Anpassning av moderns kropp till graviditeten

Graviditet ställer stora krav på en kvinnas kropp. För att säkerställa fostrets vitala funktioner, tillväxt och utveckling sker betydande förändringar i moderns kropp, vilka påverkar nästan alla kroppssystem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Förändringar i hjärt-kärlsystemet under graviditeten:

• Den cirkulerande blodvolymen (CBV) förändras från och med vecka 6 av graviditeten och ökar i genomsnitt med 40–50 %. CBV ökar snabbt upp till vecka 20–24 och förblir på denna nivå fram till förlossningen;
• På grund av ökningen av den cirkulerande blodvolymen ökar hjärtminutvolymen med 40 %; hjärtfrekvens och slagvolym ökar med 30–40 %. Blodtryck och kärlväggsmotstånd minskar fram till ungefär mitten av graviditeten, och sedan under tredje trimestern ökar blodtrycket till nivån utanför graviditeten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Under graviditeten sker betydande hematologiska förändringar.

• Plasmavolymen ökar;
• Antalet bildade element i blodet ökar. Nivån av erytrocyter ökar, men plasmavolymen ökar tre gånger mer än volymen av erytrocyter. Blodutspädning sker, fysiologisk "anemi". Den lägre normala nivån av hemoglobin är 100 g/l eller 30 % hematokrit;
• Det totala antalet vita blodkroppar ökar. Den totala nivån av leukocyter och lymfocyter är 9–15 x ^10⁶ celler/l, ibland sker även i normalfallet en förskjutning av blodformeln mot omogna (stav-) celler;
• Trombocytnivån förblir praktiskt taget oförändrad och är normal, 140–400 x ¹⁰⁹ celler/l;
• Blodets koagulationsfaktorer ökar avsevärt under graviditeten. Särskilt faktor VIII och fibrinogen, aktiviteten i det fibrinolytiska systemet minskar – detta leder till hyperkoagulation och ökar risken för trombos;
• ESR ökar.

Förändringar i andningssystemet

• Syrebehovet ökar med 20 %, P02 förändras inte;
• Luftvolymen som förändras under andning ökar med 40 %, den kvarvarande volymen minskar med 20 %;
• Blodets pH-värde förändras inte;
• På grund av ökad ventilation minskar pCO2 till 28-32 mm Hg (ökad ventilation sker under inverkan av progesteron);
• Anatomiska förändringar: sternumvinkeln vidgas något och diafragman höjs högre.

[ 9 ], [ 10 ]

Fysiologiska förändringar i njurfunktionen under graviditeten

• Anatomiska förändringar: njurarnas storlek ökar med 1,0-1,5 cm, njurbäckenet, glomeruli och urinledarna expanderar (detta leder till en predisposition för pyelonefrit);
• Funktionella förändringar: plasmaflödet genom njurarna ökar med 50–80 % under första och andra trimestern och minskar något under tredje trimestern (på grund av en minskning av kreatinin- och ureanivåerna); glukosuri kan förekomma vid normala blodsockernivåer; serumelektrolyter indikerar en måttlig nivå av respiratorisk alkalos.

Förändringar i lever- och gallvägssystemet under graviditeten

På grund av ökningen av volymen cirkulerande blod kan de flesta leverfunktionsparametrar skilja sig från deras nivåer hos icke-gravida kvinnor. Levern syntetiserar en stor klass av proteiner (förutom immunoglobuliner), fibrinogen, protrombin, blodkoagulationsfaktorer (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolytiska faktorer (antitrombin III, proteinerna C och S). Av leverenzymerna är det endast alkaliskt fosfatas som ökar i blodserum. De återstående leverenzymerna (serumtransaminaser, bilirubin, y-glutamintranspeptidas) förändras inte under graviditetens fysiologiska förlopp.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Förändringar i matsmältningssystemet under graviditeten

Illamående och kräkningar observeras hos 85 % av gravida kvinnor. Fenomenets natur är oklar, det observeras från 6 till 16 veckor av graviditeten och är inte förknippat med patologi hos vare sig modern eller fostret. 70 % av gravida kvinnor upplever "halsbränna" på grund av ökad gastroesofageal reflux, på grund av diafragmans höga position.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Betydande förändringar sker också i centrala nervsystemet under fysiologisk graviditet.

