Brott mot systemet med hemostas och missfall av graviditet

Det hemostatiska tillståndet bestämmer kursen och resultatet av graviditeten för moder och foster. Under de senaste åren har det skett ett stort antal publikationer, vilket indikerar den viktiga roll som trombofili komplikationer vanliga missfall, fosterdöd, moderkaksavlossning, i utvecklingen av eklampsi, intrauterin tillväxthämning.

De grundläggande mekanismerna för hemostas

Systemet för hemostas eller systemet för reglering av blodets aggregerade tillstånd (PACK) är ett biologiskt system som reglerar blodets aggregeringstillstånd och upprätthåller den nödvändiga hemostatiska potentialen för organismen. PACK-systemet är mosaik, d.v.s. Den hemostatiska potentialen i olika delar av blodflödet är inte densamma. Detta tillstånd är normalt för funktionssystemet. Systemet för reglering av blodets aggregerade tillstånd innefattar:

• centrala organ i systemet - benmärg, lever, mjälte;
• perifera formationer - mastceller, endometrium och andra lager i kärlväggen, blodceller;
• lokala regleringssystem - autonomt nervsystem, subkortiska strukturer.

Hemostasystemet regleras av komplexa neurohumorala mekanismer. Dessa mekanismer skapar betingelser under vilka den lokalt påbörjade koagulationsprocessen, som är nödvändig för att stoppa blödning, inte passerar under systemets normala funktion i processen med allmän intravaskulär koagulering.

Det finns fyra huvudsakliga länkar i hemostasystemet:

1. Vaskulär trombocytslänk;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolytisk enhet;
4. Länk av hämmare av blodkoagulering.

Vaskulär trombocytslänk

Den vaskulära trombocytelänken i det hemostatiska systemet kallas ofta primär hemostas. Endotel av blodkärl spelar en viktig roll för att upprätthålla det sammanlagda tillståndet av blod i blodet. Detta beror på följande funktioner:

1. förmågan att bilda och släppa ut i blodet en potent blodplättsaggregeringsinhibitor - prostacyklin (arakidonsyrametabolit);
2. Produktionen av vävnadsaktivatorfibrinolys;
3. oförmåga att kontakta aktivering av blodkoagulationssystemet;
4. skapandet av en antikoagulant potential vid blod / vävnadsgränsen genom att fixera heparin-antitrombin III-komplexet på endotelet;
5. förmågan att ta bort aktiverade koagulationsfaktorer från blodomloppet.

Involvering av blodplättar i hemostas bestäms av deras förmåga att vidhäfta vid platsen för endoteliala skador, processen för deras aggregering och bildandet av en primär blodplättspluggen, liksom deras förmåga att upprätthålla vaskulär spasm genom utsöndring av vasoaktiva ämnen -. Epinefrin, noradrenalin, serotonin, ADP, etc, och även bilda, ackumulera och utsöndra ämnen som främjar vidhäftning och aggregering.

Således har många studier dragit slutsatsen att primär hemostas huvudsakligen utförs av blodplättar, snarare än genom blodkoagulering. Den ledande rollen i realiseringen av primärhemostas hör till den adhesiva aggregeringsfunktionen hos blodplättar.

