Spänd-sidig bukplastik

År 1991 beskrev T. Lockwood en ny teknik för bukplastik, som han kallade spänd-lateral och som enligt hans data kan leda till mer förutsägbara och estetiskt bättre resultat med högre säkerhet för ingreppet. Vid användning av denna teknik bör man beakta att kroppen, ur estetisk synvinkel, är en enda helhet.

Motiv och teknik för operationen

Tekniken för spänningslateral bukplastik är baserad på två teoretiska principer.

Position 1. Med ålder och förändringar i kroppsvikt (inklusive graviditet) sker vertikal avslappning av huden på den främre bukväggen i de flesta fall inte längs hela bukens mittlinje (från xiphoidprocessen till pubissymfysen), som man tidigare trodde, utan endast i området som ligger under navelns nivå. I samma zon sker också en betydande horisontell översträckning av huden. Ovanför navelns nivå är bildandet av ett verkligt hudöverskott (längs bukens vita linje) endast möjligt inom mycket begränsade gränser på grund av den starka sammansmältningen av det ytliga fasciasystemet och huden.

Det är av denna anledning som bildandet av lös hud i den epigastriska regionen hos de flesta patienter är resultatet av dess horisontella (snarare än vertikala) översträckning som ett resultat av progressiv försvagning av det kutana-subkutana-fasciala systemet på sidorna av mittlinjen. Denna effekt ökar lateralt med maximal utsträckning längs bålens laterala kontur. Hudens slapphet i vertikal riktning, som noteras längs de främre och bakre mittlinjerna, är minimal (förutom området beläget under naveln) på grund av sammansmältningen av det ytliga fasciala systemet med det djupa vävnadslagret. Detta observeras inte hos patienter med stora fettavlagringar i den epigastriska regionen och uttalad ptos i vävnaderna i den främre bukväggen.

Påstående 2. Grundelementet i den klassiska bukplastiktekniken - separation av hud-fettfliken till nivån för revbenet och den främre axillärlinjen - kan revideras mot en betydande minskning av vävnadsseparationszonen. Detta stöds av data från R. Baroudi och M. Moraes, som redan 1974 rekommenderade begränsad flikbildning inom den centrala triangeln, vars spetsar är xiphoidprocessen och de främre övre iliacspinalerna. Detta gjorde det möjligt att minska risken för att utveckla marginell hudnekros. Dessutom är plastikkirurger väl medvetna om att kanylering av den subkutana fettvävnaden åtföljs av en ökad hudrörlighet under fettsugning av bålen och under hudåtstramning av låren, nästan densamma som vid bildandet av hud-fettflikar.

Indikationer för kirurgi

Tension-lateral bukplastik är indicerad för patienter vars huvudsakliga komponenter i främre bukväggsdeformation är hudslapphet och avslappning av muskel-fasciasystemet. Indikationerna för denna typ av intervention bekräftas av tre kliniska tester.

• Kirurgen fastställer navelns rörlighet genom att flytta den. Om naveln är rörlig och flexibel med tillräcklig subkutant fetttjocklek behövs en standardteknik för dess transposition. Om naveln är relativt stabil och fixerad behövs ofta inget navelsnitt, och ingreppet är begränsat till den hypogastriska regionen.
• Kirurgen använder varje hand med avsevärd kraft för att skapa en duplicering av huden på laterala ytor av patientens kropp, som ligger i liggande position, och sedan på de hos en stående patient.

I detta fall bör huvuddragningen vara i den nedre-laterala riktningen. Om det inte finns någon signifikant förskjutning av naveln (och huden ovanför den), är dess transposition i de flesta fall inte nödvändig.

3. Med patienten i vertikalt läge flyttas huden ovanför pubis uppåt (med 2-3 cm), vilket eliminerar ptos, och avståndet mellan hårfästet och naveln mäts. Normalt bör det minsta estetiskt acceptabla avståndet mellan naveln och hårfästet vara minst 9 cm, med hänsyn till att det totala avståndet är cirka 11 cm, och navelns flytande rörelse vanligtvis fluktuerar inom 2 cm. Om den inte når 11 cm, indikeras en procedur som kallas "transposition av naveln". Det är mer korrekt att kalla det ortotopisk navelplastikkirurgi, eftersom kirurgen i själva verket utför transposition av vävnaderna som omger naveln, vilket skapar dess nya form och bibehåller dess tidigare position.

Deformationer av bålens mjukvävnad i laterala och bakre sektioner kombineras vanligtvis med deformation av buken och måste elimineras samtidigt, annars försämras bålformens estetik efter bukplastik.

Kirurgisk teknik

Grundprinciper. Nya idéer om mekanismen för eptos i mjukvävnader i den främre bukväggen gjorde det möjligt för oss att formulera två grundläggande principer för spänningslateral bukplastik.

Princip 1. Kirurgen separerar hudfettfliken från aponeurosen i den främre bukväggen endast vid en minimal längd, vilket möjliggör avlägsnande av överflödig vävnad. I detta fall, ovanför naveln, separeras vävnaden endast ovanför ytan av rectus abdominis-musklerna. Som ett resultat ligeras i den epigastriska zonen endast de perforerande kärl som stör skapandet av en duplicering av aponeurosen. Rörligheten i de områden av integumentär vävnad som inte är separerade från aponeurosen (laterala sektioner och flanker) uppnås genom att behandla det subkutana fettet med kanyler eller vertikalt installerade saxar.

