Sårprocessens stadier och förlopp

När man talar om lokala reaktioner är olika författare överens om att tre huvudstadier i sårläkningsprocessen bör urskiljas. Chernukh AM (1979) särskiljde således skadestadiet, inflammationsstadiet och återhämtningsstadiet. Serov VV och Shekhter AB (1981) delade in sårläkningsprocessen i stadier: traumatisk inflammation, proliferation och regenerering samt ärrbildning.

Ur vår synvinkel är fördelningen av dessa stadier villkorad, eftersom det i djupet av det föregående stadiet skapas förutsättningar för bildandet av det efterföljande. Dessutom beror läkningsprocessen för ett hudsår, och ganska radikalt, på många faktorer. I synnerhet på det skadliga ämnets natur; platsen, djupet och området för skadan: kontaminering med pyogen flora; anpassningsförmåga och immunitet; ålder och samtidiga sjukdomar. Därför kan sårprocessen med samma skada hos olika personer gå olika och i slutändan leda till ett helt annat resultat - ärr av grupp nr 1 eller keloid och hypertrofisk.

De allvarligaste skadorna sett till konsekvenser är förknippade med:

• med påverkan av fysiska (termiska, kyla, strålning) och kemiska (syror, alkalier) faktorer på huden;
• med krossning av mjukvävnader;
• med sårinfektion;
• med kontaminering av sår med jord;
• med stressrelaterade skador;
• med nedsatt neurohumoral och endokrin reglering hos patienter.

Som regel resulterar sådana skador i en utdragen process av vävnadsreparation och, som en följd, keloida eller hypertrofiska ärr, ärrbildning och kontrakturer.

Inflammation

Inflammation är en stereotyp skyddande och adaptiv lokal kärlvävnadsreaktion hos levande system på verkan av patogena irriterande ämnen som orsakat skador som uppstod under evolutionen.

Som dess huvudkomponenter inkluderar den förändringar i blodcirkulationen, främst i mikrocirkulationsbädden, ökad kärlpermeabilitet, migration av leukocyter, eosinofiler, makrofager, fibroblaster till den skadade zonen och deras aktiva aktivitet i den, i syfte att eliminera den skadliga faktorn och återställa (eller ersätta) skadade vävnader. Således är inflammation i sin biologiska essens en skyddande reaktion från kroppen. Hudinflammation delas konventionellt in i immun och icke-immun. Hudskador orsakar utveckling av icke-immun inflammation. Eftersom varje skada på huden åtföljs av en inflammatorisk reaktion, kan stadierna i sårprocessen likställas med inflammationsstadierna. Beroende på formen av den inflammatoriska reaktionen klassificeras sådan inflammation som alternativ, eftersom den kännetecknas av akut skada på huden.

Stadier av inflammation

Enligt många forskare är den mest exakta återspeglingen av sårprocessens förlopp och den inflammatoriska reaktionen klassificeringen av Strukov AI (1990), som identifierade 3 faser av inflammation:

1. Skade- eller förändringsfas.
2. Exsudationsfas (vaskulär reaktion).
3. Återhämtnings- eller proliferationsfas

Den första fasen av skada eller förändring kännetecknas av en destruktiv process som åtföljs av celldöd och blodkärlsdöd samt frisättning av ett stort antal inflammatoriska mediatorer och blod i såret. Inflammatoriska mediatorer är en utbredd grupp av biologiskt aktiva substanser, vilka inkluderar substanser som serotonin, histamin, interleukiner, lysosomala enzymer, prostaglandiner, Hageman-faktorn etc. Deras viktigaste representanter är eikosanoider, vars prekursor är arakidonsyra - en essentiell fettsyra som ingår i cellväggarnas fosfolipider. Skada orsakar förstörelse av cellmembran med uppkomsten av en stor mängd "råmaterial" för bildandet av inflammatoriska mediatorer. Eikosanoider har extremt hög biologisk aktivitet. Sådana typer av eikosanoider som prostaglandiner typ E, prostacyklin (prostaglandin I), tromboxaner och leukotriener deltar i utvecklingen av inflammation. De främjar kärlutvidgning och trombbildning; ökar kärlväggens permeabilitet, förbättrar leukocyternas migration etc.

Skador på kapillärendotelet orsakar uppkomsten av ämnen som stimulerar polymorfonukleära leukocyter, vilket i sin tur ökar skadorna på kärlväggen. Allt detta leder till en nedgång i blodflödet och sedan till dess fullständiga upphörande.

