Störningar i hemostassystemet och graviditetssvikt

Hemostassystemets tillstånd avgör graviditetens förlopp och utgång för modern och fostret. Under senare år har det publicerats ett betydande antal publikationer som pekar på den stora rollen av trombofila komplikationer vid vanemässiga missfall, intrauterin fosterdöd, placentablossning, utveckling av eklampsi och intrauterin tillväxthämning.

Grundläggande mekanismer för hemostas

Hemostassystemet eller blodaggregatets tillståndsregleringssystem (PACK) är ett biologiskt system som reglerar blodets aggregationstillstånd och upprätthåller den hemostatiska potential som kroppen behöver. PACK-systemet är mosaik, dvs. den hemostatiska potentialen i olika delar av blodflödet är inte densamma. Detta tillstånd är normalt för ett fungerande system. Blodaggregatets tillståndsregleringssystem inkluderar:

• systemets centrala organ är benmärg, lever, mjälte;
• perifera formationer - mastceller, endometrium och andra lager av kärlväggen, blodkroppar;
• lokala regleringssystem - autonoma nervsystemet, subkortikala strukturer.

Hemostassystemet regleras av komplexa neurohumorala mekanismer. Dessa mekanismer skapar förhållanden under vilka den lokalt initierade koagulationsprocessen, som är nödvändig för att stoppa blödning, inte övergår till en process av generell intravaskulär koagulation under systemets normala funktion.

Det finns fyra huvudlänkar i hemostassystemet:

1. Kärl-trombocytkoppling;
2. Prokoagulantia;
3. Fibrinolytisk länk;
4. En kedja av blodkoagulationshämmare.

Kärl-trombocyt-länk

Hemostassystemets kärl-trombocyt-länk kallas ofta för primär hemostas. Blodkärlens endotel spelar en viktig roll för att upprätthålla det aggregerade tillståndet hos det cirkulerande blodet. Detta beror på följande egenskaper:

1. förmågan att bilda och frisätta i blodet en kraftfull hämmare av trombocytaggregation - prostacyklin (en metabolit av arakidonsyra);
2. produktion av vävnadsfibrinolysaktivator;
3. oförmåga att aktivera blodkoagulationssystemet med kontakt;
4. skapande av antikoagulerande potential vid gränssnittet mellan blod och vävnad genom att fixera heparin-antitrombin III-komplexet till endotelet;
5. förmågan att avlägsna aktiverade koagulationsfaktorer från blodomloppet.

Trombocyternas deltagande i hemostas bestäms av deras förmåga att fästa vid platsen för endotelskador, processen för deras aggregering och bildandet av en primär trombocytplugg, samt deras förmåga att upprätthålla vaskulär spasm genom att utsöndra vasoaktiva substanser - adrenalin, noradrenalin, serotonin, ADP, etc., samt att bilda, ackumulera och utsöndra substanser som stimulerar vidhäftning och aggregering.

Således har ett flertal studier lett till slutsatsen att primär hemostas huvudsakligen utförs av trombocyter och inte genom blodkoagulation. Den ledande rollen i genomförandet av primär hemostas tillhör trombocyternas adhesiva aggregeringsfunktion.

Adhesion är adhesionen av trombocyter till det skadade området av kärlväggen, till kollagenfibrerna i kärlväggen, till mikrofibrin och elastin. De viktigaste plasmakofaktorerna i denna process är kalciumjoner och proteinet som syntetiseras i endotelet - von Willebrands faktor och glykoproteiner i trombocytmembranet. Det fysiologiska syftet med adhesion är att stänga defekten i kärlväggen. Aggregering av trombocyter sker samtidigt med adhesionen. I detta fall klibbar trombocyterna inte bara ihop, utan fäster också vid vidhäftande trombocyter, varigenom en hemostatisk plugg bildas. Granuler som innehåller ämnen som förbättrar aggregationsprocessen och bildar dess andra våg utsöndras aktivt från trombocyter under adhesion- och aggregationsprocessen. Reaktionen för frisättning av trombocytfaktorer - ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonin, antiheparinfaktor, beta-tromboglobulin, etc. Senare utsöndras granuler som innehåller lysosomala enzymer (frisättningsreaktion II). Frisättningen av adrenalin, noradrenalin och serotonin ökar inte bara aggregationen, utan främjar också sekundär kärlspasm, vilket åtföljs av en tillförlitlig fixering av trombocytpluggen vid kärlskadan. Som ett resultat av interaktionen mellan trombocyt- och plasmafaktorer i hemostaszonen bildas trombin, vilket inte bara ökar trombocytaggregationen, utan också stimulerar blodkoagulering. Fibrin som bildas i detta fall bildar en tromb, som blir tät och ogenomtränglig för plasma och serum, dess retraktion sker.

