Endoskopiskt brow lift och mid-face lift

Preoperativ bedömning

Patienturvalet är lika viktigt som vid annan plastikkirurgi i ansiktet. Patientutvärderingen bör inledas med en grundlig anamnes och fysisk undersökning. Anamnestisk undersökning avslöjar vanligtvis klagomål på hängande ögonlock och ett trött utseende. "Irra" linjer i glabella är också ett vanligt problem. Botulinumtoxininjektioner är mycket effektiva; dock ger en endoskopisk metod med partiell resektion av musklerna som korrugerar supercilii och procerusmusklerna ett mer varaktigt resultat. Periorbital undersökning avslöjar ögonbrynsptos, SOOF och kindfettkudde, samt en senebrynsremsa mellan pupillen och den nedre ögonlockskanten. Det senare observeras ofta hos patienter som har genomgått mycket aggressiv nedre blepharoplastik. Midface-upphängning minskar den nedåtgående dragningen av de nedre ögonlocken och lyfter dem effektivt, vilket minskar senebrynsremsan mellan deras kant och pupillen. Denna procedur resulterar också i en förbättrad buccal-mandibulär kontur. Om detta var patientens enda klagomål skulle vi inte föreslå att man utför ett midface-lyft istället för en rhytidektomi; Vi har dock sett en signifikant förbättring av buccal-mandibulär kontur efter denna procedur.

Den ideala kandidaten för denna typ av operation bör vara vid god fysisk och psykisk hälsa och inte ha några okontrollerade systemiska sjukdomar. Preoperativ screening utförs alltid för att identifiera sjukdomar och tillstånd som kan påverka resultatet av operationen negativt. Patientutbildning, som är ett kraftfullt och effektivt sätt att minska ångest och sätta realistiska kirurgiska mål, bör påbörjas under den inledande konsultationen. Kandidater för ett ansiktslyft förtjänar särskild uppmärksamhet. Denna procedur är förknippad med en längre period av postoperativt ödem (46 veckor) i samband med subperiosteal dissektion. Dessa patienter kräver mer uppmärksamhet före och efter operationen för att säkerställa normal läkning av områdena med djup dissektion.

• Ögonbrynsbedömning

Vid undersökning av åldersrelaterade förändringar i den övre tredjedelen av ansiktet bör patienten stå framför en spegel. Pannan och ögonen bedöms med patientens huvud i linje med Frankfurts horisontalplan. Patienten sluter ögonen och slappnar av i pannan i 15–20 sekunder. Sedan öppnar patienten ögonen för att bara titta rakt fram utan att höja ögonbrynen. På så sätt kan ögonbrynens nivå i vila, utan effekten av överdriven muskelkontraktion, bedömas. Ögonbrynets form och position i förhållande till ögonhålan bedöms sedan och jämförs med de klassiska ögonbrynen. Vanligtvis, med åldrande av den övre delen av ansiktet, sänks ögonbrynets fettkudd, som ska fungera som en beklädnad för ögonhålans kant, och förskjuts i varierande grad över på det övre ögonlocket. Detta märks hos de flesta av dessa patienter även i vila och är en indikation på behovet av att flytta ögonbrynen. Ett vanligt misstag är att ignorera ögonbrynets position och helt enkelt tillskriva det dermatochalasis i det övre ögonlocket. Vid en övre ögonlocksplastik utan att flytta och fixera ögonbrynen, förkortas de naturliga utrymmena mellan den laterala ögonbrynshinnan och ögonlocksvecken, samt ögonlocksvecken och ögonbrynen, ibland märkbart, vilket skapar ett oregelbundet utseende. Det är viktigt att diagnostisera ögonbrynsptos om det uppstår, eftersom en ögonlocksplastik som utförs utan primär rörelse och stabilisering av ögonbrynen kan komplicera problemet och leda till ytterligare ptos. En användbar riktlinje är att avståndet mellan ögonbrynet och huden på den övre ögonlocksfåran bör vara cirka 1,5 cm.

