygga denna bieffekt är det lämpligt att använda isoptin (phinoptin, verapamil) 1 tablett 1-2 gånger inåt samtidigt med beta-adrenomimetiska.

Ökning av blodtrycket i moderen får inte överstiga mer än 20 mm Hg. Art. Från början, och det diastoliska trycket bör inte minska med mindre än 20 mm Hg. Art. Därför bör administrationen av läkemedlet, särskilt intravenöst, hos gravida kvinnor nödvändigtvis utföras på sidan, ungefär 15 °.

Ibland har moderen hyperglykemi. Dessutom bör intravenös administrering av läkemedlet mätas var 10-20 minuter, blodtryck, hjärtfrekvens och andningens art. Om blodtrycket, i synnerhet diastoliskt, faller med 20 mm Hg. Art. Och mindre och systolisk - kommer att minska med 30 mm eller mer krävs en motsvarande medicinsk korrigering.

Studien av olika farmakologiska medel visade att den absoluta och relativa effekten av behandling med dessa medel vid användning av magnesiumsulfat och metacin noterades i 54,4%. Det bör noteras att behandling anses vara absolut effektiv om graviditeten kan förlängas till 36 veckor, och relativt - om graviditeten inte varar upp till 36 veckor, men förlängd i 10 dagar eller mer. Partusisten var effektiv i 95,5%, alupent - i 83,5% med intravenös och 72% - med intramuskulär injektion; alupent i kombination med spasmolitin - i 78%, metacin i 78 %, isadrin - i 86% och i kombination med spazmolitin - i 91,3%.

De modifierade Baumgarten och Tsan-Troshchinsky-indexen är lämpliga kriterier för att bedöma hotet om abort, vilket gör att vi kan jämföra resultaten av att bevara terapi mer objektivt med olika behandlingsmetoder.

Det är viktigt att notera att kombinationen av beta-adrenerg agonist med alupenta spazmolitin vid rekommenderade doser vid behandling av hotande pretermfödelse och början av tokolytikumterapi förbättrar effektiviteten med 20% jämfört med en beta-adrenerg agonist och med 30% i jämförelse med användningen av magnesiumsulfat och metatsina.

Dessa ämnen orsakar förbättring av fostret på grund av förändringen av hormonfunktion av moderkakan och fostret, det vill säga alla fetoplacental ..; efter deras användning ökar utsöndringen av östrogener - östron, östradiol och östriol, som samtidigt bestämmer förstärkningen tokolytiskt effekt. Detta innebär att beta-agonister är de mest effektiva tokolytiskt medel, som kan användas i II halv av graviditeten utan risk för skadliga effekter på fostret. Droger i denna grupp har ett positivt inflytande på den uteroplacental cirkulationen, främja bildandet av pulmonärt ytaktivt medel och snabbare fetal lungmognad, som är en effektiv metod för att förhindra hyalint membran om barnet föds för tidigt, och dessutom dessa substanser bidrar till att öka fostervikt. Deras användning i I hälften av graviditeten är kontraindicerat på grund av risken för embryotoxiska effekter.