Mekanismen för trombocytaggregation blev i stort sett tydlig efter upptäckten av prostaglandiner i trombocyter och kärlväggen. Olika aggregeringsmedel aktiverar fosfolipas A1, vilket orsakar klyvning av arakidonsyra, en kraftfull aggregeringssubstans, från fosfolipider. Under inverkan av prostaglandinsyntetas bildas cykliska endoperoxider av prostaglandiner, vilket stimulerar sammandragningen av fibriller i trombocyter och utövar en kraftfull aggregeringseffekt. Under inverkan av tromboxansyntetas syntetiseras tromboxan A1 i trombocyter. Det senare främjar transporten av Ca2 ⁺ i trombocyterna, vilket leder till bildandet av ADP, den huvudsakliga endogena stimulatorn av aggregation. Nivån av cAMP, en universell biologisk bärare, regleras av adenylatcyklas, som katalyserar ATP-cAMP-reaktionen.

En liknande process sker i det vaskulära endotelet - under inverkan av prostaglandinsyntetas bildas prostaglandinendoperoxider från arakidonsyra. Sedan, under inverkan av prostacyklinsyntetas, bildas prostacyklin (prostaglandin L), vilket har en kraftfull disaggregerande effekt och aktiverar adenylatcyklas.

Således bildas den så kallade tromboxan-prostacyklinbalansen - en av de viktigaste regulatorerna av tillståndet i kärlväggtonen och trombocytaggregationen.

Prokoagulerande länk till hemostas

Föreningar som finns i plasma (prokoagulantia) deltar i blodkoagulationsprocessen. Detta är en komplex enzymatisk process i flera steg som kan delas in i tre steg.

• Steg I är ett komplex av reaktioner som leder till bildandet av det aktiva protrombinkomplexet eller protrombinas. Komplexet inkluderar faktor X, den tredje faktorn i blodplättarna (fosfolipid), faktor V och Ca2 ⁺ -joner. Detta är den mest komplexa och längsta fasen.
• Steg II - under påverkan av protrombinas omvandlas protrombin till trombin.
• Steg III - under påverkan av trombin omvandlas fibrinogen till fibrin.

Det viktigaste ögonblicket i bildandet av protrombinas är aktiveringen av faktor X för blodkoagulation, vilket kan utföras genom två huvudmekanismer för att initiera koagulationsprocessen - extern och intern.

I den yttre mekanismen stimuleras koagulationen genom att vävnadstromboplasmin (III eller fosfolipid-apoprotein III-komplex) tillförs plasman. Denna mekanism bestäms av protrombintidstestet (PT-testet).

I den interna mekanismen sker koagulation utan deltagande av vävnadstromboplastin. Utlösande faktor för denna koagulationsväg är aktiveringen av faktor X. Aktivering av faktor X kan ske på grund av kontakt med kollagen när kärlväggen är skadad eller genom enzymatiska metoder under påverkan av kallikrein, plasmin eller andra proteaser.

I både de extrinsiska och intrinsiska koagulationsvägarna sker interaktionen och aktiveringen av faktorer på fosfolipidmembran, på vilka proteinkoagulationsfaktorer fixeras med hjälp av Ca-joner.