• Bedömning av mittansiktet

I mitten och slutet av fjärde decenniet av livet leder åldringsprocessen till ptos i ansiktsvävnaden. De zygomatiska eminenserna förskjuts nedåt och medialt, vilket leder till att de laterala orbitalkanterna exponeras och de nasolabiala och näsvecken fördjupas. Fettet under orbicularis oculi-muskeln sjunker också ner, vilket avslöjar de nedre orbitalkanterna och orbitalfettet, vilket leder till bildandet av en dubbel kontur. Endoskopisk mellanansiktsupphängning ompositionerar effektivt dessa vävnader och motverkar åldringsprocessen. Denna procedur minskar hängigheten i kinderna och eliminerar delvis de nasolabiala vecken, men förändrar inte nackens kontur.

Kirurgisk teknik (panna och ögonbryn)

När lämpliga kandidater för endoskopiskt ögonbryns- och pannlyft har valts ut, är ett användbart tillägg injektion av botulinumtoxin i det centrala ögonbrynet och glabella 2 veckor före operationen. Detta ger inte bara ett utmärkt estetiskt resultat, utan återställer och fixerar även periostet, som har dragits ned av depressormuskeln som flyttar ögonbrynen nedåt. Alternativt kan en partiell resektion av corrugatormusklerna utföras under operationen.

Ingreppet börjar i problemområdet innan bedövningen administreras. Patienten undersöks sittande och ögonbrynens position bedöms. Önskad mängd medialt ögonbrynslyft bestäms. Trots namnet resulterar endoskopiskt ögonbrynslyft inte alltid i ett medialt ögonbrynslyft. Ingreppet kan vara användbart för patienter som behöver korrigering av ett rynkigt ögonbryn och vill bibehålla samma ögonbrynsposition. För att bibehålla den preoperativa genomsnittliga positionen för de mediala ögonbrynen bör det mediala snittet för endoskopisk kirurgi höjas med cirka 8 mm. Om ett 2 eller 4 mm mittbrynslyft krävs måste det mediala snittet därför flyttas fram cirka 10 respektive 12 mm. De planerade spänningsvektorerna identifieras och markeras på patientens panna och tinningregion. Hos kvinnor är de vanligtvis riktade mer uppåt och lateralt, medan hos män ligger betoningen på en mer lateral vektor än en uppåtgående riktning. Markeringar görs med patienten i upprätt position, där tyngdkraften är som högst. Om samtidig blefaroplastik planeras markeras samtidigt den nedre kanten av blefaroplastikens snitt som motsvarar det befintliga ögonlocksvecket. Ytterligare preoperativa markeringar inkluderar de övre orbitalskårorna på båda sidor, glabellarynkorna och ansiktsnervens frontala grenar.

Patienten överförs sedan till operationssalen där utrustningen förbereds. Ett intravenöst smärtstillande medel administreras, följt av lokal infiltrationsanestesi. Efter 15–20 minuter, under vilka anestesi och vasospasm uppstår, görs två eller tre vertikala snitt på 11,5 cm längd cirka 1,5 cm bakom den främre hårfästet, i mittlinjen och paramedialt, motsvarande önskade spänningsvektorer. Antalet snitt bestäms av spänningsvektorerna och behovet av central fixering. Snitt görs med ett #15-blad genom alla lager, ner till kranialbenet. Periostet lyfts sedan försiktigt i snittområdet med en svanslyft, utan att riva sönder. Fullständig kontinuitet av periostet runt snittet är viktigt, eftersom detta kommer att vara avgörande vid applicering av suturer. Periostet separeras sedan trubbigt, med hjälp av endoskopiska dissektorer, i det subperiosteala planet, nedåt till en nivå 1,5 cm ovanför, lateralt till temporallinjerna och ungefär till skallens koronala suturlinje posteriort. Vid denna tidpunkt förs ett 30-graders endoskop med hylsa in, och dissektionen fortsätter nedåt under visuell kontroll. Den visualiserade optiska kaviteten ska vara nästan blodfri, med utmärkt kontrast mellan det underliggande benet och det överliggande periosteumet.

