Fetal pyeloektasi av njurarna

Fosternjurpyeloktasi kan upptäckas när den samlande njurmekanismen utvärderas. Problemet är en ökning av njurbäckenets anteroposterior storlek på grund av ansamling av urinvätska. Denna patologi beskrivs som en oberoende (fysiologisk) sjukdom, eller en samtidig process mot bakgrund av urologiska sjukdomar som åtföljs av urodynamiska störningar. Pyeloktasi upptäcks i samband med ultraljudsdiagnostik. Behandling krävs inte alltid: behovet av terapeutiska åtgärder avgörs individuellt. [ 1 ]

Epidemiologi

Urinvägsavvikelser diagnostiseras hos 5 % av nyfödda barn. De står för 25 % av alla intrauterina medfödda avvikelser, och sådana defekter står för cirka 4 % av den perinatala spädbarnsdödligheten. Den vanligaste sjukdomen, som upptäcks vid ultraljudsundersökningen under graviditeten, är pyeloktasi, ofta bilateral eller vänstersidig.

Problemet upptäcks under ultraljudsundersökning mellan den 18:e och 22:a graviditetsveckan. Det förekommer i cirka 2 % av fallen. Pyeloktasi hos ett pojkefoster upptäcks i genomsnitt fyra gånger oftare än hos flickor, vilket kan förklaras av särdragen i anatomin i det manliga urogenitala systemet. Den slutliga bestämningen av graden av förstoring av njurbäckenet hos fostret utförs genom ultraljudsundersökning vid 32 veckor av graviditetsperioden. [ 2 ]

Orsaker fetal pyeloektasi av njurarna

Fysiologisk pyeloktasi hos fostret är ofta övergående och beror på urinvägsstenos, men ofta utvecklas patologin på grund av medfödda missbildningar i urinvägarnas bildande. Detta kan vara avvikelser i utvecklingen av njurar, urinrör och urinledare. Defekter uppstår främst på grund av genetiska avvikelser, men problemet kan också provoceras av en gravid kvinnas felaktiga livsstil: rökning, alkoholhaltiga drycker etc. spelar en särskilt ogynnsam roll. En annan möjlig orsak är förträngning av urinrörets lumen med bildandet av så kallade strikturer. Ett sådant problem kan endast elimineras kirurgiskt.

Medfödda orsaker till bildning av renal pyeloktasi är både dynamiska och organiska.

Dynamiska orsaker inkluderar följande:

• Förträngning (stenos) av den yttre urinrörsöppningen;
• Svår förträngning av förhuden hos pojkar;
• Uretrala strikturer;
• Neurogena störningar i blåsfunktionen.

Möjliga organiska orsaker:

• Njurutvecklingsdefekter som orsakar kompression av urinledaren;
• Utvecklingsdefekter i väggarna i det övre urinvägssystemet;
• Utvecklingsdefekter i urinledaren;
• Defekter i blodsystemet som försörjer det övre urinvägarna.

Renal pyeloektasi hos foster uppstår under inverkan av olika utvecklingsanomalier och genetiska faktorer. Sådana riskfaktorer kan spela en roll i problemets uppkomst:

• Ogynnsam ekologi, ökad bakgrundsstrålning;
• Förträngning av urinvägarna;
• Ärftlig predisposition, inflammatoriska sjukdomar, havandeskapsförgiftning, pyeloktasi hos den blivande modern;
• Utvecklingsdefekter i någon del av det urogenitalsystemet;
• En ofullständig urinrörsklaff;
• Uretär blockering.

Fosterpyelektasi på båda sidor, bilateral patologi är relativt sällsynt och försvinner i många fall efter barnets första urinering.

Intrauterin sjukdom provoceras av följande faktorer:

• Urethrocele är ett onormalt urinutflöde på grund av en blockering (stenos) av urinledarens ingång till urinblåsan;
• Ektopi - defekt insättning av urinledaren inte i urinblåsan, utan i vaginal vestibuli (vilket bildar pyeloektasi hos ett flickefoster), prostata, sädeskanalen eller sädesblåsorna (hos pojkar);
• Megaloureter är en onormalt vidgad urinledare som förhindrar att den töms normalt;
• Hydronefros - progressiv förstoring av njurbäckenet och njurskålarna, vilket leder till nedsatt urinflöde.