Det bör betraktas som ett lovande ansökan om tyroxin fostrets tillväxt, placenta och nyfödda i den tidiga neonatala perioden. För närvarande har experiment på råttor visat att när mamman minskade nivåer av tyroxin, skadade fetala hjärnceller och därmed sköldkörtelhormoner är viktiga för normal utveckling av hjärnan hos däggdjur. Samtidigt är placentan ogenomtränglig för dessa ämnen. Hos människor är dessa processer inte väl förstått, men det är känt att 7 veckor embryo redan bestämt sköldkörtelhormoner, och vid 9-10 veckors graviditet - i hjärnan hos fostret, och dessa hormoner syntetiseras god frukt. Thyroxin bestäms i fostret och senare i graviditeten. Omfattande forskning i experimentet visade att administrering till gravida råttor tyroxin (T ₄ ) vid en dos av 10 mg genom injektion resulterade i en 10-faldig ökning tyroxin-koncentrationen i moderns blod och som förblev förhöjd under 12 h och återvände till basalnivån efter 24 timmar. Samtidigt fostret ingen markant ökning av T ₄. Införandet av T ₄ vid doser på 10, 20 och 50 ug / dag resulterade i en ökning av massan av frukter på 20% av vikten av moderkakan och 14,6%. Dessutom, i postnataltiden fanns en snabbare tillväxt i nyfödda. Halveringstiden av T ₄ i moderns blodplasma handlar om B h, t. E. Mindre än hos icke-dräktiga djur. Hypotyreos orsakar fetal hypotrofi med nedsatt mognaden av nervsystemet och hjärnan, respektive, för att fördröja utveckling. Det har fastställts att sköldkörtelhormoner inte passerar genom moderkakan från moder till foster. Men modern forskning pekar på någon passage av dessa hormoner i hypothyroidism till fostret. Troligtvis att de sekundära förändringar i moderns metabolism med hypotyreos (även utan överlåtelse av hormoner via moderkakan till fostret) kan påverka fosterutvecklingen. I neonatala effekter av hypertyreos har identifierats även i de fall när det ges högre doser av thyroxin Ökade foster och placenta vikt kan gå indirekt genom en ökning av mängden av näringsämnen, som passerar under dessa betingelser för fostret eller den ökning av bildningen av moderkakan hormoner, som det visades med införandet av östrogener. Denna ökning av fostermassa är inte associerad med vätskeretention eller olika former av fosterhyperplasi i livmodern. T ₄ stimulerar postnatal tillväxt av nyfödda, vilket visas vid behandling med anti-östrogener. Därför, i gravida kvinnor med hög risk för tidig födsel fostret profylaktisk användning tyroxin vid låga doser och andra ämnen som ökar vikten på fostret och moderkakan kan vara en lovande väg för ytterligare minskning av perinatal morbiditet och mortalitet.

Behandling av hotande födslar med progesteron

Enligt litteraturen anses progesteron vara det vanligaste och testade och testade sättet att behandla en hotande abort. Experimentet undersökte effekten av progesteron på arbete, storcelligt aktivering av hypotalamus neuroner och oxytocin mRNA-uttryck i råttuterus i slutet av graviditeten. Man fann att intramuskulär injektion av progesteron på dag 20 av graviditeten skjuta upp debuten av förlossning till 28,2 timmar jämfört med kontrolldjuren, som dock förekommer, trots den låga halten av oxytocin-mRNA i livmodern och minskar i stor cellaktivering av neuroner i hypotalamus under förlossning . Modern forskning klinikern serien visar att tillämpningen av progesteron vid en dos av 250 mg per vecka till ca 500 och till och med 1000 mg per vecka kan förhindra för tidig förlossning.

I klinisk praxis, med ett hotande avbrott i graviditeten, föreskrevs progesteron och föreskrevs intramuskulärt dagligt för 0,01 g (1 ml 1% lösning) under 10-15 dagar per behandlingskurs. I detta fall är dess effekt inte direkt uppenbar, men efter 7-15 dagar och därför är det svårt att fastställa vad som orsakade resultatet: användning av progesteron, långtidsbehandling på ett sjukhus eller andra mediciner. Behandling av hotande avbrott av graviditet med progesteron 0,01 g en gång om dagen intramuskulärt inom 10-15 dagar leder till en minskning av livmoderns ökad kontraktil aktivitet, men endast i få fall tillåter det att normalisera det. Det är ineffektivt för normalisering av livmoderns ökade kontraktilfunktion. Den låga effektiviteten av progesteronbehandling i denna dos av ett uttalat hot om att graviditeten avslutas visar att behandling av denna patologi bör differentieras med hänsyn till graviditetspatologins stadium.