Den andra fasen eller exsudationsfasen kännetecknas huvudsakligen av reaktionen mellan kärlbädden och cellerna, frisättningen av bildade element och den flytande delen av blod och lymfa in i det extravaskulära området. Leukocyter, erytrocyter, lymfocyter uppträder i såret tillsammans med cellulärt detritus och cellulära och strukturella element från bindväv. Cellkluster representerar ett inflammatoriskt infiltrat som huvudsakligen består av polymorfonukleära leukocyter, lymfocyter, makrofager och mastceller. I såret sker aktiv reproduktion av celler som deltar i den inflammatoriska processen - mesenkymala, adventitiella, endotelceller, lymfocyter, fibroblaster etc. Såret fortsätter att rengöras från vävnadsdetritus och bakterieflora. Nybildning av kärl sker, vilka utgör grunden för granulationsvävnad.

Mer detaljerat kan denna fas delas in i flera steg:

Kärlstadiet. Kännetecknas av kortvarig spasm (upp till 5 min.) och efterföljande utvidgning av hudkapillärerna, vilket åtföljs av ökad permeabilitet av kapillärer och postkapillära venoler i det drabbade området. Stasis i kärlen, som uppstår efter en avmattning av blodcirkulationen, leder till marginell ställning av leukocyter, bildande av aggregat, deras vidhäftning till endotelet och frisättning av leukokininer i kontaktzonen med endotelet, vilket ökar permeabiliteten hos mikrokärlen och skapar förutsättningar för filtrering av plasmakemotaxiner och frisättning av blodkroppar till inflammationsområdet. Neutrofilerna själva frisätter pseudopodier (cytoplasmatiska processer) och lämnar kärlet, försörjer sig själva med enzymer (katepsin, elastas, etc.). Kliniskt manifesteras detta stadium av ödem.

Cellstadiet. Kännetecknas av diapedes, genom de vidgade intercellulära gapen i kapillärerna, in i såret av neutrofila leukocyter, vars ackumulering i huddefekten börjar redan 2-3 timmar efter skadan. Polymorfonukleära leukocyter har en extremt hög flologen potential, vilket manifesteras av hyperproduktion och hypersekretion av lysosomala hydrolaser (prostaglandiner), leukotriener, aktiva former av syre, vilket orsakar ytterligare skador på endotelet och mikrocirkulationsstörningar. Tillsammans med detta är neutrofiler en källa till faktorer med hjälp av vilka andra celler, inklusive blodplättar, mastceller, eosinofiler, mononukleära celler, deltar i inflammationsprocessen. De har också speciella receptorer för IgG och C, på grund av vilka i detta skede av exsudativ-destruktiv inflammation bildas kooperativa kopplingar mellan polymorfonukleära leukocyter-effektorer och humorala mediatorer och, först och främst, komplementsystemet. Detta sker på grund av autoaktivering av faktor XII eller Hageman-faktor (HF), vilket inducerar blodkoagulationsprocesser, fibrinolys och aktivering av kallikrein-kinin-systemet. Av alla plasmamediatorsystem som ingår i händelse av endotelskada är komplementsystemet av primär betydelse. Dess aktivering sker när C binder till IgG, varefter C blir ett aktivt serinproteinas. Komplementaktivering kan dock också vara plasmin, C-reaktivt protein, kristaller av mononatriumurat och vissa bakteriella glykolipider. Bindning och aktivering av C leder till bildandet av C1-esteras (CI _s ), vilket klyver det andra proteinet i kaskaden - C i C4a och C4b. Det tredje proteinet som är involverat i komplementaktivering är C2. Det klyvs också av aktiverad C1, som fäster vid C4b-fragmentet. Det resulterande fragmentet C2a, som förbinder med C4b, får enzymatisk aktivitet (C3-konvertas) och klyver C3 i 2 fragment - C3a och C3b.

C5a kombineras med komplementkomponenten C5 _, som sönderfaller till C5a och C5b. C5a, liksom C5b, går över i vätskefas. Således bildas fragment av C5a och C5b, vilka har kemotaktiska egenskaper och blir plasmamediatorer för inflammation. Mastceller, som utsöndrar histamin, serotonin och kemotaxin för eosinofiler, är kopplade till inflammationen via C5a och C5a. C5a orsakar en ökning av vaskulär permeabilitet, initierar kemotaxi av neutrofiler och monocyter, aggregering av neutrofiler och vidhäftning till kapillärväggarna. Flogogener som utsöndras av polymorfonukleära leukocyter, inklusive trombogena faktorer, bidrar till trombos av mikrokärl, vilket leder till snabb nekros av perivaskulära vävnader och bildandet av reaktiva polynukleära infiltrat. Vävnadsnedbrytningsprodukter, auto- och xenoantigener, aktiverar i sin tur polymorfonukleära leukocyter, monocyter, makrofager och mastceller, vilket orsakar neutrofil degranulering och utsöndring av biologiskt aktiva substanser från monocyter, makrofager och polymorfonukleära leukocyter. Proteinkinaser ackumuleras i såret, vilket orsakar ytterligare degranulering av mastceller, aktivering av komplement, trombocytaktiverande faktor, interleukiner, interferoner alfa och beta, prostaglandiner och leukotriener. Hela kaskaden av biologiskt aktiva molekyler aktiverar fibroblaster, T- och B-lymfocyter, neutrofiler och makrofager, vilket leder till stimulering av enzymatisk och antibakteriell aktivitet i såret. Samtidigt som neutrofiler i viss utsträckning främjar vävnadsnekros, rensar de samtidigt det skadade området från infektion och nedbrytningsprodukter från autolytiska celler. När inflammationsprocessen förlängs, eventuellt på nivån av en genetiskt betingad defekt, tar inflammationsstället ett slöt förlopp, det blir "kroniskt", den neutrofila perioden i cellstadiet förlängs och den fibroplastiska processen hämmas.