Adhesion - adhesion av trombocyter till skadade kärlväggparti, kkollagenovym fibrer av kärlväggen för att mikrofibrinu och elastin. Den stora kofaktorer plasma från förfarandet är kalciumjoner och protein syntetiseras i endotelet - von Willebrand-faktor och blodplättmembran glykoproteiner. Det fysiologiska syftet med vidhäftning är att stänga defekten i kärlväggen. Samtidigt med vidhäftning fortsätter trombocytaggregation. Således blodplättar inte bara limmade till varandra, men också hålla sig till de vidhäftade blodplättarna, och därigenom bilda en hemostatisk propp. I blodplättsadhesion och -aggregation processen sekrektiruyutsya aktiva granuler innehållande substanser som ökar aggregationen processen och bildar dess andra vågen. Reaktions frisättning av blodplättfaktorer -. ADP, epinefrin, norepinefrin, serotonin, antigeparinovogo faktor, beta-tromboglobulin, etc. Senare utsöndrade granuler innehållande lysosomala enzymer (släppreaktions II). Sträck adrenalin, noradrenalin och serotonin inte bara förbättrar aggregering, utan bidrar också till den sekundära spasm av blodkärl som åtföljs av fixering tillförlitlig trombocyter kontakten på platsen för kärlskada. Interaktionen av blodplätts och plasmafaktorer hemostas zonen bildade trombin, vilket inte bara förbättrar trombocytaggregation utan även en stimulator av blodkoagulation bildas med fibrin koagel bildas, som blir en tät och ogenomtränglig för plasman och vassle, är dess tillbakadragning.

I stor utsträckning blev mekanismen för blodplättsaggregering klar efter upptäckten av prostaglandiner i blodplättar och kärlväggen. Olika aggregeringsmedel aktiverar fosfolipas Al, vilket orsakar klyvning från fosfolipiderna av arakidonsyra, ett potent aggregeringsmedel. Under inverkan av prostaglandinsyntetas bildas cykliska endoperoxider av prostaglandiner, vilka stimulerar trombocytfibrillering och har en kraftfull aggregerande effekt. Under påverkan av tromboxansyntetas i trombocyter syntetiseras tromboxan Al. Den senare främjar transporten av Ca2 ⁺ i blodplätten, vilket leder till bildandet av ADP - den huvudsakliga endogena aggregeringsstimulatorn. Nivån av cAMP-universell biologisk transportör regleras av adenylatcyklas, vilket katalyserar reaktionen av ATP-cAMP.

En liknande process uppträder i vaskulärt endotel - under inverkan av prostaglandinsyntetas från arakidonsyra bildas prostaglandin-endoperoxider. Vidare, under påverkan av prostacyklinsyntas, bildas prostacyklin (prostaglandin L), som har en kraftfull disaggerande effekt och aktiverar adenylatcyklas.

Således den så kallade. Tromboxan-prostacyklinbalansen är en av de viktigaste regulatorerna för tillståndet för vaskulär väggton och blodplättsaggregering.

Prokoagulant hemostas

Under processen med blodkoagulering delas de föreningar som ingår i plasman (prokoagulanter). Detta är en komplex flerstegs enzymprocess, som kan delas upp i tre steg.

• Steg I - ett komplex av reaktioner som leder till bildandet av protrombin av det aktiva komplexet eller protrombinas. Sammansättningen av komplexet innefattar faktor X, en tredje faktor blodplättar (fosfolipid), V-faktor och joner av Ca2 ⁺. Detta är den svåraste och långa fasen.
• II-scenen - under påverkan av protrombinasprothrombin passerar till trombin.
• III-scenen - under påverkan av trombinfibrinogen passerar in i fibrin.

Huvudpunkten i bildandet av protrombinas är aktiveringen av X-faktorn för blodkoagulering, som kan åstadkommas genom två huvudmekanismer för att utlösa processen att koagulera, externt och internt.

Med en yttre mekanism stimuleras koagulering genom intag av tromboplasmin (III eller fosfolipid-apoprotein III-komplex) i plasma. Denna mekanism bestäms av ett protrombintid (PT) -test.

Med den inre mekanismen utförs koagulering utan involvering av vävnadstromboplastin. Utlösande faktor på detta sätt är aktiveringen av koagulationsfaktor X. Aktivering av faktor X kan inträffa genom kontakt med kollagen vaskulär vägg skadas eller påverkas av enzym kallikrein, plasmin eller andra proteaser.

Både med externa och interna koagulationsvägar, interaktion och aktivering av faktorer utförs på fosfolipidmembran, på vilka proteinkoagulationsfaktorer fixeras med hjälp av Ca-joner.