Patogenes

Termen "pyeloektasi" härstammar från de grekiska orden "pyelos", "bäcken" och "ectasia", "förstoring". Ibland är inte bara bäckenet, utan även calyxerna vidgade: i ett sådant fall talar vi om pyelokalikektasi eller hydronefrotisk förändring. Om bäckenet och urinledaren är vidgade talar vi om ureteropyeloektasi, eller megoureter.

Bäckenet vidgas på grund av ökat intrarenalt urintryck på grund av ett hinder i urinflödesvägen. Problemet kan bero på antingen återflöde från urinblåsan, förträngning av urinvägarna nedanför bäckenet eller ökat tryck i urinröret.

Hos många barn är urinledaren förträngd i det område där bäckenet går in i urinledaren, eller där urinledaren går in i urinblåsan. Det kan också bero på underutveckling av organet, eller kompression av urinledaren på grund av sammanväxningar, tumörer, kärl etc. En bildad klaff i området kring bäcken-ureterövergången är något mer sällan "boven".

Den vanligaste bakomliggande orsaken till pyeloktasi anses vara ureteroureteral reflux. Kärnan är att normalt sett förhindras utvecklingen av sådan reflux av ventilsystemet, som finns i området kring urinledarens ingång till urinblåsan. Vid reflux fungerar inte detta system, så urinen i samband med blåskontraktion riktas uppåt istället för nedåt.

Det är viktigt att inse att pyeloktasi inte är en oberoende patologi, utan endast en indirekt manifestation av nedsatt urinflöde från bäckenet på grund av någon strukturell defekt, infektionsprocess, återflöde av urin, etc.

Under den intrauterina perioden och under perioder med intensiv tillväxt är det viktigt att övervaka förändringar i njurbäckenets storlek. Frekvensen för sådan övervakning beror på varje specifikt fall och bestäms individuellt av specialisten.

Eftersom njurarna är parade organ kan pyeloktasi vara ensidig eller bilateral (påverkar en eller båda njurarna). Patologin kan vara resultatet av en infektiös process i urinvägarna, eller den kan provocera utvecklingen av en inflammatorisk sjukdom i sig.

Hos nyfödda barn med generell omognad (t.ex. prematuritet) försvinner ofta bäckenvidgningen av sig självt allt eftersom organen och systemen mognar. I sådana situationer ersätts ofta termen pyeloktasi med "bäckenatoni" eller "hypotoni".

Alla fall av bäckenvidgning kräver regelbunden och obligatorisk övervakning av en nefrolog och ultraljudstekniker, även om problemet hos de flesta barn är övergående och försvinner med tiden. [ 3 ]

Symtom fetal pyeloektasi av njurarna

I många fall har njurpyelektasi ett asymptomatiskt förlopp. Men detta händer inte alltid. Ungefär vartannat barn har smärta: intensiv, lokaliserad i ländryggen - i njurens projektion där det finns en kränkning. Vid bilateral dilatation av njurbäckenet har smärtan en bältrosliknande karaktär.

Ibland kan pyeloktasi orsaka en attack av njurkolik. Detta är ett mycket smärtsamt tillstånd som åtföljs av svår smärtsyndrom, ända upp till utveckling av smärtsam chock. Särskilt ogynnsamt förlopp av en sådan attack observeras hos spädbarn, det kräver akut differentialdiagnos vid urolithiasis och pyelonefrit.

Ett annat vanligt symptom är urinvägsdysfunktion, vanligare pollakisuri (ineffektiva urineringsbehov). Urinvätskan kommer inte ut i en stråle, utan droppar eller kommer inte ut alls. Ytterligare men relativt sällsynta symptom på pyeloktasi inkluderar smärta vid urinering, tårflöde och sveda.