Nomenklatur för plasmakoagulationsfaktorer:

• Jag - fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - vävnadstromboplastin;
• IV - kalcium;
• V - accelerationsfaktor;
• VI - faktor V-aktivator;
• VII - prokonvertin;
• VIII - antihemofilt globulin A;
• IX - antihemofil faktor B (julfaktor);
• X - protrombinas;
• XI - plasmatromboplastinprekursor;
• XII - Hageman-faktor;
• XIII - fibrinas.

De externa och interna mekanismerna för aktivering av blodkoagulationssystemet är inte isolerade från varandra. Införandet av "broar" mellan dem fungerar som ett diagnostiskt tecken för att känna igen intravaskulär aktivering av koagulationssystemet. Vid analys av resultaten av grundläggande koagulationstester bör följande beaktas:

1. Av plasmakoagulationsfaktorerna är endast faktor VII involverad i den extrinsiska koagulationsmekanismen, och när den är bristfällig förlängs endast protrombintiden.
2. Faktorerna XII, IX, XI, VIII och prekallikrein deltar endast i den interna aktiveringsmekanismen, och därför störs APTT och autokoagulationstestet med deras brist, medan protrombintiden förblir normal.
3. Vid brist på faktorerna X, V, II, I, där båda koagulationsmekanismerna är stängda, detekteras patologin i alla listade tester.

Utöver de externa och interna mekanismerna för hemokoagulation har kroppen ytterligare reservaktiveringsvägar som aktiveras vid "behov". Den viktigaste vägen är makrofag-monocytmekanismen för hemokoagulation. När dessa celler aktiveras av endotoxiner eller andra infektiösa antigener börjar de utsöndra en större mängd vävnadstromboplastin.

Endogena koagulationshämmare

För att hålla blodet flytande och begränsa trombbildningsprocessen är fysiologiska antikoagulantia nödvändiga. Det är idag känt att naturliga antikoagulantia representerar en stor grupp av föreningar som verkar på olika faser av hemostasprocessen. Dessutom påverkar många antikoagulantia samtidigt fibrinogenes, generering av kallikrein-kininsystemet och komplementsystemet.

Naturliga antikoagulantia delas in i primära, som ständigt finns i plasma och bildade blodelement och verkar oberoende av bildandet eller upplösningen av blodproppar, och sekundära, som uppstår under blodkoagulation och fibrinolys, på grund av enzymets proteolytiska verkan på substratet. Upp till 75 % av den naturliga antikoagulerande potentialen beror på antitrombin III (AT III). Antitrombin III kan blockera protrombinas genom både externa och interna mekanismer, eftersom det, som en hämmare av faktorerna XII a, XIa, IX a, VIII a, kallikrein, binder plasmin. Aktiviteten hos antitrombin III ökar mer än 100 gånger när komplex med heparin bildas. Heparin, utan att vara associerat med antitrombin III, har ingen antikoagulerande effekt. När nivån av antitrombin III minskar uppstår ett allvarligt trombofiliskt tillstånd, vilket kännetecknas av återkommande tromboser, lungemboli och infarkter. När antitrombin III sjunker under 30 % dör patienterna av tromboembolism, och heparin har ingen antikoagulerande effekt på deras blod. Brist på antitrombin III skapar heparinresistens.

Naturliga antikoagulantia inkluderar protein C, protein S och alfa2-makroglobulin.

Protein C är ett proenzym som aktiveras av trombin och faktor Xa. Aktivering sker i kombination med fosfolipid och kalcium. Processen förstärks av trombomodulin och protein S, vilket försvagar trombins förmåga att aktivera faktorerna VIII och V. Vid brist på protein C noteras en tendens till trombos, vilket observeras vid akut DIC-syndrom, andnödssyndrom etc.

Under blodkoagulationsprocessen och fibrinolysprocessen bildas sekundära, naturliga antikoagulantia som ett resultat av ytterligare enzymatisk nedbrytning av koagulationsfaktorer.

Patologiska antikoagulantia saknas i blodet under normala förhållanden, men förekommer vid olika immunsjukdomar; dessa inkluderar antikroppar mot blodkoagulationsfaktorer, oftast mot faktorerna VIII och V (ofta förekommande efter förlossning och massiva blodtransfusioner, och immunkomplex - lupusantikoagulantia, antitrombin V).

