Diagnostiska tester för att bedöma graviditetsförloppet

Bestämning av basaltemperaturen under de första 12 veckorna av graviditeten. Vid gynnsam graviditet höjs basaltemperaturen till 37,2-37,4°C. Temperatur under 37°C med fluktuationer indikerar ogynnsam graviditet. Testets möjligheter är mycket begränsade, eftersom temperaturen förblir förhöjd så länge trofoblasten lever vid icke-utvecklad graviditet, vid anembryonism.

Cytologisk undersökning av vaginal flytning tas för närvarande sällan i beaktande, eftersom det bland kvinnor med missfall finns många infekterade med cervicit, vaginos, där studien inte är informativ. I frånvaro av infektion kan detta test användas. Upp till 12 veckor av graviditeten motsvarar den cytologiska bilden av ett utstryk av vaginalt innehåll den luteala fasen av cykeln och det karyopyknostiska indexet (KPI) överstiger inte 10%, vid 13-16 veckor - 3-9%. Upp till 39 veckor förblir KPI-nivån inom 5%. När tecken på ett hot om avbrott uppstår, visas erytrocyter i utstryk samtidigt med en ökning av KPI, vilket indikerar en ökning av östrogennivåerna, en obalans i progesteron-östrogenrelationen och uppkomsten av mikroavlossningar av korion eller placenta.

Dynamisk bestämning av nivån av koriongonadotropin har stort prognostiskt värde för att bedöma graviditetsförloppet under första trimestern. Den bestäms i urin eller blod under den tredje graviditetsveckan. Dess halt i urin ökar från 2500-5000 U vid 5 veckor till 80 000 U vid 7-9 veckor, minskar till 10 000-20 000 U vid 12-13 veckor och förblir på denna nivå till 34-35 veckor, sedan ökar den något, men betydelsen av denna ökning är oklar.

Eftersom koriongonadotropin produceras av trofoblasten, leder dess dysfunktion, avlossning, dystrofiska, generativa förändringar till en minskning av utsöndringsnivån av koriongonadotropin. För att bedöma graviditetens förlopp är inte bara värdet av koriongonadotropin viktigt, utan också förhållandet mellan toppvärdet av koriongonadotropin och graviditetsåldern. För tidigt uppträdande av toppen av koriongonadotropin vid 5-6 veckor, såväl som sent uppträdande vid 10-12 veckor och, i ännu större utsträckning, avsaknaden av toppen av koriongonadotropin indikerar en dysfunktion av trofoblasten, och därmed graviditetens gulkropp, vars funktion stöds och stimuleras av koriongonadotropin.

Det bör noteras att tidig förekomst av koriongonadotropin och dess höga nivåer kan förekomma vid flerbördsgraviditeter. Vid graviditeter under utveckling förblir koriongonadotropin ibland på en hög nivå trots att embryot dör. Detta beror på att den återstående delen av trofoblasten producerar koriongonadotropin trots att embryot dör. Avbrytande av graviditeten under första trimestern är i de flesta fall ett resultat av att trofoblasten inte fungerar som endokrin körtel.

För att bedöma graviditetsförloppet kan ett sådant test för att bedöma trofoblastens funktion som att bestämma placentalaktogen i blodplasma användas. Det presenteras dock oftare i vetenskapliga studier för att bekräfta eller förneka bildandet av placentainsufficiens än i klinisk praxis. Placentalaktogen bestäms från den 5:e graviditetsveckan, och dess nivå ökar konstant fram till slutet av graviditeten. Vid dynamisk övervakning av nivån av placentalaktogen är avsaknaden av en ökning eller en minskning av dess produktion ett ogynnsamt tecken.

Under graviditetens första trimester har bestämning av östradiol- och östriolnivåer stort prognostiskt och diagnostiskt värde.