Nyfödda barn kan uppvisa tidiga tecken som feber och allmän slöhet, vilket är en följd av allmän berusning av kroppen. Ofta tyder sådan symtomatologi på en bilateral sjukdom.

Eftersom njurarna är involverade i regleringen av blodtrycket i artärerna är en betydande ökning av blodtrycket möjlig vid pyeloktasi. Orsaken till detta fenomen är en störning i glomerulär filtration.

I senare stadier kan tecken på otillräcklig njurfunktion utvecklas.

I allmänhet saknas symtomen i de flesta fall eller uppvisas de i form av ett eller två symtom. Därför används alltid en objektiv och omfattande undersökning för att korrekt diagnostisera njurpyelektasi. [ 4 ]

Komplikationer och konsekvenser

Nästan vilken patologi som helst kan orsaka komplikationer, och renal pyeloektasi är inget undantag. Komplikationer kan vara förknippade med försämrad organfunktion, utveckling av inflammatoriska reaktioner eller vävnadsatrofiska processer, bildandet av njurskleros:

• Njursvikt - en skarp eller gradvis ökande störning av njurarnas filtrering och sekretoriska-utsöndringskapacitet. Patologin fortskrider med en kränkning av vatten-elektrolytjämvikten, ökande berusning och efterföljande dysfunktion av inre organ.
• Pyelonefrit är en ospecifik infektion och inflammation som kännetecknas av samtidig eller sekventiell involvering av bäcken- och njurparenkym.
• Atrofiska processer i njurparenkymet är en minskning av storleken på den drabbade vävnaden med nedsatt eller upphörande av organfunktionen.
• Nefroskleros är en sekundär njurpatologi, vars kärna ligger i minskningen av organets storlek och den gradvisa ersättningen av strukturer med fibrös vävnad. Processen orsakas av nefronernas gradvisa död.

Diagnostik fetal pyeloektasi av njurarna

Renal pyeloektasi hos foster diagnostiseras av en obstetrikär-gynekolog under rutinmässig screening under graviditeten. Efter att barnet är fött utförs upprepade diagnostiska åtgärder för att fastställa orsaken till bäckenvidgningen och förekomsten av funktionella störningar i njurarna. I många fall används en avvaktande metod, ultraljud upprepas ungefär varannan månad. Om resultaten av denna observation visar en försämring av tillståndet, förskrivs ytterligare diagnostik för att specificera sjukdomens etiologi. [ 5 ]

För att bedöma njurfunktionen hos ett nyfött barn föreskrivs dessa laboratorietester:

• Urinanalys;
• Zimnitzkys analys;
• Nechiporenkos analys;
• Rehberg-testet;
• Addis-Kakowski-testet;
• Blodjonogram;
• Blodkemi (kreatinin, urea).

Dessa tester hjälper läkaren att förstå hur mycket njurfunktionen är nedsatt eller bevisa att organen fortsätter att fungera normalt trots pyeloktasi.

Om laboratoriediagnosen avslöjar en inflammatorisk process, förskriv dessutom en bakteriologisk urinodling för att identifiera orsaksmedlet.

Instrumentell diagnos vid denna sjukdom anses vara den mest informativa och hjälper till att tydligt identifiera orsaken till patologiskt förstorade bäcken och njurskålar. Med hjälp av instrumentella metoder bestämmer specialister njurarnas storlek, placering, form och svårighetsgraden av pyeloktasi. Vid ultraljudsundersökning bestäms storleken på vänster och höger bäcken minst två gånger.

Obligatorisk ultraljudsdiagnos utförs i den föreskrivna ordningen under andra halvan av graviditetsperioden, från 17 till 22 veckor, för att identifiera eventuella avvikelser i det blivande barnets utveckling. Fosterpyeloktasi vid ultraljud bestäms om njurbäckenets storlek överstiger normen:

• Under andra trimestern, 4 till 5 millimeter;
• Under tredje trimestern, 7 millimeter.

