Diagnos av ett smalt bäcken

Kliniskt sett bör diagnostiken av ett smalt bäcken bestå av en noggrant insamlad anamnes, en allmän undersökning av den gravida kvinnan eller kvinnan i födseln och en intern undersökning. Läkaren får de viktigaste uppgifterna vid insamling av anamnes - att ta reda på ålder, tidigare allmänna och infektionssjukdomar som kan påverka kroppens allmänna utveckling negativt (infantilism, hypoplasi) och korrekt bäckenbildning (rakitis, bentuberkulos).

Den viktigaste obstetriska historien är: sen menstruation, störningar i menstruationens rytm, utdragen förlossning med svag förlossning, operativ förlossning, särskilt kejsarsnitt, livmoderperforation och konservativ myomektomi, operationer som förstör fostret och förlossning av ett stort foster.

Vid en allmän extern undersökning uppmärksammas längden - liten - 155-145 cm och lägre, som en förutsättning för ett generellt jämnt avsmalnat bäcken; stor - 165 cm och högre - ett trattformat bäcken; tecken på rakit - platt rakit, samt ett enkelt platt bäcken; hälta, förkortning av benet, förändring i höftledernas form (en eller två) - förekomsten av snett avsmalnade bäcken.

Det viktigaste för att klargöra bäckenets form och särskilt graden av förträngning är en vaginal undersökning för att bestämma det diagonala konjugatet för de vanligaste bäckenformerna - generellt enhetligt förträngda och platta: för sällsynta bäcken (oregelbunden form) - identifiering av kapaciteten hos bäckenhalvorna, tillsammans med mätning av det diagonala konjugatet.

För att bedöma graden av förträngning av det kyfotiska bäckenet är det nödvändigt att mäta de direkta och tvärgående måtten på bäckenutloppet - det senare har normalt en rund form med en diameter av de angivna måtten 10,5-11 cm.

Mekanismen eller biomekanismen för förlossning i trånga bäcken, särskilt den typiska och vanligaste, har studerats väl. Den är ganska specifik till sin natur och består av adaptiva huvudrörelser för att övervinna individuella hinder eller en allmän förträngning av bäckenet. Dessutom bildas en födelsetumör och huvudets konfiguration, vilket minskar dess storlek och underlättar passagen genom det förträngda bäckenet. Utan kunskap om dessa egenskaper är det omöjligt att förstå förloppet eller genomföra förlossningen i en eller annan form av trångt bäcken.

Bland de absoluta indikationerna för kejsarsnitt är det nödvändigt att nämna anatomiskt smalt bäcken av III-graden (sant konjugat mindre än 7 cm), ibland av II-graden i närvaro av ett stort foster, samt klinisk skillnad mellan kvinnans bäcken och fostrets huvud.

Relativa indikationer kan inkludera anatomiskt smalt bäcken av grad I och II med ett äkta konjugat på 11 till 7 cm. Vid beslut om abdominell förlossning kan kombinationen av ett anatomiskt smalt bäcken med kvinnans höga ålder, dödfödsel i anamnesen, sätespresentation, stort foster, felaktig huvudplacering etc. också vara viktig; läkaren hänvisar omedelbart sådana kvinnor från högriskgrupper till en kvalificerad förlossningsklinik.

På senare tid, på grund av den mer frekventa utvecklingen av stora foster, observeras ofta en ogynnsam obstetrisk situation med normala bäckendimensioner och särskilt med dess initiala förträngning. En bild av relativ, och ibland mer uttalad klinisk insufficiens, skapas. Ett stort huvud förblir rörligt eller svagt pressat mot bäckeningången under en relativt lång tid. Detta sträcker det nedre segmentet överdrivet mycket under sammandragningar, vilket förhindrar att det drar ihop sig ordentligt, vilket för närvarande anses nödvändigt för ett normalt förlossningsförlopp, vilket leder till en långsam öppning av livmoderhalsen. I detta fall inträffar ofta okoordinerad förlossning, åtföljd av för tidig utsöndring av fostervätska och utveckling av svaghet i förlossningen. Avsaknaden av bildandet av en födelsetumör och en tillräcklig konfiguration av huvudet för att övervinna det kända motståndet från bäckenet skapar förutsättningar för utvecklingen av ett kliniskt smalt bäcken. Medan tidigare den stora majoriteten av förlossningarna, även med bäckenförträngning av grad I, slutade spontant i 80-90%, stöter för närvarande, på grund av det stora antalet stora foster, på betydande, svårövervinnliga hinder, även med normala bäckenstorlekar.

