Klassificering av hudärr

Ett ärr är en bindvävsstruktur som uppstår på platsen för hudskador orsakade av olika traumatiska faktorer för att upprätthålla kroppens homeostas.

Oavsett ärr orsakar det obehag för sin ägare, särskilt när det sitter på öppna områden på kroppen, och en aktiv önskan att förbättra dess utseende. Avsaknaden av en enhetlig strategi för ärrproblemet, en detaljerad klinisk och morfologisk klassificering, terminologiförvirring och missförstånd om skillnaderna mellan ärr ledde dock till att läkare försökte hjälpa patienter på egen hand, utan kontakt med relaterade specialister och ibland utan att göra någon åtskillnad i taktiken för att behandla ärr av olika typer. Som ett resultat ledde detta i bästa fall till att behandlingen inte gav någon effekt, och i värsta fall till en försämring av ärrets utseende.

För att kunna bestämma metoderna för att behandla ärr är deras kliniska typ av avgörande betydelse, eftersom ärr av olika storlek, existensperioder och nosologiska form kräver olika behandlingar. Och det som är bra för att förbättra utseendet på ett ärr är helt oacceptabelt för att behandla ärr av en annan typ.

Dermatologer och kirurger har försökt systematisera ärr och kombinera dem till en klassificering, men på grund av avsaknaden av en enhetlig metodologisk strategi för hantering av sådana patienter, förhållandet mellan läkare, stadierna och kontinuiteten i deras behandling, tillfredsställde ingen av de många klassificeringarna, och kunde inte heller, tillfredsställa, den praktiserande läkaren.

Således föreslogs flera varianter av klinisk klassificering av hudärr. Försök gjordes att klassificera ärr efter typ (stjärnformade, linjära, Z-formade); efter existenstid (gamla och unga); efter skadans natur (postoperativa, efter brännskada, posttraumatiska, posteruptiva); efter estetiska egenskaper (estetiskt acceptabla och estetiskt oacceptabla): efter inverkan på funktioner (påverkande och icke-påverkande). KF Sibileva föreslog att klassificera keloidärr efter form (stjärnformade, solfjäderformade, keloida ärr) och efter orsaker till deras uppkomst (efter brännskada, på skadestället, efter inflammatoriska processer, efter kirurgiska ingrepp). A. E. Belousov klassificerade ärr efter form (linjära, bågformade, formade, plana); efter djup (djupa och ytliga): efter lokalisering (öppna områden på kroppen och slutna områden på kroppen); enligt den patogenetiska principen (patologiska och enkla), enligt den kliniska och morfologiska principen (atrofisk, hypertrofisk och keloid).

M.L. Biryukov föreslog att klassificera ärr enligt den histologiska principen. Han delade in ärren i hyaliniserade; gamla ärr med skarp hyalinos; fibrösa med icke-specialiserade fibrer; hyperplastiska med stark proliferation av fibroblaster; fibromatösa med fokal proliferation av fibroblaster i de övre lagren och bildandet av utväxter såsom mjuka fibrom. Trots det stora arbete som forskargruppen utförde ledde analysen av de erhållna resultaten till skapandet av en mycket vag, oinformativ och oacceptabel för praktiskt arbete klassificering.

Således kan man säga att alla ovanstående klassificeringar inte ökade klarheten i definitionen av ärrtyperna och följaktligen inte kunde ge läkaren en riktning för deras differentialdiagnos och ett rationellt behandlingssätt.

