Implantat: syntetiska fyllnadsmaterial

Även om de flesta injicerbara och implanterbara material som används för mjukvävnadsförstoring är av biologiskt ursprung, har ett antal syntetiska material också använts för detta ändamål, med varierande grad av framgång.

Några av de nyligen utvecklade materialen visar lovande resultat när det gäller deras beständighet och stabilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Flytande silikon

Silikon är en polymer av dimetylsiloxaner. Flytande silikon är en klar, färglös och relativt inert vätska. Som injektionsmaterial användes det först i Asien, Europa och Latinamerika innan det kom till USA. År 1963 skapade Dow Corning (USA) flytande medicinsk silikon 360, och senare en renare form av silikon, MDX 4-4011.

Tekniken med silikoninjektion är förmodligen den viktigaste punkten för en framgångsrik behandling. Det måste injiceras i dermis och fett i mycket små mängder. Varje partikel innesluts i en fibrös kapsel under de följande veckorna. Vävnadsförstoringen och fyllningen är resultatet av en fibroblastisk reaktion, inte bara närvaron av silikon. Fibrosreaktionen och kapselbildningen sker under flera veckor. Eftersom silikonimplantation resulterar i ett permanent resultat är extrem försiktighet nödvändig och avsiktlig underkorrigering rekommenderas starkt.

Silikonimplantat är förknippade med de allvarliga komplikationer som redan beskrivits, inklusive inflammation, induration, missfärgning, sårbildning, förskjutning och bildning av silikongranulom. Det bör noteras att många av de beskrivna komplikationerna är resultatet av användning av silikonimplantat av okänd renhet eller till och med förfalskat silikon innehållande olivolja eller andra komponenter, snarare än renat Dow Corning-silikon (MDX 4-4011). Flytande silikon fick FDA-godkännande för oftalmologisk och ortopedisk användning 1994. Injicerbar silikon har dock ännu inte fått godkännande för vävnadsförstoring och är fortfarande farlig på grund av ingreppets irreversibilitet.

Polymetylmetakrylat (Artecoll)

Polymetylmetakrylat (PMMA)-mikrosfärer (Artecoll, tillverkad av Rofil Medical International, Nederländerna) används i Europa som ett injicerbart filler. Mikrosfärerna är 20–40 µm stora – tillräckligt stora för att undvika fagocytos, men tillräckligt små för att användas intradermalt. PMMA levereras i en 3,5 % kollagenlösning innehållande 0,3 % lidokain. Mikrosfärerna har en slät yta och är täckta med ett lager monocyter under de första 2 dagarna, ett lager fibroblaster efter 2 månader och en fibrös kapsel efter 7 månader. Den huvudsakliga indikationen för användning av Artecoll är naturligt förekommande veck och rynkor i ansiktet. Vanligtvis räcker 1 ml av produkten för att korrigera veck i glabellaområdet, nasolabialveck, hängande mungipor och för att förstora läpparna. Artecoll är inte lämpligt för korrigering av kråksparkar, eftersom de är för ytliga.

Vanliga reaktioner på Artecoll-injektioner inkluderar svullnad, erytem, mild smärta och klåda som varar i flera dagar. Andra allvarliga komplikationer är sällsynta. Eftersom effekten är irreversibel kan patienter som upplever förskjutning, inflammatorisk reaktion eller infektion dock inte erbjudas någon annan alternativ behandling än bred vävnadsexcision. Kosmetiskt sett gör detta materialet mindre attraktivt och till och med farligt. Erfarenheten av dess användning är begränsad och långsiktiga resultat är okända. Artecoll är inte godkänt för användning av Food and Drug Administration.