Nomenklatur för plasmakoncentrationsfaktorer:

• I - fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - vävnadstromboplastin;
• IV - kalcium;
• V-accelerationsfaktor;
• VI-faktor V-aktivator;
• VII - prokonvertin;
• VIII - anti-hemofil globulin A;
• IX - anti-hemofil faktor B (julfaktor);
• X - protrombinas;
• XI - plasmaprekursor av tromboplastin;
• XII - Hageman faktor;
• XIII-fibrinas.

Den externa och interna mekanismen för aktivering av blodkoagulationssystemet är inte isolerat från varandra. Inkluderandet av "broar" mellan dem tjänar som ett diagnostiskt tecken vid erkännande av den intravaskulära aktiveringen av koagulationssystemet. Vid analys av resultaten av huvudkoagulationstesten bör följande beaktas:

1. Av plasmafaktorer av koagulering deltar endast faktor VII i den yttre mekanismen för koagulering, och med dess brist förlängs endast protrombintiden.
2. Faktorer XII, IX, XI, VIII och prekallikrein deltar endast i den inre mekanismen för aktivering och därför när underskottet är bruten och autokoagulyatsionny APTT-testet, medan protrombintiden har förblivit normal.
3. Med en brist på faktorerna X, V, II, I, på vilka båda koagulationsmekanismerna är stängda, avslöjas patologi i samtliga testade tester.

Förutom yttre och interna mekanismer för hemokoagulering finns det ytterligare redundanta aktiveringsvägar i kroppen som ingår i "kravet". Det viktigaste sättet är makrofagal - en monocytisk mekanism för hemokoagulering. När de aktiveras av endotoxiner eller andra infektiösa antigener börjar dessa celler att utsöndra mer vävnadstromboplastin.

Endogena koagulationsinhibitorer

För att upprätthålla blod i flytande tillstånd och för att begränsa trombosprocessen är fysiologiska antikoagulanter nödvändiga. Det är nu känt att naturliga antikoagulanter representerar en stor grupp av föreningar som verkar på olika faser av hemostasprocessen. Dessutom påverkar många antikoagulanter samtidigt fibrinogenes, generering av kallikrein-kininsystem, komplement-system.

Naturliga antikoagulanter är indelade i primära, ständigt närvarande i plasman och de bildade blodelementen och agera oberoende av bildningen eller upplösningen av en blodpropp, och sekundär, som uppstår i processen för blodkoagulation och fibrinolys, på grund av proteolytisk verkan av enzymet på substratet. Upp till 75% av den naturliga antikoagulerande potentialen svarade för antitrombin III (AT III). Antitrombin III har förmåga att blockera både protrombinas yttre och den inre mekanismen, eftersom, som en hämmare av faktor XII a, Xla, IXa, VIIIa, kallikrein, A III binder plasmin. Aktiviteten av antitrombin III ökar mer än 100 gånger när komplex med heparin bildas. Heparin är inte associerad med antitrombin III-antikoagulant. Genom att minska nivån av antitrombin III sker tung trombofili tillstånd som kännetecknas av återkommande trombos, lungemboli, infarkter. Genom att minska antitrombin III nedan 30% av patienterna dör av tromboemboli, heparin och ingen effekt på deras blod antikoagulerande verkan. Brist på antitrombin III bildar heparinresistens.

De naturliga antikoagulanterna innefattar protein C, protein S, alfa2-makroglobulin.

Protein C är ett proenzyme, aktiverat av trombin och faktor Xa. Aktivering fortsätter i kombination med fosfolipid och kalcium. Processen förstärks under påverkan av trombomodulin och protein S, som försvagar förmågan av trombin aktiverar faktorerna VIII och V. När protein C-brist markerad tendens att trombos, som observeras vid akut DIC, andnödssyndrom, och andra.

Under processen med blodkoagulering och fibrinolys bildas sekundära naturliga antikoagulanter som ett resultat av ytterligare enzymatisk nedbrytning av koagulationsfaktorer.