Princip 2. Till skillnad från klassisk plastikkirurgi av den främre bukväggen (när vävnader från kroppens laterala ytor flyttas till mittlinjen och kaudalt), riktas huvudvektorn för flikförskjutning mot den nedre laterala sidan vid spänningslateral bukplastik (dvs. i en vinkel på 90° mot dragriktningen vid klassisk bukplastik).

Andra viktiga delar av spänningslateral bukplastik är:

• hudresektion huvudsakligen i kroppens laterala delar;
• fixering av det ytliga fasciasystemet med permanenta suturer längs hela åtkomstlinjen med betydande spänning i laterala sektioner;
• suturering av huden med lätt spänning på sårets laterala områden och praktiskt taget ingen spänning i sårets centrala del;
• utför, enligt anvisningar, samtidig fettsugning i övre buken och i flankområdet.

Preoperativ markering. Med patienten i upprätt läge markeras den "flytande" zonen, följt av suturlinjen. Den senare består av en kort suprapubisk linje som går i en vinkel mot de främre övre iliacspinalerna och sedan, om nödvändigt, går horisontellt en kort sträcka, och förblir inom den "flytande" zonen.

Gränsen för den slapphet i ljumskområdets hud markeras under denna linje med 1-2 cm, den blir också snittlinjen, eftersom suturlinjen efter att såret suturerats med spänning i kroppens laterala områden rör sig till en mer kranial nivå.

Även om gränserna för det resekerade hudområdet bestäms först i slutet av operationen, är det bättre att markera dem i förväg, vilket underlättar den slutliga intraoperativa markeringen och säkerställer större symmetri. Vävnadsresektionslinjen går initialt uppåt och medialt i en vinkel på 60-90° (beroende på hudens elasticitet) i några centimeter från kanten av den nedre linjen och vänder sig sedan mot naveln.

Hos patienter med betydande hudslapphet, främst i kroppens laterala delar, kan det hända att transposition av naveln inte är nödvändig, och därför resekeras huvuddelen av vävnaden lateralt och i mindre utsträckning medialt med resektionslinjen parallell med den nedre incisionslinjen.

Vid uttalad slapphet i huden i den supraabdominala regionen, när transposition av naveln är nödvändig, avlägsnas vävnad i nästan lika stora volymer både centralt och lateralt.

Huvudsteget i operationen. Hudfettfliken på den främre bukväggen höjs till navelns nivå ovanför muskelfascian. Vävnadsdelningen ovanför naveln är vanligtvis begränsad till området kring rectus abdominis-musklerna. Då skapas hos de flesta patienter en dubblering av aponeurosen i rectusmusklerna.

Fettlagret runt denna del av den främre bukväggen behandlas med en speciell kanyl eller vertikalt placerad sax. Kanylering (med eller utan fettsugning) utförs med särskild försiktighet, utan att skada muskelväggen.

Därefter förflyttas fliken med avsevärd kraft i distal-lateral riktning, och suturer placeras i sårets laterala sektioner mellan dess ytliga fasciasystem och fascian i ljumskregionen (djup och ytlig). Det hudområde som ska avlägsnas markeras med en markeringsklämma med lätt hudspänning i de laterala sektionerna, och den överflödiga fliken skärs av. Efter att blödningen har upphört installeras två dräneringsslangar, vilka förs ut i blygdområdet.

Efter navelplastikkirurgi försluts såret med trelagerssuturer:

• kontinuerlig sutur (nylon nr 1 eller nr 0) längs hela snittet till det ytliga fasciasystemet;
• dermal omvänd avbruten sutur (med Maxon nr 2/0 eller Vicryl nr 3/0);
• kontinuerlig avtagbar intradermal sutur (prolene nr 3/0 - 4/0).

I sårets centrala del appliceras hud- och djupa suturer praktiskt taget utan spänning.

Fördelar och nackdelar. Fördelarna med spänningslateral bukplastik är:

• bättre näring av fläckarnas kanter;
• hög grad av midjekorrigering;
• mindre risk att utveckla serom;
• högre kvalitet på det postoperativa ärret på grund av mindre vävnadsspänning på hudsuturlinjen under den postoperativa perioden.

Bevarande av perforerande kärl gör samtidig fettsugning av flanker, lår och rygg säkrare. Kombinationen av fullständig och partiell separation av flikvävnader med fettsugning möjliggör maximal förbättring av kroppens estetiska egenskaper.

Huvuddelen av den borttagna huden är i de flesta fall belägen lateralt, där sårkanterna är sammanfogade med maximal spänning (i nivå med det ytliga fasciasystemet) och åtföljs av betydande åtstramning av huden i ljumskregionen och måttlig åtstramning av vävnaderna längs lårets anteromediala yta. Vävnadsspänningen i den suprapubiska regionen minskar däremot, vilket minskar risken för hudnekros och förhindrar uppåtgående förskjutning av den håriga delen av blygdhuden.

Fixering av det ytliga fasciasystemet med permanenta suturer minskar risken för att utveckla oönskade effekter, inklusive bildandet av en sen suprapubisk recess, vilket kan uppstå om det ytliga fasciasystemet inte återställs.

Nackdelen med denna typ av plastikkirurgi är att det ibland bildas "öron" vid sårets yttersta punkter. För att förhindra detta kan det vara nödvändigt att förlänga snittet något.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]