Intestinal enterokolit hos nyfödda: nekrotiserande, ulcerös

Enterokolit hos nyfödda är inte så vanligt, men komplikationerna är mycket allvarliga och barnet kan drabbas hela livet. Det är mycket viktigt att känna till de huvudsakliga orsakerna till sjukdomen och förebygga enterokolit. Behandling av denna patologi omfattar flera steg och innebär att barnets kost särdrag beaktas i framtiden.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Statistik över förekomsten av enterokolit hos nyfödda visar att denna patologi förekommer hos mindre än 2 % av friska fullgångna barn, men mer än 95 % av fallen av denna patologi är för tidigt födda barn med låg och extremt låg kroppsvikt. Både prematuritetsfaktorn och kroppsvikten spelar en viktig roll i utvecklingen av enterokolit, eftersom ju lägre dessa indikatorer är, desto oftare utvecklar sådana barn tarmskador. Bland barn som är på intensivvårdsavdelningen kan cirka 7 % senare få enterokolit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Orsaker enterokolit hos nyfödda.

Orsakerna till enterokolit hos nyfödda är inte begränsade till ett fåtal punkter, utan är kontinuerligt förknippade med sjukdomens patogenes. Den viktigaste orsaken till enterokolit kan betraktas som tarmpopulationen med patogena mikroorganismer. Under normala förhållanden börjar tarmarna hos ett friskt nyfött barn koloniseras med mikroorganismer några timmar efter födseln. När ett barn föds friskt placeras det på moderns mage för kontakt med hennes hud. Denna tidpunkt är mycket viktig, eftersom det är detta som är faktorn i koloniseringen av barnets hud och slemhinnor med nyttig flora. På moderns hud finns bakterier som barnet känner till, vilka hjälper till att kolonisera inte bara huden utan även tarmarna. Dessa bakterier kommer in i tarmarna och är de första att kolonisera dem. Under de första dagarna upptäcks kokalmikroorganismer hos barnet i små mängder. Redan efter tre dagar, på grund av början av amningen, uppträder laktobaciller och bifidoflora i tarmarna. När det gäller för tidigt födda barn störs dessa faser av koloniseringen. Samtidigt uppträder många patogena mikroorganismer i tarmarna. De kommer från fostervattnet, den yttre miljön och även från kontakt med medicinska instrument och sjukhusflora. Gradvis förökar sig dessa mikroorganismer och det finns fler och fler patogena kocker och baciller. De orsakar en inflammatorisk process i tarmslemhinnan, som sprider sig till alla delar av tarmarna. Hos nyfödda kan den inflammatoriska processen trots allt inte begränsas på grund av svagheten i det lokala och systemiska skyddet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Riskfaktorer

Sådana orsaker kan utvecklas mot bakgrund av olika faktorer. De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av enterokolit hos nyfödda är följande:

• hypoxi och kvävning hos nyfödda leder till cirkulationssvikt i alla organ;
• medfödda missbildningar och lungsjukdomar som åtföljs av ihållande gasutbytesstörningar;
• hypovolemisk chock och hypotoni minskar trycket i arteria mesenterica superior och ökar intestinal ischemi;
• sätesfödsel och flerbörd ökar risken för för tidig födsel;
• svåra hemolytiska tillstånd och utbytestransfusionskirurgier;
• medfödda hjärtfel med otillräcklig hjärtminutvolym minskar blodtillförseln till tarmen;
• medfödda tarmavvikelser, medfödd tarmobstruktion, Hirschsprungs sjukdom;
• postoperativ period med interventioner på andra organ och system;
• komplicerad graviditet med svår gestos, kronisk fetoplacental insufficiens;
• polycytemi;
• användningen av vissa läkemedel.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenes

Patogenesen för enterokolit hos nyfödda är inte begränsad till en enkel inflammatorisk process i tarmen. Brott mot normal näring är en av länkarna i patogenesen för nekrotiska förändringar. Ett friskt fullgånget barn tenderar trots allt att ammas omedelbart. Om barnet är för tidigt fött kan tarmslemhinnan inte omedelbart ta emot enteral näring och tidig start av sådan näring kan öka de inflammatoriska förändringarna. Och detta kan vara en av de viktiga orsakerna till utvecklingen av enterokolit och ökningen av inflammatoriska förändringar.