Patologiska antikoagulanter är frånvarande i blodet under normala förhållanden, men förekommer i en mängd olika immunstörningar, dessa inkluderar antikroppar mot koagulationsfaktorer, de flesta av de faktorer VIII och V (ofta inträffar efter förlossning, och massiva blodtransfusioner och immunkomplex - lupus antikoagulant, antitrombin V) .

Fibrinolytiskt system

Det fibrinolytiska systemet består av plasminogen och dess aktivatorer och inhibitorer.

Plasminogenaktivatorer är en grupp faktorer som omvandlar plasminogen till plasmin. Dessa inkluderar sådana ämnen som kakurokinas, bakterieenzymer. Aktiv plasmin blockeras snabbt av antiplasmin och elimineras från blodbanan. Aktivering av fibrinolys, såväl som aktivering av blodkoagulering, utförs både längs de yttre och inre vägarna.

Det interna sättet att fibrinolysaktiveras beror på samma faktorer som blodkoagulering, d.v.s. Faktorerna XIIa eller XIII med kallikrein och kininogen. Den externa vägen för aktivering utförs av vävnadstypaktivatorer syntetiserade i endotelet. Vävnadstypsaktivatorer finns i många vävnader och kroppsvätskor, blodkroppar. Inhiberade fibrinolys alfa2-antiplasmin globulin alfa2- makroglobulin, antitrypsin et al. Plasmin system anpassat för att lys av fibrinkoagel (tromboser) och lösligt fibrin-monomer-komplex (SFMC). Och endast med dess överaktiva aktivering finns en lys av fibrin, fibrinogen och andra proteiner. Aktiv plasmin är konsekvent klyvning av fibrinogen / fibrin till bildning av deras nedbrytningsprodukter (FDP), vars närvaro indikerar aktiveringen av fibrinolys.

Som regel är aktiveringen av fibrinolys i de flesta kliniska fall sekundär och är associerad med disseminerad intravaskulär koagulering.

I samband med koagulering och fibrinolys är de framväxande sekundära naturliga antikoagulanterna - PDD och andra utarbetade koagulationsfaktorer - biologiskt aktiva, vilka fungerar som antiplatelet och antikoagulantia.

För närvarande utmärks immunkrombofila komplikationer och ärftliga hemostasfel.

System av hemostas vid graviditet

Den dominerar utsikten, enligt vilken i kroppen av en gravid kvinna är vissa förutsättningar för utveckling av disseminerad intravaskulär koagulation syndrom. Detta resulterar i en ökning av gemensamt koagulerande potential (total aktivitet av koagulationsfaktorer), förbättra den funktionella aktiviteten av blodplättar med viss minskning av deras antal, minskning av fibrinolytisk aktivitet med ökande PDF, minska aktiviteten hos antitrombin III vid en viss minskning av dess innehåll. Dessa funktioner är kompensations-adaptiv natur och är nödvändiga för normal formation fetoplacental och begränsa blodförlust under förlossningen. Aktiveringen av hemostatiska systemet en stor roll av förändringar i allmänhet hemodynamik hos gravida kvinnor. För normal funktion i placenta systemet under högt koagulationspotentialen av blodet spelar in kompensations-adaptiva mekanismer: öka antalet terminala villi av finkalibrig och perifera läge hyperplasi kapillärer, reducerande placentabarriären tjocklek gallring syncytiumbildning sintsitiokapillyarnyh membran syncytiala knop.

Funktioner av det hemostatiska systemets funktion är förknippade med vissa förändringar i systemet av livmoderns spiralartärer. Detta - invasion av trofoblastceller i väggen av spiralartärer, substitution inre elastiska membran och inre medier tjockt fibrin, kränkning av integriteten hos endotelet och strippkollagen subendoteliala strukturer. I denna process spelar utvecklingen av intervallrummet med dess inneboende morfologiska och hemodynamiska egenskaper också upp.

Funktioner av systemet med hemostas i en fysiologiskt förekommande graviditet bestäms av bildandet av uterus-placenta cirkulationssystemet.