Fibrinolytiskt system

Det fibrinolytiska systemet består av plasminogen och dess aktivatorer och hämmare.

Plasminogenaktivatorer är en grupp faktorer som omvandlar plasminogen till plasmin. Dessa inkluderar ämnen som urokinas och bakteriella enzymer. Aktivt plasmin blockeras snabbt av antiplasminer och elimineras från blodomloppet. Aktivering av fibrinolys, liksom aktivering av blodkoagulation, utförs både via externa och interna vägar.

Den interna vägen för fibrinolysaktivering orsakas av samma faktorer som blodkoagulation, dvs. faktorerna XIIa eller XIII med kallikrein och kininogen. Den externa aktiveringsvägen utförs på grund av vävnadstypaktivatorer som syntetiseras i endotelet. Vävnadstypaktivatorer finns i många vävnader och vätskor i kroppen, blodkroppar. Fibrinolys hämmas av antiplasminerna alfa2-globulin, alfa2-makroglobulin, antitrypsin, etc. Plasminsystemet är anpassat till lys av fibrin i koaguleringar (tromber) och lösliga fibrin-monomerkomplex (SFMC). Och endast vid dess överdrivna aktivering sker lys av fibrin, fibrinogen och andra proteiner. Aktivt plasmin orsakar sekventiell klyvning av fibrinogen/fibrin med bildandet av deras nedbrytningsprodukter (PDF), vars närvaro indikerar aktivering av fibrinolys.

Som regel är aktiveringen av fibrinolys i de flesta kliniska observationer sekundär och associerad med disseminerad intravaskulär koagulation.

I koagulationsprocessen och fibrinolysprocessen uppträder sekundära, naturliga antikoagulantia - PDF och andra förbrukade blodkoagulationsfaktorer - biologiskt aktiva, vilka fungerar som trombocythämmande medel och antikoagulantia.

För närvarande görs en åtskillnad mellan immuntrombofila komplikationer och ärftliga hemostasdefekter.

Hemostassystemet under graviditeten

Den rådande uppfattningen är att vissa förutsättningar för utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom skapas i en gravid kvinnas kropp. Detta uttrycks i en ökning av den totala koaguleringspotentialen (total aktivitet av koagulationsfaktorer), en ökning av blodplättarnas funktionella aktivitet med en liten minskning av deras antal, en minskning av fibrinolytisk aktivitet med en ökning av FDP, en minskning av aktiviteten av antitrombin III med en liten minskning av dess innehåll. Dessa egenskaper är kompensatoriska och adaptiva till sin natur och är nödvändiga både för normal bildning av det fetoplacenta komplexet och för att begränsa blodförlusten under förlossningen. Förändringar i den allmänna hemodynamiken i en gravid kvinnas kropp spelar en viktig roll i aktiveringen av hemostassystemet. För normal funktion av det fetoplacenta systemet under förhållanden med hög koagulationspotential i blodet spelar kompensations- och adaptiva mekanismer in: en ökning av antalet småskaliga terminala villi med hyperplasi och perifer placering av kapillärer, en minskning av placentabarriärens tjocklek med uttunning av syncytiet, bildandet av syncytiokapillära membran, syncytiala noduler.

Funktionerna i hemostassystemets funktion är förknippade med vissa förändringar i livmoderns spiralartärsystem. Dessa är invasionen av trofoblastceller i spiralartärväggen, ersättningen av det inre elastiska membranet och det inre mediet med ett tjockt lager fibrin, störningen av endotelets integritet och exponeringen av kollagena subendotelstrukturer. I denna process är utplaceringen av det intervillösa utrymmet med dess inneboende morfologiska och hemodynamiska egenskaper också viktig.

Hemostassystemets egenskaper under en fysiologiskt normal graviditet bestäms av bildandet av den uteroplacenta cirkulationen.