Ur vår synvinkel är den mest informativa och användbara för en praktiserande läkare den klinisk-morfologiska klassificeringen, som baseras på: ärrets avlastning i förhållande till den omgivande hudens nivå och dess patomorfologiska egenskaper. Närmast denna idé kom: A. I. Kartamyshev och M. M. Zhaltakov, som delade in ärr i atrofiska, hypertrofiska och platta: I. M. Serebrennikov - i normotrofiska, hypotrofiska och hypertrofiska: V. V. Yudenich och V. M. Grishkevich - atrofiska, hypertrofiska och keloida ärr. A. E. Reznikova skilde mellan patologiska och enkla ärr. Patologiska ärr delades i sin tur in i hypertrofiska och keloida, och enkla ärr - i platta och infällda. Var och en av ovanstående klassificeringar återspeglar endast delvis problemets kärna och är inte ett tydligt schema baserat på vilket en praktiserande läkare kan klassificera ett ärr i en viss kategori, ställa en korrekt diagnos, utifrån vilken taktiken för att hantera en viss patient och behandla ärret kommer att följa. Analys av försök att klassificera ärr avslöjade "akilleshälen" i detta problem. Det visar sig att trots problemets globala natur finns det helt enkelt ingen tydlig definition av olika typer av ärr. Hur kan vi i det här fallet systematisera nosologiska former och skapa en klassificering om det inte är tydligt vad ärr avses med platta, atrofiska och hypotrofiska. Är dessa olika ärr eller samma sak? I litteraturen kan man läsa att vissa författare tolkar akneärr som atrofiska. Vad då - hypotrofiska eller indragna eller djupa (enligt andra författare)? Vad är skillnaden mellan hypertrofiska och keloida ärr och vad är skillnaden i behandlingen av dessa ärr? Detta är inte meningslösa frågor, eftersom rätt taktik för att behandla patienter med ärr till stor del beror på korrekt diagnos.

Det finns dock författare som inte alls ser någon skillnad mellan "ärr" och "keloider", och därför erbjuder de samma behandling för dem! Sådan "professionell" litteratur orsakar kolossal skada för rehabiliteringsmedicinen och de specialister som arbetar inom den. Det finns ingen anledning att förklara att läkare, till följd av att de läser sådana primärkällor, utvecklar en helt felaktig uppfattning om ärrproblemet, vilket först och främst, och ibland ganska dramatiskt, påverkar våra patienter, och för det andra påverkar rehabiliteringsmedicinspecialisternas rykte.

Sammanfattningsvis blir det uppenbart att ärrets form, lokalisering och ursprung inte avgör någonting för behandlingstaktiken, men ärrets avlastning i förhållande till den omgivande huden kan radikalt förändra behandlingsmetoden. Till exempel är terapeutiska åtgärder som är nödvändiga och möjliga för att förbättra utseendet på ett hypotrofiskt ärr helt oacceptabla vid behandling av atrofiska ärr. Ett hypertrofiskt ärr kan excideras eller slipas nästan utan rädsla, medan ett keloidärr efter excision kan bli 1,5-2 gånger större än det föregående. Det är också omöjligt att slipa ett keloidärr. Därför finns det ett akut behov av att skapa en klassificering av hudärr som ger en uppfattning om den patogenetiska grunden för motsvarande ärrbildning, dess kliniska bild, med de resulterande trenderna för förebyggande och behandling, vilket hjälper hudläkare, kosmetologer och kirurger i deras arbete.

År 1996 hölls en internationell konferens om hudärr i Wien. Vid konferensen beslutades att dela upp alla hudärr i fysiologiska och icke-fysiologiska (patologiska), patologiska i sin tur i hypertrofiska och keloida. Enligt vår uppfattning ger denna klassificering dock inte en fullständig bild av forskningsämnet och tillåter oss inte att systematisera den enorma variationen av ärr. Ur hudläkares synvinkel är ett ärr alltid en patologi, och ärrbildning är en patofysiologisk process. Det finns dock ärr som bildas som ett resultat av adekvata patofysiologiska reaktioner (hypotrofa, normotrofa, atrofiska) - grupp nr 1. Och det finns ärr i vilka ytterligare patofysiologiska faktorer av allmän och lokal betydelse deltar (grupp nr 2).

I samband med ovanstående, såväl som på grundval av litterära data och kliniska och morfologiska resultat från vår egen forskning, föreslog vi en detaljerad klinisk och morfologisk klassificering av hudärr.

Den presenterade klassificeringen beaktar ärr med begränsad area. Omfattande ärr, ärrdeformationer och kontrakturer är kirurgernas privilegium. Det är omöjligt att korrigera sådan patologi med dermokosmetologisk korrigering, därför presenteras inte dessa typer av ärr i denna klassificering. Omfattande ärr, såväl som ärr med liten area, kan tillhöra både grupp nr 1 och grupp nr 2.

Grupp nr 1 omfattar den överväldigande majoriteten av ärr som bildas som ett resultat av ett adekvat patofysiologiskt svar från kroppen på hudskador. De har alla en liknande patomorfologisk struktur. Beroende på lokalisering och djup av hudskador kan sådana ärr ha olika kliniska manifestationer.

Således kallas ett ärr som ligger i jämnhöjd med huden och inte orsakar deformation av huden och underliggande vävnader normotrofiskt.