En minskning av östradiolnivån under första trimestern och östriol under andra och tredje trimestern indikerar utveckling av placentainsufficiens. På senare år har dock detta test fått mindre betydelse och används huvudsakligen för att bedöma placentainsufficiens med ultraljud och Doppler-ultraljud av fosterplacenta och uteroplacenta blodflöden, eftersom man tror att en minskning av östriol kan bero på en minskning av aromatiseringsprocesserna i placentan och inte på fosternöd.

En minskning av östriolproduktionen noteras vid intag av glukokortikoider.

Hos kvinnor med hyperandrogenism spelar bestämningen av 17KS-halten i daglig urin en viktig roll för att övervaka graviditetsförloppet och bedöma effektiviteten av glukokortikoidbehandling. Varje laboratorium har sina egna standarder för nivån av 17KS, med vilka de erhållna data bör jämföras. Det är nödvändigt att påminna patienterna om reglerna för insamling av daglig urin, behovet av en kost utan röd-orange färgprodukter i 3 dagar innan urininsamling. Vid okomplicerad graviditet finns det inga signifikanta fluktuationer i utsöndringen av 17KS beroende på graviditetsåldern. Normalt är fluktuationerna från 20,0 till 42,0 nmol/l (6-12 mg/dag). Samtidigt med studien av 17KS är det lämpligt att bestämma innehållet av dehydroepiandrosteron. Normalt är nivån av DHEA 10% av utsöndringen av 17KS. Under graviditeten förekommer inga signifikanta fluktuationer i nivån av 17KS och DHEA. En ökning av halten av 17KS och DHEA i urin eller 17OP och DHEA-S i blod indikerar hyperandrogenism och behovet av behandling med glukokortikoider. I avsaknad av adekvat behandling störs graviditetsutvecklingen oftast av typen av icke-utvecklande graviditet; under II och III trimestern är intrauterin fosterdöd möjlig.

En oerhört viktig aspekt av att arbeta med patienter med vanemässiga missfall är prenatal diagnostik. Under första trimestern, vid vecka 9, kan en korionbiopsi utföras för att bestämma fostrets karyotyp och utesluta kromosomal patologi. Under andra trimestern, för att utesluta Downs syndrom (om studien inte utfördes under första trimestern), rekommenderas att alla gravida kvinnor med en historia av vanemässig missfall genomgår en studie av nivåerna av humant koriongonadotropin, östradiol och alfa-fetoprotein i moderns blod. Studierna utförs vid vecka 17-18. En ökning av humant koriongonadotropin över standardparametrarna för denna period, en minskning av östradiol och alfa-fetoprotein misstänker Downs syndrom hos fostret. Med dessa indikatorer måste alla kvinnor, och efter 35 år, oavsett de erhållna parametrarna, genomgå fostervattensprov med en bedömning av fostrets karyotyp. Utöver denna analys genomför vi i alla fall med hyperandrogenism och en belastad anamnes med misstänkt adrenogenitalt syndrom (om makarna har HLAB14, B35-B18 i systemet och är möjliga bärare av adrenogenitalt syndrom-genen i familjen) en studie av nivåerna av 17-hydroxiprogesteron i blodet. Om denna parameter i blodet ökar utförs fostervattensprov och bestämning av nivån av 17OP i fostervattnet. Ökade nivåer av 17OP i fostervattnet indikerar förekomst av adrenogenitalt syndrom hos fostret.