Enligt många författare ökar antalet psykoasteniska, neurasteniska och vegetativa-vaskulära förändringar hos praktiskt taget friska kvinnor med normal graviditet. Kvinnors psykoemotionella beteende förändras. Under den första halvan av graviditeten, tillsammans med uppkomsten av viss hämning och förändringar i uppfattningen av omvärlden (smak, lukt), noteras humörstörningar, dess fluktuationer, otillräckliga för yttre påverkan, uppstår lätt. Ett ökat glädjefyllt humör kan minska kraftigt, tårögdhet, irritabilitet, misstänksamhet, ökad suggestibilitet uppträder. Efter uppkomsten av fosterrörelser bildas motivationen för moderskapet, motivationer av olika anledningar förändras. I slutet av graviditeten observeras en hög nivå av depressiva störningar.

Man tror att känslomässiga reaktioner under graviditeten bör delas in i två grupper:

1. kvinnor som upplever ångest som reaktion på graviditet och
2. kvinnor för vilka ångestreaktionen är ett karakteristiskt drag hos personligheten, och en ökning av ångest och emotionell excitabilitet är förknippad med graviditet. Emotionella faktorer påverkar tillståndet i hypotalamus-hypofyssystemet, målorganen, vilket kan leda till komplikationer under graviditeten. Detta gäller särskilt för kvinnor med en belastad obstetrisk historia. I de tidiga stadierna av graviditeten noteras en ökning av excitabiliteten i hjärnbarken och aktivering av de retikulära strukturerna i mellanhjärnan. Allt eftersom graviditeten fortskrider minskar excitabiliteten i hjärnbarken, aktiviteten hos synkroniserande subkortikala strukturer ökar. Dessa fluktuationer i aktiviteten hos olika hjärnformationer går inte utöver de fysiologiska parametrarna och EEG-mönstret uppvisar inga patologiska förändringar.

Under graviditeten sker betydande förändringar i moderns endokrina organ.

Under de senaste 50 åren har ett flertal studier av endokrina och fysiologiska förändringar i en kvinnas kropp under graviditeten avslöjat subtila mekanismer för att reglera dessa funktioner, och fostrets och moderkakans roll i att upprätthålla graviditetsprocessen har fastställts. Fostrets tillväxt och utveckling beror på intensiteten och effektiviteten hos metaboliska processer i moderns kropp, inklusive egenskaperna hos nya endokrina relationer.

Steroidogenes under graviditet kan inte betraktas som ett derivat av ett organ; det är ett helt system där moder-placenta-foster-systemet deltar.

Ur steroidbiosyntesens synvinkel representerar placentan och fostret var för sig ofullkomliga system, eftersom båda saknar vissa enzymer som är nödvändiga för steroidsyntes. Tre enzymatiska system "mor-placenta-foster" fungerar och kompletterar varandra som ett enda funktionellt hormonsystem, vilket är baserat på samspelet mellan moderns och fostrets organ:

• placenta;
• fosterets binjurebark;
• fosterlever, som är den huvudsakliga källan till kolesterol i fostrets blod (moderns kolesterol når fostret i små mängder). Embryonal lever innehåller ett mycket aktivt 16a-hydroxylassystem;
• Moderns binjurebark producerar DHEA, som är en föregångare till östron och östradiol; producerar kortisol, som passerar genom moderkakan och omvandlas till kortison; moderns lever är en källa till kolesterol, den viktigaste källan till progesteronsyntes; 1-alfa-DHEA, konjugerar placentasteroider.