Uppmärksamheten fokuseras på området kring de supraorbitala neurovaskulära buntarna. Försiktighet måste iakttas vid isolering av dessa buntar, eftersom dessa buntar hos 10 % av patienterna kommer att gå ut genom den verkliga foramina snarare än de supraorbitala skårorna. Om resektion av corrugator- och procerusmusklerna utförs, kan den neurovaskulära bunten isoleras genom trubbig dissektion med en liten spets parallellt med fibrerna. Tillfälliga perkutan suturer placeras tvärs över det mediala ögonbrynet och hålls spända av en assistent för att underlätta dissektion i fickan. Vid behov resekeras corrugator- och procerusmusklerna och elektrokauteriseras för hemostas. Myotomi av orbicularis oculi-musklerna utförs sedan genom att göra flera radiella snitt djupare än ögonbrynet med en Colorado-elektrokauterisspets, vilket bevarar ansiktsnervens frontala grenar. Hos patienter med asymmetriska ögonbryn utför vi en myotomi av orbicularis oculi-muskeln på sidan av det hängande ögonbrynet för att öka dess elevation. När de neurovaskulära buntarna har lokaliserats fortsätter dissektionen medialt och lateralt och nedåt över orbitalkanten för att separera periostet vid marginalbågen. Mjuka hävstångsrörelser gör att periostet kan separeras, vilket exponerar fettkudden som ligger över ögonbrynet. Periostet måste separeras vid marginalbågen, som ligger nedanför ögonbrynen. Periostet kan höjas och ompositioneras som en bipedikelformad flik endast efter fullständig separation på denna nivå. Hos patienter med mycket tunga ögonbryn och kraftiga korrugatorer kan dessa transekteras och delvis resekeras. När den centrala fickan är klar riktas kirurgens uppmärksamhet mot att skapa temporalfickorna på båda sidor. När separationen är klar kommer dessa att anslutas till den centrala optiska kaviteten. Temporalfördjupningen ligger ovanför temporalmuskeln och begränsas av den cefaliska kanten av zygomatikbågen nedanför, kanten av ögonbrynet framför och temporallinjen ovanför.

Åtkomst till tinningsfickorna uppnås genom ett 1,52 cm snitt i tinninghårfästet i enlighet med de uppåtgående och bakåtgående spänningsvektorerna i periostet, senhjälmen och tinningsfascien. För att bibehålla korrekt arbetsplan bör dissektionen av övergången mellan de centrala och tinningsfickorna utföras utifrån och inåt. Efter att fickorna har förbundit sig uppifrån fortsätter dissektionen nedåt med separering av tinningsfästena med den avfasade kanten av den endoskopiska elevatorn. Detta görs nedåt till området för den laterala delen av den övre orbitalkanten där täta bindvävsadhesioner med ben påträffas. Denna bindvävsförlängning separeras subperiostealt skarpt med en dissektor, sax eller endoskopisk skalpell. Efter att denna dissektion är avslutad görs samma sak på den andra sidan. Slutligen är hela frontbrynskomplexet tillräckligt rörligt och kan flyttas uppåt och nedåt över benet.

När vävnadskomplexet har höjts helt, suspenderas den temporoparietala fascian genom ett temporalt snitt till den djupa temporala fascian med starka absorberbara suturer. Maximal fixering måste uppnås i detta område, eftersom det inte kan överkorrigeras. När den bilaterala suspensionen är klar fortsätter denna procedur centralt. Det finns många metoder för pannfixering, inklusive mikroskruvar som permanent lämnas kvar under hårbotten, kortikala tunnlar för att suturera senhätta med prolenesutur och externa band genom skumdynor. Fixeringsmetoden återspeglar kirurgens preferenser och bör baseras på patientens komfort, kirurgisk enkelhet och kostnad. Fullständig frigöring av hela frontobrow-komplexet är mer betydelsefullt än suspensionsmetoden. Nyligen genomförda laboratoriestudier som visar att separerat periosteum helt återfästs inom en vecka ifrågasätter dock behovet av långvarig suspension. I vilket fall som helst görs den slutliga justeringen av ögonbrynshöjden och åtdragningen av suturerna efter att patienten placerats i upprätt position för att skapa en gravitationskraft. Snitten stängs med hudklammer. Datoranalys av långsiktiga resultat har varit gynnsamma och har visat att denna teknik har stått sig genom tiderna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]