Det mest informativa testet för att bedöma graviditetens förlopp, embryots, fostrets och moderkakans tillstånd är ultraljud. I de flesta fall möjliggör ultraljud att fastställa graviditet från den tredje veckan och indikera graviditetens placering i livmodern eller utanför den. Vid denna tidpunkt är det befruktade ägget en rund formation fri från ekostrukturer, belägen i den övre eller mellersta tredjedelen av livmoderhålan. Vid den fjärde graviditetsveckan är det möjligt att identifiera embryots konturer. Enligt ultraljudsdata börjar livmodern att förstoras från den femte veckan, och moderkakan börjar bildas från den sjätte till sjunde veckan. Värdefull information om graviditetens natur kan erhållas genom att mäta livmodern, det befruktade ägget och embryot. Samtidig bestämning av livmoderns och det befruktade äggets storlek gör det möjligt att identifiera vissa patologiska tillstånd. Vid normala storlekar på det befruktade ägget noteras en minskning av livmoderns storlek med dess hypoplasi. En ökning av livmoderns storlek observeras vid myom i livmodern. Flerbörd bestäms i de tidiga stadierna av graviditeten. Baserat på gulesäckens storlek och tillstånd kan man bedöma hur graviditeten fortskrider i ett tidigt skede. Ekografi är en av de viktigaste metoderna för att diagnostisera en graviditet som inte utvecklas. Den avslöjar suddiga konturer och en minskning av äggstockens storlek, embryot visualiseras inte och det finns ingen hjärtaktivitet eller motorisk aktivitet.

Man kan dock inte förlita sig på en enda studie, särskilt i de tidiga stadierna av graviditeten är dynamisk övervakning nödvändig. Om upprepade studier bekräftar dessa data är diagnosen icke-utvecklad graviditet tillförlitlig.

I ett senare skede kan tecken på hot om abort noteras på grund av myometriets tillstånd.

Ofta, i närvaro av blodig urladdning, detekteras områden med placentabruption, och ekonegativa utrymmen uppträder mellan livmoderväggen och placentan, vilket indikerar en ansamling av blod.

Missbildningar i livmodern upptäcks bättre under graviditeten än utanför den. Istmisk-cervikal insufficiens diagnostiseras om det redan finns en förändring i livmoderhalsen och prolaps av fostrets urinblåsa.

En extremt viktig aspekt av ultraljud är upptäckten av fostermissbildningar. Identifiering av moderkakans egenskaper, lokalisering, storlek, förekomst eller frånvaro av moderkakit, strukturella avvikelser, förekomst eller frånvaro av moderkakeödem, infarkter, moderkakans mognadsgrad etc.

Mängden fostervatten: polyhydramnios kan förekomma vid fostermissbildningar och infektion; oligohydramnios är ett tecken på placentainsufficiens. En extremt viktig aspekt är förekomsten av placentablossning, retrokoriala hematom och fenomenet placenta-"migration".

En extremt viktig metod för att bedöma fostrets tillstånd är Doppler-utvärdering av det uteroplacenta och fetoplacenta blodflödet, dess överensstämmelse med graviditetsåldern. Studierna utförs från 20-24 veckors graviditet med ett intervall på 2-4 veckor beroende på fostrets tillstånd. Registrering av spektra för blodflödeshastighetskurvorna i vänster och höger livmoderartär, navelsträngsartären och fostrets mellersta cerebrala artär utförs. Bedömningen av blodflödeshastighetskurvorna utförs genom att analysera maximal systolisk (MSBV) och slutdiastolisk blodflödeshastighet (EDBV) med beräkning av vinkeloberoende indikatorer: systolisk-diastolisk förhållande, resistansindex (RI) enligt formeln:

IR = MSK - KDSK / MSK

, där indexet (IR) är en informativ indikator som karakteriserar det perifera motståndet i det studerade kärlsystemet.

Kardiotokografi - övervakning av fostrets tillstånd utförs från och med den 34:e graviditetsveckan med intervaller på 1-2 veckor (enligt anvisningarna).

Analys av livmoderkontraktilitet kan utföras på en hjärtmonitor, eftersom CTG-registrering kan utföras samtidigt med registrering av livmoderkontraktilitet, och kan även utföras med hjälp av hysterografi och tonusometri.

Hysterogram registreras på en en- eller trekanalsdynamometer. För kvantitativ bedömning av hysterogram har apparaten en kalibreringsenhet, vars signal motsvarar 15 g/cm² ^. Registreringen utförs med den gravida kvinnan liggande på rygg. Apparatens sensor är fixerad på den främre bukväggen i livmoderkroppen med hjälp av ett bälte. Varaktigheten av en individuell studie är 15–20 minuter. Hysterogram bearbetas med kvalitativa och kvantitativa analysmetoder, med hänsyn till varaktigheten, frekvensen och amplituden för en individuell sammandragning.

