Endokrina orsaker till missfall

Redan för 20 år sedan trodde vi att den vanligaste orsaken till missfall var endokrina störningar i moderns kropp, och den vanligaste orsaken var ovariell hypofunktion. Dessutom indikerades det i många arbeten att detta var en speciell hypofunktion, en latent form av hormonella störningar, som endast avslöjades under stresstester och i samband med ökad hormonbelastning under graviditeten.

Dessa slutsatser från många forskare baserades huvudsakligen på funktionella diagnostiska tester, som visade att de flesta kvinnor med haematisk missfall hade ovariell hypofunktion, vilket kännetecknades av en ofullständig lutealfas (ILP) och alternerande ägglossnings- och anovulatoriska cykler.

Man trodde att progesteronbrist leder till ofullständig sekretorisk transformation av endometriet, vilket resulterar i ofullständig implantation och slutligen abort. Lutealfasinsufficiens är en term som används vid morfologisk bedömning av endometriet under den postovulatoriska perioden, oftast i slutet av cykeln på den 26:e dagen i en 28-dagarscykel. Data som hittats om skillnaden mellan morfologiska förändringar och cykeldagen gör det möjligt att ställa denna diagnos. Extremt intressanta data om detta problem erhölls av vissa forskargrupper. Det visades att ett fel på 1,81 dagar från tidpunkten för ägglossning leder till en felaktig diagnos. Det är möjligt att korrekt fastställa morfologiskt LPI endast på den 3:e eller mer dagar efter det exakta datumet för ägglossning.

En endometriebiopsi som "lästes" av fem olika patologer gav fem olika tolkningar, vilket ledde till olika tolkningar av resultaten av läkaren och i själva verket olika behandlingar. Dessutom gav en "blind" omvärdering av samma patologs tidigare data endast 25 % av samma tolkningar.

Det fann man också att hos kvinnor med intakt reproduktionsfunktion, utan missfall i anamnesen, visade seriell endometriebiopsi 51,4 % NLF i en cykel och 26,7 % i nästa.

Brist på gulkroppen spelar ingen större roll vid graviditetsavbrott. Många experiment och kliniska observationer har visat att avlägsnande av gulkroppen inte alltid leder till graviditetsavbrott. Detta beror på att gulkroppen inte är den enda källan till progesteron under graviditeten. Det senare produceras också i binjurarna, i korionen och senare i moderkakan.

Dessutom har en serie studier om att bestämma progesteronnivåer hos kvinnor med missfall visat att diagnosen NLF genom progesteronnivåer inte är bättre än genom morfologisk bedömning av endometriet.

Även om mekanismen för bildandet av NLF inte är associerad med progesteronnivån hos denna patientkategori, är mekanismen för graviditetsavbrott associerad med de förändringar som sker i endometriet till följd av störningar i sekretoriska transformationsprocesser orsakade av otillräcklig produktion eller otillräckligt svar från målorganet på progesteron. I endometriet finns underutveckling av körtlar, stroma, kärl, otillräcklig ansamling av glykogen, proteiner, tillväxtfaktorer, en överdriven mängd proinflammatoriska cytokiner, vilket leder till otillräcklig utveckling av ägget och som ett resultat missfall.

Hos de flesta kvinnor med habetesinfall låg progesteronnivån i cykelns andra fas inom det normala intervallet, och enligt funktionella diagnostiska tester förelåg uttalad icke-läkemedelsfel (NLF).

Utvecklingen av NLF tyder på flera vägar eller faktorer involverade i den patologiska processen - en minskning av gonadotropinfrisättande hormon, en minskning av follikelstimulerande hormon, otillräckliga nivåer av luteiniserande hormon, otillräcklig steroidogenes eller störningar i endometriets receptorapparat. Det är svårt att föreställa sig att en kvinna med regelbunden cykel och enkel graviditet, med normala (i de flesta fall) progesteronnivåer, hade så allvarliga störningar i systemet för reglering av menstruationscykeln. Troligtvis ligger problemet i endometriet, i skadan på dess receptorapparat. Vid en störning av målorganets reproduktionslänk är kroppens svar på den normala hormonnivån otillräckligt och kliniskt (enligt funktionella diagnostiska tester) kan manifestationer av hypofunktion noteras.

