Fettsugningsteknik i ansiktet och på halsen

Målet med fettsugning, oavsett teknik, är att återställa konturen i områden med fettdepåer genom riktad minskning av lokala fettansamlingar, samtidigt som externa ojämnheter och ärrbildning minimeras. Fettsugningstekniken verkar relativt enkel och lätt att använda. För att uppnå optimala resultat, skapa jämna konturer och minska sannolikheten för postoperativa problem är det dock nödvändigt att ta hänsyn till vissa detaljer.

Nyckeln är en noggrann, jämn reduktion av fett på hals och ansikte. Dessa områden är inte lätta att dölja, så det är viktigt att skapa största möjliga symmetri i konturen. Att underskatta mängden fett som måste avlägsnas för att uppnå estetiska resultat kan vara ett mindre ont än alltför aggressiv fettborttagning, vilket skapar onaturliga fördjupningar eller hålrum. Att ta bort för mycket fett kan exponera platysmabanden, vilket i sin tur kräver öppen platysmaplastik, ensam eller med ett ansiktslyft, för att korrigera tillståndet. Till exempel kan alltför aggressiv fettsugning i det cervicomentala området hos en kvinna som har genomgått en rhytidectomy skapa ett maskulint utseende på grund av skelettbildning av sköldkörtelns skåra. Att konturera skåran skapar den "pseudoglottiska utbuktningen" som är karakteristisk för den manliga halsen.

Fettsugning av ansikte och hals kan utföras med både öppna och slutna tekniker. Om det optimala estetiska resultatet för patienten kan uppnås genom att kombinera fettsugning med ett ansiktslyft, kan en kombination av öppna och slutna tekniker vara rätt val.

Fettsugning som primär operation

Incisioner i submentalvecket, i vecket bakom örsnibben eller i näsans vestibulum är väl kamouflerade och ger utmärkt åtkomst till alla delar av ansiktet och halsen. Om ett ultraljudsassisterat fettsugningssystem används krävs längre snitt för att sätta in kanyler med större diameter och hudskyddsanordningar. Ett snitt som är för litet, oavsett teknik, kan predisponera för friktionsbrännskador eller hudskador på grund av sugkanylens fram- och återgående rörelser. Incisioner är vanligtvis 4 till 8 mm långa. Incisionen bör kunna passera för en kanyl med en diameter på 4–6 ml (dvs. de största diametrarna som är lämpliga för fettsugning av ansikte och hals).

Efter att snittet är gjort, underskärs huden omedelbart runt det med en liten tenotomi-sax för att placera kanylen i rätt plan och för att förhindra postoperativa oregelbundenheter i snittområdet. Det korrekta operationsplanet är beläget strax under dermal-subdermala gränsen. Preliminär tunneling (att föra kanylen genom det aktuella området utan att slå på sugningen) utförs ofta innan aktiv aspiration påbörjas. Vid tillstånd med svår fibros i halsvävnaden eller efter tidigare operationer är det svårt att bestämma rätt plan, och tunneling gör det möjligt att bestämma korrekt dissektionsdjup. Efter att dissektionen påbörjats förs kanylen in genom snittet. För att minska vävnadstrauma runt snittet bör sugningen tillfälligt stängas av varje gång kanylen dras tillbaka eller förs in i snittet. Detta bör övervakas av en assistent eller operationssjuksköterska, så att kirurgen kan koncentrera sig på sin uppgift. Trauma vid åtkomststället kan förhindras genom att helt enkelt klämma fast och släppa sugröret.

Kanylen förs in genom snittet i riktning mot själva sårkanalen, dvs. i riktning mot subkutan vävnad och bort från dermis. Vid fettsugning i ansiktet och på halsen finns det praktiskt taget inga indikationer för att rikta kanylens lumenöppningar mot dermisytan. Intensiv sugning på dermis inre yta kan orsaka skador på subkutan plexus med bildandet av ett ärr och betydande ojämnheter under den postoperativa perioden.

Lipoextraktion börjar genom att förtunnela lipodystrofiområdet med en enkellumenkanyl med 2, 3 eller 4 mm diameter och en spatelformad ände. Dessa kanyler är "arbetshästarna" inom fettsugning av halsen. Vid behandling av submental lipomatos utförs dissektionen i ett solfjäderformat mönster över halsen, från ena hörnet av mandibeln till det andra. Tunnlarna beskriver en båge som sträcker sig till sternocleidomastoideusmusklerna i sidled och till sköldkörtelbrosket nedåt. Utgångspunkten för de divergerande tunnlarna är snittstället i det submentala vecket. Den mest intensiva sugningen bör utföras i området med störst fettavlagring, vilket är markerat med preoperativa markeringar. Större kanyler (3, 4 eller, mer sällan, 6 mm i diameter) används sedan för att minska fettvolymen, men dessa kan vara för stora och olämpliga för alla patienter, särskilt de med minimala till måttliga fettavlagringar. Att utföra proceduren med trubbiga kanyler med litet lumen kan bidra till att accentuera mandibulärkanten eller dissekera hela halsen hos patienter med minimal subkutan distorsion. Fettsugning distalt om det primära intresseområdet bör syfta till att jämna ut de nyskapade konturerna och utförs bäst med kanyler med mindre diameter och enkel eller dubbel hålighet.