När skadan är belägen på kroppsytan där hypodermis praktiskt taget saknas (knän, baksidan av fötterna, händerna, frontotemporalregionen etc.) ser ärret tunt, platt ut med genomskinliga kärl - atrofisk (liknande atrofisk hud). Dessa ärr är belägna i jämnhöjd med den omgivande huden, så de kan betraktas som en variant av normotrofa ärr.

Om skadan (brännskada, inflammation, sår) var belägen på kroppsytan med ett tillräckligt utvecklat lager av subkutant fett och var djupt destruktiv, kan ärret ha formen av ett indraget, hypotrofiskt eller ett ärr med (-) vävnad på grund av förstörelse av hypodermis. Eftersom sådana ärr kliniskt är motsatsen till hypertrofiska, det vill säga ärr som bildas på huden (+ vävnad), motsvarar namnet hypotrofisk absolut dess morfologiska essens och kliniska bild och bidrar till en enhetlig terminologi.

När det gäller grupp nr 2 inkluderar de flesta forskare keloida och hypertrofiska ärr i den. Det är omöjligt att helt hålla med om denna ståndpunkt, eftersom hypertrofiska ärr i patogenesen, den kliniska och morfologiska bilden av ärrprocessen har egenskaper som är karakteristiska för båda ärrgrupperna. Huvuddraget som förenar hypertrofiska och keloida ärr är en relief som sticker ut ovanför ytan av ett friskt ärr, det vill säga (+) vävnad. Den gemensamma patogenesen och yttre egenskaperna, liksom det faktum att de klassificeras i en grupp, leder ofta till en felaktig diagnos och behandlingstaktik, medan försiktighet bör iakttas vid keloida ärr. Det är till exempel viktigt att inte missa ett keloidärr och att inte skära ut det eller utsätta det för kirurgisk polering. Medan dessa behandlingsmetoder vid hypertrofiska ärr har rätt att existera. Därför bör hypertrofiska ärr klassificeras som en separat grupp och inta en mellanliggande position mellan de konventionellt benämnda grupperna nr 1 och nr 2.

Problemet med keloidärr är extremt komplext och gränsfall för dermatologi, kirurgi och kosmetologi, och inte bara för att patienter söker hjälp hos dessa specialister, utan också för att dessa specialister indirekt är skyldiga till uppkomsten av sådana ärr hos patienter. Äkta patologiska ärr (keloid) är den moderna medicinens gissel. Uppkomsten av keloidärr hos patienter på öppna delar av kroppen (ansikte, hals, händer) är särskilt svår att uppleva. Förutom det fula och grova "ärret" har keloiden en blåröd färg och besvärar patienten med en känsla av smärta och klåda. Keloider försvinner inte av sig själva, de bör skäras bort med en speciell taktik, eftersom en större keloid kan växa i stället för den borttagna.

Nyligen har det förekommit allt vanligare fall av keloidärrbildning efter skador, operationer, kosmetiska ingrepp mot bakgrund av sekundär infektion, minskad immunologisk status, endokrinopatier och andra faktorer. Kronisk inflammation bidrar till obalanserad ansamling av makromolekylära komponenter i dermis bindväv, dess dysregeneration. Fria radikaler, destruktiva proteiner, NO, stimulerar proliferativ och syntetisk aktivitet hos fibroblaster, vilket resulterar i att fibroblaster, även efter epitelisering av sårdefekten, fortsätter att aktivt syntetisera bindvävskomponenter av ärrvävnad, vilket leder till uppkomsten av tumörliknande formationer på platsen för den tidigare skadan. Således bör endast alla varianter av keloidärr (keloider i öronen, keloider med begränsad yta, aknekeloid, omfattande keloider, samt keloidsjukdom) klassificeras som äkta ärr i grupp nr 2. Uppdelningen av keloidärr i kliniska former motiveras av de olika taktikerna för att hantera sådana patienter trots de gemensamma patogenetiska och patomorfologiska faktorerna. Den patologiska naturen hos keloidärr illustreras också av det faktum att denna speciella form av ärr uppträder och utvecklas enligt sina egna lagar, har en specifik patomorfologisk och klinisk bild, på grund av vilken dessa ärr till och med försökts klassificeras som tumörer. Keloida ärr uppträder oftast någon gång efter epiteliseringen av sårdefekten, går bortom den tidigare skadan i alla riktningar, har en lila färg och besvärar patienten med klåda. Fall av keloidärr på intakt hud utan tidigare skador och till och med blåmärken tolkas också som "keloidsjukdom" och i detta fall skiljer sig etiopatogenesen för de resulterande keloiderna från etiopatogenesen för äkta keloidärr.