Trombocytnivån under okomplicerad graviditet förblir praktiskt taget oförändrad, även om det finns studier som har noterat en minskning av trombocytnivån. Om trombocytnivån sjunker under 150 000/ml behövs studier för att identifiera orsakerna till trombocytopeni.

Under graviditeten observeras en ökning av koaguleringspotentialen, kroppen verkar förbereda sig för eventuell blödning under förlossningen. En ökning av alla koagulationsfaktorer noteras, med undantag för faktorerna XI och XIII.

Ökningen av fibrinogennivåerna börjar under den tredje graviditetsmånaden och trots ökningen av volymen cirkulerande plasma ökar fibrinogennivån i slutet av graviditeten minst dubbelt så mycket som i icke-graviditetstillståndet.

Aktiviteten av faktor VIII (von Willebrands faktor) ökar också, inte bara hos friska kvinnor, utan även hos patienter med hemofili och von Willebrands sjukdom. Man bör beakta att i milda och måttliga fall av denna sjukdom kan nivån av denna faktor vara nästan normal. I motsats till den allmänna ökningen av koagulationsfaktorer noteras en liten minskning av faktor XI i slutet av graviditeten och en mer märkbar minskning av faktor XIII (fibrinstabiliserande faktor) under graviditeten. Den fysiologiska rollen av dessa förändringar är ännu inte klarlagd.

Blodets koagulationspotential ökar också på grund av att nivån av antitrombin III minskar, protein C ökar främst under postpartumperioden, och protein S reduceras under graviditeten och minskas avsevärt efter förlossningen.

Under graviditeten noterades en minskning av fibrinolysen i slutet av graviditeten och under förlossningen. Tidigt efter förlossningen återgår fibrinolysaktiviteten till det normala. Det finns motstridiga data i litteraturen angående förekomsten av FDP i blodomloppet. Enligt studiens resultat noterades en liten ökning av FDP under graviditetens sista månader. Enligt forskningsdata upptäcks inte en ökning av innehållet av nedbrytningsprodukter vid okomplicerad graviditet förrän förlossningen börjar. Enligt J. Rand et al. (1991) ökar nivån av vissa fragment av fibrinnedbrytningsprodukter från 16 veckors graviditet och når en platå vid 36-40 veckor. En signifikant ökning av FDP under graviditeten är dock troligtvis en återspegling av den fibrinolytiska processen på grund av aktivering av intravaskulär koagulation.

Förändringar i hemostassystemet hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom

Hemostassystemets parametrar hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom skiljer sig avsevärt från de hos kvinnor med fysiologisk graviditet. Från och med graviditetens början uppvisar de flesta patienter förändringar i kopplingen till trombocythemostasen. Trombocytaggregationen med ADP-stimulering är 55–33 % högre än vid fysiologisk graviditet. Tendensen att öka aggregationen kvarstår även under trombocythämmande behandling.

Trombocytaggregationen under påverkan av kollagen är 1,8 gånger högre än under graviditetens fysiologiska förlopp. Trombocytaggregationen under påverkan av adrenalin är 39 % högre än i kontrollgruppen. Om dessa indikatorer inte kan minskas under behandlingens inverkan, är sådan ihållande trombocythyperaktivitet grunden för att öka dosen av trombocythämmande medel eller förskriva ytterligare trombocythämmande medel. Indikatorerna för ristomycinaggregation förblir i genomsnitt inom det normala intervallet under första trimestern. Studierna har visat att patienter med APS från tidiga stadier av graviditeten har ett ökat trombocytsvar på effekterna av biologiska inducerare, vilket huvudsakligen identifierats i tester av trombocytfunktionell aktivitet, såsom aggregation under påverkan av ADP 1x103M ^och 1x105M ^, arakidonsyra.

Vid bedömning av de kvalitativa egenskaperna utifrån typerna av aggregeringsogram visade inte en enda observation disaggregering (reversibel aggregering) under påverkan av ens svaga stimuli av ADP 1 x 10 ⁷ M. Detta bevisas av förändringen i kurvornas profil mot de så kallade "atypiska" hyperfunktionella aggregeringsogrammen.

