Patofysiologiska faktorer vid åldrande i samband med behov av ansiktsimplantat

Det är allmänt accepterat att patienter med starka, välbalanserade skelettegenskaper bättre motstår ålderdomens påfrestningar. Analys av unga människors ansikten avslöjar ett överflöd av mjukvävnader, vilket är grunden för den harmoniska strukturen i det ungdomliga ansiktet. Dess huvudsakliga kännetecken är fylliga kinder och mjuka, symmetriska konturer utan skarpa, ojämna utbuktningar, fördjupningar eller rynkor, och utan hudfärgsrubbningar. Ansiktets strukturer, liksom resten av kroppen, förändras ständigt och påverkas av många faktorer (solinstrålning, viktförändring, skada eller sjukdom). Även fysisk träning bidrar till bildandet av vissa ihållande och identifierbara defekter i ansiktskonturen. Utvecklingen av linjer och rynkor är ett resultat av ärftliga faktorer, solinstrålning och andra miljöpåverkan, rökning, samtidiga sjukdomar, gravitation och muskelkontraktioner.

Beroende på de underliggande skelettstrukturerna producerar de involutionella förändringarna i mjukvävnaderna i samband med åldrandeprocessen olika men karakteristiska ansiktskonturer som blir alltmer uppenbara och uttalade med tiden. Identifiering av dessa olika defekter och konfigurationer orsakade av åldrande är en integrerad del av framgångsrika korrigerande ingrepp. Sådana förändringar inkluderar utveckling av en allmän tillplattad mitten av ansiktet, förtunning av den röda kanten av läpparna, slapphet i kinderna, bildning av områden med djupa fördjupningar i kinderna, djupa hudveck och rynkor. Andra specifika förändringar i mjukvävnaderna inkluderar ökat uttryck av nasolabialvecken, tillplattad mjukvävnadskomponenten i hakan och bildning av främre kindfåror.

Bland de många tekniker som används inom ansiktsföryngringskirurgi saknas fortfarande möjligheten att permanent ersätta mjukvävnadsvolym i tillräcklig mängd och med en varaktig effekt. Den nya populariteten för fetttransplantation har lett till en omvärdering av vävnadsersättning som en nyckelpunkt i föryngringsprocessen. Men om autofett inte är tillgängligt, vid ansiktsmjukvävnadsatrofi som inte kan korrigeras genom ompositionering, är valet begränsat till ersättning med allograft. Alloplastiska volymersättningstekniker kan lösa dessa problem genom att jämna ut skarpa vinklar eller fördjupningar, lyfta underliggande ytor för att släta ut rynkor och korrigera otillräckliga skelettstrukturer.

Kirurgiska metoder för näsförstoring

Den relativt tunna huden på näsryggen kan ofta inte tillräckligt dölja dåligt konturerade ersättningsvävnader. Näsförstoring utförs med olika material. För närvarande är de vanligaste implantaten gjorda av silikon, ePTFE och polyeten. Silikon orsakar mindre atrofi av den överliggande huden med tiden och måste fixeras för att förhindra förskjutning. Både ePTFE och silikon kan orsaka infektion, men implantat gjorda av dessa material är lätta att ta bort och ersätta. Polyetenimplantat (Medpore), liksom alla andra som tillåter betydande vävnadsinväxt, kan endast tas bort om det finns betydande skador på den omgivande vävnaden. Homocartilage har en hög resorptionshastighet och autogent ben kan deformeras.

Eftersom mänskligt hyalint brosk har en begränsad kapacitet för regenerering, är effektiv långsiktig rekonstruktion av näsan fortfarande problematisk trots fortsatta ansträngningar med olika autografter, allografter och alloplastiska material. Ett lämpligt ersättningsimplantat utformat för att rekonstruera den ursprungliga näsprofilen måste ha ett antal unika egenskaper. Det måste vara av tillräcklig längd och ha konsekvent krökning, tjocklek och avsmalnande kanter så att det passar bra över näsryggen och har en smidig övergång till den omgivande mjukvävnaden och benet. Dessutom måste det vara böjligt och flexibelt för att motstå stress och trauma på lång sikt.

Användningen av autolog vävnad eliminerar problemet med biokompatibilitet, men misslyckas ibland med att ge tillräcklig volym för att återställa form och storlek. En mer lämplig ersättning för den saknade skelettstrukturen, särskilt i näsryggen, kan vara ett transplantat av nytt brosk erhållet från autologa celler, vilket nära efterliknar den ursprungliga skelettkonturen. Sådana broskimplantat syntetiseras med hjälp av vävnadsteknik. Konceptet är att använda donatorseptalbroskvävnad, som skördas och separeras i sina cellulära komponenter. Cellerna odlas in vitro. Genom pressning skapas en syntetisk alginatställning i form av ett M-transplantat för näsryggen. Cellerna introduceras i en gelatinställning, som implanteras under huden på en mus, där de får utvecklas, in vivo, till sin slutliga form. Under denna period resorberas alginatställningen gradvis och ersätts av livskraftigt hyalint brosk. Brosket skördas sedan som ett autotransplantat. Denna teknik lovar att bli ett bra komplement till nuvarande möjligheter för volymåterställning på näsa och ansikte inom en snar framtid (personlig kommunikation, G. Tobias, 1999).