Efter att den preliminära tunneln är avslutad fästs kanylen på sugröret. Fettet avlägsnas genom att kanylen styrs genom det tunnelerade området i samma radiellt divergerande riktningar. Det relativt atraumatiska tunnelsystemet bevarar kontinuiteten i kärl-, nerv- och lymfsystemen i huden och djupare subkutana vävnader. Tunnlarnas ytliga riktning bibehålls genom att dra huden bort från subkutana vävnader med kanylens ände. Detta görs med vänster hand (hos en högerhänt kirurg). Den används för att styra kanylen, aspirera fettet in i dess lumen och bibehålla rätt arbetsplan. Höger hand är motorn och för kanylen framåt genom vävnaden. Rätt separationsnivå och jämnt avlägsnande av fett säkerställs genom kanylens jämna solfjäderformade rörelser. Fettutvinningen i planet ovanför platysma-muskeln fortsätter tills önskat resultat uppnås. Efter att den huvudsakliga fettansamlingen har avlägsnats utförs konturutjämning med mindre och mindre aggressiva kanyler. En mängd olika kanyler finns tillgängliga för detta ändamål; Författarna föredrar en kanyl med 2 mm diameter, en spatelformad ände och ett eller två hål.

Att utforma mandibelns kant kan kräva ytterligare två snitt, bakom varje örsnibb, dolda i de postaurikulära vecken. Dessa snitt bör vara vertikala och tillräckligt långa för att möjliggöra passage av en 2- eller 3 mm kanyl. Skapandet av det subkutana dissektionsplanet påbörjas också med en liten sax, vilket lyfter huden.

2 mm och 3 mm kanyler kan ha ett, två eller tre sughål. Flera hål gör fettsugning mer aggressiv och kan användas i det initiala skedet för att ta bort mer fett. Utjämning med en kanyl med ett eller två hål skapar en bättre postoperativ kontur.

Den laterala postaurikulära metoden, utöver den submentala metoden, ger bättre åtkomst till området bakom mandibelvinkeln. Metoden med flera snitt skapar ett stort överlappande nätverk av subkutana tunnlar som möjliggör maximal konturförbättring. Kanylen förs fram i det subkutana planet med hjälp av "båge och solfjäder"-tekniken. Kanylöppningen bör inte riktas uppåt, sugning i denna slutna teknik appliceras vanligtvis endast under mandibelvinkeln, och sugning bör stoppas varje gång kanylöppningen förs in i eller dras tillbaka från snittet. Vissa tror att kirurgen med stora ansiktsfettavlagringar rimligen kan utöka fettsugningsområdet ovanför mandibeln med hjälp av mycket små kanyler.

Regelbunden inspektion av sugområdet och användning av en nyp- och rullningsteknik hjälper kirurgen att undvika att ta bort överflödigt fett. Detta innebär att försiktigt greppa huden mellan tummen och pekfingret och rulla den mellan dem. När kirurgen känner ett tunt kvarvarande fettlager mellan fingrarna indikerar detta att tillräckligt med fett har avlägsnats. Extraktionsvolymen varierar mellan patienter, men i de flesta fall ligger den mellan 10 och 100 cc.

Ibland bidrar subplatysmalt fett till förlusten av den ungdomliga konturen av den cervicomentala vinkeln. I sådana fall kan kanylen riktas djupare genom ett submentalt snitt. Vid borttagning av fett i detta område finns det en liten risk att skada neurala strukturer såsom den marginella grenen av mandibulärnerven, men det är möjligt att skada små kärl. För att undvika att skada lateralt belägna neurala strukturer bör kanyldissektionen utföras inom mittlinjen. Ofta, efter kraftig fettsugning av halsen hos patienter som senare ska genomgå ett ansiktslyft, hittas en betydande mängd fett i halsens mittlinje vid öppen undersökning som kräver excision. Användning av en fettborste kan vara en lösning på denna situation, men på grund av den goda blodtillförseln kan försiktighet krävas i detta område.