Användning av antispasmodika, snabb sömn- och vilotillförsel med efterföljande eller preliminär skapande av en östrogen-glukos-vitamin-kalciumbakgrund, samt intravaginal användning av en gel med prostaglandiner och användning av förlossningsstimulering, tillsammans med förebyggande av infektion och åtgärder som förbättrar fostrets vitala aktivitet, möjliggör slutförandet av förlossningen genom den naturliga födelsekanalen.

För snabbast möjliga öppning av livmoderhalsen och eliminering av smärtsamma och improduktiva sammandragningar samt normalisering av förlossningen har epidural analgesi, som bör utföras av en högkvalificerad anestesiolog, ofta en gynnsam (kramplösande och smärtstillande) effekt. För att förhindra utvecklingen av stora foster är det nödvändigt att mer aktivt reglera övervikten hos stora foster med hjälp av kost och andra åtgärder, eftersom den befintliga accelerationen av det intrauterina fostret, med den bevarade normala storleken på bäckenet hos kvinnor, skapar vissa svårigheter vid förlossningen.

Det finns en hög frekvens och manifestation av olika komplikationer under förlossning med smalt bäcken. Det finns generella komplikationer som observeras vid alla smala bäcken, och några av dem är karakteristiska för enskilda typer (varianter) av smala bäcken, förknippade med förlossningsmekanismens specificitet.

En vanlig komplikation vid trånga bäcken är för tidig (både för tidig och för tidig) vattenutsöndring, vilket observeras 5 gånger oftare än vanligt. Detta förklaras vanligtvis av att huvudet står längre, rörligt ovanför bäckeningången eller vid ingången till det lilla bäckenet. Detta observeras oftare vid platta bäcken, där huvudets kontaktbälte med bäckeningångsplanet inte är tillräckligt format, och mer sällan vid ett generellt jämnt förträngt bäcken. Detta förklarar också den mer frekventa prolapsen av små delar av fostret och den särskilt ogynnsamma prolapsen av navelsträngsöglorna; en långsammare öppning av livmoderhalsen (kollaps av dess kanter efter vattenutsöndring och avsaknad av huvudpassage), vilket leder till utdragen förlossning och ett långt vattenfritt intervall och trötthet hos kvinnan i förlossningen. En ännu mer ogynnsam komplikation är tillägg av en infektion (feber under förlossningen och endometrit) och kvävning hos det intrauterina fostret. Utveckling av primär svaghet i förlossningsaktiviteten noteras ofta, särskilt hos förstföderskor. Detta beror på behovet av lång tid att övervinna hindren med ett förträngt bäcken. Hos förstföderskor är denna komplikation ofta förknippad med generell underutveckling och infantilism, hos flerföderskor - med översträckning av livmodermusklerna, förändrad av tidigare utdragen förlossning. Sekundär svaghet i förlossningsaktiviteten utvecklas ofta.

Med ett högt eller endast nedtryckt huvud och ofullständig öppning av cervikala os, noteras uppkomsten av för tidiga eller falska försök som ett uttryck för närvaron av ett hinder för huvudets framåtrörelse. Detta, enligt franska författare, är "ropet" från ett smalt bäcken. Långvarigt stående av huvudet i ett bäckenplan orsakar smärtsamma, intensiva, ibland konvulsiva sammandragningar, som ibland är förenade med översträckning av livmoderns nedre segment med en hög ställning av kantryggen (Schatz-Unterberger-fåran). Detta är också en signal om en hotande eller begynnande bristning av livmodern (uppkomsten av serös flytning). Avsaknaden av huvudets framåtrörelse är också viktig för kompression av mjukvävnader (deras ischemi), urinblåsan (uppkomsten av blod i urinen), och i avsaknad av vederbörlig uppmärksamhet på dessa hotande symtom från läkarens sida kan vävnadsnekros och bildandet av urogenitala fistlar observeras i framtiden.

Nypning av livmoderhalsens främre läpp, manifesterad av blodig flytning, smärtsam ofrivillig tryckning, kräver snabb indragning av livmoderhalsen för att undvika trauma och underlätta huvudets framåtrörelse. Kraftigt svår passage av huvudet, särskilt ett stort huvud, genom ett förträngt bäcken, samt användning av obstetriska operationer (användning av tång, särskilt buktång, eller vakuumextraktor) kan leda till bristning av blygdbenssymfysen.

Ofta är ett smalt bäcken orsaken till fostrets felaktiga positioner och insättningar av huvudet (främst förlängning), vilket leder till att det passerar med stora dimensioner, vilket vanligtvis skapar ytterligare svårigheter och kan leda till fenomen med ett kliniskt smalt bäcken.