Våra studier av patienter med kliniska manifestationer av uterushypofunktion och hypoplasi visade att hos ett antal kvinnor låg nivån av steroidhormoner i blodet under menstruationscykelns dynamik inom det normala intervallet. Detta gjorde det möjligt för oss att fastställa förekomsten av en tvåfasig menstruationscykel. Halten av östradiol i plasma var också normal. Emellertid noterades en skillnad mellan östradiolnivån och värdena för det karyopyknotiska indexet, vilket ledde till ett antagande om ett otillräckligt svar på hormonets verkan. Progesteronproduktionen motsvarade också normala värden, dvs. halten av progesteron i cykelns andra fas indikerade full steroidogen aktivitet hos corpus luteum - 31,8-79,5 nmol/l. Vid studier av endometriets funktionella tillstånd hos dessa patienter fann man att halten av totalt östradiol i cytosolen och i cellkärnorna var signifikant reducerad med dess normala halt i plasma, och antalet cytoplasmatiska och nukleära receptorer minskades tillförlitligt. Vid undersökning av kvinnor med vanemässigt missfall i sen graviditet fann man att förändringarna i mottagandet av könshormoner i cykelns proliferativa fas är obetydliga jämfört med de hos praktiskt taget friska kvinnor.

Förändringarna består av en tvåfaldig ökning av halten av nukleära östrogenreceptorer (p<0,05) och en trefaldig ökning av nukleära progesteronreceptorer (p<0,05). Emellertid observerades signifikanta skillnader i mottagandet av könshormoner mellan friska kvinnor och kvinnor med vanemässiga missfall i slutet av graviditeten i cykelns sekretoriska fas. Nivån av cytoplasmatiska, nukleära och totala östrogenreceptorer ökade. Halten av nukleära receptorer ökade signifikant mer än den av cytoplasmatiska receptorer (p<0,05). De största förändringarna i cykelns sekretoriska fas hos kvinnor med missfall noterades i halten av nukleära progesteronreceptorer, som trefaldigt ökade. Nivåerna av cytoplasmatiska och totala progesteronreceptorer ökade obetydligt. Förändringar i halten av receptorer för båda könshormonerna åtföljdes av en ökning av förhållandet mellan receptorer för ER/RP till förmån för östrogenreceptorer jämfört med dessa data i kontrollgruppen. I detta avseende fastställdes NLF kliniskt.

Således kan morfologisk retardation och underlägsenhet hos en av de viktigaste länkarna i reproduktionssystemet - livmoderslemhinnan - kvarstå hos ett antal patienter med missfall, med tillräcklig produktion av könshormoner. För hormonernas biologiska effekt på vävnaderna är inte bara nivån av steroider i kroppen viktig, utan också bevarandet av alla möjliga sätt att förverkliga den hormonella effekten.

Hos många kvinnor med missfall är den defekta lutealfasen associerad med andra orsaker, inte med defekt steroidogenes: frekventa aborter med skrapning av livmoderslemhinnan, kronisk endometrit, livmodermissbildningar och infantilism, intrauterina adherenser. Behandling av sådana patienter med progesteron ger som regel ingen effekt. Därför bör man vid diagnostisering av icke-leverans av levern (NLF) ha en differentierad strategi för att återställa reproduktionsfunktionen. Man tror också att störningar i receptorlänken kan vara ett resultat av nedsatt uttryck av progesteronreceptorgenen. Specifika molekyler för behandling kan erhållas genom kloning.

För närvarande finns det studier som betonar att minskningen av hormonnivåerna under graviditeten inte beror på att modern har sjukdomar, utan att ett otillräckligt befruktat ägg inte stimulerar modern att producera hormoner ordentligt. Bildningen av ett undermåligt befruktat ägg kan bero på hypersekretion av LH och hyposekretion av FSH i cykelns första fas. Hypoöstrogenism i selektionstadiet av den dominanta follikeln leder till en minskning av den ovulatoriska toppen av LH och en minskning av östradiolnivån, en avmattning av utvecklingshastigheten för den preovulatoriska follikeln, för tidig induktion av meios, intrafollikulär övermognad och degeneration av äggcellen. En minskning av östradiolproduktionen leder till otillräcklig produktion av progesteron och avsaknad av korrekt sekretorisk transformation av endometriet. Under dessa förhållanden ger stimulering av follikulogenes en bättre effekt än postovulatorisk administrering av progesteron.

Således tillåter framstegen inom molekylärbiologi och endokrinologi oss att konstatera att icke-lifermedelsförgiftning (NLF) inte är en vanlig orsak till missfall, som man trodde för 10 år sedan. NLF kan orsakas av andra sjukdomar som inte kan elimineras enbart genom att förskriva progesteronpreparat under graviditeten. Många multicenterstudier har visat ineffektiviteten hos en sådan metod för behandling av missfall.

Behandling kan endast ordineras efter en tydlig diagnos och förståelse av mekanismerna för abort.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]