Vid svår hot om avbrytande av graviditet, speciellt i kombination med funktionell cervikal inkompetens behandlades med progesteron vid doser avsevärt högre än vanligt. Anledningen till detta var att studien visade att dagsbehovet av gravida kvinnor i progesteron inte är mindre än 0,05 g, och med tanke på att den externt inmatade progesteron utsöndras snabbt från kroppen, bör dosen ökas ytterligare. Läkemedlet, som framgångsrikt användes vid behandling av hotande prematur födelse, var oxyprogesteronkapronat innehållande 0,1 ml ämne i 1 ml. Doser luteum hormon i dess olika formuleringar som tilldelats behandling området från 2 till 12 g eller högre vid en dos av läkemedlet per injektion från 0,125 g till 0,25 g var 5-7 dagar. Behandlingen fortsätter tills 36-veckors graviditetsperiod med olika intervall mellan upprepade injektioner av läkemedlet. Effektiviteten av behandlingen varierar från 80 till 93%. Uppgifterna i litteraturen visar att förrän nyligen har fasta växter inte fastställts på ett antal problem relaterade till behandling med progesteron i stora doser. Detta gäller valet av ett kontingent av gravida kvinnor för behandling, valet av optimala doser av droger,

Med hot om avbrott på bakgrunden av habituell abort med symtom på funktionell cervikal inkompetens i ett tidigt skede av graviditeten, tillsammans med användningen av progesteron i de ovan angivna doserna samtidigt i början av graviditeten utses humant koriongonadotropin (Pregnil) i en initial dos av 10 000 enheter och därefter 5000 lU två gånger i veckan fram till 12 veckors graviditet, och sedan upp till 16 veckors graviditet 5000 IE en gång per vecka.

Enligt resultaten av studien av långsiktiga resultat fanns det ingen negativ effekt av denna behandling på organogenes hos fostret. Såsom är känt, fanns det indikationer i litteraturen om den viriliserande effekten av gestagens på det kvinnliga fostret, men det finns preparat som allylestrenol (gestantin) som inte utövar sådant inflytande. Moderna data från litteraturen avslöjade inte den negativa effekten av progesteron på utveckling av foster.

Behandling bör starta med intramuskulär administrering av en ml av en 12,5% lösning oksiprogesterona kapronat (0,125 g), 2 gånger i veckan, och dosen är fördubblad (upp till 500 mg per vecka) för att etablera yttre hysterography ökad livmoderaktivitet. Det är viktigt att lyfta fram en av de viktigaste tecknen på effektiviteten av behandlingen oksiprogesterona kapronat - efter 3-4 injektioner av läkemedlet observerades i varierande grad, svår förträngning av interna os, fd innan ibland fritt tveksam för att utforska finger. Tillsammans med detta var det en ökning av turgor i livmoderhalsen. Behandling i en sjukhusmiljö bör utföras, speciellt i kombination med funktionell cervikal inkompetens under upp till 3 veckor, och därefter - med ambulatorisk läkemedel i en dos av 250 mg (2 ml 12,5% -ig lösning), en gång per vecka till 36 veckor graviditet.

Det var inte möjligt att upprätta en relation mellan behandlingens effektivitet och graviditeten vid början av behandlingen.

Födseln fortsatte utan egenskaper, barnens födelse och deras efterföljande utveckling med användning av oxyprogesteronkapronat - utan avvikelser från normen.

Behandling av hotande födslar med metacin

Klinisk-eksperimentalyshe studier har visat att vid 25-34 veckors graviditet är lämpligt att tillämpa metatsin 0,002 gram 2 till 4 gånger per dag. Med hysterography visat att fullständig normalisering av ökad livmodersaktivitet observerades vid de inledande skedena av hotande abort och positiv effekt i motsats till den hormonell terapi har observerats i de första 15 minuterna efter att ha tagit metatsina pulver. Det bör noteras att hos gravida kvinnor med allvarliga tecken på hotande abort metacin vid de angivna doserna (0,002 g) som skall tillämpas oftare - till 6 gånger om dagen eller komplement injektion subkutant eller intramuskulärt 1 ml av en 0,1% lösning i morgon och kväll. Användningen av metacin minskar behandlingstiden för patienter med hot om abort jämfört med resultaten av hormonbehandling.