Nivån på blodplättar i okomplicerad graviditet förblir nästan oförändrad, även om det finns studier där antalet blodplättar minskar. Med en minskning av antalet blodplättar under 150 000 / ml krävs studier för att identifiera orsakerna till trombocytopeni.

Under graviditeten finns en ökning av koaguleringspotentialen, kroppen förbereder sig för eventuell blödning under födelseprocessen. En ökning av alla koagulationsfaktorer noterades med undantag av faktor XI och XIII.

Ökningen i nivån av fibrinogen börjar från den tredje månaden av graviditeten och trots ökningen av volymen av cirkulerande plasma ökar nivån av fibrinogen vid graviditetens slut minst två gånger jämfört med det icke-gravida tillståndet.

Aktiviteten av faktor VIII (vWF) ökar också, inte bara hos friska kvinnor, men också hos patienter som är hemofililedare och de som har Willebrand-sjukdom. Man bör komma ihåg att med en mild och måttlig grad av denna sjukdom kan nivån av denna faktor vara nästan normal. I motsats till den totala ökningen av koagulationsfaktorer noterades en liten minskning av XI-faktorn i slutet av graviditeten och en mer märkbar minskning av XIII-faktorn (fibrinstabiliserande faktor) under graviditet. Den fysiologiska rollen för dessa förändringar är ännu inte klar.

Blodens koagulationspotential ökar även när antitrombin III minskar, protein C stiger huvudsakligen i puerperiet och protein S sänks under graviditeten och reduceras signifikant efter leverans.

Vid graviditet minskade fibrinolys vid slutet av graviditeten och under förlossningen. I den tidiga postpartumperioden återgår fibrinolysaktiviteten till normal. När det gäller förekomsten av PDF i blodet finns det motstridiga uppgifter i litteraturen. Enligt resultaten av studien var det en liten ökning av PDP under de senaste månaderna av graviditeten. Enligt forskningsdata, med okomplicerad graviditet, detekteras inte en ökning av innehållet i nedbrytningsprodukter förrän arbetet börjar. Enligt J. Rand et al. (1991) ökar nivån på några fragment av nedbrytningsprodukter av fibrin från 16 veckors graviditet och når en platå vid 36-40 veckor. En signifikant ökning av PDP under graviditeten är emellertid sannolikt en återspegling av den fibrinolytiska processen på grund av aktiveringen av intravaskulär koagulering.

Förändring av hemostasystemet hos gravida kvinnor med antifosfolipid syndrom

Parametrarna för det hemostatiska systemet hos gravida kvinnor med antifosfolipid syndrom skiljer sig avsevärt från de hos kvinnor med fysiologisk graviditet. Sedan graviditeten startade har de flesta patienter haft förändringar i blodplättantalet hos hemostas. Aggregation av blodplättar med stimulering av ADP är 55-33% högre än i den fysiologiska graviditetsperioden. Tendensen att öka aggregeringen bibehålls mot bakgrund av antiplatelet terapi.

Aggregation av trombocyter genom inverkan av kollagen är 1,8 gånger högre än i fysiologisk graviditet. Aggregation av trombocyter genom inverkan av adrenalin med 39% högre än i kontrollgruppen. Om under inverkan av terapin misslyckas med att minska dessa siffror, är en sådan ihållande hyperaktivitet av blodplättar till grund för att öka dosen av trombocytaggregationshämmande medel eller destinations andra trombocytaggregationshämmande medel. Indikatorer ristomycin - sammanläggning i genomsnitt i I trimestern kvar inom det normala intervallet. Studier har visat att tidig graviditet hos patienter med APS har en ökad blodplättssvar mot effekterna av biologiska inducerare identifierade huvudsakligen i tester av blodplätts funktionell aktivitet, såsom aggregering under inverkan av ADP 1x10 ³ M och 1x10 ⁵ M arakidonsyra.