Det finns ett betydande antal andra komplikationer med ett smalt bäcken som läkaren inte bör glömma. Således är antalet fall av för tidig vätskaruptur (mer än var tredje kvinna i förlossning), feber under förlossningen (var tionde) och intrauterin kvävning av fostret (nästan hälften av kvinnorna med ett smalt bäcken) särskilt högt.

Det stora antalet fosterlivsstörningar förklaras delvis av att de under moderna förhållanden etableras med hjälp av hårdvaruforskningsmetoder (kardiotokografi) utan uppenbara kliniska manifestationer av förändringar i fostrets auskultatoriska (obstetriska stetoskop) natur eller närvaron av mekonium i fostervätskan.

Instrumentell mätning av bäckenet. Med en bäckenmätare mäts avståndet mellan vissa punkter i skelettet – benutskott – i kvinnans liggande position. Tre tvärgående dimensioner mäts:

1. avstånd mellan ryggarna (distantia spinarum) lika med 25-26 cm;
2. avstånd mellan kammar (distantia cristarum) lika med 28-29 cm;
3. avståndet mellan de större trochantererna (distantia trochanterica), lika med 30-31 cm.

I detta fall placeras kompassens ändar på de mest framträdande punkterna på de främre övre ryggraden, på de mest framträdande punkterna på pektinealbenen och de framträdande punkterna på den yttre ytan av de större trochantererna.

Vid mätning av bäckenets yttre direkta storlek ligger kvinnan i sidoläge, med benet som kvinnan ligger på böjt i höft- och knäleden, och det andra benet utsträckt. Ena benet på bäckenmätaren placeras på symfysens främre yta nära dess övre kant, och det andra - i fördjupningen mellan den sista ländryggs- och ena korskotan - i det övre hörnet av Michaelis-romben. Detta är den yttre direkta storleken, eller det yttre konjugatet, som normalt är lika med 20-21 cm. Den kan också användas för att bedöma storleken på det inre sanna konjugatet, för vilket det är nödvändigt att subtrahera 9,5-10 cm från storleken på det yttre konjugatet. Den inre direkta storleken är 11 cm.

Det finns ytterligare en dimension - den laterala konjugatet. Detta är avståndet mellan de anterosuperiora och posterosuperiora iliaca-ryggradarna på samma sida, vilket gör att vi kan bedöma bäckenets inre dimensioner; normalt är det 14,5-15 cm, och med platta bäcken - 13-13,5 cm.

Vid mätning av bäckenöppningens tvärgående storlek placeras bäckenmätarens spetsar på de inre kanterna av sittbensknölarna och 1-1,5 cm läggs till den resulterande siffran 9,5 cm för tjockleken på mjukvävnaderna. Vid mätning av den direkta storleken på bäckenöppningen placeras kompassspetsarna på toppen av svanskotan och på den nedre kanten av symfysen och 1,5 cm subtraheras från det resulterande värdet 12-12,5 cm för tjockleken på korsbenet och mjukvävnaderna. Bäckenbenens tjocklek kan bedömas med Solovievindex - arean av handledsledens omkrets, som för en kvinna med normal kroppsbyggnad är 14,5-15,5 cm.

Därefter är det nödvändigt att använda Leopolds tekniker för att bestämma fostrets position, dess typ, position och presenterande del. Det är mycket viktigt att bestämma huvudets position i förhållande till ingångsplanet och bäckenhålan, vilket är viktigt för att förstå förlossningens biomekanik.

1. Ett huvud högt ovanför bäckenöppningen eller "balloting" av huvudet indikerar att det senare rör sig fritt åt sidan när det rör sig av förlossningsläkarens hand.
2. Huvudet pressas mot bäckenets ingång - sådana förskjutningar av huvudet kan inte göras, det är svårt att röra huvudet för hand. Vidare görs en åtskillnad mellan att huvudet förs in i bäckenet med ett litet, medelstort och stort segment. Uttrycket: "huvudet med ett stort segment vid bäckenets ingång" ersätts av vissa förlossningsläkare med uttrycket "huvudet i den övre delen av bäckenhålan". Huvudet med ett litet segment - när endast en obetydlig del eller pol av huvudet är belägen under bäckenets ingångsplan. Huvudet med ett stort segment - installeras vid bäckenets ingång med suboccipital fossa och frontala tuberkler och cirkeln som dras genom de angivna anatomiska gränserna kommer att vara basen för det stora segmentet. Huvudet är i bäckenhålan - huvudet är beläget helt i lilla bäckenets hålighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]