Ischemiska förändringar är den tredje viktigaste orsaken till enterokolit. Otillräcklig blodcirkulation i tarmartärerna leder till störningar i den normala epiteliseringen av tarmslemhinnan. Sådan ischemi ökar ytterligare inflammationen och upprätthåller nekrotiska förändringar vid enterokolit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Symtom enterokolit hos nyfödda.

De första tecknen på enterokolit kan uppstå under den andra veckan av barnets liv, men de kan också först uppträda under de första tre månaderna. Allt beror på barnets intrauterina ålder - ju mindre barnet är och dess vikt, desto senare utvecklas patologin.

Beroende på processens förlopp finns det olika typer av enterokolit: fulminant, subakut och akut enterokolit. Utvecklingsstadierna beror på denna typ och symtomen är också karakteristiska för en separat typ av patologi.

Symtom på enterokolit hos nyfödda med blixtnedslag utvecklas mycket snabbt. Allt börjar på 3:e-5:e dagen av barnets liv. Som regel är sådana lesioner mottagliga för barn med medfödda patologier eller tarmsjukdomar. Hela den kliniska bilden utvecklas mycket snabbt - över 5 dagar - vilket ofta leder till döden.

Akut enterokolit utvecklas under flera dagar och har successiva stadier. I de första stadierna påverkas tarmslemhinnan i ett visst område. I detta område av tarmen uppstår inflammation med svårigheter i blodcirkulationen i tarmen, vilket ökar ischemin. Sedan sprider sig processen till de distala områdena av tarmen, vilket förstärker de kliniska manifestationerna. I det sista stadiet bildas nekrotiska områden längs hela tarmens längd, vilket leder till perforation.

Nekrotisk enterokolit hos nyfödda utvecklas mot bakgrund av en långvarig inflammatorisk process i tarmen. De första symtomen uppträder hos barnet i form av matsmältningsstörningar. Kräkningar är det vanligaste symptomet på denna patologi. Barnet smälter inte maten och kräks nästan allt. All matning slutar med riklig kräkning av all mat som äts. Eftersom det finns en inflammatorisk process finns det också systemiska manifestationer - kroppstemperaturen kan stiga. Men barn reagerar inte alltid på ett sådant symptom, så det är inte det viktigaste. Avföringen störs i form av diarré. Den har en mukopurulent natur, och sedan, med massiv skada på slemhinnan, kan blodstrimmor uppstå.

Sådan intensiv inflammation i tarmarna stör upptaget av näringsämnen, så barnet går inte upp i vikt och går så småningom ner i vikt. Det vägrar att äta, eftersom matsmältningsprocessen ger honom många obehagliga känslor. Magen är ständigt uppsvälld, kolik besvärar honom och därför är den nyfödda nyckfull. Ofta känns magen hård och reagerar inte på palpation.

Det subakuta förloppet av sjukdomen kännetecknas av en gradvis ökning av dessa symtom. Episoder av utspänd buk kan vara periodiska, och barnet kanske inte går upp i vikt ordentligt. Vid en sådan långvarig inflammatorisk process kan tarmobstruktion utvecklas.

Ulcerös enterokolit hos nyfödda utvecklas mot bakgrund av långvariga inflammatoriska processer, och samtidigt bildas sår av varierande djup på begränsade områden av slemhinnan, vilka sedan kan perforera.

Det händer ofta att ulcerösa och inflammatoriska förändringar inte uttrycks, och endast infektiös skada råder. Det orsakande medlet för sådan inflammation är oftast stafylokocker. Stafylokockenterokolit hos nyfödda kännetecknas av den kliniska bilden av en infektiös lesion i tarmen. I detta fall råder de symtom som är karakteristiska för vilken tarminfektion som helst - kräkningar, diarré, uttorkning, nedsatt absorption och viktminskning.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna av enterokolit kan vara mycket allvarliga, eftersom tarmperforation är en av de vanligaste manifestationerna. För tidig diagnos och behandling kan leda till döden. Barn efter enterokolit har ett mycket svårt rehabiliteringsstadium, eftersom tarmens normala tillstånd störs och den nödvändiga floran inte finns där under lång tid. Detta manifesteras av ihållande funktionella störningar hos barnet under nyföddhetsperioden och under det första levnadsåret. Om det har skett kirurgiskt ingrepp på tarmen kan frekventa komplikationer vara adhesiva processer, vilket i sin tur leder till utveckling av tarmobstruktion.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostik enterokolit hos nyfödda.