Progesteron och graviditet

Progesteron är en mellanliggande länk i biosyntesen av östrogener och androgener i äggstockarna, binjurarna och placentan. Huvuddelen av progesteron bildas i placentan från moderns kolesterol. Kolesterol omvandlas till pregnenolon. Under inverkan av A4- och A5-isomeras, 3beta-ol-dehydrogenas, omvandlas pregnenolon till progesteron. Progesteron som syntetiseras i placentan når fostrets och moderns binjurebark, där det omvandlas till aldosteron, 17a-hydroxiprogesteron och kortisol. Fostrets binjurebark innehåller inte 3beta-hydroxisteroiddehydrogenas och kan inte syntetisera progesteron från pregnenolon. Halten av progesteron i blodet är låg. Upp till 7 veckors graviditet är den huvudsakliga källan till progesteron graviditetens gulkropp. Efter 10 veckor är den huvudsakliga källan till progesteronsyntes placentan. Under de första veckorna av graviditeten är progesteronnivån på nivån för fas II av menstruationscykeln. Under toppen av koriongonadotropin, under graviditetsveckan 5-7, minskar progesteronnivån eftersom produktionen av hormoner i corpus luteum börjar avta och moderkakan ännu inte har återfått sin kapacitet att producera detta hormon. Efter 10 veckors graviditet ökar progesteronnivån. Vid fullgången graviditet kan moderkakan syntetisera upp till 250 mg progesteron. Det mesta av det progesteron som produceras av moderkakan går in i moderns blodomlopp. Till skillnad från östrogener är progesteronproduktionen inte beroende av prekursorer, uteroplacental perfusion, fostrets tillstånd eller ens om fostret lever eller inte. Detta beror på att fostrets bidrag till progesteronsyntesen är obetydligt. Progesteron syntetiseras och metaboliseras också i decidua och membran. Prekursorn till progesteron i denna syntes är pregnenolonsulfat.

Progesteronnivån i fostervattnet är högst vid 10-20 veckors graviditet och minskar sedan gradvis. Progesteronnivån i myometriet är 3 gånger högre än i moderns plasma i tidig graviditet och förblir densamma som i plasma under fullgången graviditet. Progesteron i plasma omvandlas till ett antal biologiskt aktiva produkter: deoxikortikosteron (DOS), dehydroprogesteron. Man tror att dessa metaboliter bidrar till att upprätthålla moderns förmåga att reagera på angiotensin II. DOS-halten under fullgången graviditet är 1200 gånger högre än före graviditeten. Placentaprogesteron är en källa för syntesen av kortisol och aldosteron av fostrets binjurar.

Man tror att progesteron spelar en oerhört viktig roll under graviditeten. Redan före befruktning orsakar progesteron deciduala transformationer av endometriet och förbereder det för implantation; främjar tillväxt och utveckling av myometriet, dess vaskularisering; upprätthåller myometriet i vilotillstånd genom att neutralisera oxytocinets verkan; syntetiserar tillväxt och utveckling av mjölkkörtlarna.

Progesteron är ett av de huvudsakliga hormonerna som hämmar den T-lymfocytmedierade fosteravstötningsreaktionen. Höga koncentrationer av progesteron i myometriet blockerar det cellulära immunsvaret mot främmande antigener.

Progesterons nödvändighet för att upprätthålla graviditet demonstrerades i experiment där abort inducerades genom tillförsel av antikroppar mot progesteron. Missfall förhindrades genom tillförsel av progesteron.

Östrogener och graviditet

Under graviditeten bildas en stor mängd östrogener och efter 5-7 veckors graviditet produceras nästan majoriteten av östrogenerna i moderkakan, nämligen i syncytiotrofoblasten. För syntesen av östrogener i moderkakan är det nödvändigt att få prekursorer från modern och fostret. Östrogener produceras i moderkakan tack vare ett mycket kraftfullt p450-aroenzymsystem. Tack vare detta system syntetiseras östrogener i moderkakan från androgener - DHEAS, som kommer från fostret, omvandlas till DHEA under inverkan av sulfatas i moderkakan, sedan till androstendion - testosteron - östron och 17beta-östradiol.

Dehydroepiandrosteronsulfat avsvavlas i placentan med hjälp av sulfatas till androstendion. Produkten av androstendionaromatiseringen är östron, som omvandlas till östradiol av 17beta-hydroxysteroiddehydrogenas typ I. Man tror att denna enzymatiska aktivitet inte finns i trofoblasten, utan i väggarna i placentans kärl. Detta förklarar varför östron huvudsakligen återförs till fostret och östradiol till moderns blodomlopp.

Men det huvudsakliga östrogenet under graviditeten är inte östron och östradiol, utan östriol. Östriol har låg aktivitet, eftersom det utsöndras i mycket stora mängder, men denna effekt är mer betydande än andra östrogener.

Estriol i moderkakan bildas från prekursorer. DHEAS från fostrets binjurar kommer in i fostrets lever, där 16alfa-hydroxylering sker och 1-alfa-hydroxydehydroepiandrosteronsulfat bildas. Estriol bildas från denna prekursor i moderkakan via aromatasaktivitet. Efter födseln försvinner 16-hydroxylaktiviteten snabbt hos den nyfödda. Estriol i moderns blod konjugeras för att bilda sulfater och glukuronider och sulfoglukuronider av estriol och utsöndras i urinen.