En liten avvikelse inom 1 mm är en måttlig pyeloktasi, som mycket sannolikt kommer att försvinna i framtiden. Men en förstoring på mer än 10 mm är en allvarlig sjukdom som kräver omedelbar medicinsk konsultation. [ 6 ]

Differentiell diagnos

Vid måttlig pyeloktasi genomgår det nyfödda barnet regelbundna ultraljudsundersökningar varannan–varannan månad. Om en urinvägsinfektion uppstår eller om bäckenutvidgningen fortskrider, utförs en fullständig urologisk diagnos, inklusive radiologiska ingrepp som cystografi, exkretionsurografi och radioisotopisk njurundersökning. Sådana åtgärder bidrar till att utföra differentialdiagnos och fastställa korrekt diagnos – att fastställa graden och orsaken till urinflödesstörningen, motivera och förskriva behandling.

Pyeloktasi är en ofullständig diagnos. Det är viktigt att identifiera orsaken till njurbäckendilatation, för vilken en differentialdiagnos är obligatorisk. Här är några exempel på patologier som kräver särskild uppmärksamhet från läkaren när det gäller bekräftelse eller uteslutning:

• Hydronefros på grund av ett hinder vid övergången från bäckenet till urinledaren.
• Uretero-ureteral reflux, vilket är ett återflöde av urinvätska från urinblåsan till njuren.
• Megaureter, kännetecknad av en kraftigt vidgad urinledare.
• Bakre uretraklaffar hos pojkar.
• Ureterektopi, där urinledaren inte flyter in i urinblåsan utan in i slidan hos flickor eller in i urinröret hos pojkar.
• Ureterocele, åtföljd av uppblåsthet i urinledaren i det område där den kommer in i urinblåsan och förträngning i området vid utgångsöppningen.

Ytterligare differentiering görs med pyelonefrit och urolithiasis. [ 7 ]

Behandling fetal pyeloektasi av njurarna

Läkare har inget enda och universellt behandlingsschema för pyeloktasi: taktiken beror på förstoringens egenskaper och processens dynamik, samt på den diagnostiserade eller misstänkta orsaken till sjukdomen.

Till exempel, vid allvarlig njurfunktionsnedsättning kan kirurgiskt ingrepp krävas för att avlägsna hindret för urinflödet. I sådana situationer kan en avvaktande strategi orsaka irreparabel skada på barnets kropp.

Om det inte finns någon stark expansion och synlig nedsättning av njurfunktionen, eller om det inte finns någon negativ dynamik (enligt resultaten av ultraljud och laboratorietester), är det optimalt att tillämpa observation och konservativ behandling. Den består av fysioterapeutiska procedurer, intag av örtmediciner och kontrollultraljud.

Om pyeloktasi hos ett spädbarn förlöper utan symtom, kommer bland de viktigaste rekommendationerna att vara regelbunden ultraljudsövervakning, korrekt kost (utan stress på njurarna) och förebyggande av inflammatoriska processer i urogenitala apparaten. Om problemet börjar fortskrida, förskrivs dessutom läkemedel som underlättar utflödet av urin och stoppar den inflammatoriska reaktionen.

Sådana läkemedel kan användas för att eliminera infektionen och det inflammatoriska svaret:

• Bredspektrumantibiotika med antibakteriell aktivitet;
• Uroseptisk;
• Immunmodulatorer;
• Multivitaminpreparat;
• Litolytika (läkemedel som förhindrar att kristaller bildas och sedimenterar).

Kirurgiskt ingrepp kan korrigera defekten och eliminera uretral reflux. Operationen utförs ofta med endoskopiska metoder, varvid öppen intervention undviks, med hjälp av miniinstrument som förs in genom urinröret. [ 8 ]

Följande kirurgiska metoder kan användas:

• Plastikkirurgi av uretero-bäckensegmentet och excision av den utvidgade bäckenskidan med ureteråterinsättning i njuren, bouching, ballongdilatation och endotomi med laser- eller elektroströmsbehandling;
• Palliativ intervention och normalisering av urinutflöde vid akut inflammatorisk process med epicystomi, nefrostomi, stentkateterplacering;
• Avlägsnande av en tumörprocess som försämrar urodynamiken;
• Nefrektomi för njurfunktionsnedsättning och destruktion av njurvävnad (barn opereras endast om mer än 90 % av njurvävnaden är påverkad).