Bioplaster

Bioplastique (tillverkare Uroplasty, Nederländerna) är en vit, högstrukturerad tvåfaspolymer med en fast fas innehållande mikropartiklar av texturerat vulkaniserat silikongummi och en flytande fas innehållande en biokompatibel plasdonhydrogel. Det är ett inert injektionsmaterial med begränsningarna hos injicerbara silikoner. Eftersom mikropartiklarna har en diameter på 100-400 μm fångas de inte upp av makrofager, eftersom fagocytos är begränsad till partiklar mindre än 60 μm. På grund av den stora partikelstorleken kan Bioplastique inte injiceras i ytliga vävnader, men det är idealiskt för subkutan placering. Läkemedlet kan användas för att korrigera indragna ärr, insjunkna kinder, deformiteter i näsryggen, subkutana konturdefekter och för läppförstoring. Bioplastique är för voluminöst för att korrigera veck, rynkor och ytliga nät. Eftersom fibroblastreaktionen och kollagenavsättningen fortsätter i flera veckor, ger ytterligare volymökning och livslånga resultat, rekommenderas avsiktligt otillräcklig korrigering av ärrskador. Hyperkorrigering kan leda till konturstörningar.

Flera studier har visat en reaktion från jätteceller på Bioplastique som en främmande kropp. Histologisk analys visade en akut måttlig inflammatorisk reaktion, som blir kronisk när gelbäraren absorberas. Hydrogelen ersätts av fibrin och sedan av fibroblaster. Efter 7 dagar smälter makrofagerna samman till jätteceller, eftersom de inte kan fagocytera dessa partiklar. Jättecellerna förblir i en stabil form på partiklarnas yta.

Komplikationer uppstår om materialet injiceras ytligt i huden, eller om för mycket material injiceras, vilket skapar en tät, palpaberbar massa. I sådana fall kan implantatet och omgivande vävnad avlägsnas genom mikrofettsugning eller kirurgisk excision. Oro för irreversibilitet och risken för ett kroniskt inflammatoriskt svar begränsar användningen av denna produkt. Den är inte tillgänglig i USA och är inte godkänd för användning av Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porös polytetrafluoreten)

Porös polytetrafluoroetylen (Ultrasoft, tillverkad av Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, tillverkad av WL Gore, USA) är en extremt biokompatibel, inert kolbaserad alloplast som har använts för produktion av tillförlitliga och effektiva kärlproteser i över 20 år. Sedan introduktionen som kärlmaterial på 1970-talet har användningsområdet för ePTFE utökats till att omfatta bråckreparation och rekonstruktiv kosmetisk kirurgi. Fördelarna med detta protesmaterial är väl etablerade och dokumenterade. ePTFE har en multiaxiell mikrostruktur bestående av noduler sammankopplade med fina fibriller och produceras i olika "porstorlekar". Det är lätt att hantera, orsakar minimal vävnadsreaktion och är icke-trombogent. Efter implantation behåller materialet sin styrka, tjocklek, storlek och flexibilitet. Dess mikrofibrillära struktur möjliggör liten cellpenetration och bindvävsinväxt. Jämförande studier av olika former av ePTFE har visat den rörformiga formens (Soft-Form) överlägsenhet vad gäller stabilitet och vävnadsinväxt. Längsgående vävnadsinväxt och implantatets lumen fixerar det bättre och minimerar risken för migration. Samtidigt gör den relativt lilla migrationen av fibroblaster in i implantatets väggar det enkelt att ta bort.

SoftForm finns i ett kit, inklusive implantatmaterial och en skärande trokar placerad i en extern kanyl. Implantaten är 5, 7 och 9 cm långa och 2,4, 3,2 och 4 mm i diameter. De används för att korrigera nasolabialveck och det periorala området, ansiktsärr, mjukvävnadsdefekter och för läppförstoring. Ingreppet utförs på läkarmottagningen under lokalbedövning, efter noggrann markering av mjukvävnadsdefekten, vecket eller rynkorna med patienten i upprätt position. För att uppnå önskad korrigering är exakt tunnelering av den subkutana vävnaden under defekten med en trokarkateter nödvändig.

Det finns två oacceptabla långsiktiga komplikationer med Softform. Det har observerats att materialet blir tätare (mer palpabla) några veckor efter implantation. Detta antas bero på att materialet växer in i väggarna – till exempel in i rörets väggar. Dessutom upplever många patienter en förkortning av materialet i längdriktningen, särskilt i läpparna. Detta är en konsekvens av "dragspels"-effekten i rörens tjocka väggar. Ultrasoft för läppimplantation är tillverkat med tunnare väggar (mjukare före och efter implantation) och är längre. Tidiga resultat visar att egenskaperna hos detta implantat är avsevärt förbättrade jämfört med Softform.