Behandling av hotande och uppkomsten av födseln med hämmare av prostaglandinsyntes

Inhibitorer av prostaglandinsyntes kan direkt reglera frekvensen av livmoderkontraktioner och deras amplitude. Det är tillrådligt att använda en av de mest effektiva inhibitorer av prostaglandinsyntes - indometacin, visas de flesta förhöjda halter av endogena prostaglandiner i kroppen som manifesteras kliniskt ofta hög amplitud och frekvens av livmodersammandragningar. Indometacin hämmar fullständigt livmoderkontraktioner inom 1-8 timmar.

Metod för indometacin -threatening tidigt förlossningsarbete och började följande: indometacin terapeutiska dosen bör inte överstiga 0,125 g, varvid initialt administreras oralt en tablett (kapsel eller bättre dragéer 0,025 g) av indometacin, och den andra dosen administreras i form av suppositorier för rektal två 0,05 i avsaknad av effekt av 1-2 timmar en gång rekommenderade tilldelning 0,1 g indometacin i form av två suppositorium av 0,05 g och med 2-4 timmar - 0,1 g rektalt och 0,025 g oralt. Tidig behandling dos av indometacin måste vara 0,2-0,25 g / dag och inte överskrider 0,3 g Indometacin efter intag snabbt och nästan fullständigt absorberas från tarmen, 90% av det är bundet till plasmaproteiner.

Indometacin är tillgängligt i form av en förlängd dosform av 75 mg (indometacin retard, methindol retard).

Läkemedlet är effektivt för att behandla hotet om att graviditeten avslutas, tolereras väl av gravida kvinnor, biverkningarna är minimala, påverkar inte den efterföljande arbetskursen, fostrets tillstånd och nyfödda. De långsiktiga utvecklingsresultaten av barn är bra.

Indometacin rekommenderas inte för användning i gastrointestinala, njur- och CNS-sjukdomar såväl som vid infektioner. Dyspeptiska symptom på läkemedlet kan minskas om indometacin används under måltider eller i form av suppositorier innehållande 10 mg av läkemedlet. Fastställt att Phenibutum en dos av 50 mg / kg och Phenazepamum 2,5 mg / kg har intravenöst en inhiberande effekt på livmoder kontraktil aktivitet av icke-gravida och gravida kaniner. Dessutom visade sig att fenibut (150 mg / kg) och fenazepam (3 mg / kg) inte påverkar fostrets utveckling på råtta negativt. Klinisk studie av fenibut och fenazepam som en gravidoprotector vid risk för missfall rekommenderas. Med introduktionen av fenibutum i en dos på 100 mg / kg finns det ett slut på slagsmål. Fenibut rekommenderas att ta 0,75 mg / kg under de första 2 dagarna efter 8 timmar, på den tredje dagen vid 0,5 mg / kg efter 8 timmar i 3-5 dagar. Efter behandlingen ska du ta en paus i 5-7 dagar. En effektivare effekt av fenibut manifesteras när den kombineras med fenepam som ett resultat av ömsesidig förstärkning av den esterolytiska och fetoprotektiva effekten. Sålunda, när den uttrycks hot och psykomotorisk agitation phenibut rekommendera användning av 0,5 mg / kg tillsammans med 0001 fenaeepamom (1 mg) 3 gånger per dag i 5-7 dagar, följt av 3-5 dagars avbrott. Vid akut tokolys används fenibut intramuskulärt för 1-2 ml 0,1% ampulllösning.

Fenibut och fenazepam har en fysiologisk GABA-ergisk mekanism för inhibering av uterinkontraktil aktivitet. GABA-positiva ämnen: fenibut - en beredning av nootropisk och antihypoxisk verkan och fenazepam - en tranquilizer av GABA-ergisk verkningsmekanism är effektiva skyddsmedel av graviditeten.

Andra nyligen införda läkemedel (magnesiumsulfat, kalciumantagonister, oxytocinantagonister, diazoxid) har ännu inte varit föremål för randomiserade kontrollerade studier.