Tonometri - en tonometer utvecklad av Khasin AZ et al. (1977) används. Apparaten är tillverkad i form av två cylindrar med olika diametrar. Den större cylindern är ihålig. Den andra cylindern är mindre, referensmassan är placerad inuti den första och kan röra sig i förhållande till den. Graden av rörelse hos den rörliga cylindern beror på hur eftergivligt stödet är som den är installerad på och arean av den inre cylinderns änddel. Djupet av nedsänkningen av den rörliga cylindern i den underliggande basen noteras på tonometerns mätskala och uttrycks i konventionella enheter. Mätningen görs med kvinnan liggande på rygg. Apparaten installeras längs bukens mittlinje på den främre bukväggen i livmoderns projektionszon. Livmoderns tonus mäts i konventionella enheter. Om tonometeravläsningarna är upp till 7,5 konventionella enheter anses livmoderns tonus vara normal, och mer än 7,5 konventionella enheter betraktas som en ökning av livmoderns basala tonus.

Naturligtvis kan en erfaren läkare avgöra om livmodern är i ton eller inte genom att palpera den, men när man bestämmer effektiviteten av olika behandlingsmetoder, när man utvärderar olika observationsgrupper, behövs det inte kliniska slutsatser, utan en korrekt digital reflektion av processen, så denna utvärderingsmetod är mycket bekväm, särskilt under förhållandena vid mödravårdskliniker.

Andra forskningsmetoder som är nödvändiga för att bedöma graviditetens förlopp: bedömning av hemostasiogram, virologisk, bakteriologisk forskning, bedömning av immunstatus utförs på samma sätt som i studien före graviditeten.

24-timmars blodtrycksövervakning. Hemodynamiska störningar bidrar till komplikationer under graviditeten. Arteriell hypertoni registreras hos 5–10 % av gravida kvinnor. Arteriell hypotoni förekommer hos 4,4–32,7 % av gravida kvinnor. Kraftig blodtryckssänkning leder till hypoperfusion av hjärtmuskeln, hjärnan och skelettmuskulaturen, vilket ofta bidrar till komplikationer som yrsel, svimning, svaghet, trötthet etc. Långvarig hypertoni, liksom hypotoni, påverkar graviditetens förlopp negativt. Metoden med 24-timmars blodtrycksövervakning (ABPM) hos gravida kvinnor möjliggör en mer exakt bestämning av hemodynamiska parametrar än bara en enda blodtrycksbestämning.

ABPM-enheten är en bärbar sensor som väger cirka 390 g (inklusive batterier) och fästs vid patientens bälte och ansluts till armmanschetten. Innan mätningen påbörjas måste enheten programmeras med hjälp av ett datorprogram (dvs. ange önskade intervall för mätning av blodtryck och sömntid). Standardmetoden för ABPM innebär att blodtrycket mäts under 24 timmar med 15-minutersintervaller under dagen och 30-minutersintervaller på natten. Patienterna fyller i en övervakningsdagbok där de noterar tid och längd för perioder av fysisk och mental aktivitet och vila, tid för sänggående och uppvaknande, tillfällen för måltider och medicinering, samt uppkomst och upphörande av olika förändringar i välbefinnandet. Dessa data är nödvändiga för läkarens senare tolkning av ABPM-data. Efter att 24-timmarsmätcykeln är avslutad överförs data via en gränssnittskabel till en persondator för efterföljande analys, utmatning av de erhållna resultaten till bildskärmen eller till en skrivare och lagring i en databas.