Kirurgiska metoder för korrigering av ansiktets mellersta tredjedel

Framsteg inom estetik och lyft av mellanansiktet har höjt patienternas förväntningar. Vår förmåga att föryngra mellanansiktet och åtgärda volymförlust i detta område har ökat dramatiskt. Rytidektomi har blivit bara en del av ansiktsföryngring. Brynlyft, volymåterställande procedurer, kindlyft, mellanansiktslyft samt ytbehandling och peeling måste nu beaktas vid utveckling av en kirurgisk plan. När det är möjligt är målet med förstärkning av mellanansiktet att kombinera de två nyckelkomponenterna föryngring och förstärkning. Om något av de kirurgiska alternativen ensamt misslyckas med att ompositionera hängande mjukvävnad eller ersätta volymförlust, bör en alternativ metod kombineras individuellt med andra modaliteter för att ge den mest omfattande lösningen på problemet. Specifika kriterier finns för att identifiera områden med estetiska brister och korrigera dem med allografter. Dessutom måste andra tecken på åldrande och obalanser i mellanansiktet identifieras. Dessa är tecken på åldrande runt ögonhålorna, hängande och volymförlust i mellanansiktet, samt utvecklingsbrister i ansiktets benstruktur, åtföljda av obalans i mjukvävnaden, ptos och asymmetri.

Åldrande runt ögonhålorna. Med åldern försvagas orbitalseptum och orbitalfett sticker ut, vilket orsakar påsar under ögonen. Orbicularis oculi-muskeln hänger ner, särskilt vid sin lägsta punkt. Konventionell blepharoplastik kan förvärra sträckningen av det nedre kantligamentet, vilket orsakar en trågformad deformitet eller, i svåra fall, senil ektropion. Åldrande åtföljs av atrofi av den subkutana vävnaden, vilket är mest uttalat i den mycket tunna infraorbitala huden, vilket ger ögonen ett insjunket utseende.

Skelettinsufficiens och obalans har vanligtvis sitt ursprung i hypoplasi och förväntad obalans i ansiktsskelettet, vilket förvärras av åldrandeprocessen.

Hängande mittansikte och volymförlust. Hängande mittansikte innebär ptos av de subkutana vävnaderna under ögonhålan, den malar fettkudden, fettet under orbicularis oculi och själva orbicularis oculi. När kinden hänger och rullar över toppen av nasolabialvecket, rör sig även de tjockare vävnaderna i den malar fettkudden nedåt, vilket lämnar det infraorbitala området med ett tunt mjukvävnadshölje. Således börjar det nasozygomatiska området att sticka ut, den nedre ögonhålan verkar tom och den nedre orbitalkanten kontureras. Subkutan vävnadsförlust sker i hela kroppen, men påverkar mittansiktet mest, inklusive den buccal fettkudden, den malar fettkudden och fettet under orbicularis oculi. När volymförlust och hängande uppstår börjar det infraorbitala området och kinden visa tecken på åldrande.

I mitten av ansiktet finns det största vävnadsunderskottet i det utrymme som beskrivs som den "subzygomatiska triangeln". Detta inverterade triangelformade område begränsas övre delen av malarvecket, medialt av nasolabialvecket och lateralt av tuggmuskelns kropp. Hos patienter med allvarliga degenerativa förändringar i huden, förlust av underliggande fett och brist på underliggande benstrukturer förvärras åldrandets gravitationseffekter och orsakar ytterligare fördjupning eller sjunkande veck och rynkor. Hos patienter med särskilt framträdande kindben och brist på subkutant eller djupt fett kommer ansiktsfördjupningarna att accentueras ytterligare. Dessa förändringar ger friska ansikten ett dystert eller uttjatat utseende. En allvarlig form av denna degeneration kan ses vid anorexia nervosa, svält eller hos den nyligen identifierade gruppen av HIV-positiva patienter som får proteolytiska enzymhämmare under långa perioder. I kombination med den underliggande sjukdomen leder proteashämmare och andra AIDS-läkemedel av den nya generationen till förstörelse av mitten av ansiktet och kindfettet. Detta tillstånd av volymförlust i mjukvävnaden, som också är förknippat med åldrandeprocessen, utesluter ofta rytidektomi ensamt som en föryngringsprocedur och behandlas nu framgångsrikt med datordesignade, specialanpassade implantat.

Mittansiktskirurgi: En multimodal, "flernivå"-metod

För framgångsrik ansiktsföryngring måste vävnadshängande och volymförlust döljas, korrigeras eller ersättas. I dagens miljö kräver detta en flernivå- och multimodal strategi för åldrandets patofysiologiska mekanismer. Döljande tekniker som marginalbågsblepharoplastik trubbar av det nasozygomatiska fåran genom att fixera infraorbitalt fett bakom marginalbågen. Tekniker för kindlyft på mellannivå korrigerar hängande mittansikte genom att lyfta vävnaderna i detta område och fixera dem i en mer superolateral riktning. Alloplastiska eller autogena augmenteringstekniker korrigerar effekterna av hängande mittansikte genom att ersätta vävnadsvolym och ge stöd för mjukvävnaden djupt inifrån. Eftersom det finns många inslag av strukturell brist och åldrande används laserresurfacing och många andra kompletterande tekniker tillsammans med rhytidektomi, såväl som ansiktsimplantat som en nödvändig del av att återställa och uppnå de estetiska egenskaperna hos ett ungdomligt ansikte. Brister relaterade till den ytliga mjukvävnadskomponenten i ansiktet, vare sig det är epidermis, dermis, subkutant fett eller i vissa fall muskler, korrigeras med hjälp av autologa vävnader och syntetiska implantat. Autologt fett, homotransplantationer och xenotransplantationer som AlloDerm (Life Cell, USA) och kollagen, samt alloplastiska material som ePTFE är bara en liten del av de material som används. Det betydande antalet mjukvävnadsfyllmedel som finns tillgängliga på världsmarknaden idag indikerar att den ideala ersättningen för ansiktsmjukvävnadskomponenter ännu inte har hittats.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]