Vid utvärdering av kvalitetsegenskaper av typerna agregatogramm i någon observation noterades ingen disaggregering (reversibel aggregering) när de utsätts för och med svag stimulans ADP 1 x10 ⁷ M. Detta indikeras av förändringen i profilen av kurvorna i riktning mot så kallad "atypisk" hyperfunctional agregatogramm.

Indikatorer plasma hemostas i I trimestern också förändrats jämfört med kontrollen: det fanns en betydande acceleration av AVR, att tromboelastogramma förkortad index r + k, betydligt högre de strukturella egenskaperna hos fibrinkoagel - ITP.

Således gravida APS Jag trimestern redan antytt måttlig hyperkoagulation i plasmalänk hemostas, utvecklingsländerna innan hyperkoagulation i samband med anpassning hemostas vid fysiologiskt graviditet. Dessa förändringar, som bestämmer hyperaktiviteten hos hemostas som helhet under graviditetens första trimester, anses inte som patologisk aktivering av intravaskulär trombbildning. Extremt sällsynt under denna graviditetsperiod observerade vi utseendet på markörer av DIC-nedbrytningsprodukter av fibrin och fibrinogen (PDF). Innehållet i PDF under första trimestern överskred inte 2x10 g / l. Detta var anledningen att betrakta hyperaktiva komponenter trombocyter och plasma för hemostas är inte lämpligt graviditets hyperkoagulationsbenägenhet och bakgrund för att utveckla förbränningsmotorn.

Under graviditetens II-trimester noterades förändringar i plasmakopplingen av hemostas trots behandling. Det visade sig att APTTV är 10% och ABD är 5% kortare än i fysiologisk graviditet. Dessa data indikerar en ökande hyperkoagulering. Samma trend noteras i trombotisk elastogram: indikatorerna för kronometrisk koagulation r + k, parametrarna för Ma och värdet av ITP är högre än i fysiologisk graviditet.

Blodplätts hemostas iakttogs en statistiskt signifikant ökning i aggregation och en ökning hyperfunctional typer av kurvor under påverkan av svaga stimulerande, vilket indikerar ihållande hyperaktivitet av blodplättar i gravida kvinnor med APS, som är resistenta mot terapi.

Under graviditetens tredje trimester noterades samma tendens mot en ökning av fenomenen hyperkoagulerbarhet, trots den pågående behandlingen. Indikatorerna för fibrinogenkoncentration, ABP och APTT, indikerar utvecklingen av hyperkoagulering. Även i samband med den stora kontrollen av hemostasiogrammar lyckas terapeutiska åtgärder hålla hyperkoagulering inom gränserna nära fysiologiska parametrar.

Med tanke på att de grundläggande naturliga blodproppar hämmare syntetiseras av kärlväggen, inklusive blodkärlen i moderkakan, av stort intresse för att uppskatta den totala aktiviteten av plasminogenaktivatorinhibitor (PAI) på utvecklingen av graviditeten hos kvinnor med antifosfolipidsyndrom. Utförs i samband med graviditet bestämning av IAP har visat att gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom det inte finns någon ökning av blockerande verkan av PAI 1 och 2 placenta PAI.

Maximera plasminogenaktivatorinhibitor i individuell observation 9.2-9.7 enheter / ml (normal siffra är 0,3-3,5 lU / ml) på bakgrunden av relativt hög aktivitet och plasminogen halt - fibrinolytisk huvudsubstrat (112 -115% och 15,3-16,3 g / l, med en norm av 75-150% respektive 8 g / l). Tidiga tecken på patologisk aktivitet hos den hemostatiska systemet (thrombinemia) i nivå jag trime inaktivt komplex, antitrombin III (TAT) är markerade endast i observationsenheten, vilket bekräftar den faktiska intravaskulära generationen av prokoagulerande aktivitet.

Undersökningar av komponenterna i de antikoagulanta mekanismerna i hemostasystemet har gjort det möjligt att fastställa en stor variabilitet i innehållet i protein C (PRC), i de flesta fall beror inte minskningen i dess nivå på graviditetsåldern. Den maximala aktiviteten för Kina inte översteg 97%, i de flesta fall var den 53-78% (norm 70-140%).