Om direkt lipektomi krävs i mittlinjeområdet kan ytterligare fett excideras under direkt visualisering. Excision kan utföras med sax eller en liposhaver. Akut lipektomi kräver mer exakt separation och ett något större snitt, vilket resulterar i skador på de neurovaskulära buntarna. Separation kan utföras med facelift-sax eller en Bovie-koagulationssugning vid låg effekt. Vid användning av elektrokoagulering för detta ändamål retraheras huden uppåt och fixeras med en Converse-retraktor. Dissektionsplanet skapas sedan under direkt visualisering.

Fettsugning av det nedre kindfettet som en primär operation bör utföras med extrem försiktighet. Åtkomst till detta område sker genom snitt i vecken bakom öronen. Om inte hela området mellan snittet och fettkudden behöver behandlas, bör sugning inte appliceras förrän kanylen har förts in i den önskade fettkudden. Underlåtenhet att göra detta kan resultera i ett betydande mellanrum mellan snittet och den skapade fickan i fettkudden.

När man överväger att ta bort käkfett är det oerhört viktigt att välja rätt patient. Patienter med överflödig och dåligt elastisk hud kommer att få oattraktiva hudpåsar där det tidigare fanns fett. Även hos rätt utvalda, relativt unga individer kan överdriven fettborttagning resultera i fördjupningar som bara åldrar ansiktet och skapar intrycket av åldersrelaterad fettatrofi.

Isolerad fettsugning av mitten av ansiktet kan vara förödande om överdriven fettborttagning utförs, vilket skapar märkbara fördjupningar och ojämnheter som är svåra att korrigera. Att spara sugning av hela nasolabiala klyftor med små kanyler genom en intranasal metod kan vara framgångsrikt.

Innan ingreppet avslutas är det nödvändigt att utvärdera halsens yta. Förekomsten av gropar innebär vanligtvis att det finns kvarvarande kopplingar mellan subkutant fett och huden. Att de separerar löser vanligtvis detta problem. Även små band av platysma-muskeln i halsen kan bli mer synliga efter fettsugning. För att förhindra detta kan banden sys fast postoperativt genom ett submentalt snitt, med eller utan direkt excision. Om deras utseende är förutsägbart bör fettsugning vara måttlig för att förhindra ännu mer tydlig konturering. För att sy de divergerade platysma-musklerna kan det vara nödvändigt att förlänga det submentala snittet. Det bör utföras med en jämn lateral böjning, så att snittet inte förskjuts uppåt, mot underkäken, under läkning.

Efter att fettsugning är avslutad och den slutliga bedömningen (genom att greppa hudvecken och rulla dem mellan fingrarna) har bekräftat god symmetri, försluts snitten i lager med 6-0 suturer och säkras sedan med tejp. För att undvika ansamlingar av blod och fria fettkulor pumpas innehållet i fickorna som återstår efter dissektionen ut. För att förhindra postoperativ irritation hos patienter som har fått en stor mängd fett borttaget, sköljs håligheten före hudsuturering, varvid det mesta av det fria eller flytande fettet avlägsnas. Sluten fettsugning som utförs som primär procedur kräver inte aktiv dränering, men ett lätt tryckförband bör appliceras för att minska vävnadsödem och för att fixera huden till den återskapade ytan. Om öppen lipektomi också utfördes bör större tryck appliceras. Huden över dissektionsområdet täcks först med mjuk bomullsrondell eller Tefla (Kendall Company, USA) och sedan med ett Kerlix-nät (Johnson and Johnson, USA). Området täcks permanent med antingen ett Coban elastiskt bandage (3M Healthcare, USA) eller ett slingförband. Det elastiska bandaget kan flyttas, är bekvämt och ger enkel åtkomst till operationsområdet. Patienten instrueras att begränsa huvud- och nackrörelser i 36–48 timmar för att säkerställa att huden fäster tätt mot den underliggande mjukvävnaden.

Fettsugning som ett tilläggsförfarande

Att välja lämpliga kandidater för fettsugning kan också innebära att det används som ett komplement eller en förstärkningsprocedur till en annan primär procedur. Även om syftet med en patients läkarbesök kan vara att diskutera fettsugning, kan kirurgen behöva förklara varför en bättre väg till ansiktsföryngring till exempel är en hakaförstoring, rytidektomi eller platysmaplastik. Korrekt patientbedömning är avgörande för att uppnå ett optimalt kirurgiskt resultat, och färdigheter i att utföra detta bör förfinas vid varje besök.

• Fettsugning kombinerat med hakförstoring

När submental lipomatos åtföljs av mikrognati eller retrognati är resultaten av enbart hakaförstoring, enbart ortognatikorrigering eller enbart submental fettsugning mindre än tillfredsställande. När dessa metoder kombineras kan resultaten bli dramatiska. Ett ytterligare mål kan vara att återställa den akuta cervicomentala vinkeln. Patienter med en vikande haka eller ett lågt främre hyoidben kommer att dra nytta av submental fettborttagning och ökad hakprominens.