Plasmahemostasparametrarna under graviditetens första trimester förändrades också jämfört med kontrollgruppen: en signifikant acceleration av AVR noterades, r+k-parametern var förkortad på tromboelastogrammet och de strukturella egenskaperna hos fibrinkoagelparametern - ITP - var signifikant högre.

Således observeras hos gravida kvinnor med APS måttlig hyperkoagulation i plasmalänken för hemostas redan under första trimestern, och utvecklas tidigare än hyperkoagulation i samband med anpassningen av hemostasen under en fysiologiskt förlöpande graviditet. Dessa förändringar, som bestämmer hyperaktiviteten hos hemostasen som helhet under graviditetens första trimester, betraktas inte som patologisk aktivering av intravaskulär trombbildning, eftersom vi extremt sällan observerade förekomsten av DIC-markörer - fibrin och fibrinogennedbrytningsprodukter (FDP) i detta skede av graviditeten. FDP-halten under första trimestern översteg inte 2x10 g/l. Detta var grunden för att bedöma hyperaktiviteten hos trombocyt- och plasmalänkarna för hemostas som hyperkoagulation som inte motsvarar graviditetsåldern och bakgrunden till utvecklingen av DIC.

Under graviditetens andra trimester noterades, trots behandlingen, förändringar i plasmalänken för hemostas. Det konstaterades att APTT var 10 % kortare och AVR 5 % kortare än vid fysiologisk graviditet. Dessa data indikerar ökande hyperkoagulation. Samma tendens noterades i tromboelastogrammet: de kronometriska koagulationsindexen r+k, Ma-parametrar och ITP-värden var högre än vid fysiologisk graviditet.

I sambandet med trombocythemostas observeras en statistiskt signifikant ökning av aggregation och en ökning av hyperfunktionella kurvor vid exponering för svaga stimulantia, vilket indikerar ihållande trombocythyperaktivitet hos gravida kvinnor med APS som är resistenta mot behandlingen.

Under graviditetens tredje trimester noterades samma tendens att öka hyperkoagulationsfenomen, trots behandlingen. Fibrinogenkoncentrationsindikatorerna, AVR och APTT, indikerar utveckling av hyperkoagulation. Även om terapeutiska åtgärder, tack vare bättre kontroll av hemostasiogram, lyckas bibehålla hyperkoagulationen inom gränser nära fysiologiska parametrar.

Med tanke på att de huvudsakliga, naturliga hämmarna av blodkoagulation syntetiseras av kärlväggen, inklusive placentans kärl, är det av stort intresse att utvärdera den totala aktiviteten hos plasminogenaktivatorhämmaren (PAI) allt eftersom graviditeten fortskrider hos kvinnor med antifosfolipidsyndrom. Bestämningarna av PAI-halten under graviditeten visade att gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom inte uppvisar någon ökning av den blockerande effekten av PAI 1 och placenta PAI 2.

Den maximala ökningen av plasminogenaktivatorhämmare i individuella observationer var 9,2–9,7 U/ml (normalt är denna indikator 0,3–3,5 U/ml) mot bakgrund av en ganska hög aktivitet och halt av plasminogen – det huvudsakliga fibrinolytiska substratet (112–115 % respektive 15,3–16,3 g/l, med normen 75–150 % respektive 8 g/l). Tidiga tecken på patologisk aktivitet i hemostassystemet (trombinemi) under första trimestern, baserat på nivån av inaktivt antitrombin III-komplex (TAT), noterades endast i isolerade observationer, vilket bekräftar den faktiska intravaskulära genereringen av prokoagulerande aktivitet.

Studier av komponenterna i hemostassystemets antikoagulerande mekanismer har visat en stor variation i innehållet av protein C (PrC); i de flesta observationer beror en minskning av dess nivå inte på graviditetsåldern. Den maximala aktiviteten av PrC översteg inte 97 %, i de flesta observationer - 53–78 % (normalt 70–140 %).