Forskare har noterat att moderns bidrag till östrogensyntesen är obetydligt. Således fann man att vid fosteranencefali, när normala fosterbinjurar saknas, är östrogennivån extremt låg. Fosterbinjurarna spelar en nyckelroll i östrogensyntesen. Vid fullgången graviditet är fosterbinjurarna ungefär desamma som hos en vuxen och väger 8-10 g eller mer. Morfologiskt består de av en fosterzon, som upptar 85 % av körteln, och själva cortexen, som endast upptar 15 % av körteln, och det är från denna del som barnets binjurar kommer att bildas. Fosterbinjurarna har kraftfull steroidogenes. Vid fullgången graviditet utsöndrar de från 100 till 200 mg/dl steroider, medan en vuxen endast producerar cirka 35 mg/dl.

Binjurarna hos fostret deltar i biokemiska processer som leder till mognad av fostrets testiklar och igångsättning av förlossning, därför är regleringen av steroidogenes oerhört viktig för graviditetens utveckling. Hittills har frågan om reglering av steroidogenes av binjurarna inte lösts, även om ett flertal studier har genomförts. Den ledande rollen i steroidogenesen tillhör ACTH, men i början av graviditeten växer binjurarna och börjar fungera utan ACTH, möjligen under påverkan av koriongonadotropin. Man antog att fetalt prolaktin stimulerar tillväxten och steroidogenesen i binjurarna, eftersom det ökar parallellt med deras utveckling, men detta bekräftades inte i experimentella studier, dessutom minskade inte nivån av steroidogenes när gravida kvinnor behandlades med parlodel. Antaganden gjordes om tillväxthormonets trofiska roll, tillväxtfaktorer. Det är möjligt att oidentifierade tillväxtfaktorer bildas lokalt i moderkakan.

Föregångarna till steroidogenes i binjurarna är lågdensitetslipoproteiner (LDL), vilka stimuleras av ACTH genom en ökning av LDL-receptorer.

I fostrets binjurar är insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF-I och IGF-II) extremt viktiga för att överföra den trofiska effekten av ACTH, särskilt IGF-II, vars produktion stimuleras av ACTH.

Binjurarna syntetiserar också inhibin och aktivin. Aktivin förstärker effekten av ACTH, och inhibin hämmar mitogenesen i binjurecellerna. I experiment har aktivin främjat övergången i binjurecellerna från syntes av DHEAS till syntes av kortisol. Tydligen deltar aktivin i ombyggnaden av binjurarnas fosterzon efter födseln.

Man tror också att östrogener deltar i regleringen av steroidogenesen i binjurarna och, enligt återkopplingsprincipen, styr steroidogenesen mot bildandet av DHEAS. Efter födseln, med en minskning av östrogennivåerna, övergår fostrets binjurar till den typ av hormonproduktion som är karakteristisk för vuxna.

Östrogennivåerna i moderns kropp bestäms enligt följande.

1. Östron börjar produceras från 6-10 veckors graviditet. Vid slutet av graviditeten ligger dess nivå inom ett brett intervall från 2 till 30 ng/ml och dess bestämning har inte någon större klinisk betydelse.
2. Estradiol uppträder vid 6-8 veckors graviditet och fluktuerar också kraftigt från 6 till 40 ng/ml, hälften av fostrets och hälften av moderns ursprung.
3. Estriol börjar produceras vid 9 veckor, ökar gradvis, når en platå vid 31-35 veckor och ökar sedan igen.

Om nivåerna av östron och östradiol ökar 100 gånger under graviditeten, ökar östrolnivån tusen gånger.

Östrogeners roll under graviditeten är oerhört viktig:

• påverka alla biokemiska processer i livmodern;
• orsaka proliferation av blodkärl i endometriet, öka blodflödet till livmodern. Man tror att ökat blodflöde i livmodern är östriols huvudsakliga funktion och är förknippat med aktiveringen av prostaglandinsyntes;
• förbättra syreupptaget i vävnader, energimetabolism, enzymaktivitet och nukleinsyrasyntes;
• spelar en viktig roll i nidationen av det befruktade ägget;
• öka livmoderns känslighet för oxytotiska ämnen;
• är av stor betydelse för vatten-saltmetabolismen etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]