Kirurgisk behandling av ischemisk-cervikal insufficiens hos gravida kvinnor som lider av abort av graviditet

Den huvudsakliga metoden för behandling av ischemisk-cervikal insufficiens av traumatisk natur är kirurgisk. V. Shirodkar 1954 för första gången föreslog att stärka den inre sfinkteren av livmoderhalsen med en cirkulär sutur med en nylongänga. Under senare år föreslogs ett antal ändringar av denna operation.

Den mest gynnsamma tiden för tillverkningen av denna operation är dräktighetsperioden från 12 till 20 veckor, eftersom effektiviteten av den operativa förmånen inom den angivna tiden blir högre, eftersom utbredningen av livmoderhalsen ännu inte når en betydande grad. Dessutom bekräftas den kirurgiska behandlingens lämplighet under dessa graviditetsperioder av data om ökningen av livmoderns känslighet för livmoderhalscancer med en ökning av graviditetsåldern. Vid den svaga graviditeten rekommenderas att stygn tas bort vid 36-38: e veckan, och vid slagsmål och spottning - ta itu med detta omedelbart. Shirodkars operation och dess modifieringar eliminerar emellertid endast ismiko-cervikal insufficiens endast tillfälligt. Vid efterföljande graviditeter krävs vanligen reoperativ behandling.

Förberedelser för operation. På kvällen, före operationen, sätts den gravida kvinnan i en rengörande enema. På natten, utse luminal (0,1 g) och gosholpen (0,025 g) inuti. Operationen utförs under viadril eller tiopentalanestesi i en gravid position med ett upphöjt bäcken.

Driftsteknik. Båda läpparna är nakna med lemformade speglar i livmoderhalsen och greppa med Myso tang och dra ner. Vid gränsytan mellan den främre bågen av vaginalslemhinnan membranet i livmoderhalsen skalpell för att producera en längsgående mitt skåra vaginala fornix längd av 0,5 cm. Vidare är livmoderhalsen dras tillbaka uppåt och anteriort. Vid gränsytan slemhinna posterior fornix i vagina i livmoderhalsen producera ett andra skal, parallell med den första längsgående skåran vaginala fornix längd av 0,5 cm. En nål med en trubbig ände vid den vaginala väggen utföres letilanovuyu 0,5 cm bred tejp sekventiellt genom de främre och bakre sektioner

Bandens fria ändar, som dras ut genom den främre sektionen, är åtdragen längs kateteret med en diameter av 0,5 cm i den inre suturen. Bandens ändar är bundna med två knop. Att underlätta avlägsnandet av svets ändarna av bandet har en längd av 3 cm Denna teknik drift inga komplikationer under den sista -. Hinnbristning, blödning utbrott tejp. Gravida under den postoperativa perioden måste de första 3 dagarna följa strikt sängstöd, medan de är i en position med ett upphöjt bäcken; under 2 dagar och antibiotikum som administreras intramuskulärt vid samma tidpunkt i 10 dagar genomförda terapin (progesteron metacin, beta-adrenerga agonister, magnesiumsulfat), syftar till att minska retbarhet av livmodern. I den postoperativa perioden får gravida kvinnor gå ut ur sängen på 4: e dagen, ett extrakt från sjukhuset - på den 10: e dagen.

Hos alla gravida kvinnor ger en sådan modifiering av operationen i postoperativ perioden inte feber, sårhinnor, vävnadsstramning samt ischemi och ödem i livmoderhalsen. Ta bort bandet utan problem.

Således behandling av för tidigt födda på jorden av livmoderhalscancer inkompetens av den modifierade operation Shirodkara underlättar levande födda i 85% av kvinnorna. En ogynnsam resultatet av operationen är vanligare hos gravida kvinnor med framfall blåsa. I sådana fall Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz utvecklat en ny operation teknik för att reducera fel frekvensen för prolapsed blåsan - hålla den maximala blåspåfyllning och under ftorotanovym bedövades via Foley-kateter införs i 250 ml isoton natriumkloridlösning, varefter Shirodkara drift sedan tilldela postoperativ magnesiumsulfat och ritodrin. Framgång noterades hos alla gravida kvinnor.

[1], [2], [3], [4],