Individuell analys av halten plasminogenaktivatorhämmare under graviditetens andra trimester visade en kraftig ökning av plasminogenaktivatorhämmare till 75 U/ml endast i ett fall, medan det fanns en kombination av en ökning av plasminogenaktivatorhämmare med svår AT III-patologi, aktivitet 45,5 %, koncentration 0,423 g/l. I alla andra observationer fluktuerade halten av plasminogenaktivatorhämmare från 0,6–12,7 U/ml, i genomsnitt 4,7 ± 0,08 U/ml. Vidare, under tredje trimestern, förblev halten av plasminogenaktivatorhämmare också låg, fluktuationerna var från 0,8 till 10,7 U/ml, i genomsnitt 3,2 ± 0,04 U/ml, endast i en observation - 16,6 U/ml. Med tanke på att en kraftig ökning av innehållet av plasminogenaktivatorhämmare vanligtvis främjar en minskning av fibrinolytisk aktivitet och lokal trombbildning (på grund av undertryckandet av reparativ fibrinolys), kan de fakta vi noterat betraktas som avsaknaden av en endotelreaktion hos gravida kvinnor med APS som syftar till syntesen av endotelkomponenten av PAI 1 syntetiserad av kärlväggens endotel, och, ännu viktigare, avsaknaden av systemet med placentakomponenten av PAI 2 som produceras av placentans kärl. En möjlig förklaring till de faktorer vi noterat kan vara en kränkning av endotelcellernas och, först och främst, placentakärlens funktion hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom, troligen på grund av fixering av antigen-antikroppskomplex på endotelet.

Det är anmärkningsvärt att det sker en signifikant minskning av PRS-aktiviteten under graviditetens andra trimester, 29 % lägre än i kontrollgruppen.

Utvärderingen av det fibrinolytiska systemet visade följande resultat: plasminogenaktiviteten var i de flesta observationer hög under första trimestern, 102 ± 6,4 % och koncentrationen 15,7 ± 0,0 g/l; under andra trimestern varierade plasminogenaktiviteten ännu mer, från 112 till 277 %, och koncentrationen från 11,7 g/l till 25,3 g/l, i genomsnitt 136,8 ± 11,2 %, koncentrationen 14,5 ± 0,11 g/l. Under tredje trimestern kvarstod liknande förhållanden: plasminogenaktiviteten fluktuerade från 104 till 234 % (normal 126,8 ± 9,9 %), koncentrationen från 10,8 till 16,3 g/l, i genomsnitt 14,5 ± 0,11 g/l. Således är den fibrinolytiska potentialen hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom ganska hög.

Däremot var halten av den huvudsakliga hämmaren av fibrinolys, alfa2-makroglobulin (alfa2Mg), ganska hög under graviditetens första trimester och fluktuerade från 3,2 till 6,2 g/l (normalt 2,4 g/l), ett genomsnitt på 3,36±0,08 g/l; under andra trimestern från 2,9 till 6,2 g/l, ett genomsnitt på 3,82±0,14 g/l.

Liknande data erhölls avseende innehållet av alfa1-antitrypsin (alfa1AT), vilket under alla trimestrar av graviditeten varierade från 2,0 till 7,9 g/l. Eftersom CL-Mg och a1-AT är bufferthämmare med fördröjd och indirekt verkan, manifesterades deras effekt på aktiveringen av det fibrinolytiska systemet, även under förhållanden med hög plasminogenhalt, av en minskning av den fibrinolytiska potentialen hos gravida kvinnor med antifosfolipidsyndrom, liknande den vid graviditetens fysiologiska förlopp.

De listade egenskaperna hos hemostassystemet betonar den stora vikten av kontrollstudier av hemostas under graviditet för att optimera antitrombotisk behandling och förebygga iatrogena komplikationer.

En studie av hemostassystemet före förlossningen visade att den hemostatiska potentialen förblir intakt och, trots trombocythämmande behandling, kvarstår tendensen till trombocythyperfunktion.

Med tanke på att patienter med antifosfolipidsyndrom får antitrombotiska medel under graviditeten, och efter förlossningen finns det en hög risk för tromboemboliska komplikationer som är inneboende hos patienter med antifosfolipidsyndrom, är studien av hemostas i postpartumperioden extremt relevant.