Placeringen av snitten för kombinerad submental fettsugning och hakförstoring liknar den för isolerad fettsugning, med en skillnad. Om hakan förstoras via ett externt tillvägagångssätt förlängs det submentala snittet något för att anpassas till implantatets storlek. Efter kirurgens gottfinnande kan implantatet sättas in via ett oralt tillvägagångssätt, med ett separat snitt gjort genom tandköttet och läppen. I detta fall bör de submentala och submentala kirurgiska utrymmena inte komma i kontakt med varandra. Penetration av saliv i nackområdet är oönskat. Intraoralt placerade hakimplantat tenderar att migrera uppåt, medan externt placerade implantat tenderar att migrera nedåt, vilket skapar en deformitet som kallas häxhaka. Suturfixering och skapandet av en ficka i lämplig storlek hjälper till att hålla implantatet på plats.

• Fettsugning som komplement till rytidektomi

Fettsugning genom att ta bort oönskat fett inte bara från det submentala området utan även från tragus och kind kan avsevärt förbättra resultaten av rhytidektomi. Fördelen med att kombinera dessa tekniker är möjligheten att återskapa konturen med låg risk för att skada de underliggande kärl-nervstrukturerna. Innan fettsugning infördes i praktiken utfördes fettborttagning från kindområdet antingen inte alls eller så ansågs det vara ogynnsamt på grund av risken för nervskador eller ojämn kontur på grund av för aggressiv sugning eller traktion. Åtkomst till kindområdet från ett vanligt ansiktslyftningssnitt är svårt, och idén med ytterligare snitt skulle motsäga tekniken med väl dolda snitt som utvecklats för lyftet.

För att fullt ut förstå fördelarna med fettsugning vid ett ansiktslyft bör tre viktiga punkter beaktas. För det första används sluten fettsugning för att minska synliga fettavlagringar i ansiktet med minimal blödning. För det andra underlättar en kanyl, med eller utan sugning, extraktion av flikarna under lyftet. Slutligen återställer öppen fettsugning konturen helt under direkt visuell kontroll.

För borttagning av framträdande fettdepåer i submentala, submandibulära och nedre kindområdena används först standardtekniken för sluten fettsugning. Det submentala snittet är 5–8 mm långt; initial dissektion utförs med en liten sax. En 3- eller 4 mm kanyl kan användas initialt; preliminär tunneling är bra men inte nödvändigt. Ytterligare åtkomst till ansiktsfettdepåer är möjlig genom snitt bakom öronen och under örsnibbar, och överflödig hud kommer att avlägsnas under en efterföljande rytidektomi. Trots detta rekommenderas fortfarande en sparsam metod för fettborttagning i mitten av ansiktet och kindområdet. Överdriven aggressivitet vid fettsugning i detta område kan resultera i oönskade ojämnheter i konturen.

Efter att överflödigt fett har avlägsnats från halsen och undersidan med hjälp av fettsugning separeras ansiktsflikarna på standardsätt - med sax. Separeringen av flikarna efter användning av en trubbig kanyl är vanligtvis snabb och enkel. De subkutana bryggorna som bildas under tunneling är lätta att identifiera, korsa och flikseparationen är fullständig. Den relativa atraumatiska naturen hos den trubbiga dissektionsprocessen gör att fliken kan separeras från nasolabialvecket utan att skada de vaskulära nervstrukturerna.

När fliken är klar utförs plikning, SMAS-överlappningssuturering eller djupt planlyft (beroende på kirurgens val). Fettsugning kan användas igen för den slutliga efterbehandlingen. En trubbig kanyl med 4 eller 6 mm diameter väljs vanligtvis och alla områden med fyllighet eller oregelbundenhet behandlas. Den spatelformade spetsen säkerställer maximal kontakt mellan kanylen och mjukvävnadsbädden, vilket krävs för en tätning vid sugning i ett öppet utrymme. Oönskade fettavlagringar avlägsnas genom att kanylens öppning appliceras direkt på den subkutana bädden och snabbt förs fram och tillbaka över den öppna ytan av den skapade fickan. Fettsugning kan användas före plikning eller överlappning framför tragus och örat för att säkerställa minskad fyllighet i ett område där mycket av SMAS hålls på plats av suturer i den tidiga postoperativa perioden. Efter en slutlig bedömning för att avgöra om ytterligare fettsugning behövs utförs det sista steget av rhytidektomi, inklusive hudexcision, på vanligt sätt. Efter att de vanliga ansiktslyftningsflikarna har isolerats underlättas även åtkomsten till kindfettkudden; en mycket liten kanyl (1 eller 2 mm i diameter) kan föras in under dem direkt i kindfettet under visuell kontroll.

[ 1 ], [ 2 ]