Vid genomförande av ABPM analyseras följande kvantitativa indikatorer:

1. Aritmetiska medelvärden för systoliskt, diastoliskt, genomsnittligt arteriellt tryck och puls (mmHg, slag per minut).
2. Maximala och minimala värden för blodtryck vid olika tider på dagen (mmHg).
3. Temporalt hypertensivt index är den procentandel av övervakningstiden under vilken blodtrycksnivån var över de angivna parametrarna (%).
4. Tillfälligt hypotoniskt index - procentandel av övervakningstiden under vilken blodtrycksnivån var under de angivna parametrarna (%). Normalt bör tillfälliga index inte överstiga 25 %.
5. Det dagliga indexet (förhållandet mellan genomsnittliga dagliga värden och genomsnittliga nattvärden) eller graden av nattlig minskning av blodtryck och puls är skillnaden mellan genomsnittliga dagliga och genomsnittliga nattvärden, uttryckt i absoluta tal (eller som en procentandel av genomsnittliga dagliga värden). En normal dygnsrytm för blodtryck och puls kännetecknas av en minskning på minst 10 % under sömn och ett dagligt index på 1,1. En minskning av denna indikator är vanligtvis karakteristisk för kronisk njursvikt, hypertoni av njur- och endokrin ursprung, hypertoni under graviditet och preeklampsi. Inversion av det dagliga indexet (dess negativa värde) detekteras i de allvarligaste kliniska varianterna av patologin.

Hypotensionens areaindex är det område som begränsas nedanför av grafen över tryck kontra tid och ovanför av linjen med tröskelvärden för artärtryck.

Variabilitet i systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck och hjärtfrekvens, oftast bedömd som standardavvikelse från medelvärdet. Dessa indikatorer karaktäriserar graden av skada på målorganen vid hemodynamiska störningar.

Daglig övervakning av artärtrycket på förlossningskliniken har hög diagnostisk och prognostisk betydelse. Baserat på resultaten av den tillämpade artärtrycksövervakningen på missfallskliniken kan följande slutsats dras:

1. Daglig övervakning av blodtrycket hos gravida kvinnor möjliggör en mycket mer informativ identifiering och bedömning av svårighetsgraden av arteriell hypotoni och hypertoni än med episodiska mätningar.
2. Nästan hälften av patienterna med missfall (45 %) upplever hypotoni inte bara i de tidiga stadierna utan även under hela graviditeten.
3. Trots att problemet med hypotoni som ett patologiskt tillstånd har diskuterats i världslitteraturen nyligen och det inte finns någon tydlig slutgiltig uppfattning om dess natur, är hypotonins negativa effekt på graviditetsförloppet och fostrets tillstånd uppenbar. Vi har identifierat ett nära samband mellan hypotoni och förekomsten av placentainsufficiens hos patienter med missfall i anamnesen, och vid svår hypotoni noteras allvarligare fosterlidande, vilket bekräftas av objektiva metoder för funktionell diagnostik.
4. Alla gravida kvinnor upplever en "vitrockseffekt" som maskerar den verkliga blodtrycksnivån, vilket leder till en felaktig diagnos av hypertoni och till obefogad blodtryckssänkande behandling, vilket ytterligare förvärrar patientens och fostrets tillstånd.
5. Upprepad daglig kontroll av blodtrycket under graviditeten möjliggör snabb upptäckt av inte bara de första tecknen på förändringar i blodtrycket hos patienter, utan förbättrar också kvaliteten på diagnostiken av placentainsufficiens och intrauterin fosterdistress.
6. Vidare studier av graviditetens förlopp, patientens och fostrets tillstånd med hjälp av denna metod kommer att möjliggöra en djupare ansats till frågorna kring patogenesen av arteriell hypertoni, hypotoni under graviditet och placentainsufficiens. Daglig övervakning av arteriellt tryck under graviditeten har inte bara diagnostisk och prognostisk, utan också terapeutisk betydelse, eftersom det möjliggör bestämning av individuella behandlingstaktik, dess effektivitet, vilket minskar frekvensen av graviditetskomplikationer och förbättrar resultatet av förlossningen för fostret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]