För korrigering av nasolabialvecket görs små punkteringar i vecket, ungefär i nivå med den orala kommissuren, och i spåret vid näsans ala. Tunnelbildning av den subkutana vävnaden utförs med trokarens spets. För stort motstånd mot dess förflyttning indikerar ett felaktigt djup, i vilket fall trokaren bör tas bort och flyttas, som regel, något djupare. När implantatet är synligt i både ingångs- och utgångspunkterna tas kanylen och trokaren bort. Huden över implantatet masseras för att jämnt fördela materialet, och dess överskott skärs av. Båda implantatets lumen lämnas öppna (för att möjliggöra inväxt av bindväv), doppas i såret, och snitten sys med icke-absorberbara monofilamentsuturer. Antibiotika förskrivs lokalt och oralt i flera dagar. I de flesta fall blir ingångs- och utgångspunkterna osynliga efter en kort läkningsperiod, men om punkteringarna inte sys mycket exakt kan lätt polering krävas.

Läppförstoring följer samma principer som korrigering av nasolabialveck. För överläppen uppnås bättre resultat genom att förstärka den röda kanten med två implantatsegment, samtidigt som amorbågen bevaras. Implantatet placeras strax under den röda kanten på överläppen. Ett tredje implantat som placeras 3 månader efter den initiala röda korrigeringen kan ge en "inversionseffekt", vilket ökar förstärkningen. Denna "triangulära" teknik ökar läppens vertikala höjd. Underläppen förstärks vanligtvis med ett långt (9 cm) implantat som täcker hela läppen, placerat strax under den röda kanten. Komplikationer, inklusive förskjutning, är sällsynta och är i allmänhet relaterade till teknikfel. Kortvarig svullnad och rodnad över implantationsstället kan förväntas. Ultrasoft är godkänt av FDA och tillgängligt i USA.

Botulinumexotoxin

Användningen av botulinumexotoxin inom kosmetisk kirurgi har blivit utbredd på senare tid. Dess introduktion inom kosmetologin baseras på det faktum att ansiktsveck minskar signifikant hos patienter som behandlas med botulinumexotoxin A (BTX-A) för idiopatisk blefarospasm. Effekten av BTX-A på veck och linjer beror på att många av dem bildas som ett resultat av sammandragning av de underliggande musklerna. Genom att försvaga eller förlama motsvarande muskel kan BTX-A leda till en utjämning av ansiktet.

Flera egenskaper hos BTX-A gör det attraktivt för korrigering av ansiktsveck, som ett alternativ till kirurgi och fillertekniker. BTX-A är säkrare, mer lokalt effektivt och lättare att applicera. Dessutom verkar toxinet selektivt och reversibelt; därför har det relativt få biverkningar.

Botulinumneurotoxin (BTX) produceras av den anaeroba bakterien Clostridium botulinum. Det finns i sju serotyper, A till G, varav BTX-A är den mest potenta förlamningsfaktorn för mänskliga muskler. Även om andra serotyper (t.ex. BTX-B och BTX-F) för närvarande undersöks, är det endast BTX-A som är kommersiellt tillgängligt.

VTX-A orsakar muskelförlamning genom presynaptisk bindning till kolinerga nervändar och blockerar frisättningen av acetylkolin i den neuromuskulära synaptiska klyftan. VTX-A:s unika verkningsmekanism gör det mycket specifikt, vilket gör att en liten mängd av toxinet kan ha en uttalad effekt. Detta gör det möjligt att uppnå en terapeutisk effekt från små doser, vilket gör systemiska effekter osannolika.

I terapeutiska doser börjar VTX-A verka 2–3 dagar efter administrering. Maximal muskelförsvagning sker ungefär 1–2 veckor efter administrering, då muskelfibrerna börjar atrofiera. Denna process fortsätter i upp till 4 veckor. Även om VTX-A leder till irreversibel blockad av kolinerga nervändar, sker återställning av normal muskelaktivitet som ett resultat av förnyelse och läkning, resorption av inaktiva nervändar, axontillväxt och bildning av nya neuromuskulära synapser. Effekten av VTX-A varar i 3–6 månader, varefter den enzymatiska aktiviteten återgår till de neuromuskulära synapserna. Det vill säga, läkemedlets effekt är långvarig. Histologiska förändringar efter administrering av VTX-A kan dock kvarstå i upp till 3 år. Trots detta är muskelfibrerna normala i aktivitet och styrka.