Tidig diagnostik gör det möjligt att fastställa behandlingstaktik i tid och förhindra utveckling av komplikationer. Därför är tidig diagnostik den viktigaste uppgiften.

Eftersom de flesta fall av ulcerös nekrotisk enterokolit hos nyfödda förekommer hos för tidigt födda barn, är dessa barn fortfarande på intensivvårdsavdelningen. Därför bör diagnostiken börja där, med en grundlig undersökning av barnet och hans/hennes undersökning under dynamisk observation var tredje timme.

Symtom som kan tyda på tarmskador är kräkningar, diarré och uppblåsthet. Magen är hård vid undersökning och palpation, vilket orsakar obehag för barnet.

Testerna tillåter inte att exakt bestämma patologin och dess lokalisering. Därför är instrumentell diagnostik av enterokolit i detta fall en prioritet i diagnostiken.

Röntgen- och ultraljudsdiagnostik är de prioriterade metoderna för att diagnostisera enterokolit hos nyfödda.

Direktröntgen gör det möjligt att fastställa flera symtom som är karakteristiska för enterokolit. När endast infiltration och inflammation i slemhinnan uppstår kan man fastställa ökad pneumatisering av tarmslingorna, leverförstoring på grund av nedsatt blodcirkulation och ojämn expansion av olika sektioner.

När förändringar i tarmen åtföljs av ischemi kan en viss del av tarmslingan bli orörlig på grund av djupa förändringar i dess vägg. I detta fall, i sidled på röntgenbilden, kommer denna slinga att vara orörlig, såväl som i direkt projektion.

Om diagnostisk röntgen utförs vid djup väggskada, täcker pneumatiseringen alla delar av tarmen. Och även i tarmväggen kan gasområden identifieras när de kommer in i bukhålan genom väggen. Vid perforationsbildning vid enterokolit kommer luft från tarmen in i bukhålan och bestäms på röntgenbilden redan i leverområdet.

Ultraljudsdiagnostik, förutom ökat luftinnehåll, gör det möjligt att fastställa förtjockning av tarmväggen. Vid enterokolit är det mest konstanta ekografiska symptomet förekomsten av tarmslingor överspända med flytande innehåll. I de inledande stadierna kan detta vara det enda symptomet som gör det möjligt att diagnostisera enterokolit. Ett tecken på försämring av barnets tillstånd kan vara utvidgning av portvenen och detektion av luft där enligt resultaten av en ultraljudsundersökning.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av enterokolit bör utföras när de första symtomen uppträder, eftersom de kan likna andra sjukdomar. Det är mycket viktigt att skilja enterokolit från medfödda tarmavvikelser, Hirschsprungs sjukdom, medfödd eller förvärvad tarmobstruktion, intestinal invagination.

Hirschsprungs sjukdom är avsaknaden av nervändar i tarmslemhinnan. Under nyföddhetsperioden kan sjukdomens huvudsakliga manifestationer vara diarré i kombination med symtom på funktionell tarmobstruktion.

De karakteristiska symtomen på sjukdomen liknar de vid enterokolit: förstoppning alternerande med normal avföring eller diarré (på grund av enterokolit), kräkningar och berusning. Vid detta sjukdomsförlopp är ihållande diarrésyndrom ganska typiskt, men det finns inga uttalade nekrotiska förändringar i tarmen, som vid enterokolit. Det finns inte heller någon inflammatorisk process i tarmen vid Hirschsprungs sjukdom, och det är inte möjligt att isolera några patogena mikroorganismer under bakteriologisk undersökning.

Ofullständig tarmrotation är en av de medfödda tarmavvikelserna, med vilka enterokolit måste differentieras. Det första tecknet på volvulus med ofullständig rotation är plötslig kräkning med galla, och buken kan till och med sjunka in. Vid proximal tarmobstruktion töms den distala kolon och avföringen förändras inte. Vid nedsatt blodtillförsel börjar blod flöda från ändtarmen. Enterokolit med ofullständig rotation kan differentieras genom huvudsymptomet - upptäckt av galla i kräkningar.