Underskattning av hemostasiogram och avbrytande av behandlingen omedelbart efter förlossningen kan leda till snabbt utvecklande hyperkoagulation och tromboemboliska komplikationer. Studier har visat att blodkoagulationspotentialen förblir hög efter förlossningen, även vid de observationer där patienterna fick heparinbehandling. Det är lämpligt att genomföra studier av hemostassystemet den 1:a, 3:e och 5:e dagen efter förlossningen. Måttlig hyperkoagulation noterades hos 49 % av kvinnorna i förlossning, och 51 % av kvinnorna i förlossning visade aktivering av hemostassystemet - en ökning av hyperkoagulation och uppkomsten av PDF.

Medfödda defekter i hemostasen

För närvarande ägnas stor uppmärksamhet åt genetiskt betingade former av trombofili, vilka, liksom antifosfolipidsyndrom, åtföljs av tromboemboliska komplikationer under graviditeten och leder till graviditetsförlust i vilket skede som helst. De främsta orsakerna till ärftlig trombofili är: brist på antitrombin, protein C och S, heparin-kofaktor H, brist på faktor XII, dys- och hypoplasminogenemi, dysfibrinogenemi, brist på vävnadsplasminogenaktivator, Leidenmutation av genen för blodkoagulationsfaktor V.

Utöver dessa sjukdomar har hyperhomocysteinemi på senare år klassificerats som ett ärftligt trombofiliskt tillstånd – ett tillstånd där det, på grund av en ärftlig defekt i enzymet metylentetrahydrofolatreduktas, finns en risk att utveckla venösa och arteriella tromboser och i samband med detta missfall med möjlig tidig utveckling av eklampsi. Det bör noteras att en av de senaste publikationerna noterade att hyperhomocysteinemi upptäcktes hos 11 % av den europeiska befolkningen. Till skillnad från andra ärftliga hemostasdefekter kännetecknas denna patologi av tidiga missfall redan under första trimestern. Vid hyperhomocysteinemi är folsyra ett mycket effektivt förebyggande medel mot trombos.

När gravida kvinnor med ärftlig trombofili identifieras är en mycket noggrann bedömning av familjehistorien nödvändig. Om det finns en historia av tromboemboliska komplikationer hos nära släktingar i ung ålder, under graviditet, vid användning av hormonbehandling, inklusive p-piller, är det nödvändigt att undersöka för ärftliga hemostasdefekter, vilka medför en extremt hög risk för tromboemboliska komplikationer.

Antitrombin inaktiverar trombin, faktorerna IXa, Xa, XIa och XPa. Alfa1-antitrombinbrist är mycket trombogen och står för upp till 50 % av trombosfallen under graviditet. På grund av sjukdomarnas heterogenitet varierar incidensen av denna defekt från 1:600 till 1:5000.

Protein C inaktiverar faktorerna Va och VIIIa. Protein S fungerar som en kofaktor för protein C, vilket förstärker dess verkan. Brist på protein C och S förekommer med en frekvens av 1:500. Protein C under graviditeten förblir praktiskt taget oförändrat, protein S minskar under andra halvan av graviditeten och återgår till det normala strax efter förlossningen. Därför, om protein S bestäms under graviditeten, kan falskt positiva resultat erhållas.

Under senare år har det publicerats många artiklar om trombofili på grund av en mutation i V-faktorgenen, den så kallade Leidenmutationen. Som ett resultat av denna mutation påverkar inte protein C V-faktorn, vilket leder till trombofili. Denna patologi finns hos 9 % av den europeiska befolkningen. Denna mutation måste bekräftas genom DNA-testning för V-Leidenfaktorn. Frekvensen av förekomsten av Leidenmutationen varierar avsevärt. Enligt svenska forskare var således förekomsten av denna hemostasdefekt bland gravida kvinnor med trombos från 46 till 60 %, medan i England - endast 14 % och i Skottland - 8 %.