Det finns för närvarande tre BTX-preparat tillgängliga: Botox (tillverkat av Allergan, USA), Dysport (tillverkat av Ipsen, Storbritannien) och Mysbloc BTX-B (tillverkat av Elan Pharmaceutical, USA). Kliniskt sett är Botox tre till fyra gånger mer potent (i murina enheter) än Dysport och doseringen bör justeras därefter. Botox finns i injektionsflaskor och måste spädas med steril saltlösning före intramuskulär injektion. Varje injektionsflaska innehåller 100 enheter C. botulinumtoxin typ A, 0,5 mg humant albumin och 0,9 mg natriumklorid i steril, frystorkad, konserveringsmedelsfri form. 100 enheter Botox är betydligt lägre än den uppskattade median letala dosen (LD50) för en genomsnittlig människa på 70 kg (2500-3000 enheter).

BTX-A har framgångsrikt använts för att behandla näsveck, kråksparkar, horisontella pannlinjer, halslinjer, submentala veck och fina linjer. Det används också vid ansiktsasymmetri eller förlamning för att minska uttrycket på den friska sidan. BTX-A injiceras intramuskulärt längs vecken. Effekten av toxinet kan variera från mild försvagning till fullständig förlamning av muskeln, till stor del beroende på den administrerade dosen. Läkaren måste bestämma antalet injektionsställen och graden av effekt efter förlamning. Självklart måste individuella skillnader i muskelanatomi och funktion noggrant beaktas.

BTX-A-injektioner har nyligen börjat användas framgångsrikt som en minimalinvasiv procedur för tillfälligt ögonbrynslyft. I denna procedur injiceras 8–10 enheter Botox i de laterala och superolaterala fibrerna i orbicularis oculi-muskeln, under den laterala tredjedelen eller halvan av ögonbrynet. Denna injektion försvagar den superolaterala delen av orbicularis oculi-muskeln, vilket lämnar frontalismuskelns lyftande verkan på ögonbrynet intakt, vilket resulterar i en viss lyftning av den laterala delen av ögonbrynet. Samtidigt utförs vanligtvis korrigering av kråksparkar vid ögats laterala vinkel.

Det finns mycket få komplikationer förknippade med BTX-A-injektioner, och effekterna är reversibla. Rapporterade komplikationer inkluderar ptos efter glabella-injektioner på grund av toxinmigration genom orbitalseptum till levatormuskeln, och tillfälligt hängande nedre ögonlock efter korrigering av kråksparkar. Hängande ögonbryn har också rapporterats efter korrigering av pannveck. Dessutom har BTX-A immunogena egenskaper, även om inga fall av antikroppsproduktion har rapporterats efter användning av BTX-A i terapeutiska doser för kosmetiska ändamål.

En nyare form av botulinumtoxin typ B, botulinumtoxin typ B, har visat lovande resultat i kliniska prövningar. Det verkar mycket snabbare, är stabilt på obestämd tid i lösning (kan lagras) och är godkänt av Food and Drug Administration för neurologiskt bruk. Läkemedlets verkningstid är ännu inte klarlagd.

Betydande framsteg har gjorts inom minimalinvasiv korrigering av ansiktsveck och mjukvävnadsförstoring. Även om det inte finns något enskilt material eller en enda metod för alla kliniska fall, har läkare ett brett utbud av alternativ. Samtidigt, i takt med att nuvarande metoder förbättras, fortsätter forskningen att utveckla nya material. Injektions- och implantationsmetoder välkomnas som en del av den kliniska arsenalen för ansiktsföryngring av både läkarkåren och den allmänna befolkningen. Eftersom många av metoderna är nya krävs ytterligare erfarenhet och långsiktig uppföljning för att säkerställa de förväntade resultaten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]