Vid fullständig obstruktion utvecklas tarmischemi snabbt, med hård, förstorad buk, hypovolemi och chock. Smärtan vid palpation varierar och beror på graden av cirkulationsnedsättning, men tecken på peritonit finns alltid. Här är differentieringen något svårare. En korrekt diagnos kan ställas med hjälp av Doppler-ultraljud eller irrigogramdata. Ofta föredras akut laparotomi utan dessa studier, eftersom detta förhindrar förlust av betydande tarmlängd.

Behandling enterokolit hos nyfödda.

Med hänsyn till alla mekanismer för enterokolitens patogenes utförs även lämplig behandling. Förebyggande av perforation och andra infektiösa komplikationer är obligatoriskt vid behandling. Det första problemet som löses i detta fall är att avbryta enteral nutrition under en tid, och beroende på patologins svårighetsgrad är endast parenteral nutrition eller delvis parenteral nutrition möjlig.

För barn som diagnostiserats med enterokolit i det sista skedet med risk för perforation, övergår de till fullständig parenteral nutrition. Beräkningen av de viktigaste näringsämnena utförs enligt barnets behov, med hänsyn till dess kroppsvikt. Speciella näringsblandningar används som innehåller protein, fetter och glukos. Dessutom beräknas infusionsbehandling för barnet med hänsyn till det dagliga behovet.

Om enterokolit diagnostiseras i ett tidigt skede är det möjligt att minska den enterala näringen genom att mata barnet via en sond med utpumpad bröstmjölk. De återstående näringsämnena beräknas utifrån barnets behov.

Behandling av enterokolit hos nyfödda med läkemedel måste nödvändigtvis inkludera antibakteriell behandling. En av de viktigaste länkarna i sjukdomens patogenes är trots allt bakteriell inflammation i tarmväggen. Användningen av antibiotika, med tanke på den mycket aggressiva tarmfloran, börjar inte med de svagaste läkemedlen, utan med mycket effektiva och starka läkemedel. Infusionsbehandling utförs parallellt, och i slutet av behandlingen tillsätts försiktigt probiotika, vilket normaliserar floran och minskar den irriterande effekten av andra läkemedel. Probiotika tas vanligtvis efter att barnet har skrivits ut i en till två månader. Bland antibakteriella medel används oftast en kombination av ampicillinantibiotika med aminoglykosider eller karbapenemer.

1. Ampisulbin är ett av de antibiotika som ofta används vid behandling av nyfödda, och vid behandling av enterokolit används det i kombination med andra antibiotika. Läkemedlets aktiva substans är ampicillin, som skyddas av sulbactam. Antibiotikumet är effektivt mot de flesta typer av E. coli som kan orsaka tarmkolonisering. Doseringen av läkemedlet kan vara upp till 150 milligram per dag, uppdelat på 2-3 doser. Administreringsvägen är intramuskulär eller intravenös. Biverkningar kan vara i form av allergiska reaktioner, störningar i den normala tarmfloran.
2. Amikacin är ett antibiotikum från aminoglykosidgruppen, som ofta används i kombination med andra läkemedel för en bredare antibakteriell effekt. Läkemedlet verkar genom att införliva en bakteriecell i rybosomernas struktur, vilket stör proteinsyntesen och dödar bakterierna. Så uppnås den bakteriedödande effekten av detta läkemedel. Dosen är 15 milligram per kilogram kroppsvikt per dag. Administreringsmetoden är intravenös eller intramuskulär, uppdelad i 2 doser. Biverkningar kan inkludera irreversibel hörselnedsättning, såväl som toxiska effekter på njurarna. Det kan finnas lokala manifestationer i form av sammandragning av muskelfibrer, fluktuationer i blodtrycket.
3. Imipenem är ett antibiotikum från karbapenemgruppen, som har unik resistens mot de flesta bakterier. Läkemedlets verkningsmekanism är att störa syntesen av proteiner som ingår i bakteriens innervägg. Administreringssättet för läkemedlet är intravenöst, 2 gånger per dag. Doseringen är 20 milligram per administrering. Biverkningar av läkemedlet manifesteras oftast i form av lokala reaktioner - tromboflebit, lokala allergiska manifestationer och allergiska hudreaktioner, benmärgsdysfunktion. Försiktighetsåtgärder - det är nödvändigt att övervaka hematologiska parametrar under långtidsbehandling med detta antibiotikum.
4. Enterozhermina är ett probiotikum som innehåller sporer av stammen Bacillus clausii. Läkemedlet befolkar inte bara tarmarna med nyttig flora, utan denna stam av mikroorganismer syntetiserar också en stor mängd B-vitaminer. Detta är mycket viktigt mot bakgrund av enterokolit, eftersom denna sjukdom minskar tarmens förmåga att absorbera alla vitaminer. Doseringen av läkemedlet för nyfödda med enterokolit är en flaska suspension en gång om dagen. Administreringssätt - läkemedlet måste lösas upp i bröstmjölk eller ersättning. Biverkningar är sällsynta, kolik kan uppstå i de första stadierna av behandlingen. Försiktighetsåtgärder - det rekommenderas inte att lösa upp läkemedlet i varm mjölk, eftersom detta kan påverka den vitala aktiviteten hos de bakteriesporer som finns i läkemedlet.
5. Prema är en probiotika av ny generation, som innehåller Lactobacillus rhamnosus GG - en nyttig bakterie som inte bara normaliserar tarmfloran, utan också förhindrar utvecklingen av allergiska sjukdomar i framtiden. Doseringen av läkemedlet i form av droppar är tio droppar en gång om dagen. Biverkningar är sällsynta, det kan förekomma lätt uppblåsthet i början av behandlingen, men sedan normaliseras all flora och normala matsmältningsprocesser återställs.