Individuell analys av innehållet av plasminogenaktivator inhibitor II trimestern visade en dramatisk ökning av plasminogenaktivatorinhibitor och 75 U / ml endast i ett fall var ökningen en kombination av plasminogenaktivatorinhibitor med allvarlig patologi av AT III, aktiviteten av 45,5%, koncentrationen av 0,423 g av / l. I alla andra observationer halt av plasminogenaktivatorinhibitor varierade från 0,6-12,7 U / ml, i genomsnitt 4,7 ± 0,08 U / ml. Vidare, i III trimestern av innehåll plasminogenaktivatorinhibitor också fortsatt låg, fluktuationer varierade från 0,8 till 10,7 U / ml, i genomsnitt 3,2 ± 0,04 U / ml, endast i ett fall - 16,6 U / ml. Med tanke på att normalt den kraftiga ökning av halten av plasminogen aktivator-inhibitor reducerar den fibrinolytiska aktiviteten och lokal trombos (på grund av undertryckande av reparativt fibrinolys) markerade fakta kan vi anses vara avsaknaden av endoteliala responser i gravida kvinnor med APS, som syftar till syntesen av endotelial komponent PAI 1 syntetiseras genom endotel vaskulär vägg, och, ännu viktigare, frånvaron av placenta-PAI systemkomponent 2, producerade kärlen i moderkakan. En möjlig förklaring till de faktorer som nämnts kontakt kan försämras funktionen av endotelceller och, först av allt, kärl i moderkakan hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom, förmodligen på grund av fixering vid endotel antigen-antikroppskomplex.

Det är värt att notera att en signifikant minskning av PrS aktiviteten under andra trimestern av graviditeten är 29% lägre än i kontrollgruppen.

Utvärdering av fibrinolytiska systemet visade följande resultat: plasminogenaktivitet var i de flesta fall hög i första trimestern 102 ± 6,4% och koncentrationen 15,7 ± 0,0Eg / 1; Under andra trimestern utsattes plasminogenaktivitet för ännu större fluktuationer från 112 till 277% och en koncentration av 11,7 g / l till 25,3 g / 1, i genomsnitt 136,8 ± 11,2% koncentration av 14,5 + 0,11 g / l. Under tredje trimestern behölls liknande förhållanden: aktiviteten av plasminogen varierade från 104 till 234% (norm 126,8 ± 9,9%) koncentration från 10,8 till 16,3 g / 1, i genomsnitt 14,5 ± 0,11 g / 1 . Således är den fibrinolytiska potentialen hos gravida kvinnor med antifosfolipid syndrom ganska hög.

Däremot innehållet av huvud fibrinolysinhibitor alfa2-makroglobulin (alfa 2MD) var tillräckligt hög i I tremånadersperioden av graviditeten varierade från 3,2 till 6,2 g / l (normalt 2,4 g / I), i genomsnitt 3,36 ± 0,08 g / 1; i respektive trimestern från 2,9 till 6,2 g / l, i genomsnitt 3,82 ± 0,14 g / l.

Liknande data erhölls med avseende på innehållet av alfa 1-antitrypsin (alfalAT), som alla trimestern av graviditeten varierade från 2,0 till 7,9 g / I. Eftersom CL-Mg och a1-AT-hämmare buffras och fördröjda indirekta åtgärder, deras effekt på aktivering av det fibrinolytiska systemet, även under förhållanden med hög halt av plasminogen uppenbar minskning fibrinolytisk kapacitet hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom liknar dem i fysiologisk graviditet.

Ovanstående egenskaper hos hemostatiska systemet betonar den stora betydelsen av kontrollstudier av hemostas under graviditeten för optimering av antitrombotisk behandling och förebyggande av iatrogena komplikationer.

En studie av hemostasssystemet före leverans visade att den hemostatiska potentialen förblir intakt och trots trombocytterapin kvarstår tendensen till hyperfunktion av trombocyter.