Övervägandet av neutrofiler i såret ersätts av övervägandet av makrofager, vars migration in i såret provoceras av neutrofiler.

Mononukleära fagocyter, eller makrofager, ger kroppen i stort sett ospecifikt skydd på grund av sin fagocytiska funktion. De reglerar aktiviteten hos lymfocyter och fibroblaster. De utsöndrar kväveoxid (NO), utan vilken epitelceller inte kan påbörja migration, trots närvaron av tillväxtfaktorer i mediet. Såret innehåller ett stort antal tillväxtfaktorer. Trombocytderiverad tillväxtfaktor stimulerar proliferation av celler av mesenkymalt ursprung, såsom fibroblaster. Transformerande tillväxtfaktor-beta stimulerar kemotaxi hos fibroblaster och deras produktion av kollagen. Epidermal tillväxtfaktor ökar proliferation och migration av keratinocyter, transformerande tillväxtfaktor-alfa påverkar angiogenes, keratinocyttillväxtfaktor stimulerar sårläkning. Basisk fibroblasttillväxtfaktor - har en positiv effekt på tillväxten av alla celltyper, stimulerar produktionen av proteaser, kemotaxi hos fibroblaster och keratinocyter och produktionen av extracellulära matrixkomponenter. Cytokiner som utsöndras av celler i såret, aktiveras av proteaser och andra biologiskt aktiva molekyler, utför effektor- och regleringsfunktioner. I synnerhet främjar interleukin-1 aktiveringen av T-lymfocyter och påverkar produktionen av proteoglykaner och kollagen av fibroblaster. Den aktiverade T-lymfocyten producerar och utsöndrar interleukin-2, vilket stimulerar T-lymfocyten. I sin tur producerar T-lymfocyten interferon-alfa, vilket aktiverar makrofagernas funktion och produktionen av interleukin-1.

Återhämtnings- eller proliferationsfas

Denna fas kallas även reparativ, eftersom cellproliferation och kollagensekretion fortsätter vid skadan, med syfte att återställa homeostas och stänga sårdefekten. Tyngdpunkten i cellspektrumet i denna fas skiftar mot proliferation, differentiering och transformation av fibroblaster samt proliferation av keratinocyter. Det är känt att ju snabbare inflammationen stoppas som kroppens svar på skador på hudens integritet och sårdefekten stängs av fibrösa och cellulära strukturer i bindväv med efterföljande epitelisering, desto gynnsammare kommer ärret att se ut. Granulationsvävnaden, som bildats vid platsen för den tidigare huddefekten, läker genom sekundär avsikt, är öglor av nybildade kärl omgivna av glykosaminoglykaner och cellulära element. I processen att fullborda inflammationen och som ett resultat av fibrösa transformationer organiseras den till ärrvävnad.

Ju mindre djup skadan är, desto snabbare stoppas inflammationen som kroppens reaktion på skadan, desto snabbare epiteliseringen av sårdefekten sker, desto gynnsammare ser ärret ut. I infekterade, långvarigt icke-läkande sår, såväl som i närvaro av predisponerande faktorer, blir den inflammatoriska reaktionen kronisk och adekvat inflammation övergår i otillräcklig. Lokala immunförändringar i kroppen hos sådana patienter manifesteras i en minskning av antalet mast-, plasma- och lymfoida celler i det granulerande såret. Otillräcklig inflammation är inte begränsad, har ett utdraget förlopp, kännetecknas av överdriven bildning av inflammationsmediatorer, hypoxi, minskad fagocytisk aktivitet hos celler, proliferation av vissa populationer av fibroblaster, vilka kännetecknas av hög metabolism och kollagensyntes. Som ett resultat slutar sådan inflammation med bildandet av keloida eller hypertrofiska ärr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]