Kirurgisk behandling av enterokolit används ganska ofta, särskilt vid sen diagnos. Som bekant är tarmperforation det sista stadiet av enterokolit. Därför utförs kirurgi omedelbart vid de första symtomen på peritonit. Symtom på perforation är en kraftig försämring av barnets tillstånd, uppblåsthet, hårdhet i alla delar vid palpering, och barnet reagerar omedelbart med ett högt skrik. En systemisk inflammatorisk reaktion utvecklas med utvecklingen av berusningssyndrom. Kärnan i kirurgisk behandling är att eliminera perforationen och sanera bukhålan. Den postoperativa perioden utförs med antibakteriell och avgiftande behandling.

Vitaminer kan användas efter att barnet har återhämtat sig. För detta ändamål är det nödvändigt att noggrant välja preparaten så att det inte finns någon irriterande effekt på tarmarna.

Efter enterokolit kan matsmältningsstörningar hos ett barn med frekvent förstoppning eller diarré kvarstå under lång tid. Därför kan fysioterapeutisk behandling i form av massage och jontofores efter operation användas under en period med avlägsna konsekvenser.

Folkbehandling av enterokolit hos nyfödda används inte, eftersom barn efter enterokolit under nyföddperioden är mycket sårbara när det gäller näring och användning av alla medel, inklusive homeopatiska och örter.

Prognos

Prognosen för enterokolit är gynnsam för livet. Ungefär 50 % av nyfödda med NEC som får adekvat behandling återhämtar sig fullständigt kliniskt och har inga problem med att äta i framtiden.

I vissa fall kan förträngning av tarmen och "korttarmssyndrom" uppstå, vilket kan kräva kirurgisk korrigering, även om tidigare konservativ behandling varit framgångsrik. Ett annat problem kan vara förekomsten av malabsorptionssyndrom. Detta gäller de flesta fall av nyfödda som behövde kirurgiskt ingrepp för NEC och dessa barn hade behov av att ta bort en del av tarmen.

Av nyfödda som har genomgått kirurgisk behandling överlever ungefär två tredjedelar. Dödligheten vid NEC är högre hos mycket för tidigt födda barn. Förebyggande av enterokolit är att påverka möjliga riskfaktorer för utveckling av patologi, friska föräldrar, för att undvika födelsen av ett för tidigt barn.

Enterokolit hos nyfödda är vanligare hos barn med låg kroppsvikt, så för tidigt födda barn är i riskzonen. Med tanke på de möjliga komplikationerna och den höga dödligheten finns det ett ökat behov av snabb diagnos från läkares sida och från föräldrarnas sida - dessa är förebyggande åtgärder för att förhindra utvecklingen av en sådan sjukdom.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]