Vid måttlig bäckenvidgning kan det rekommenderas att ta ett avkok av vätskedrivande örter och örtbaserade uroseptiska medel.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder för att förhindra utveckling av fosternjurpyelektasi inkluderar:

• Snabb remiss till läkare och behandling av olika sjukdomar i den urogenital apparaturen;
• Normalisering av drickningsregimen;
• Överensstämmelse med alla rekommendationer för en hälsosam livsstil, undvikande av dåliga vanor under graviditeten.

Att få ett barn är en underbar händelse, men det är viktigt att förbereda sig för den redan före befruktningen. För att förhindra utveckling av medfödda missbildningar, inklusive fosternjurpyeloktasi, bör kvinnor följa dessa rekommendationer:

• Sanera kroniska infektionsfokus - inklusive tonsillit, pyelonefrit, bihåleinflammation, etc. Under graviditeten förvärras ofta sådana sjukdomar, vilket kan påverka bildandet av det framtida barnets kropp negativt.
• Undersök dessutom för vissa infektiösa patologier, såsom herpesvirus- och cytomegalovirusinfektion, klamydia, ureaplasmos och toxoplasmos. Många patogener blir faktorer i utvecklingen av fosterskador. Om en sådan infektion upptäcks är det nödvändigt att genomgå en lämplig behandling.
• Utrota alla dåliga vanor, undvik alkoholhaltiga drycker under hela bärprocessen.
• Korrigera hormonella avvikelser, om några upptäcktes som förberedelse inför graviditeten.
• Ät en fullvärdig och balanserad kost, med särskild vikt vid livsmedel rika på folsyra (tomater, lever, bönor, spenat). Vid behov kan läkaren ordinera ytterligare multivitaminpreparat.

Förberedelser inför graviditet bör göras minst några månader före den planerade befruktningen.

Prognos

Hos de flesta barn försvinner måttlig pyeloktasi av sig själv på grund av mognaden av urinvägarna och i synnerhet njurarna efter födseln. Endast i ett fåtal fall finns det fortfarande behov av terapeutiska åtgärder.

I allmänhet beror prognosen på svårighetsgraden och den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Barn med måttlig till måttlig pyeloktasi bör regelbundet övervakas och behandlas vid behov. I sådana situationer finns det all möjlighet att vänta på att defekten elimineras eller att den minskar avsevärt.

Idag kan ingen specialist med säkerhet förutsäga beteendet och resultatet av fosterpyeloktasi i njurarna. Frågan om nödvändigheten och fullständigheten av behandling avgörs först efter att barnet anlänt till världen, såväl som i samband med vidare observation och diagnos. Vid kraftig bäckenförstoring och gradvis förvärring av patologin, i samband med försämring av organens funktionella tillstånd, kan kirurgiskt ingrepp rekommenderas.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av fosternjurpyelektasi

1. "Pediatrisk urologi: Kirurgiska komplikationer och behandling" - av Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (År: 2008)
2. "Pediatrisk urologi: Bevis för optimal patienthantering" - av John G. Gearhart (År: 2013)
3. "Klinisk pediatrisk urologi" - av John P. Gearhart, Richard C. Rink (År: 2006)
4. "Pediatrisk urologi" - av Douglas Canning, M. Chad Wallis (År: 2010)
5. "Klinisk urografi" - av Arthur C. Baert (År: 2013)
6. "Urologi i barndomen" - av Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (År: 2008)
7. "Urologi: Pediatrisk urologi" av John G. Gearhart, Richard C. Rink (År: 2001)
8. "Atlas över pediatrisk urologisk kirurgi" - av Frank H. Netter, Lane S. Palmer (År: 2011)
9. "Pediatrisk roboturologi" - av Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (År: 2017)
10. "Pediatrisk urologi: Aktuell klinisk urologi" - av Stephen A. Zderic (År: 2010)

Litteratur

Volodin, NN Neonatologi / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Redigerad av NN Volodin - Moskva: GEOTAR-Media, 2009.