Beroende på lokalisering, skadans art, skadans djup och makroorganismens hälsotillstånd kan olika typer av ärr uppstå på huden, vilket oftast stör patienterna på grund av deras oestetiska utseende. För att välja rätt metod för behandling av ärr är det mycket viktigt för en läkare att kunna klassificera ärr, eftersom behandlingstaktiken, medlen, metoderna och teknikerna som används beror på att bestämma deras typ. Forskare har gjort många försök att hitta optimala metoder för att diagnostisera ärr för att underlätta behandlingen. Följande metoder användes därför: strukturröntgen, radioisotop, radioautografisk, immunologisk, bestämning av aminosyrors struktur, histoenzym. Alla dessa har inte funnit sin praktiska tillämpning på grund av tekniska svårigheter. Histologiska och ultrastrukturella forskningsmetoder används dock och är ganska avgörande. De är särskilt relevanta för differentialdiagnostik mellan hypertrofiska och keloida ärr. Ändå kan man säga att huvudrollen i diagnosen av ärr tillhör den kliniska bilden, som är närmast relaterad till skadans etiopatogenes och sätten att reparera den.

För att hjälpa den praktiserande hudläkaren, dermatokosmetologen och kirurgen föreslogs en klinisk och morfologisk klassificering av ärr, baserad på principen om förhållandet mellan nivån på den omgivande huden och ärrets yta. Således delades alla ärr in i 5 grupper - normotrofa, atrofiska, hypotrofiska, hypertrofiska och keloida. Normotrofiska, atrofiska, hypotrofiska ärr kombineras i grupp nr 1. Dessa är ärr som bildats som ett resultat av en adekvat patofysiologisk reaktion i huden som svar på trauma eller destruktiv inflammation. De har en liknande histologisk struktur. Hypertrofiska ärr bör placeras på gränsen mellan denna grupp och keloida ärr, eftersom deras patogenes och kliniska bild liknar keloida ärr, men vad gäller histologisk struktur och dynamiken i ärrbildningsprocessen skiljer de sig inte från ärr nr 1. I sin tur tillhör keloida ärr grupp nr 2 och är indelade i: keloida ärr i örsnibbarna, aknekeloid, omfattande keloider, keloider med begränsad yta och keloidsjukdom (spontana keloider). Vi anser att det är lämpligt att särskilja de listade varianterna av keloidärr som separata nosologiska enheter, eftersom de har särdrag inte bara i den kliniska bilden, utan även i behandlingen. Det bör noteras att Kaposi redan 1869 beskrev aknekeloid som en oberoende sjukdom.

Denna klassificering gäller både ärr med litet område och ärr med stort område, vilka kan förbättras med kirurgiska metoder som ett första steg.

Storskaliga ärr, ärrkontrakturer och ärrdeformationer är föremål för kirurger. Traditionellt kan sådan patologi kallas "kirurgiska ärr". Utan en skalpell och en kirurgs händer är det omöjligt att förbättra utseendet på dessa ärr. Men tyvärr, även efter kirurgisk korrigering, kvarstår ärr som stör patienten och kan endast förbättras med dermatokosmetologiska medel och metoder.

Ärr som kvarstår efter kirurgers arbete eller som av någon anledning inte kan opereras av kirurger kan villkorligt hänföras till gruppen så kallade "kosmetologiska ärr" som hudläkare, hudkirurger och kosmetologer bör och kan arbeta med. Oftast är det ärr med ett begränsat område. Vissa patienter är nöjda med resultatet av plastikkirurgi, men de flesta patienter vill gärna förbättra ärrens utseende ytterligare. Sådana patienter vänder sig till hudläkare, som sedan arbetar med ärren. Diagram nr 1 visar andelen patienter med olika ärr som vi har identifierat. Av det totala antalet patienter som söker vård är cirka 18 % patienter med keloidärr, även om andelen sådana patienter ökar varje år. Cirka 8 % är patienter med hypertrofiska ärr, cirka 14 % är patienter med hypotrofiska ärr. Det största antalet patienter har normotrofiska ärr (cirka 60 %) och det minsta antalet har atrofiska ärr (cirka 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]