Med tanke på att patienter med antifosfolipidsyndrom i graviditeten är antitrombotiska medel, och efter födseln har en hög risk för komplikationer trombembolicheskih inneboende hos patienter med antifosfolipidsyndrom, oerhört viktigt är studiet av hemostas under tiden efter förlossningen.

Undervärdering av hemostasiogram, kan avbrytande av terapi direkt efter födsel leda till snabb utveckling av hyperkoagulering och trombemboliska komplikationer. Studier har visat att blodproppspotentialen efter födseln förblir hög, även i de fall där patienter fick heparinbehandling. Studier av hemostasystemet bör utföras på dagarna 1, 3 och 5 efter leverans. Mild hyperkoagulerbarhet noterades i 49% av puerperorna, och hos 51% av puerperas noterades aktiveringen av det hemostatiska systemet - ökningen av hyperkoagulering och utseendet av PDF.

Medfödda defekter av hemostas

För närvarande är stor uppmärksamhet genetiskt bestämda former av trombofili, som liksom antifosfolipidsyndrom tillsammans med tromboemboliska komplikationer under graviditet och leda till förlust av en graviditet i något skede. De huvudsakliga orsakerna till ärftlig trombofili: antitrombin-brist, protein C och S, heparin kofaktor H, faktor XII-brist, och dis- gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, underskott på vävnadsplasminogenaktivator, Leydenovskaya V genmutation koagulationsfaktor.

Utöver dessa brott under de senaste åren tillskrivs ärftlig trombofili hyperhomocysteinemi - ett tillstånd som på grund av en ärftlig defekt i enzymet metylentetrahydrofolatreduktas löper risk att venösa och arteriella tromboser, och i detta sammanhang - med en möjlig missfall tidig utveckling av förgiftning. Det bör noteras att i en nyligen publicerad noterade att hyperhomocysteinemi upptäcktes i 11% av EU: s befolkning. Till skillnad från andra ärftliga defekter av hemostas i denna patologi observerade tidigt missfall är redan i I trimestern. När hyperhomocysteinemi mycket effektivt förebyggande av tromboser är användningen av folsyra.

Vid identifiering av gravida kvinnor med ärftlig trombofili krävs en mycket noggrann utvärdering av familjehistoria. Med en historia i den närmaste familjen av tromboemboliska komplikationer vid ung ålder, graviditet, i användningen av hormonbehandling, inklusive p-piller, måste testas för ärftliga defekter i hemostas, där en extremt hög risk för tromboemboliska komplikationer.

Antitrombin inaktiverar trombin, faktorerna IXa, Xa, Xia och HPa. Brist på alfa1-antitrombin är högt trombogent och ger upp till 50% av fallen av trombos under graviditeten. I samband med störningarens heterogenitet varierar frekvensen av förekomsten av denna defekt från 1: 600 till 1: 5000.

Protein C inaktiverar faktorerna Va och VIIIa. Protein S verkar som en koaktor av protein C, vilket förstärker dess effekt. Brist på protein C och S sker vid en frekvens av 1: 500. Protein C förändras inte under graviditeten, protein S minskar under andra hälften av graviditeten och återgår till normal kort efter födseln. Om bestämningen av Protein S utförs under graviditeten kan därför falska positiva resultat erhållas.

Under senare år har många publikationer om trombofili på grund av mutation av V-genfaktorn den så kallade Leiden-mutationen. Som ett resultat av denna mutation påverkar protein C inte V-faktorn, vilket leder till trombofili. Denna patologi finner 9% av den europeiska befolkningen. Denna mutation måste bekräftas genom DNA-testning för faktor V Leiden. Frekvensen av förekomsten av Leiden-mutationen varierar avsevärt. Således, enligt svenska forskare, var incidensen av denna hemostasfel hos gravida kvinnor med trombos mellan 46 och 60%, medan i England endast 14% och i Skottland 8%.